: Ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy t ctiaroby zawodowej PLN

Transkrypt

1 PEŁNOMOCNICTWO w imieniu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II Warszawa, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , o kapitale zakładowym ,00 zł wpłaconym w całości, numer NIP , numer REGON , zwanej dalej Mocodawcą", udzielam pełnomocnictwa przedsiębiorcy działającemu pod nazwą; Magdalena Kubicka OMNIS, ul. Bociana 6B/16, Kraków, numer NIP , nr REGON , zwanemu dalej Pełnomocnikiem", do zawierania w imieniu Mocodawcy umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń majątkowych wymienionych w Dziale II załącznika do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej - w zakresie i do wysokości sum ubezpieczenia bądź sum gwarancyjnych określonych w poniższych Tabelach nr 1 i nr 2. Pełnomocnictwo obowiązuje od dnia 01/07/18 do dnia odwołania. Obszar działalności Pełnomocnika: Rzeczpospolita Polska. Pełnomocnik nie może ustanawiać dla Mocodawcy innych pełnomocników. Pełnomocnik obowiązany jest zwrócić Mocodawcy dokument pełnomocnictwa niezwłocznie po jego odwołaniu lub wygaśnięciu. Pełnomocnictwo może być odwołane w każdym czasie. Pełnomocnictwo sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Mocodawcy i Pełnomocnika. Tabela nr 1. Nazwa gr, ustawowej : Ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy t ctiaroby zawodowej PLN 2 Ubezpieczenie cboroby 500 PLN 3 Ubezpieczenie casco pojazdów lądowych, z wyjątkiem pojazdów szynowych PLN 6 Ubezpieczenia żeglugi morskiej i śródlądowe] casco statków żeglugi morskiej i statków żeglugi śródlądowej PLN 7 Ubezpieczenia przedmiotów w transporcie, obejmujące szkody na transportowanych przedmiotach PLN 8 Ubezpieczenia szkód spowodowanych żywiołami PLN 9 Ubezpieczenia pozostałych szkód rzeczowych (jeżeli nie zostały ujęte w grupie 3, 4, 5, 6 lub 7} PLN 10 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wszelkiego rodzaju, wynikającej z posiadania i użytkowania pojazdów lądowych z napędem własnym, łącznie z ubezpieczeniem odpowiedzialności przewoźnika 12 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za żeglugą morską i śródlądową, wynikające] z posiadania i użytkowania statków żeglugi śródlądowej i statków morskich, łąanie z ubezpieczeniem odpowiedzialności przewoźnika 13 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (ubezpieaenie odpowiedzialności cywilnej ogólnej) nie ujętej w grupach PLN PLN PLN 16 Ubezpieaenie rożnych ryzyk finansowych PLN 17 Ubezpieaenie ochrony prawne] PLN 18 Ubezpieaenie świadaenia pomocy na korzyść osób, które popadły w trudności w aasie podróży lub podczas nieobecności w miejscu zamieszkania PLN Tabela nr 2. ił^eferowołfte Majątkowe 5190 Sprzęt elektroniary PLN Ubezpieaenie mienia w transporcie - cargo krajowe PLN Ubezpieaenie mienia w transporcie - cargo międzynarodowe morskie PLN Ubezpieczenie mienia w transporcie - cargo międzynarodowe koiejowe, samochodowe, iotniae i śródlądowe 500 ODO PLN 7 51A0 Kradzież z włamaniem i rabunek PLN 9 strona 1 z 5

2 :PobrowcHoe Majątkowe '. :Finanswve gwarancyjnej" 5 ISO Ubezpieczenie mienia ofl wszystkich ryzyk looooooopln 8 51B0 Ogień 1 inne żywioły PLN Ubezpieczenie utraty zysku PLN 16..irtfUhiu.i OC przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym PLN OC przewoźnika w ruchu krajowym PLN IC 6100 OC w życiu prywatnym 1 ODO 000 PLN Obowiązkowe OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe PLN Obowiązkowe OC podmiotów uprawmonych do badania sprawozdań finansowych (do ) / Obowiązkowe OC Firmy audytorskiej (od ) PLN OC zawodowe dobrowolne I PLN Obowiązkowe OC przedsiębiorców wykonujących działalność z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych BOD DOD PLN Obowiązkowe OC przedsiębiorcy w zakresie usług octirony osób i mienia 275 ODO PLN OC ogólne PLN PZU OC Sport 500 ODO PLN 13 62F0 OC Zawodowe rzecznik patentowy (ubezpieczenie obowiązkowe) PLN 13 62T0 OC zawodowe rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych (ubezpieczenie obowiązkowe) PLN OC Zawodowe adwokat (ubezpieczenie obowiązkowe) 275OOO PLN DO OC Zawodowe notariusz (ubezpieaenie obowiązkowe) PLN 13 62B0 OC Zawodowe radca prawny (ubezpieczenie obowiązkowe) PLN PZU Edukacja - OC nauczycieli, wychowawców i opiekunów PLN PZU Edukacja - OC w życiu prywatnym (studentów) 100 DOD PLN Obowiązkowe ubezpieczenie OC organizatorów imprez masowych 1 OOO OOD PLN OC Medyczna - obowiązkowe PLN OC Medyczna - Ochrona Prawna - dobrowolne PLN OC Medyana - dobrowolne PLN 13 62Y0 OC Zawodowe doradcy restrukturyzacyjnego {ubezpieczenie obowiązkowe) PLN 13 62H0 OC Zawodowe architektów i inżynierów budownictwa (ubezpieczenie obowiązkowe) 275 OOD PLN 13 62K0 OC Zawodowe komornik sądowy (ubezpieczenie obowiązkowe) 550 DOD PLN 13 52P0 OC Zawodowe detektyw (ubezpieczenie obowiązkowe) PLN 13 obowiązkowe) - zarządca nieruchomości obowiązkowe) - rzeczoznawca majątkowy obowiązkowe) - pośrednik w obrocie nieruchomościami PLN Obowiązkowe ubezpieczenie OC organizatorów polowań PLN WO OC Zawodowe osoby uprawnionej do sporządzania świadectw charakterystyki energetyczne] [ubezpieczenie obowiązkowe) 3010 PZU Gospodarstwo rolne Budynki Obowiązkowe PLN PZU Gospodarstwo rolne OC Otrowiązkowe Rolnika - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 8020 PZU Gospodarstwo rolne OC Obowiązkowe Rolnika - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie i PI llpl PLN PLN 13 Roir^pomyte 9F10 PZU Zwierzęta Ubezpieczenie zwierząt PLN 9 9F20 PZU Zwierzęta Drób PLN 9 9F30 PZU Zwierzęta - Dotowane PLN 9 Strona 2 z 5

3 Sr PZU Gospodarstwo rolne Mienie - ogień i inne żywioły PLN PZU Gospodarstwo rolne Mienie - kradzież PLN PZU Uprawy dotowane obowiązkowe PLN PZU Uprawy dotowane dobrowolne PLN PZU Uprawy niedotowane dobrowolne PLN A PZU NNW- Ogólne indywidualne/zbiorowe PLN 1 70CO PZU NNW - Grupowe PLN PZU Grupowe dzienne świadczenie szpitalne 500 PLN 2 70AD PZU NNW - PZU Sport PLN 1 9H00 NNW OSP Grupowe/Zbiorowe PLN PZU NNW PLN PZU Gospodarstwo rolne NNW PLN PZU Edukaga - NNW PLN PZU Edukaga - NNW zbiorowe PLN PZU Pian na Zdrowie PLN 1 Dobrowolne Kompleksowe PZU NNW - Rowerzysta 7020 PZU Rowerzysta - Casco roweru PLN PZU Rowerzysta - OC w życiu prywatnym PLN PZU Rowerzysta - NNW PLN PZU Rowerzysta - Bagaż PLN 9 Wojazer - PZU Pomoc w Podróży WO - koszty rezygnagi iub skrócenia wypoczynku PLN IL WO - bagaż podróżny PLN 9 WO - assistance i koszty leczenia PLN 18 WO - odpowiedzialność cywilna PLN 13 WO - następstwa nieszczęśilwycti wypadków PLN 1 PZU DOM pozostałe mienie PLN odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym OOO PLN rucfiomości domowe i stałe elementy - pozostałe szkody rzeaowe (np. kradzież) 500 OOO PLN następstwa nieszczęśliwych wypadków PLN szklane przedmioty od stłuczenia PLN budynki, domy, mieszkania 2 ODO ODO PLN asystent zdrowotny PLN ruchomości domowe 1 stale elementy - szkody spowodowane żywiołami (np. ogień) PLN pomoc w domu PLN ochrona prawna PLN 17 PZU Wojazer 7100 PZU Wojażer Assistance i koszty leczenia, kontynuaga leaenia po podróży PLN PZU wojazer OC PLN PZU Wojażer Bagaż podróżny PLN PZU Woja/ei Koszty rezygnacji iub skrócenia wypoczynku PLN PZU Wojazer NNW PLN 1 PZU Doradca 1 Strona 3 z 5

4 ::D06rowoineKompieksowe^:HIHił H?Mtm - A : = :-'ulhliuu«llnir: Hl!!l f!l p(; kradzież z wtamaniem i rabunek - pakiet PLN maszyny od uszkodzeń PLN sprzęt elektroniczny - pakiet PLN utrata zysku [PZU Hotel] PLN OC firmy ochroniarskie PLN assistance PLN mienie w transporcie krajowym [cargo] PLN ogień i inne żywioły - pakiet PLN stłuczenie szyb i innych przedmiotów PLN OC PLN 13 PZU Jachty Śródlądowe 9600 OC użytkownika PLN NNW PLN Rzeczy osobiste PLN Jacht-Casco PLN 5 P^SStriPiUAuto... r;,;;,.;r;-.r J, 1 'JUlSMailSyji). 40 PZU Auto AC samochody osobowe i ciężarowe w nadwoziu osobowym - KK PLN 3 40 PZU Auto AC samochody osobowe i ciężarowe w nadwoziu osobowym - KM PLN 3 40 PZU Auto AC pozostałe pojazdy KK PLN 3 40 PZU Auto AC pozostałe pojazdy - KM PLN 3 40 PZU Auto CłChrona PLN 3 40 PZU Auto CC - obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 40 PZU Aulo OC - obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych - suma gwarancyjna szkód w mieniu na jedno zdarzenie 40 PZU Auto Zielona Karta - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta - zakres pełny) - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zderzenie 40 PZU Auto Zielona Karta - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta - zakres pełny) - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 40 OC Graniczne - obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanlanych zarejestrowanych za granicą - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 40 OC Graniczne - obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zarejestrowanych za granicą - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie COC PLN PLN 10 S PLN OOO PLN OOO PLN PLN PZU Auto NNW - ubezpieczenie następstw NW kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego PLN 1 40 PZU Auto NNW Max - ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego PLN 1 40 PZU Pomoc w Drodze PLN PZU Auto Szyba PLN PZU Auto Ochrona Prawna PLN PZU Auto Asystent Zdrowotny IDO 000 PLN 1 ubezpieczenia bądz sumy gwarancyjnej wyrażonej w złotych, na jaką Pełnomocnik może zawrzeć Jedną umowę ubezpieaenia, stanowiącą górną granicę sumy gwarancyjnej, którą Pełnomocnik może stosować w ramach jednej umowy ubezpieaenia łąanle z ewentualnymi zmianami tej umowy - doubezpieaenie, rozszerzenie. W przypadku umowy ubezpieczenia dla podmiotu, którego majątek obejmuje wiele różnych lokalizacji, wysokość maksymalnej sumy ubezpieczenia bądź sumy gwarancyjnej odnosi się do pojedynaej lokalizacji (majątku znajdującego się w obiektach skupionych na określonym terenie, pod jednym adresem - per lokalizacja"]. Strona 4 z 5

5 (data dd/mm/rr, czytelny podpis) 'i.m-dl-ok {data dd/mm/rr, czytelny podpis) Adnotacja:^ oryginał niniejszego pełnomocnictwa otrzymałem w dniu (dd/mm/rr)...!.(. ^ił... f^itł. X! Magdalena Kubicka ^.^^^^i*!^ M':'.hr. n ul. Bociana 6B lok. 16, Kraków W1R.8Ć ,1.7,7...,tei taa.599 (czytelny po(^ o^y0ioi^dnej'j' (A 1 - Zaznaczyć właściwe; Do otrzymania pełnomocnictwa uprawnieni są: 1) w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą (także wspólnika spółki cywilnej) - ten przedsiębiorca lub osoba przez niego umocowana, 2) w pozostałych przypadkach (np. spółki handlowe) * reprezentanci, zgodnie ze sposobem reprezentacji podmiotu, określonym w aktualnym KRS (Rubryka 1.2. Sposób reprezentacji podmiotu) lub osoba przez nich umocowana. 2 - Dotyczy przypadku gdy odbioru dokonuje osoba posiadająca stosowne umocowanie (w tym prokurent). Strona 5 z 5