PEŁNOMOCNICTWO W imieniu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 24 00-133 Warszawa, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000009831, o kapitale zakładowym 86 352 300,00 zł wpłaconym w całości, numer NIP 5260251049, numer REGON 010001345, zwanej dalej Mocodawcą, udzielam pełnomocnictwa przedsiębiorcy działającemu pod nazwą: ANDIW SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ, ul. GÓRNICZA 17 A, 59-500 ZŁOTORYJA, numer NIP 694-166-33-74, nr REGON 020998840, zwanemu dalej Pełnomocnikiem, do zawierania w imieniu Mocodawcy umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń majątkowych wymienionych w Dziale II załącznika do ustawy z dnia 22.05.2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124, poz. 1151 z późn. zm.) w zakresie i do wysokości sum ubezpieczenia bądź sum gwarancyjnych określonych w poniższych Tabelach nr 1 i nr 2. Pełnomocnictwo obowiązuje od dnia 01/10/13 do dnia odwołania. Obszar działalności Pełnomocnika: Rzeczpospolita Polska. Pełnomocnik nie może ustanawiać dla Mocodawcy innych pełnomocników. Pełnomocnik obowiązany jest zwrócić Mocodawcy dokument pełnomocnictwa niezwłocznie po jego odwołaniu lub wygaśnięciu. Pełnomocnictwo może być odwołane w każdym czasie. Pełnomocnictwo sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Mocodawcy i Pełnomocnika. Tabela nr 1. 1 Nazwa gr. ustawowej Ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej 862 600 PLN 2 Ubezpieczenie choroby 200 000 PLN 3 Ubezpieczenie casco pojazdów lądowych, z wyjątkiem pojazdów szynowych 900 000 PLN 6 Ubezpieczenia żeglugi morskiej i śródlądowej casco statków żeglugi morskiej i statków żeglugi śródlądowej 1 200 000 PLN 7 Ubezpieczenia przedmiotów w transporcie, obejmujące szkody na transportowanych przedmiotach 500 000 PLN 8 Ubezpieczenia szkód spowodowanych żywiołami 10 000 000 PLN 9 Ubezpieczenia pozostałych szkód rzeczowych (jeżeli nie zostały ujęte w grupie 3, 4, 5, 6 lub 7) 2 000 000 PLN 10 12 13 16 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wszelkiego rodzaju, wynikającej z posiadania i użytkowania pojazdów lądowych z napędem własnym, łącznie z ubezpieczeniem odpowiedzialności przewoźnika Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za żeglugę morską i śródlądową, wynikającej z posiadania i użytkowania statków żeglugi śródlądowej i statków morskich, łącznie z ubezpieczeniem odpowiedzialności przewoźnika Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej ogólnej) nie ujętej w grupach 10-12 Ubezpieczenie różnych ryzyk finansowych 27 500 000 PLN 100 000 PLN 27 500 000 PLN 1 000 000 PLN 18 Tabela nr 2. Auto Casco Ubezpieczenie świadczenia pomocy na korzyść osób, które popadły w trudności w czasie podróży lub podczas nieobecności w miejscu zamieszkania 1 250 000 PLN 70 Ubezpieczenie AC 300 000 PLN 3 70 Ubezpieczenie AC - pozostałe pojazdy 300 000 PLN 3 62 Ubezpieczenie następstw NW kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego 100 000 PLN 1 R0 Ubezpieczenie AC dla klienta korporacyjnego - pozostałe pojazdy 900 000 PLN 3 R0 OC komunikacyjne Ubezpieczenie AC dla klienta korporacyjnego - samochody osobowe i ciężarowe w nadwoziu osobowym 300 000 PLN 3 Strona 1 z 5
OC komunikacyjne 71 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 71 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 73 Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta - zakres pełny) - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 73 Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta - zakres pełny) - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 76 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zarejestrowanych za granicą (ubezpieczenie graniczne) - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 76 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zarejestrowanych za granicą (ubezpieczenie graniczne) - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie R1 R1 Komunikacyjne pozostałe Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (taryfikacja dla klienta korporacyjnego) - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (taryfikacja dla klienta korporacyjnego) - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 28 Ubezpieczenie Assistance w ruchu zagranicznym "Moto - assistance" 100 000 PLN 18 G2 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego (NNW Max) 500 000 PLN 1 H0 Ubezpieczenie minicasco 200 000 PLN 3 H1 PZU AutoSzyba 10 000 PLN 18 27 PZU Auto Pomoc 100 000 PLN 18 Dobrowolne Majątkowe Finansowe 03 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego na jeden obszar ogniowy 1 000 000 PLN 9 09 Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia 50 000 PLN 9 20 Ubezpieczenie mienia w transporcie krajowym (cargo) 500 000 PLN 7 26 Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku mienia jednostek prowadzących działalność gospodarczą 2 000 000 PLN 9 97 PZU Dom Letniskowy 1 600 000 PLN 9 K2 Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych dla klienta korporacyjnego 5 000 000 PLN 8 A7 Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów dla małych i średnich przedsiębiorców 10 000 000 PLN 8 87 Ubezpieczenie notariuszy od strat finansowych w związku z pełnieniem funkcji płatnika świadczeń publicznych 1 000 000 PLN 16 A9 Ubezpieczenie przerw w działalności kancelarii prawnych 150 000 PLN 16 OC pozostałe 35 Obowiązkowe ubezpieczenie OC rzeczników patentowych 36 Obowiązkowe ubezpieczenie OC adwokatów 37 Obowiązkowe ubezpieczenieoc radców prawnych 38 Obowiązkowe ubezpieczenie OC notariuszy 55 Ubezpieczenie OC dla szkół i nauczycieli 2 000 000 PLN 13 56 Ubezpieczenie OC sportowców, trenerów, instruktorów sportowych, pracowników obsługi sportu, organizacji sportowych oraz podmiotów prowadzących działalność o charakterze sportoworekreacyjnym 2 000 000 PLN 13 58 Ubezpieczenie OC przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym 1 000 000 PLN 10 59 Ubezpieczenie OC osób w życiu prywatnym 1 000 000 PLN 13 79 Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe 82 Ubezpieczenie OC przewoźnika drogowego w ruchu krajowym 1 000 000 PLN 10 83 Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotów uprawnionych do badania sprawozdań finansowych 2 400 000 PLN 13 D0 Ubezpieczenie OC zawodowe 1 000 000 PLN 13 D1 Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej osoby powołanej do wykonywania czynności syndyka, nadzorcy sądowego albo zarządcy D5 Obowiązkowe ubezpieczenie OC architektów i inżynierów budownictwa D6 Obowiązkowe ubezpieczenie OC komorników sądowych Strona 2 z 5
OC pozostałe D7 Obowiązkowe ubezpieczenie OC przedsiębiorcy za szkody wyrządzone podczas wykonywania czynności detektywa D8 Obowiązkowe ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości D8 Obowiązkowe ubezpieczenie OC pośrednika w obrocie nieruchomościami D8 Obowiązkowe ubezpieczenie OC rzeczoznawcy majątkowego D9 E9 Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotów uprawnionych do wykonywania działalności usługowej w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych Obowiązkowe ubezpieczenie OC przedsiębiorcy wykonującego działalność gospodarczą w zakresie łowiectwa P0 Ubezpieczenie OC dla klienta korporacyjnego 2 000 000 PLN 13 Z0 Ubezpieczenie OC ogólne 2 000 000 PLN 13 F1 Z6 Z7 Rolne obowiązkowe Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej osoby sporządzającej świadectwa charakterystyki energetycznej budynku, lokalu mieszkalnego lub części budynku stanowiącej samodzielną całość techniczno-użytkową Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych, osób wykonujących zawód lekarza, pielęgniarki oraz inny zawód medyczny, farmaceutów i aptek dla klienta indywidualnego oraz małego lub średniego przedsiębiorcy Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego, indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej praktyki pielęgniarskiej oraz świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej 300 000 PLN 13 1 925 000 PLN 13 81 Obowiązkowe ubezpieczenie budynków rolnych 4 000 000 PLN 8 90 Obowiązkowe ubezpieczenie OC rolników - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 90 Obowiązkowe ubezpieczenie OC rolników - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie Rolne pozostałe 27 500 000 PLN 13 5 500 000 PLN 13 31 Ubezpieczenie indywidualne upraw 2 000 000 PLN 9 32 Ubezpieczenie upraw kontraktowanych oraz powszechne ubezpieczenie nakładów 2 000 000 PLN 9 33 Ubezpieczenie zbiorowe upraw 2 000 000 PLN 9 43 Ubezpieczenie zwierząt 2 000 000 PLN 9 44 Ubezpieczenie drobiu 2 000 000 PLN 9 45 Ubezpieczenie hodowli i chowu stawowego ryb 2 000 000 PLN 9 45 Ubezpieczenie pasiek 2 000 000 PLN 9 45 Ubezpieczenie zwierząt futerkowych od padnięcia i uboju z konieczności 2 000 000 PLN 9 91 Ubezpieczenie mienia ruchomego w gospodarstwach rolnych od ognia i innych zdarzeń losowych 2 000 000 PLN 8 J2 Dobrowolne ubezpieczenie budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych 2 000 000 PLN 8 U1 Dotowane ubezpieczenie upraw rolnych 2 000 000 PLN 9 U2 Dotowane ubezpieczenie zwierząt gospodarskich 2 000 000 PLN 9 U3 Obowiązkowe, dotowane ubezpieczenie upraw rolnych 2 000 000 PLN 9 Wypadkowe 46 Indywidualne ubezpieczenie dziennego świadczenia szpitalnego 500 PLN 2 60 Ubezpieczenie następstw NW - ogólne 657 500 PLN 1 61 Grupowe Ubezpieczenie następstw NW 862 600 PLN 1 64 Grupowe ubezpieczenie dziennego świadczenia szpitalnego 500 PLN 2 65 Ubezpieczenie następstw NW dzieci, młodzieży i personelu w szkołach i innych zakładach 204 000 PLN 1 66 Ubezpieczenie następstw NW jednostkowe 657 500 PLN 1 84 Ubezpieczenie następstw NW osób uczestniczących w kulturze fizycznej "PZU Sport" 235 150 PLN 1 85 Ubezpieczenie następstw NW członków OSP 145 300 PLN 1 E6 Ubezpieczenie niekorzystnych następstw planowych zabiegów operacyjnych oraz porodów 200 000 PLN 2 Kompleksowe ubepieczenie jachtów sródlądowych Strona 3 z 5
21 - NW - na osobę 8 000 PLN 1 21 - OC 100 000 PLN 12 21 - jacht-casco 1 200 000 PLN 6 21 - rzeczy osobistych 1 000 PLN 9 Ubezpieczenie "Bezpieczne Gospodarstwo" 42 - mienie ruchome od ognia i innych zdarzeń losowych 2 000 000 PLN 8 42 - następstw NW 50 000 PLN 1 42 - OC w życiu prywatnym 100 000 PLN 13 42 - uprawy od gradobicia oraz zboża od ognia w trakcie mechanicznego zbioru 2 000 000 PLN 9 42 - ruchomości domowe - od kradzieży z włamaniem i rabunku 2 000 000 PLN 9 Ubezpieczenie psów i kotów "Cztery łapy" E5 - padnięcie lub uśpienie z konieczności 6 000 PLN 9 E5 - ubezpieczenie kosztów leczenia 2 000 PLN 9 E5 - OC od szkód spowodowanych przez psa lub kota 20 000 PLN 13 E5 - koszty pochówku 400 PLN 9 Kompleksowe ubezpieczenie rowerzysty "Bezpieczny rowerzysta" F2 - bagaż rowerzysty 3 000 PLN 9 F2 - NW rowerzysty 75 100 PLN 1 F2 - OC rowerzysty 200 000 PLN 13 F2 - casco roweru 5 000 PLN 3 PZU DOM J3 - ruchomości domowe i stałe elementy 300 000 PLN 9 J3 - PZU Pomoc w domu 100 000 PLN 9 J3 - budynki i lokale mieszkalne 1 600 000 PLN 8 J3 - odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym 100 000 PLN 13 J3 - pozostałe mienie 100 000 PLN 8 PZU DOM Plus J4 - następstwa nieszczęśliwych wypadków 100 000 PLN 1 J4 - szklane przedmioty od stłuczenia 30 000 PLN 9 J4 - budynki i lokale mieszkalne 1 600 000 PLN 8 J4 - PZU Pomoc w domu 100 000 PLN 9 J4 - ruchomości domowe i stałe elementy 300 000 PLN 9 J4 - odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym 1 000 000 PLN 13 J4 - pozostałe mienie 100 000 PLN 8 Kompleksowe ubezpieczenie PZU Doradca J9 - sprzęt elektroniczny 1 000 000 PLN 9 J9 - kradzież z włamaniem i rabunek 2 000 000 PLN 9 J9 - assistance 5 000 PLN 9 J9 - mienie w transporcie krajowym (cargo) 300 000 PLN 7 J9 - utrata zysku PZU Hotel 100 000 PLN 16 J9 - OC 1 000 000 PLN 13 J9 - stłuczenie (rozbicie) szyb i innych przedmiotów 50 000 PLN 9 J9 - ogień i inne żywioły 10 000 000 PLN 8 Kompleksowe Ubezpieczenie PZU Apteka X8 - stłuczenie (rozbicie) szyb i innych przedmiotów 50 000 PLN 9 X8 - sprzęt elektroniczny 1 000 000 PLN 9 Strona 4 z 5
X8 - OC 500 000 PLN 13 X8 - kradzież z włamaniem i rabunek 2 000 000 PLN 9 X8 - ogień i inne żywioły 10 000 000 PLN 8 Wojażer - PZU Pomoc w Podróży W0 - koszty rezygnacji lub skrócenia wypoczynku 200 000 PLN 16 W0 - następstwa nieszczęśliwych wypadków 100 000 PLN 1 W0 - bagaż podróżny 10 000 PLN 9 W0 - assistance i koszty leczenia 1 250 000 PLN 18 W0 - odpowiedzialność cywilna 500 000 PLN 13 * gwarancyjnej wyrażonej w złotych, na jaką Pełnomocnik może zawrzeć jedną umowę ubezpieczenia, stanowiącą górną granicę sumy gwarancyjnej, którą Pełnomocnik może stosować w ramach jednej umowy ubezpieczenia łącznie z ewentualnymi zmianami tej umowy doubezpieczenie, rozszerzenie. W przypadku umowy ubezpieczenia dla podmiotu, którego majątek obejmuje wiele różnych lokalizacji, wysokość maksymalnej sumy ubezpieczenia bądź sumy gwarancyjnej odnosi się do pojedynczej lokalizacji (majątku znajdującego się w obiektach skupionych na określonym terenie, pod jednym adresem - per lokalizacja ). Mocodawca.... (data dd/mm/rr, czytelny podpis)..... (data dd/mm/rr, czytelny podpis) Adnotacja: 1 oryginał niniejszego pełnomocnictwa otrzymałem w dniu (dd/mm/rr)... ARKADIUSZ CIEPLICKI... (czytelny podpis) GRAŻYNA SPRAWKA... (czytelny podpis)...... (czytelny podpis osoby umocowanej) 2 1 - Zaznaczyć właściwe; Do otrzymania pełnomocnictwa uprawnieni są: 1) w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą (także wspólnika spółki cywilnej) ten przedsiębiorca lub osoba przez niego umocowana, 2) w pozostałych przypadkach (np. spółki handlowe) reprezentanci, zgodnie ze sposobem reprezentacji podmiotu, określonym w aktualnym KRS (Rubryka 1.2. Sposób reprezentacji podmiotu) lub osoba przez nich umocowana. 2 - Dotyczy przypadku gdy odbioru dokonuje osoba posiadająca stosowne umocowanie (w tym prokurent). Strona 5 z 5