Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14 Data wpływu... Nr wniosku... W N I O S E K o przydział lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Nisko I. Dane osobowe 1. Nazwisko i imię... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Stan cywilny... data zawarcia związku małżeńskiego... Nazwisko panieńskie żony..., nr aktu małżeństwa (akt do wglądu)... 4. Miejsce pracy: a) wnioskodawcy... b) współmałżonka... c) inni... 5. Średni dochód z ostatnich trzech miesięcy (wg Załącznika Nr 1): a) wnioskodawcy... b) współmałżonka... OGÓŁEM:... 6. Dowód osobisty: seria... nr... wydany przez......, dnia... PESEL... II. Dane o zameldowaniu 1. Adres stalego zameldowania wnioskodawcy...... 2. Najemcą właściciele lokalu jest (podać nazwisko i imię oraz stopień pokrewieństwa)..... - 1
Lp. Jest to lokal: spółdzielczy, kwaterunkowy, zakładowy, własnościowy, prywatny. Położony: w budynku wielorodzinnym, domu jednorodzinnym. Jest to: budynek: drewniany, murowany *. 3. Lokal składa się z:... pokoi, kuchni, łazienki, p.pokoju o łącznej powierzchni użytkowej... m 2 w tym powierzchni mieszkalnej... m 2. 4. Wyposażenie: energia elektryczna, gaz, c.o., woda *. 5. Ilość osób posiadających stały i czasowy meldunek: Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Data zamieszkania na pobyt stały lub czasowy Rok urodzenia 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.... dnia... 20...r.... potwierdzenie przez właściwą administrację (pieczęć i podpis) 6. Miejsce faktycznego zamieszkania na terenie miasta Nisko (w przypadku pobytu czasowego data zameldowania oraz okres jaki obejmuje)...... 2
III. Dane z miejsca stałego zameldowania współmałżonka (w przypadku wspólnego zamieszkania - z miejsca poprzedniego zamieszkania wnioskodawcy/ współmałżonka do czasu przemeldowania 5 lat wstecz) 1. Adres i data zameldowania współmałżonka......... 2. Najemcą właścicielem lokalu jest (podać nazwisko i imię oraz stopień pokrewieństwa)... Jest to lokal: spółdzielczy, kwaterunkowy, zakładowy, własnościowy, prywatny. Położony: w budynku wielorodzinnym, domu jednorodzinnym. Jest to: budynek: drewniany, murowany *. 3. Lokal składa się z:... pokoi, kuchni, łazienki, p.pokoju o łącznej powierzchni użytkowej... m 2 w tym powierzchni mieszkalnej... m 2. 4. Wyposażenie: energia elektryczna, gaz, c.o., woda *. 5. Ilość osób posiadających stały i czasowy meldunek: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Data zamieszkania na pobyt stały lub czasowy Rok urodzenia... dnia... 20...r.... potwierdzenie przez właściwą administrację (pieczęć i podpis) 7. Miejsce faktycznego zamieszkania na terenie miasta Nisko (w przypadku pobytu czasowego data zameldowania oraz okres jaki obejmuje).... - 3
IV. Wnioskodawca i osoby przewidywane do wspólnego zamieszkania (wypełnia wnioskodawca) Lp. Nazwisko i imię Adres zamieszkania Stopień pokrewieństwa NR PESEL NR NIP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. V. Dane o stanie majątkowym (na podstawie oświadczenia załącznik Nr 2) 1. Posiadam nieruchomość...... (działka, dom) (wnioskodawca) (współmałżonek) 2. Posiadam samochód...... (marka) (wnioskodawca) (współmałżonek) - 4 -
VI. Uzasadnienie wniosku (wypełnia wnioskodawca) VII. Oświadczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie z art. 247 K.K. oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę prawa do ubiegania się o mieszkanie. Zobowiązuję się również do informowania o każdej zmianie podanych we wniosku danych. Nisko, dnia... Uwaga - * właściwe podkreślić... (podpis wnioskodawcy) - 5-
VIII. Opinia Komisji Mieszkaniowej Na podstawie protokołu Nr... z dnia... Komisja opiniuje powyższy wniosek p o z y t y w n i e n e g a t y w n i e *.................. Uwaga - * właściwe podkreślić Podpisy Komisji Mieszkaniowej 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... IX. Opinia Przewodniczącego Rady Osiedle, Sołtysa, Właściciela/ administratora mieszkania (dotyczy mieszkania i osób zamieszkujących).................. X. Decyzja Burmistrza Gminy i Miasta Nisko..................... - 6-
Załącznik Nr 1 Do wniosku o przydział lokalu mieszkalnego... (imię i nazwisko składającego wniosek)... (dokładny adres) Nisko, dnia...... (numer telefonu) Deklaracja o wysokości dochodu za okres... (pełnych 3 miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, ze moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko...wnioskodawca 2. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 3. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 4. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 5. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 6. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 7. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody mojej wi wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły: LP* Miejsce pracy nauki Źródła dochodu ** Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego :... Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł miesięcznie. - verte
Objaśnia: *) podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelką, **) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. 1. Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. - Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatków mieszkaniowych. 2. Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej MONITOR POLSKI na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984r o podatku rolnym (Dz.U. z 1993r Nr 94, poz. 4318, z 1994r Nr 1 poz. 3, z 1996 Nr 91, poz. 409, z 1997 Nr 43, poz. 272 i Nr 137, poz. 926 oraz z 1998r Nr 108 poz. 681).... Data i podpis osoby składającej deklarację
Oświadczenie o stanie majątkowym Załącznik Nr 2 Do wniosku o przydział lokalu mieszkalnego Ja... urodzony /a... Oświadczam, że na stan majątkowy* członków gospodarstwa domowego składają się: I. Mieszkanie - wielkość (w m²), charakter własności...... II. Nieruchomości: - dom (wielkość w m²)... - lokal mieszkalny (wielkość w m²)... - place, działki (powierzchnia w m²)...... - gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)...... III. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa)...... - maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)...... - inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa)...... - inne (rodzaj, wartość szacunkowa)............
IV. Posiadane zasoby: - pienieżne (oszczędności, papiery wartościowe, itp. wartość nominalna)...... - przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)...... V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:............ Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy....... Miejscowość i data Podpis *) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny.