Wzór raportu finansowego wraz z załącznikami format 1. --------------------------------------------------------------------------------------------- Raport końcowy Format 1 Numer Projektu:. Proszę odesłać raport do: Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji Ul. Mokotowska 43 00-551 Warszawa z dopiskiem Polsko-Litewski Fundusz Wymiany Młodzieży Raport i wszelkie załączniki należy wysłać w jednym egzemplarzu. Prosimy uważnie zapoznać się z wytycznymi przedstawionymi na następnej stronie.
Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu RAPORT KOŃCOWY Numer projektu Data wpłynięcia Nazwa wnioskodawcy Tytuł projektu Proszę wpisać tytuł projektu podany w umowie: Czas trwania projektu Proszę podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do ewaluacjiupowszechniania rezultatów oraz daty rozpoczęcia i zakończenia faktycznych działań projektu. Projekt rozpoczął się: Projekt zakończył się: Działania rozpoczęły się: Działania zakończyły się: Całkowity czas trwania działań, włącznie z podróżą (w dniach): Miejscea: Podpis przedstawiciela prawnego Ja, niżej podpisanya, niniejszym poświadczam, że wszystkie informacje i dane finansowe zawarte w niniejszym raporcie końcowym są ścisłe i zgodne ze stanem faktycznym i zostały przekazane odpowiedzialnym osobom w każdej z organizacji partnerskich uczestniczących w przedstawionych działaniach. Beneficjent zezwala Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji na udostępnianie i wykorzystywanie wszelkich danych zawartych w niniejszym raporcie do celów związanych z zarządzaniem Funduszu i jego oceną. Wszystkie dane osobowe zawarte w umowie będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 Nr. 101 poz. 926, ze zm.) oraz Rozporządzeniem (WE) nr 452001 Parlamentu Europejskiego i Rady o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych. Osoby, których dotyczą dane, mogą uzyskać dostęp do swych danych osobowych na podstawie pisemnego wniosku. Osoby te powinny kierować wszelkie pytania związane z przetwarzaniem ich danych osobowych do Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji. Osoby, których dotyczą dane, mogą w dowolnym czasie złożyć skargę w związku z przetwarzaniem ich danych osobowych do Generalnego Inspektoratu Ochrony Danych Osobowych. Organizacja będąca beneficjentem projektu: Pieczęć: Przedstawiciel prawny (imię i nazwisko drukowanymi literami): Podpis: Miejsce i data: 2
Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu c.d. Rodzaj działania Projekt dotyczył następującego rodzaju działania (proszę zaznaczyć tylko jeden kwadrat) wymiana młodzieży seminariów i szkoleń, których celem jest wymiana i rozpowszechnianie przykładów dobrej praktyki między polskimi i litewskimi organizacjami, które realizują politykę młodzieżową i pracują z młodzieżą Krótki opis projektu Proszę przedstawić krótki opis projektu. Opis ten zostanie wykorzystany w celach promocji przedsięwzięcia. Zmiany w projekcie Czy w projekcie wystąpiły zmiany? Tak Nie Jeżeli zaznaczono TAK, proszę wypełnić tabele poniżej L.p. Pierwotny stan Opis zmiany Charakter zmiany Merytoryczna Finansowa Uzasadnieniepowód Czy Fundusz wyraził zgodę? Tak Nie powiadomiono Jeżeli nie została zgłoszona, proszę wyjaśnić powód. Załączniki Lista uczestników wg wzoru (obowiązkowa) Dokumenty potwierdzające wydatki związane z kosztami podróży Dokumenty potwierdzające wydatki związane z kosztami specjalnymi (jeżeli dotyczy) Dokumenty potwierdzające wydatki związane z kosztami upowszechniania rezultatów projektów (jeżeli dotyczy) Dokumentacja zdjęciowa inne.. 3
Część II. Beneficjent Dane wnioskodawcy Nazwa Ulica, nr domu i lokalu Kod pocztowy Województwo Email Telefon Miejscowość Kraj Strona www Faks Dane organu prowadzącego (jeżeli dotyczy) Nazwa Ulica, nr domu i lokalu Kod pocztowy Województwo Email Miejscowość Kraj Strona www Telefon Faks Osoba upoważniona do podpisania umowy w imieniu wnioskodawcy (przedstawiciel prawny) Nazwisko (PanPani) Imię Stanowisko służbowe Nazwisko (PanPani) Imię Stanowisko służbowe Osoba wyznaczona do odpowiadania na pytania dotyczące raportu (osoba kontaktowa) Nazwisko (PanPani) Imię Funkcja Email Telefon Telefon komórkowy Dane dotyczące rachunku bankowego, z którego dokonywano płatności związanych z projektem Czy rachunek, z którego dokonywano płatności związanych z projektem, to rachunek przedstawiony w umowie finansowej? Tak Nie Jeżeli zaznaczono NIE, proszę podać powód zmian. Nazwa banku Oddział banku Ulica, nr domu i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Kod bankowy BICSwift Numer rachunku Rodzaj konta konto złotówkowe Posiadacz rachunku Jeżeli posiadaczem rachunku nie jest wnioskodawca, proszę podać poniżej dane kontaktowe posiadacza. Nazwa organizacji 4
Ulica, nr domu i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Email Telefon Faks Część III. Organizacja(e) partnerska(ie) i uczestnicy 1 W razie potrzeby proszę wstawić dodatkowe wiersze. A. Informacje dotyczące ORGANIZACJI PARTNERSKIEJ(ICH) uczestniczącej(ych) w projekcie Proszę wymienić poniżej organizacjegrupę partnerską uczestniczącą w projekcie. Dane organizacji będącej PARTNEREM LITEWSKIM Nazwa Ulica, nr domu i lokalu Kod pocztowy Województwo Email Telefon Miejscowość Kraj Strona www Faks Osoba kontaktowa Email Telefon B. Informacje dotyczące MŁODZIEŻY uczestniczącej w projekcie Proszę podać informacje o składzie grupy młodzieży uczestniczącej w projekcie według kraju zamieszkania (bez liderów grup). Poniższa lista musi być zgodna z listą podpisaną przez uczestników, która stanowi załącznik do niniejszego raportu. Kraj zamieszkania Polska Litwa Łączna liczba młodzieży Rozkład wg płci Rozkład wg grup wiekowych M K 13-14 15-17 18-25 26-30 Młodzież - łącznie C. Informacje dotyczące LIDERÓW GRUPOPIEKUNÓW uczestniczących w projekcie Uwaga: Liderów grup należy wpisać wyłącznie tabeli C, a nie w tabeli B. Imię i nazwisko Rok urodzenia Płeć (MK) Kraj zamieszkania Języki, którymi mówi dany lider Organizacja Polska Litwa Liderzy łącznie ŁĄCZNA LICZBA uczestników (młodzieży i liderów grup) 1 Do raportu końcowego należy obowiązkowo załączyć oryginalną listę uczestników i liderów opiekunów wraz z podpisami wg wzoru będącego załącznikiem nr 1 5
Część IV. Realizacja projektu Poniższe punkty stanowią wskazówki ułatwiające opis działań realizowanych z partnerami w ramach Polsko-Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży. W tym miejscu możecie również wspomnieć o trudnościach i problemach, jakie napotkaliście, oraz innych sprawach, które uznacie za istotne dla innych grup czy organizacji realizujących podobne działania w przyszłości. A. Opis działań Proszę ogólnie opisać projekt wymiany oraz przedstawić realizowane działania i stosowane metody. Proszę załączyć ostateczny program spotkania oraz działań przygotowawczych zgodnie z załącznikami 4 i 5. B. Praktyczne aspekty organizacyjne Proszę przedstawić następujące aspekty praktyczne: jak przygotowaliście projekt od strony logistycznej i praktycznej (zapewnienie transportu, zakwaterowania itp.), jakich języków używaliście najczęściej w trakcie zaplanowanych zajęć i w czasie wolnym, w tym m.in. informacje o zapewnionej pomocy językowej, jakie wprowadzilibyście ulepszenia praktyczne i logistyczne, gdybyście mieli ponownie realizować taki projekt. C. Partnerstwo Proszę przedstawić w jaki sposób podzielono obowiązki pomiędzy partnerami, na każdym etapie realizacji projektu. Czy w ramach partnerstwa polsko-litewskiego napotkali Państwo problemy? Jakiego rodzaju to były problemy? Jak je rozwiązaliście? D. Udział młodzieży Proszę przedstawić, jak tworzono grupę uczestników oraz na czym polegał udział młodzieży na każdym etapie projektu: przygotowania, realizacji, kontynuacjiewaluacji. Proszę dokładnie opisać czym zajmowała się młodzież. Czy w ramach aktywizacji młodzieży napotkali Państwo problemy? Jakiego rodzaju to były problemy? Jak je rozwiązaliście? E. Wymiar edukacyjny projektu Proszę opisać jaka była główna wartość edukacyjna projektu. Proszę opisać, czego nauczyliście się w trakcie projektu w kontekście edukacji międzykulturowej. Proszę opisać jakie problemy o charakterze edukacyjnym napotkaliście podczas projektu oraz jak je przezwyciężaliście. 6
F. Osiągnięciasukcesy Proszę przedstawić, co udało się Wam osiągnąć dzięki tej wymianie młodzieży, w odniesieniu do takich aspektów jak: rozwój indywidualny uczestników (m.in. w kontekście przyjętych celów edukacyjnych); rozwój organizacji. Wymień Wasze największe sukcesy w partnerstwie polsko-litewskim, uczestnictwie i edukacji młodzieży. G. Oddziaływanie Kto skorzystał z wymiany oprócz bezpośrednio zaangażowanych uczestników? Proszę przedstawić, jaki wpływ projekt wywarł na społeczność lokalną i na czym polegał jej udział w projekcie. H. Widoczność i upowszechnianie rezultatów Proszę przedstawić: w jaki sposób zapewniliście widoczność dofinansowania uzyskanego w ramach Polsko Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży, w jaki sposób Wasz projekt przyczynił się do szerszej promocji Funduszu i polsko-litewskiej współpracy młodzieży: poprzez jakie działania promowaliście rezultaty Waszego projektu. I. Wizyta przygotowawcza Czy została zorganizowana wizyta przygotowawcza? W jaki sposób wizyta pomogła Wam zorganizować projekt? Proszę wypełnić załącznik nr 6. J. Ewaluacja i kontynuacja Proszę przedstawić wyniki ewaluacji projektu oraz jej metody. Czy zaplanowaliście działania stanowiące kontynuację projektu (np. nowe projekty itp.) 7
K. Włączanie młodzieży z mniejszymi szansami (jeżeli dotyczy) W jaki sposób młodzież z mniejszymi szansami odnalazła się w projekcie i w jaki sposób została włączona w zrealizowane działania. L. Ochrona i bezpieczeństwo Czy miały miejsce sytuacje krytyczne, które zagrażały bezpieczeństwu uczestników? Jeśli tak, proszę przedstawić, na czym one polegały i jak sobie z nimi poradziliście. Proszę również przedstawić, jakie wprowadzilibyście ulepszenia, gdybyście mieli ponownie znaleźć się w takiej sytuacji. M. Aspekty finansowe Czy środki finansowe przyznane przez Fundusz były wystarczające na pokrycie zrealizowanych działań w ramach projektu? Proszę przedstawić swoje doświadczenie związane z uzyskaniem dodatkowych funduszy na projekt. W jaki sposób zostały przekazane grupie partnerskiej środki finansowe na koszty przygotowań? N. Dodatkowe informacje Proszę przedstawić wszelkie dodatkowe informacje, spostrzeżenia, uwagi lub zalecenia, które mogą być przydatne dla organizatorów przyszłych projektów oraz Polsko Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży. O. Reportaż na temat projektu Proszę stworzyć krótki (1200-1500 znaków) reportaż na temat projektu (cele, działania, wypowiedzi uczestników koordynatorów, sukcesy). Materiał zostanie wykorzystany w celach promocyjnych oraz upowszechniających rezultaty. 8
Część V. Raport finansowy FORMAT 1 Wszystkie pozycje w PLNEURO * PLN zostało przeliczone wg średniego kursu Euro z dnia 30.01.2015 r. = 4,2081 Łączna zaakceptowana kwota zgodnie z umową PLNEURO* OSTATECZNA WYDATKOWANA KWOTA (w ramach przyznanych środków) PLNEURO Rozliczenie końcowe (wypełnia Narodowa Instytucja Zarządzająca) PLNEURO A. Organizacja Koszty podróży (koszty rzeczywiste) Wizyta przygotowawcza ( koszty podróży) Wizyta przygotowawcza (kwota oparta na dziennych stawkach ryczałtowych) Koszty przygotowań i działań (kwota stała+kwota oparta na dziennych stawkach ryczałtowych) Koszty specjalne Koszty upowszechniania wyników projektu Łączna wysokość środków B. Współfinansowanie (niewymagane) Inne fundusze wspólnotowe na projekt (proszę podać kwotę) Wkład w projekt z innych źródeł (proszę podać kwotę) C. Płatności Zaliczki otrzymane dotychczas z Funduszu Przewidywana pozostała kwota, o którą występuje beneficjent LUB którą należy zwrócić do Funduszu KALKULACJA SZCZEGÓŁOWA ostatecznej wnioskowanej kwoty środków finansowych Wszystkie pozycje w PLNEURO Koszta podróży (koszty rzeczywiste). W razie potrzeby proszę wstawić dodatkowe wiersze. Organizacjagrupa Liczba osób Z Do Środek transportu Koszty 100% ŁĄCZNIE 9
Wizyta przygotowawcza (koszty rzeczywiste) Organizacjagrupa Liczba osób Z Do Środek transportu Koszty Suma cząstkowa Wizyta przygotowawcza wydatkowana kwota stała na uczestnikadzień Organizacjagrupa Liczba osób Miejsce Liczba dni Dzienny koszt jednostkowy Łącznie Suma cząstkowa KOSZTY WIZYTY PRZYGOTOWAWCZEJ ŁĄCZNIE Przygotowanie działań i uczestników kwota stała Nazwa organizacji, kraj Stała kwota przypadająca na jedną organizację Łącznie Suma cząstkowa Koszty działań wydatkowana kwota stała na uczestnikadzień (młodzież i liderzy grup) Kraj Liczba osób Liczba dni Dzienny koszt jednostkowy Łącznie Suma cząstkowa KOSZTY PRZYGOTOWAŃ I DZIAŁAŃ ŁĄCZNIE Koszty specjalne Proszę podać koszty specjalne projektu. Wyszczególnienie Koszty ŁĄCZNIE 10
Koszty upowszechniania wyników projektu Proszę podać koszty rozpowszechniania i wykorzystywania rezultatów projektu. Wyszczególnienie Koszty ŁĄCZNIE 11
Załącznik nr 1. Listę należy wypełnić najpierw elektronicznie w systemie online.frse.org.pl) następnie uczestnicy musza ją podpisać. Lista uczestników i liderów (w przypadku większej liczby uczestników proszę skopiować tę stronę lub wstawić poniżej dodatkowe wiersze) Tytuł projektu: Miejsce: Daty: Nr Nazwisko i imię Full name Miejsce zamieszkania Address Kraj zamieszkania Country E-mail Kobieta Femal (K) Mężczyzna Men (M) Uczestnik Participants (U) lider (L) Opiekun (L) Rok urodzenia Year of birth Podpis Signature 12
Załącznik 2. KOSZTY PODRÓŻY MIĘDZYNARODOWEJ ZESTWIENIE KOSZTÓW PODRÓŻY L. p. Imię i nazwisko uczestnika lub numer faktury* Data wystawienia dokumentu finansowego (data wystawienia biletu lub faktury) Treść dokumentu (trasa przejazdu oraz środek transportu) Wartość w walucie zakupu (obok kwoty proszę podać symbol waluty) (A) Kurs przyjęty do przeliczenia waluty na PLN (średni kurs NBP z dnia transakcji) (B) Wartość przeliczona na PLN (C=A*B) 1 2 3. RAZEM W PLN: *Imię i nazwisko należy uzupełnić w przypadku biletów. W przypadku załączenia do rozliczenia faktur za zakup biletów wynajem autokaru należy wstawić ich numer. W tej tabeli proszę przedstawić wszystkie koszty podróży. Dodatkowo proszę załączyć kopie biletów poprawnie opisane i poświadczone za zgodność z oryginałem, wraz z widoczną ceną (jeżeli cena nie jest widoczna dodatkowo należy załączyć fakturę). Proszę przygotować zestawienie załączonych dokumentów z wykorzystaniem załącznika nr 2. 13
Załącznik nr 3. OŚWIADCZENIE (miejsce, data) OŚWIADCZENIE Działając w imieniu (nazwa organizacjiinstytucji) niniejszym oświadczam, iż koszty wykazane w raporcie finansowym do projektu o numerze umowy finansowej, jako sfinansowane ze środków Polsko- Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży pochodzących od Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji zostały w rzeczywistości sfinansowane z tychże środków. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli w wyniku kontroli finansowej przeprowadzonej przez Fundację Rozwoju Systemu Edukacji niniejsze oświadczenie okaże się nieprawdziwe, grożą mi konsekwencje karne określone w art., 286 Kodeksu Karnego. Podpisano Pieczęć organizacjiinstytucji 14
Załącznik 4. HARMONOGRAM DZIAŁAŃ PRZYGOTOWAWCZYCH Przygotowanie grup Grupa polska: Opisz w jakie działania podjęła grupa polska, aby przygotować się do projektu. Okres: Miejsce: Grupa litewska: Opisz w jakie działania podjęła grupa litewska, aby przygotować się do projektu. Okres: Miejsce: Polsko-Litewski Fundusz Wymiany Młodzieży 15
Załącznik 5. HARMONOGRAM SPOTKANIA Data Miejsce Temat, rodzaj działania Z którymi celami projektu było związane działanie? Czego nauczyli się uczestnicy? Co wynieśli z działania? Opis przebiegu działania. Metody pracy. przedpołudnie popołudnie wieczór Polsko-Litewski Fundusz Wymiany Młodzieży 16
Załącznik 6. HARMONOGRAM WIZYTY PRZYGOTOWAWCZEJ WIZYTA PRZYGOTOWAWCZA (jeżeli występuje) Data Miejsce Harmonogram dnia Cel Data: Miejsce: Data: Miejsce: Polsko-Litewski Fundusz Wymiany Młodzieży 17