pieczęć Pracodawcy NR Wniosku Wypełnia PUP miejscowość, data WNIOSEK o przyznanie środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) na wsparcie kształcenia ustawicznego 1 : 1) wsparcie kształcenia ustawicznego w zidentyfikowanych w danym powiecie lub województwie zawodach deficytowych 2 ; 2) wsparcie kształcenia ustawicznego w związku z zastosowaniem w firmach nowych technologii i narzędzi pracy; 3) wsparcie kształcenia ustawicznego osób, które mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017r., poz. 1065 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014r., poz. 639, Dz.U. 2016 poz. 2155) CZĘŚĆ I. Wypełnia Pracodawca A. DANE PRACODAWCY DANE PRACODAWCY Pełna nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy ulica nr lok. miejscowość Miejsce prowadzenia działalności Kod pocztowy ulica nr lok. miejscowość powiat nr telefonu e-mail NIP województwo nr faksu strona www REGON 1 Zgodnie z przyjętymi przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej oraz Radę Rynku Pracy priorytetami wydatkowania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego na rok 2018. 2 Prognozowane w 2018 zawody deficytowe: 1) dla województwa łódzkiego: fryzjerzy, kierowcy samochodów ciężarowych i ciągników siodłowych, krawcy i pracownicy produkcji odzieży, kucharze, magazynierzy, operatorzy i mechanicy sprzętu do robót ziemnych, pielęgniarki i położne, spawacze, ślusarze 2) dla powiatu piotrkowskiego i Miasta Piotrków Tryb.: blacharze i lakiernicy samochodowi, fryzjerzy, inżynierowie chemicy i chemicy, kosmetyczki, kucharze, lakiernicy, lekarze, masarze i przetwórcy ryb, mechanicy pojazdów samochodowych, mechanicy maszyn i urządzeń, monterzy instalacji budowlanych, monterzy konstrukcji metalowych, ogrodnicy i sadownicy, operatorzy obrabiarek skrawających, opiekunowie osoby starszej lub niepełnosprawnej, pomoce kuchenne, pracownicy ds. rachunkowości i księgowości, pracownicy fizyczni w produkcji i pracach prostych, pracownicy przetwórstwa metali, pracownicy przetwórstwa spożywczego, pracownicy robót wykończeniowych w budownictwie, robotnicy budowlani, robotnicy obróbki drewna i stolarze, rolnicy i hodowcy (dane dostępne na stronie www.barometrzawodow.pl
DANE ORGANIZACYJNE Forma organizacyjno - prawna 3 PKD 2007 (przeważające) Forma opodatkowania Stawka % Wielkość Mikro Mały przedsiębiorcy/pracodawcy 4 Średni Inny Data rozpoczęcia działalności Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników Nazwa banku i nr firmowego rachunku bankowego Ogółem: W przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby/osób upoważnionych do zawarcia umowy w imieniu pracodawcy 1. 2. Dane osoby wyznaczonej do kontaktu z urzędem Imię i nazwisko Stanowisko nr telefonu e-mail B. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Całkowita wysokość wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym (wymienione w art. 69a ust. 2 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. ) Suma: Słownie: W tym: Kwota wnioskowana z KFS Kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę zł; słownie: zł; słownie: Uwaga: Wysokość wsparcia: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego - jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Mikroprzędsiębiorca to przedsiębiorca, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nie przekraczający równowartości w złotych 2 mln euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych 2 lat nie przekraczający równowartości w złotych 2 mln euro zgodnie z art. 104 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t. j. Dz. U. 2013 poz. 672 z późn. zm.). Wkład własny: nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. 3 Jednostka budżetowa lub przedsiębiorstwo, spółka prawa handlowego, działalność indywidualna osoby fizycznej, w tym prowadzona w ramach spółki cywilnej, stowarzyszenie, spółdzielnia. 4 Zakreślić odpowiednie, zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 (t.j. Dz.U. 2013, poz 672 z późn. zm.)
C. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO wypełnić odrębnie dla każdego uczestnika INFORMACJE O UCZESTNIKU KSZTAŁCENIA Imię i nazwisko Data urodzenia Wykształcenie Stanowisko wynikające z umowy o pracę Zawód zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy Forma zatrudnienia /rodzaj umowy/ wymiar etatu Okres zatrudnienia ( od do) Wysokość dotychczas przyznanego w 2017 r. dofinansowania w ramach KFS Czy pracodawca w bieżącym roku TAK, w Urzędzie Pracy w.. złożył wniosek lub zamierza wnioskować o środki KFS NIE na sfinansowanie kształcenia ustawicznego w innym Dofinansowanie z KFS przeznaczone jest na wsparcie kształcenia ustawicznego: (proszę zaznaczyć X właściwe) 1. W zidentyfikowanych w danym powiecie lub województwie zawodach deficytowych; 2. W związku z zastosowaniem w firmach nowych technologii i narzędzi pracy; 3. Osób, które mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnych charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej
INFORMACJA O PLANACH DOTYCZĄCYCH DALSZEGO ZATRUDNIENIA OSOBY, KTÓRA BĘDZIE OBJĘTA KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM INFORMACJE O PLANOWANEJ FORMIE KSZTAŁCENIA Rodzaj działania (należy zaznaczyć właściwe X ) Szkolenie Studia podyplomowe Ubezpieczenie Egzamin Badania lekarskie lub psychologiczne Nazwa i zakres działania Miejsce realizacji Termin realizacji Liczba godzin Cena bez kosztów dojazdu, zakwaterowania i wyżywienia
Według tematyki kształcenia 5 Według grup zawodów Według wykształcenia Według grup wiekowych Według rodzajów wsparcia D. ZBIORCZA INFORMACJA STATYSTYCZNA O UCZESTNIKACH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Objęci wsparciem ogółem Wyszczególnienie Liczba osób objętych kształceniem ustawicznym Udział pracodawcy ogółem kobiety Tak/nie Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW 15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Średnie zawodowe i policealne Wyższe Siły zbrojne Kierownicy Specjaliści Technicy i inny średni personel Pracownicy biurowi Pracownicy usług i sprzedawcy Rolnicy, ogrodnicy, leśnicy i rybacy Robotnicy przemysłowi i rzemieślnicy Operatorzy i monterzy maszyn i urządzeń Pracownicy wykonujący prace proste Osoby wykonujące pracę w warunkach szczególnych 5 Należy uzupełnić zgodnie z zaplanowanymi kierunkami szkolenia
Osoby legitymujące się co najmniej 15 letnim stażem pracy w szczególnych warunkach lub szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej Osoby niepełnosprawne E. UZASADNIENIE WNIOSKU Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy oraz priorytetów wydatkowania środków KFS
F. UZASADNIENIE WYBORU REALIZATORA USŁUGI KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO FINANSOWANEJ ZE ŚRODKÓW KFS NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO TEMATU SZKOLENIA/ STUDIÓW PODYPLOMOWYCH/ EGZAMINU Nazwa i siedziba realizatora usługi kształcenia ustawicznego Posiadane przez realizatora certyfikaty jakości oferowanych usług, a w przypadku kursów posiadany dokument na podstawie którego prowadzi on pozaszkolne formy kształcenia ustawicznego. Nazwa i zakres kształcenia ustawicznego Liczba godzin kształcenia przypadająca na jednego uczestnika Cena usługi kształcenia ustawicznego w porównaniu do cen podobnych usług oferowanych na rynku, proponowanych przez innych realizatorów Nazwa realizatora Cena usługi UZASADNIENIE WYBORU ORGANIZATORA
Oświadczam, że osoby, które objęte będą kształceniem ustawicznym finansowanym ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, są zatrudnione u wnioskodawcy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą lub są pracodawcą w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (pracodawca to jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika). Prowadzę/nie prowadzę działalności gospodarczej. Jestem/nie jestem* beneficjentem pomocy de minimis. Zobowiązuję się do złożenia, w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis, jeżeli w okresie od złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z urzędem pracy, otrzymam pomoc de minimis. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Piotrkowie Trybunalskim, moich danych osobowych na potrzeby realizacji działań i rozliczenia wydatków finansowanych z KFS oraz oświadczam, iż posiadam oświadczenia pracowników o wyrażeniu zgody na przetwarzanie ich danych osobowych dla potrzeb PUP w Piotrkowie Tryb., w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego o finansowanie kształcenia ustawicznego pracowników/pracodawców. Jednocześnie zobowiązuję się do przechowywania tych oświadczeń przez okres przewidziany w przepisach ustawy o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że utrzymam zatrudnienie pracownika/ków, którzy objęci zostaną kształceniem ustawicznym, co najmniej do dnia zakończenia udziału w kształceniu. Oświadczam, że nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. Oświadczam, że nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. Oświadczam, że nie toczy się/ toczy się* w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. Oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem / nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i jestem / nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny, za składanie fałszywych oświadczeń. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w 2018r., zamieszczonymi na stronie internetowej www.puppiotrkow.pl. (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składnia oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) Niepotrzebne skreślić
Załączniki: 1) Kopia dokumentu potwierdzającego oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności w przypadku braku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o działalności gospodarczej. 2) Informacje o planowanej formie wsparcia, przekazane przez organizatora: a) w przypadku ubiegania się o sfinansowanie szkolenia/kursu - Program szkolenia - załącznik nr 1; b) w przypadku ubiegania się o sfinansowanie studiów podyplomowych - program studiów opisujący zakres tematyczny, termin realizacji oraz cenę; c) w przypadku ubiegania się o sfinansowanie egzaminu - zakres egzaminu, termin oraz cenę. 3) Wzór dokumentu potwierdzającego kompetencje nabyte przez uczestników, wystawianego przez realizatora usługi kształcenia ustawicznego. 4) Uwierzytelniona kopia wyciągu bankowego z nr rachunku firmowego lub umowy z bankiem. 5) Oświadczenie dotyczące pomocy de minimis załącznik nr 2. 6) Lista uczestników kształcenia ustawicznego załącznik nr 3. Dodatkowo pracodawca będący przedsiębiorcą dołącza: 1) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis formularz dostępny na stronie internetowej: www.puppiotrkow.pl. 2) Jeżeli pracodawca prowadzi działalność w sektorze rolnym lub rybołówstwa - Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810) formularz dostępny na stronie internetowej: www.puppiotrkow.pl. Podstawa prawna: 1) ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2017 r.. poz. 1065 z późn. zm.); 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639, DZ.U. 2016 poz. 2155) 3) rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1); 4) rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9); 5) rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L193 z 25.07.2007, str. 6); 6) ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); 7) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.); 8) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810);
. Pieczęć organizatora kształcenia Załącznik nr 1 do wniosku PROGRAM SZKOLENIA Nazwa instytucji szkoleniowej: Województwo Miasto Kod pocztowy ulica Numer telefonu Numer faksu e-mail NIP REGON Posiadane przez realizatora certyfikaty jakości oferowanych usług, a w przypadku kursów posiadany dokument na podstawie którego prowadzi on pozaszkolne formy kształcenia ustawicznego. Miejsce adres szkolenia Miejsce adres prowadzenia szkolenia praktycznego Nazwa i zakres szkolenia Cena za jedną osobę (bez kosztów zakwaterowania i wyżywienia) Czas trwania szkolenia i sposób organizacji szkolenia Termin realizacji szkolenia: od..do.. Ilość godzin szkoleniowych: a) w godzinach ogółem:, w tym zajęcia teoretyczne, zajęcia praktyczne.. Liczba osób w grupie: a) zajęcia teoretyczne:, b) zajęcia praktyczne:, liczba osób pracujących przy jednym stanowisku podczas zajęć praktycznych Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia Najniższe wymagane wykształcenie 1 podstawowe 3 zasadnicze zawodowe 5 - wyższe 2 gimnazjalne 4 średnie Umiejętności wymagane od kandydata: Dodatkowe kwalifikacje: Do programu należy załączyć kserokopie stosownych dokumentów. Należy wskazać koszt jednostkowy bez podatku VAT, w związku ze zwolnieniem z podatku od towarów i usług, kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, finansowanych w co najmniej 70% ze środków publicznych, na podstawie 3 ust. 1 pkt 14 Rozporządzenia Ministra Finansów z 20 grudnia 2013 r. w sprawie zwolnień od podatku od towarów i usług oraz warunków stosowania tych zwolnień (Dz.U. 2013 poz. 1722.)
Plan nauczania Tematy zajęć edukacyjnych Treści szkolenia w ramach poszczególnych zajęć edukacyjnych Ilość godzin teoretycznych Ilość godzin praktycznych Nabyte kwalifikacje / rodzaj uprawnień / typ dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia: Sposób sprawdzenia efektów szkolenia: Wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych: Informacja o trenerach/wykładowcach prowadzących szkolenie (imię, nazwisko, krótki opis kwalifikacji i doświadczenia zawodowego) Nadzór wewnętrzny służący podnoszeniu jakości szkolenia sprawować będzie Pan / Pani: /Pieczęć i podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej/
Załącznik nr 2 do wniosku Oświadczam/y, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat otrzymałem/am/liśmy nie otrzymałem/am/liśmy* pomocy de minimis** (w przypadku otrzymania pomocy proszę wypełnić poniższą tabelę i załączyć aktualny wydruk ze strony www.sudop.uokik.gov.pl). Lp. Podmiot Podstawa Data Wartość pomocy brutto udzielający pomocy prawna otrzymanej udzielenia pomocy w PLN w EUR pomocy Łączna wartość pomocy de minimis Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. (data, podpis i pieczątka Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania) * niepotrzebne skreślić **pomoc de minimis w rozumieniu art. 3 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 352 z 24.12.2013r., str.1) oznacza pomoc przyznaną jednemu przedsiębiorstwu w okresie trzech lat podatkowych, która nie może przekroczyć 200 000 EURO, a w przypadku jednego przedsiębiorstwa prowadzącego działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów, nie może przekroczyć 100 000 EURO w okresie trzech lat podatkowych. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków ani innych opłat.
Lista uczestników kształcenia ustawicznego Załącznik nr 3 do wniosku L.p. 1. Nazwisko i imię pracownika/pracodawcy Rodzaj formy wsparcia Termin realizacji Koszt jednostkowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Łączny koszt kształcenia ustawicznego: Należy wskazać kierunek kształcenia ustawicznego (rodzaj szkolenia, kierunek studiów podyplomowych, zakres egzaminu, badania lekarskie lub psychologiczne, ubezpieczenie NNW) Należy wskazać koszt jednostkowy bez podatku VAT, w związku ze zwolnieniem z podatku od towarów i usług, kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, finansowanych w co najmniej 70% ze środków publicznych, na podstawie 3 ust. 1 pkt 14 Rozporządzenia Ministra Finansów z 20 grudnia 2013 r. w sprawie zwolnień od podatku od towarów i usług oraz warunków stosowania tych zwolnień (Dz.U. 2013 poz. 1722.)