MASZ POMYSŁ? PODZIEL SIĘ POSIŁKIEM! PROGRAM GRANTOWY DANONE UWAGA! Termin nadsyłania wniosków upływa 4 grudnia 2009 r.

Transkrypt

1 NR WNIOSKU WNIOSEK Data i godzina przyjęcia wniosku Podpis przyjmującego Wnioski należy przesłać w kopercie z dopiskiem Program Grantowy Danone Na adres: Danone Sp. z o.o., ul. Redutowa 9/23, Warszawa. Termin składania wniosków mija 4 grudnia 2009 r. O przyjęciu wniosku nie decyduje data stempla pocztowego, a wpłynięcie dokumentów do siedziby Danone. Nie przyjmujemy wniosków wysłanych faksem bądź pocztą elektroniczną. Wnioski należy składać w dwóch egzemplarzach drukowanych oraz w formie elektronicznej (na płycie CD lub dyskietce). Należy przesłać komplet dokumentów: 1. Wniosek o dotację wraz z kosztorysem według podanego wzoru. 2. Statut organizacji, szkoły, instytucji lub inna prawna podstawa działania (w przypadku grup nieformalnych - organizacji partnerskiej). 3. Aktualny wypis z KRS nie starszy niż 3 miesiące (w przypadku grup nieformalnych wypis dotyczyć musi organizacji partnerskiej, w przypadku szkół decyzja gminy o powołaniu szkoły oraz stosowne pełnomocnictwa dyrektora szkoły do zawierania umów i reprezentacji szkoły). 4. Lista osób realizujących i odpowiedzialnych za projekt z danymi teleadresowymi poświadczonymi własnoręcznymi podpisami. 5. Sprawozdanie finansowe za rok 2008 lub CIT-8 jeśli dotyczy (w przypadku grup nieformalnych - organizacji partnerskiej, w przypadku szkół bilans roczny działalności szkoły). Wszystkie informacje będą traktowane poufnie. Wszystkie wnioski zostaną starannie rozpatrzone i ocenione przez Kapitułę Programu Grantowego Danone. Prosimy o krótkie, wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie pytania. DANE O ORGANIZACJI ZGŁASZAJĄCEJ PROJEKT: 1. Pełna nazwa organizacji * : 2. Forma prawna (grupa nieformalna, stowarzyszenie, fundacja, szkoła, przedszkole, inne): * Dla wszystkich typów projektodawców będziemy używać terminu organizacja bez względu na formę prawną. 1

2 3. Osoba koordynująca projekt, jeżeli jest inna niż osoba kierująca organizacją (imię i nazwisko, pełniona funkcja, adres, bezpośredni telefon kontaktowy): 4. Osoba do kontaktu dla mediów (imię i nazwisko, pełniona funkcja, adres, bezpośredni telefon kontaktowy): 5. Adres organizacji realizującej projekt i (jeśli dotyczy) organizacji partnerskiej: adres: tel: faks: strona www: Numer NIP: Numer KRS (jeśli dotyczy): 6. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż powyżej): 7. Nazwa, adres, nr NIP, nr KRS, organizacji partnerskiej, która użyczy grupie konta bankowego (dotyczy grup nieformalnych): 8. Nazwa banku i nr konta: 9. Krótki opis organizacji składającej wniosek (cele, historia działalności, opis najbardziej udanych przedsięwzięć, liczba pracowników stałych, liczba wolontariuszy, charakterystyka otoczenia, w którym działa organizacja, inne ważne informacje): 10. Opis wcześniejszych przedsięwzięć związanych z dożywianiem dzieci, w tym realizacja wcześniejszych projektów PSP: 2

3 1. Tytuł projektu: INFORMACJA O PROJEKCIE 2. Cele projektu: 3. Krótki opis projektu oraz planowanych działań: 4. Odbiorcy projektu (charakterystyka, liczba, wiek, środowisko, z jakiego pochodzą): Działania i wydarzenia w projekcie: * Stałe (odbywające się cyklicznie, w trakcie całego okresu trwania projektu, np. wydawanie posiłków, warsztaty kulinarne, imprezy sportowe) Okazjonalne (wydarzenia jednostkowe, np. obchody Dnia Matki) Nazwa i rodzaj działania/wydarzenia: Liczba bezpośrednich odbiorców działania/wydarzenia: Liczba pozostałych uczestników (np. rodzice, mieszkańcy społeczności lokalnej, partnerzy): 5.Harmonogram realizacji projektu: 6. Zespół realizujący projekt (osoba kierująca realizacją projektu, zespół realizatorów, wolontariusze). Nazwa, funkcja, zakres obowiązków: * Przykład uzupełnienia tabeli: Nazwa i rodzaj działania/wydarzenia Liczba bezpośrednich odbiorców działania/wydarzenia Liczba pozostałych uczestników Stałe 1. Wydawanie posiłków 30 dzieci 2 wolontariuszy Okazjonalne 1. Turniej sportowy 150 dzieci 50 rodziców, 100 uczniów innych szkół, 2 przedstawicieli biznesu 3

4 7. Partnerzy projektu (np. organizacje, instytucje, przedstawiciele lokalnego biznesu, osoby indywidualne).nazwa i zakres współpracy: 8. Spodziewane rezultaty projektu: Dla bezpośrednich odbiorców projektu (dzieci i młodzież): Dla organizacji realizującej projekt: Dla partnerów projektu: Dla społeczności lokalnej: 9. Czy jest i jaki plan n kontynuację projektu: 10. Planowane posiłki Rodzaj posiłku Obiad dwudaniowy (zupa i drugie danie) Obiad jednodaniowy (tylko zupa) Obiad jednodaniowy (tylko drugie danie) Śniadanie (kanapka, słodka bułka, itp.) Podwieczorek (deser, owoc, itp.) Suchy prowiant Planowana liczba poszczególnych posiłków w projekcie (ogółem) Planowana liczba dzieci otrzymujących dany rodzaj posiłku Szacowany koszt jednego posiłku Łączna liczba posiłków Średni szacowany koszt jednego posiłku 4

5 11. Promocja projektu w społeczności lokalnej. Gdzie wnioskodawca będzie promował projekt? Do jakich grup chce dotrzeć z informacją? 12. W trakcie realizacji projektu mogą kontaktować się z Państwem dziennikarze, zainteresowani przebiegiem realizacji projektu. Jakie jest Państwa nastawienie do kontaktu z mediami? (proszę zaznaczyć X jedną odpowiedź): Zdecydowanie chętne Raczej chętne Neutralne Raczej niechętne Zdecydowanie niechętne 13. Planowany czas realizacji projektu minimalny i maksymalny: 14. Pełny koszt projektu: 15. Wnioskowana suma z Programu Grantowego Danone: 16. Pozostałe środki na realizację projektu (źródła i sumy): 17. Czy byłaby możliwa wizyta pracowników Danone w siedzibie organizacji? 18. Skąd Wnioskodawca dowiedział się o Programie Grantowym Danone? UWAGA! Pytanie dodatkowe. Odpowiedź nie ma wpływu na ocenę wniosku. W VI edycji Programu Grantowego Masz pomysł? Podziel się Posiłkiem! firma Danone będzie zwracała szczególną uwagę na edukację z zakresu zdrowego odżywiania. Planowane jest przekazanie dodatkowych dotacji na ten cel. 19. Czy Wnioskodawca jest zainteresowany przeprowadzeniem dodatkowej akcji promującej zdrowe odżywianie w społeczności lokalnej, jeśli otrzyma na to działanie dodatkowe dofinansowanie? TAK/NIE.. Miejscowość, data... Podpis przedstawiciela organizacji partnerskiej (dotyczy grup nieformalnych Podpis przedstawiciela organizacji realizującej projekt 5

6 BUDŻET PROJEKTU: Organizacja: Nazwa projektu: (obejmuje okres od...do... ) KATEGORIA SPOSÓB KALKULACJI 2 KOSZT CAŁKOWITY POZYCJI Koszty rzeczowe 4 i administracyjne WKŁAD WŁASNY 3 I INNYCH SPONSORÓW WNIOSKOWANE ŚRODKI Z PROGRAMU GRANTOWEGO DANONE Razem koszty rzeczowe i administracyjne: 2 Należy podać sposób kalkulacji danej pozycji w budżecie np.: wynagrodzenie wychowawcy: 20 godz. x 30 zł x 5 tygodni; wyżywienie: 50 osób x 30 dni x 2.50 zł stawka żywieniowa. 3 wkład finansowy własny jak i innych sponsorów - to posiadane lub pozyskane przez organizację środki finansowe, które zostały wpłacone na konto bankowe lub do kasy i bezpośrednio wykorzystane na pokrycie kosztów związanych z realizacją projektu. 4 np. materiały, publikacje, ksero, lokal, koszty eksploatacji, wynajem sprzętu, podróże, noclegi, wyżywienie, koszty operacyjne 6

7 Koszty osobowe SPOSÓB KALKULACJI 5 KOSZT POZYCJI CAŁKOWITY WKŁAD WŁASNY 6 I INNYCH SPONSORÓW WNIOSKOWANE ŚRODKI Z PROGRAMU GRANTOWEGO DANONE Razem koszty osobowe: Razem koszty osobowe, rzeczowe i administracyjne: 5 Należy podać sposób kalkulacji danej pozycji w budżecie np.: wynagrodzenie wychowawcy: 20 godz. x 30 zł x 5 tygodni; wyżywienie: 50 osób x 30 dni x 2.50 zł stawka żywieniowa. 6 wkład finansowy własny jak i innych sponsorów - to posiadane lub pozyskane przez organizację środki finansowe, które zostały wpłacone na konto bankowe lub do kasy i bezpośrednio wykorzystane na pokrycie kosztów związanych z realizacją projektu. 7

8 Miejscowość, data... Podpis przedstawiciela organizacji partnerskiej (dotyczy grup nieformalnych)... Podpis przedstawiciela organizacji realizującej projekt Organizacja: Nazwa projektu: DODATKOWE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU WKŁAD FINANSOWY 7 Źródło/Darczyńca Przeznaczenie Kwota Razem wkład finansowy: 7 Wkład finansowy to posiadane lub pozyskane przez organizację środki finansowe, które zostały wpłacone na konto bankowe lub do kasy i bezpośrednio wykorzystane na pokrycie kosztów związanych z realizacją projektu. 8

9 WKŁAD NIEFINANSOWY (USŁUGOWY I RZECZOWY) 8 Źródło/Darczyńca Przeznaczenie Wartość Razem wkład niefinansowy: WOLONTARIAT Rodzaj pracy wykonywanej przez wolontariusza 9 Liczba wolontariuszy Liczba godzin pracy wolontariusza Razem liczba wolontariuszy i godzin ich pracy: 8 Wkład niefinansowy to nieodpłatne przekazanie materiałów, towarów i usług przez firmy i instytucje na rzecz realizowanego projektu. Najczęstszą formą usługowego wkładu niefinansowego jest bezpłatne użyczenie lokalu, sprzętu biurowego, świadczenie usług transportowych, księgowych i innych. Wkład rzeczowy, to głównie artykuły spożywcze i higieniczne, materiały biurowe i sprzęt. 9 Wolontariusze to także osoby indywidualne, które wesprą realizację projektu 9

10 Miejscowość, data... Podpis przedstawiciela organizacji partnerskiej (dotyczy grup nieformalnych)... Podpis przedstawiciela organizacji realizującej projekt UWAGA!!! Koniecznie proszę dołączyć następujące dokumenty: 1. Wniosek o dotację wraz z kosztorysem według podanego wzoru. 2. Statut organizacji, szkoły, instytucji lub inna prawna podstawa działania (w przypadku grup nieformalnych - organizacji partnerskiej). 3. Aktualny wypis z KRS nie starszy niż 3 miesiące (w przypadku grup nieformalnych wypis dotyczyć musi organizacji partnerskiej, w przypadku szkół decyzja gminy o powołaniu szkoły oraz stosowne pełnomocnictwo dyrektora Szkoły do zawierania umów i reprezentacji szkoły). 4. Lista osób realizujących i odpowiedzialnych za projekt z danymi teleadresowymi poświadczonymi własnoręcznymi podpisami. 5. Sprawozdanie finansowe za rok 2008 lub CIT-8 jeśli dotyczy (w przypadku grup nieformalnych - organizacji partnerskiej, w przypadku szkół bilans roczny działalności szkoły). 10