PEŁNOMOCNICTWO. Nazwa gr. ustawowej. Ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej

Transkrypt

1 PEŁNOMOCNICTWO W imieniu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II Warszawa, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , o kapitale zakładowym ,00 zł wpłaconym w całości, numer NIP , numer REGON , zwanej dalej Mocodawcą, udzielam pełnomocnictwa przedsiębiorcy działającemu pod nazwą: Centrum Ubezpieczeń INSUS Ilona Gdakowicz, ul. Ozorkowskie Przedmieście 6 B/3, Łęczyca, numer NIP , nr REGON , zwanemu dalej Pełnomocnikiem, do zawierania w imieniu Mocodawcy umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń majątkowych wymienionych w Dziale II załącznika do ustawy z dnia r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124, poz z późn. zm.) w zakresie i do wysokości sum ubezpieczenia bądź sum gwarancyjnych określonych w poniższych Tabelach nr 1 i nr 2. Pełnomocnictwo obowiązuje od dnia 01/01/14 do dnia odwołania. Obszar działalności Pełnomocnika: Rzeczpospolita Polska. Pełnomocnik nie może ustanawiać dla Mocodawcy innych pełnomocników. Pełnomocnik obowiązany jest zwrócić Mocodawcy dokument pełnomocnictwa niezwłocznie po jego odwołaniu lub wygaśnięciu. Pełnomocnictwo może być odwołane w każdym czasie. Pełnomocnictwo sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Mocodawcy i Pełnomocnika. Tabela nr 1. 1 Nazwa gr. ustawowej Ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej PLN 2 Ubezpieczenie choroby PLN 3 Ubezpieczenie casco pojazdów lądowych, z wyjątkiem pojazdów szynowych PLN 6 Ubezpieczenia żeglugi morskiej i śródlądowej casco statków żeglugi morskiej i statków żeglugi śródlądowej PLN 7 Ubezpieczenia przedmiotów w transporcie, obejmujące szkody na transportowanych przedmiotach PLN 8 Ubezpieczenia szkód spowodowanych żywiołami PLN 9 Ubezpieczenia pozostałych szkód rzeczowych (jeżeli nie zostały ujęte w grupie 3, 4, 5, 6 lub 7) PLN Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wszelkiego rodzaju, wynikającej z posiadania i użytkowania pojazdów lądowych z napędem własnym, łącznie z ubezpieczeniem odpowiedzialności przewoźnika Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za żeglugę morską i śródlądową, wynikającej z posiadania i użytkowania statków żeglugi śródlądowej i statków morskich, łącznie z ubezpieczeniem odpowiedzialności przewoźnika Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej ogólnej) nie ujętej w grupach Ubezpieczenie różnych ryzyk finansowych PLN PLN PLN PLN 18 Tabela nr 2. Auto Casco Ubezpieczenie świadczenia pomocy na korzyść osób, które popadły w trudności w czasie podróży lub podczas nieobecności w miejscu zamieszkania PLN 70 Ubezpieczenie AC PLN 3 70 Ubezpieczenie AC - pozostałe pojazdy PLN 3 62 Ubezpieczenie następstw NW kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego PLN 1 R0 Ubezpieczenie AC dla klienta korporacyjnego - samochody osobowe i ciężarowe w nadwoziu osobowym PLN 3 R0 Ubezpieczenie AC dla klienta korporacyjnego - pozostałe pojazdy PLN 3 OC komunikacyjne Strona 1 z 5

2 OC komunikacyjne 71 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 71 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 73 Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta - zakres pełny) - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 73 Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta - zakres pełny) - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 76 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zarejestrowanych za granicą (ubezpieczenie graniczne) - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 76 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zarejestrowanych za granicą (ubezpieczenie graniczne) - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie R1 R1 Komunikacyjne pozostałe Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (taryfikacja dla klienta korporacyjnego) - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (taryfikacja dla klienta korporacyjnego) - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 28 Ubezpieczenie Assistance w ruchu zagranicznym "Moto - assistance" PLN 18 G2 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego (NNW Max) PLN 1 H0 Ubezpieczenie minicasco PLN 3 H1 PZU AutoSzyba PLN PZU Auto Pomoc PLN 18 Dobrowolne Majątkowe Finansowe 03 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego na jeden obszar ogniowy PLN 9 09 Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia PLN 9 20 Ubezpieczenie mienia w transporcie krajowym (cargo) PLN 7 26 Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku mienia jednostek prowadzących działalność gospodarczą PLN 9 97 PZU Dom Letniskowy PLN 9 K2 Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych dla klienta korporacyjnego PLN 8 A7 Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów dla małych i średnich przedsiębiorców PLN 8 87 Ubezpieczenie notariuszy od strat finansowych w związku z pełnieniem funkcji płatnika świadczeń publicznych PLN 16 A9 Ubezpieczenie przerw w działalności kancelarii prawnych PLN 16 OC pozostałe 35 Obowiązkowe ubezpieczenie OC rzeczników patentowych 36 Obowiązkowe ubezpieczenie OC adwokatów 37 Obowiązkowe ubezpieczenieoc radców prawnych 38 Obowiązkowe ubezpieczenie OC notariuszy 55 Ubezpieczenie OC dla szkół i nauczycieli PLN Ubezpieczenie OC sportowców, trenerów, instruktorów sportowych, pracowników obsługi sportu, organizacji sportowych oraz podmiotów prowadzących działalność o charakterze sportoworekreacyjnym PLN Ubezpieczenie OC przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym PLN Ubezpieczenie OC osób w życiu prywatnym PLN Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe 82 Ubezpieczenie OC przewoźnika drogowego w ruchu krajowym PLN Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotów uprawnionych do badania sprawozdań finansowych PLN 13 D0 Ubezpieczenie OC zawodowe PLN 13 D1 Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej osoby powołanej do wykonywania czynności syndyka, nadzorcy sądowego albo zarządcy D5 Obowiązkowe ubezpieczenie OC architektów i inżynierów budownictwa D6 Obowiązkowe ubezpieczenie OC komorników sądowych Strona 2 z 5

3 OC pozostałe D7 Obowiązkowe ubezpieczenie OC przedsiębiorcy za szkody wyrządzone podczas wykonywania czynności detektywa D8 Obowiązkowe ubezpieczenie OC rzeczoznawcy majątkowego D8 Obowiązkowe ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości D8 Obowiązkowe ubezpieczenie OC pośrednika w obrocie nieruchomościami D9 E9 Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotów uprawnionych do wykonywania działalności usługowej w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych Obowiązkowe ubezpieczenie OC przedsiębiorcy wykonującego działalność gospodarczą w zakresie łowiectwa P0 Ubezpieczenie OC dla klienta korporacyjnego PLN 13 Z0 Ubezpieczenie OC ogólne PLN 13 F1 Z6 Z7 Rolne obowiązkowe Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej osoby sporządzającej świadectwa charakterystyki energetycznej budynku, lokalu mieszkalnego lub części budynku stanowiącej samodzielną całość techniczno-użytkową Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych, osób wykonujących zawód lekarza, pielęgniarki oraz inny zawód medyczny, farmaceutów i aptek dla klienta indywidualnego oraz małego lub średniego przedsiębiorcy Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego, indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej praktyki pielęgniarskiej oraz świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej PLN PLN Obowiązkowe ubezpieczenie budynków rolnych PLN 8 90 Obowiązkowe ubezpieczenie OC rolników - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 90 Obowiązkowe ubezpieczenie OC rolników - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie Rolne pozostałe PLN PLN Ubezpieczenie indywidualne upraw PLN 9 32 Ubezpieczenie upraw kontraktowanych oraz powszechne ubezpieczenie nakładów PLN 9 33 Ubezpieczenie zbiorowe upraw PLN 9 43 Ubezpieczenie zwierząt PLN 9 44 Ubezpieczenie drobiu PLN 9 45 Ubezpieczenie pasiek PLN 9 45 Ubezpieczenie hodowli i chowu stawowego ryb PLN 9 45 Ubezpieczenie zwierząt futerkowych od padnięcia i uboju z konieczności PLN 9 91 Ubezpieczenie mienia ruchomego w gospodarstwach rolnych od ognia i innych zdarzeń losowych PLN 8 J2 Dobrowolne ubezpieczenie budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych PLN 8 U1 Dotowane ubezpieczenie upraw rolnych PLN 9 U2 Dotowane ubezpieczenie zwierząt gospodarskich PLN 9 U3 Obowiązkowe, dotowane ubezpieczenie upraw rolnych PLN 9 Wypadkowe 46 Indywidualne ubezpieczenie dziennego świadczenia szpitalnego 500 PLN 2 60 Ubezpieczenie następstw NW - ogólne PLN 1 61 Grupowe Ubezpieczenie następstw NW PLN 1 64 Grupowe ubezpieczenie dziennego świadczenia szpitalnego 500 PLN 2 65 Ubezpieczenie następstw NW dzieci, młodzieży i personelu w szkołach i innych zakładach PLN 1 66 Ubezpieczenie następstw NW jednostkowe PLN 1 84 Ubezpieczenie następstw NW osób uczestniczących w kulturze fizycznej "PZU Sport" PLN 1 85 Ubezpieczenie następstw NW członków OSP PLN 1 E6 Ubezpieczenie niekorzystnych następstw planowych zabiegów operacyjnych oraz porodów PLN 2 Kompleksowe ubepieczenie jachtów sródlądowych Strona 3 z 5

4 21 - rzeczy osobistych PLN OC PLN NW - na osobę PLN jacht-casco PLN 6 Ubezpieczenie "Bezpieczne Gospodarstwo" 42 - mienie ruchome od ognia i innych zdarzeń losowych PLN OC w życiu prywatnym PLN uprawy od gradobicia oraz zboża od ognia w trakcie mechanicznego zbioru PLN następstw NW PLN ruchomości domowe - od kradzieży z włamaniem i rabunku PLN 9 Ubezpieczenie psów i kotów "Cztery łapy" E5 - ubezpieczenie kosztów leczenia PLN 9 E5 - padnięcie lub uśpienie z konieczności PLN 9 E5 - koszty pochówku 400 PLN 9 E5 - OC od szkód spowodowanych przez psa lub kota PLN 13 Kompleksowe ubezpieczenie rowerzysty "Bezpieczny rowerzysta" F2 - OC rowerzysty PLN 13 F2 - NW rowerzysty PLN 1 F2 - casco roweru PLN 3 F2 - bagaż rowerzysty PLN 9 PZU DOM J3 - ruchomości domowe i stałe elementy PLN 9 J3 - odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym PLN 13 J3 - budynki i lokale mieszkalne PLN 8 J3 - PZU Pomoc w domu PLN 9 J3 - pozostałe mienie PLN 8 PZU DOM Plus J4 - PZU Pomoc w domu PLN 9 J4 - budynki i lokale mieszkalne PLN 8 J4 - szklane przedmioty od stłuczenia PLN 9 J4 - następstwa nieszczęśliwych wypadków PLN 1 J4 - pozostałe mienie PLN 8 J4 - odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym PLN 13 J4 - ruchomości domowe i stałe elementy PLN 9 Kompleksowe ubezpieczenie PZU Doradca J9 - kradzież z włamaniem i rabunek PLN 9 J9 - stłuczenie (rozbicie) szyb i innych przedmiotów PLN 9 J9 - sprzęt elektroniczny PLN 9 J9 - OC PLN 13 J9 - utrata zysku PZU Hotel PLN 16 J9 - mienie w transporcie krajowym (cargo) PLN 7 J9 - ogień i inne żywioły PLN 8 J9 - assistance PLN 9 Kompleksowe Ubezpieczenie PZU Apteka X8 - stłuczenie (rozbicie) szyb i innych przedmiotów PLN 9 X8 - ogień i inne żywioły PLN 8 Strona 4 z 5

5 X8 - OC PLN 13 X8 - kradzież z włamaniem i rabunek PLN 9 X8 - sprzęt elektroniczny PLN 9 Wojażer - PZU Pomoc w Podróży W0 - bagaż podróżny PLN 9 W0 - następstwa nieszczęśliwych wypadków PLN 1 W0 - koszty rezygnacji lub skrócenia wypoczynku PLN 16 W0 - assistance i koszty leczenia PLN 18 W0 - odpowiedzialność cywilna PLN 13 * gwarancyjnej wyrażonej w złotych, na jaką Pełnomocnik może zawrzeć jedną umowę ubezpieczenia, stanowiącą górną granicę sumy gwarancyjnej, którą Pełnomocnik może stosować w ramach jednej umowy ubezpieczenia łącznie z ewentualnymi zmianami tej umowy doubezpieczenie, rozszerzenie. W przypadku umowy ubezpieczenia dla podmiotu, którego majątek obejmuje wiele różnych lokalizacji, wysokość maksymalnej sumy ubezpieczenia bądź sumy gwarancyjnej odnosi się do pojedynczej lokalizacji (majątku znajdującego się w obiektach skupionych na określonym terenie, pod jednym adresem - per lokalizacja ). Mocodawca.... (data dd/mm/rr, czytelny podpis)..... (data dd/mm/rr, czytelny podpis) Adnotacja: 1 oryginał niniejszego pełnomocnictwa otrzymałem w dniu (dd/mm/rr)... Ilona Gdakowicz... (czytelny podpis) (czytelny podpis osoby umocowanej) Zaznaczyć właściwe; Do otrzymania pełnomocnictwa uprawnieni są: 1) w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą (także wspólnika spółki cywilnej) ten przedsiębiorca lub osoba przez niego umocowana, 2) w pozostałych przypadkach (np. spółki handlowe) reprezentanci, zgodnie ze sposobem reprezentacji podmiotu, określonym w aktualnym KRS (Rubryka 1.2. Sposób reprezentacji podmiotu) lub osoba przez nich umocowana. 2 - Dotyczy przypadku gdy odbioru dokonuje osoba posiadająca stosowne umocowanie (w tym prokurent). Strona 5 z 5