Data wpływu wniosku Rewal, dnia...2018 r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 3 września 2018 r. do 19 czerwca 2018 r. I. Dane osobowe ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium WÓJT GMINY REWAL 1.Nazwisko 2.Imiona 3.PESEL ucznia/słuchacza 4.Data i miejsce urodzenia 5.Imiê i nazwisko ojca 6.Imiê i nazwisko matki 7.Numer telefonu kontaktowego II. Nazwa banku i numer konta stypendysty lub przedstawiciela ustawowego np. rodzica 1.Imię i nazwisko posiadacza rachunku 2.Stopień pokrewieństwa 3.Pełna nazwa banku 4.Numer konta bankowego III. Adres zamieszkania 1.Adres zamieszkania ul. nr domu nr mieszkania kod pocztowy - miejscowość 2.Adres zameldowania na pobyt stały ul. nr domu nr mieszkania kod pocztowy - IV. Uzasadnienie składania wniosku 1. Oświadczam, że do wspólnego gospodarstwa domowego wchodzą wymienione niżej osoby, które w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osiągnęły następujące dochody: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewie ństwa Miejsce zatrudnienia lub nauki Nr wniosku Wysokość netto dochodu w zł Dochód razem
2. Powierzchnia posiadanego gospodarstwa rolnego...hektarów (liczba) przeliczeniowych x 164,59 zł =...zł miesięcznie. 3. Wyliczenie miesięcznego dochodu w gospodarstwie domowym: a) Suma miesięcznego dochodu z części IV pkt 1...... b) Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego z pkt 2...... c) Dochód razem (a+b)...... d) Dochód (c) podzielony przez liczbę członków rodziny:... 4. Uczeń/słuchacz znajduje się trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów. Miesięczna wysokość dochodu na jedną osobę nie przekracza kryterium dochodowego (514 zł netto), o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej. Ponadto w rodzinie występują (właściwe zaznaczyć w kratce x ): bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm lub narkomania, inna okoliczność, o której mowa w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty 5. Uczeń *otrzymuje/nie otrzymuje (*niewłaściwe skreślić )inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości...zł miesięcznie*/jednorazowo* przyznane przez...... na okres od... do... 6.*Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna (*można wpisać kilka form zaznaczając w kratce x ): Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich,nauczycielskich kolegiów języków obcych oraz kolegiów parowników służb społecznych). 7.Załączniki dołączone do złożonego wniosku (właściwe zaznaczyć x i wpisać ilość dołączonych zaświadczeń): Zaświadczenia o dochodach netto z ostatniego miesiąca uzyskiwanych przez członków rodziny. Zaświadczenia z Urzędu Gminy o ilości ha przeliczeniowych posiadanego gospodarstwa rolnego Zaświadczenia z GOPS o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wraz z podaną wysokością za ostatni miesiąc (dotyczy ucznia/słuchacza, którego rodzina korzysta ze świadczeń pomocy społecznej). Dla osób powyżej 18 roku życia nieposiadających dochodów należy załączyć zaświadczenie ze szkoły/kolegium/uczelni o pobieraniu nauki. Dla osób bezrobotnych należy załączyć zaświadczenie z PUP z ostatniego miesiąca o pozostawaniu bez pracy. Inne...
V. Oświadczenia potwierdzenie prawdziwości danych przez wnioskodawca 1.Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. 2.Oświadczam, że zobowiązuję się powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn stanowiących podstawę przyznania stypendium szkolnego. 3. Jestem świadomy/a, że należności z tytułu niezależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, dla potrzeb realizacji programu stypendialnego....... (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Art.233 1 Kodeksu karnego stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub utaja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Potwierdzam, że zapoznałem/łam się z treścią wyż. cyt, przepisu i własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zawartych we wniosku stypendialnym....... (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) VI. Informacja o szkole i opinia Dyrektora w sprawie zasadności i rodzaju form pomocy (wypełnia szkoła) 1.Nazwa szkoły/kolegium 2.Adres szkoły/kolegium ul. nr budynku kod pocztowy - Miejscowość 3. Potwierdzenie Dyrektora szkoły prawdziwości danych wymienionych w części VI wniosku. 4. Opinia dyrektora w sprawie zasadności i rodzaju form pomocy. Ubiegający się o stypendium szkolne...jest uczniem klasy........ Ze względu na sytuację materialną i rodzinną ucznia przyznanie stypendium uważam za celowe, ponieważ................................ (miejscowość i data) telefon (podpis i pieczęć Dyrektora Szkoły)
Pouczenie: Warunkiem ubiegania się o przyznanie stypendium jest: 1. uczęszczanie dziecka do szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej, kolegium języków obcych, szkoły policealnej; 2. wiek do 24 lat; 3. zamieszkiwanie przez ucznia na terenie Gminy Rewal; 4. trudna sytuacja materialna sytuacja rodziny o niskim miesięcznym dochodzie na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne, nie większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej ( Dz.U. 2013, poz.182). Kwota ta podlega weryfikacji w trybie przepisów art. 9 w/w ustawy. Do dochodu wlicza się dochody wszystkich osób wspólnie gospodarujących i zamieszkujących pod wspólnym adresem; Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenie o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie z uczniem, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, a w szczególności: 1) zaświadczenia o zarobkach z uwzględnieniem dochodów z tytułu zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych, 2) zaświadczenia o ilości hektarów przeliczeniowych lub nakaz podatkowy (przelicznik 164,58 zł za 1 ha przeliczeniowy), 3) odcinki renty, emerytury lub wypłat alimentów, 4) decyzja o przyznanych dodatkach mieszkaniowych świadczeniach rodzinnych, pielęgnacyjnych lub innych, 5) zaświadczenia o wysokości dochodu z prowadzonej działalności gospodarczej, 6) zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z wyszczególnieniem rodzaju i wysokości świadczenia, 7) zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach z pracy dorywczej, 8) zaświadczenia lub decyzje z Powiatowego Urzędu Pracy o prawie i wysokości zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z funduszu pracy. Od dochodu odlicza się alimenty świadczone na rzecz innych osób. Inne odliczenia (np. zajęcie wynagrodzenia przez bank lub komornika) nie uprawnia do dokonania odliczeń od dochodu. ----------------------------------------------- Uległy zmianie zasady dokumentowania dochodu przez wnioskodawców tj. możliwe jest składanie oświadczenia o dochodach zamiast zaświadczeń. Jeśli ktoś złoży oświadczenie nie można żądać dodatkowych zaświadczeń. Oświadczenie należy składać razem z wnioskiem!!!
Zgodnie z art. 13, 14 i 15 rozporządzenia parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) zwanego dalej RODO informuję, że 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Rewal z siedzibą w Urzędzie Gminy Rewal, ul. Mickiewicza 19, 72-344 Rewal. 2. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: Inspektor Ochrony Danych ul. Mickiewicza 19 72-344 Rewal tel. 91 38 49 011 lub e-mail: iod@rewal.pl, 3. Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań publicznych własnych i zleconych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, e, f, lub art. 9 ust. 2 lit. a, b, c, d, h, i, j RODO. Urząd Gminy Rewal przetwarza dane osobowe, co do których istnieje obowiązek prawny ich podania bądź podanie danych osobowych jest dobrowolne w zależności od celu i podstawy prawnej przetwarzania. Jednakże niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować niemożnością realizacji usługi. Przetwarzanie danych wymagane jest w związku z obowiązującym ustawodawstwem, w tym między innymi: - ustawą o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r., poz. 1875 ze zm.), ustawą o pracownikach samorządowych, ustawą o strażach gminnych, - ustawą Kodeks postępowania administracyjnego, ustawą Kodeks pracy, ustawą Kodeks wykroczeń, ustawą Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia, ustawą Kodeks karny wykonawczy, - rozporządzeniem w sprawie szczegółowych zasad zatrudniania skazanych, - ustawą o ewidencji ludności, ustawą o dowodach osobistych, ustawą Prawo o aktach stanu cywilnego, - ustawą Kodeks wyborczy, - ustawą o podatkach i opłatach lokalnych, ustawą o podatku rolnym, ustawą o podatku leśnym, ustawą o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej, - ustawą o ochronie gruntów rolnych i leśnych, ustawą o ochronie przyrody, - ustawą o gospodarce nieruchomościami, ustawą o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, rozporządzeniem w sprawie wzoru rejestru decyzji o warunkach zabudowy oraz wzorów decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - ustawą o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości, - ustawą o dodatkach mieszkaniowych, ustawą Prawo energetyczne, - ustawą o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, ustawą o odpadach, rozporządzeniem w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest, - ustawą o transporcie drogowym, ustawą o drogach publicznych, - ustawą Prawo ochrony środowiska, - ustawą Prawo geodezyjne i kartograficzne, - rozporządzeniem w sprawie ewidencji miejscowości, ulic i adresów, - ustawą o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, - ustawą o ochronie przeciwpożarowej, - rozporządzeniem w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, - ustawą o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, - ustawą o swobodzie działalności gospodarczej, - ustawą o petycjach, rozporządzeniem w sprawie organizacji przyjmowania i rozpatrywania skarg i wniosków, - ustawą Prawo o zgromadzeniach, - ustawą o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, - ustawą o podatku od towarów i usług, - ustawą Prawo zamówień publicznych, - uchwałą w sprawie ustalenia w Rewalu strefy płatnego parkowania, wysokości stawek opłat za parkowanie pojazdów samochodowych na drogach publicznych w strefie płatnego parkowania, wysokości opłat dodatkowych oraz sposobu ich pobierania, oraz niektórych innych ustaw. 4. W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Urzędem Gminy Rewal przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Wójt Gminy Rewal 5. Dane osobowe pozyskane są od interesantów, osób trzecich oraz innych organów publicznych w zależności od realizowanych zadań. 6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. Okres przechowywania danych osobowych wynika z aktów prawnych na podstawie, których są one przetwarzane. 7. Osobom, w zakresie danych osobowych ich dotyczących, przysługują prawa: 1) prawo dostępu do danych osobowych; 2) prawo sprostowania danych- art. 16 RODO; 3) prawo do usunięcia danych- art. 17 RODO; 4) prawo ograniczenia przetwarzania- art. 18 RODO; 5) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania- art. 21 RODO; 6) prawo do cofnięcia zgody, jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit a lub art. 9 ust. 2 lit a RODO; 7) prawo do przenoszenia danych- art. 20 RODO. 8. Mają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Państwa narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 9. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej 10. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane 11. Wszelkie uwagi dotyczące przetwarzania danych osobowych prosimy o zgłaszanie na adres e-mail: iod@rewal.pl