ROZPORZĄDZENIE DELEGOWANE KOMISJI (UE) nr / z dnia r.

KOMISJA EUROPEJSKA Bruksela, dnia 11.7.2013 C(2013) 4313 final ROZPORZĄDZENIE DELEGOWANE KOMISJI (UE) nr / z dnia 11.7.2013 r. zastępujące załączniki II i III do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 211/2011 w sprawie inicjatywy obywatelskiej PL PL

UZASADNIENIE 1. KONTEKST AKTU DELEGOWANEGO 1. Zmiana załącznika II do rozporządzenia (UE) nr 211/2011 w sprawie inicjatywy obywatelskiej: Załącznik II do rozporządzenia (UE) nr 211/2011 w sprawie inicjatywy obywatelskiej (zwanego dalej rozporządzeniem ) określa informacje, które organizatorzy inicjatywy obywatelskiej muszą dostarczyć w celu zarejestrowania proponowanej inicjatywy w rejestrze Komisji zgodnie z art. 4 rozporządzenia. Zgodnie z art. 4 ust. 2 rozporządzenia Komisja rejestruje proponowaną inicjatywę obywatelską, o ile spełniono następujące warunki: a) utworzono komitet obywatelski i wyznaczono osobę kontaktową zgodnie z art. 3 ust. 2; b) proponowana inicjatywa obywatelska nie wykracza w sposób oczywisty poza kompetencje Komisji w zakresie przedkładania wniosku dotyczącego unijnego aktu prawnego w celu wprowadzenia w życie Traktatów; c) proponowana inicjatywa obywatelska nie jest oczywistym nadużyciem, nie jest oczywiście niepoważna lub dokuczliwa; oraz d) proponowana inicjatywa obywatelska nie jest w sposób oczywisty sprzeczna z wartościami Unii określonymi w art. 2 TFUE. Artykuł 3 ust. 3 rozporządzenia stanowi, iż Komisja może zwrócić się do organizatorów o dostarczenie odpowiedniego dowodu potwierdzającego spełnienie wymogów określonych w art. 3 ust. 1 i 2. Aby zweryfikować spełnienie warunków ustanowionych w art. 4 ust. 2 lit. a), Komisja obecnie wymaga, by organizatorzy proponowanych inicjatyw obywatelskich dostarczyli taki dowód tak szybko, jak to tylko możliwe po przekazaniu wniosku o rejestrację, wraz z dokumentacją potwierdzającą nazwiska, adresy pocztowe, obywatelstwa oraz daty urodzenia siedmiu członków komitetu obywatelskiego. Aby ułatwić ten proces, zgodnie z niniejszym aktem delegowanym dokumentacja ta powinna stanowić część wniosku o rejestrację. Przepis ten zagwarantuje, iż organizatorzy będą w pełni świadomi swoich zobowiązań przed złożeniem wniosku o rejestrację, zapewni optymalne wykorzystanie dwumiesięcznego okresu ustanowionego w art. 4 ust. 2 rozporządzenia, podczas którego Komisja musi podjąć decyzję w sprawie wniosków o rejestrację, oraz ograniczy prawdopodobieństwo odrzucenia wniosków o rejestrację ze względu na nieprzestrzeganie wymogów rozporządzenia podczas tworzenia komitetu obywatelskiego. Ponadto z dotychczasowych doświadczeń wynika, iż numery telefonów osób kontaktowych komitetu obywatelskiego (przedstawiciela oraz jego zastępcy) są konieczne do zapewnienia odpowiedniego postępowania administracyjnego w odniesieniu do wniosków o rejestrację. Przekazanie numerów telefonów do tych osób ułatwi również komunikację między organizatorami a służbami Komisji w trakcie całej procedury inicjatywy obywatelskiej. 2. Zmiana załącznika III do rozporządzenia: Artykuł 5 ust. 1 rozporządzenia stanowi, że do celów gromadzenia deklaracji poparcia ze strony sygnatariuszy organizatorzy mogą wykorzystywać wyłącznie formularze zgodne ze wzorami przedstawionymi w załączniku III do rozporządzenia. W przedmiotowych formularzach sygnatariusze muszą podać różne dane w zależności od swojego państwa pochodzenia. Dane te odpowiadają informacjom niezbędnym do PL 2 PL

zweryfikowania deklaracji poparcia przez państwa członkowskie, zgodnie z art. 8 rozporządzenia. Jak określono w motywie 12 rozporządzenia, zmiany do załącznika III mogą zostać przyjęte przez Komisję w drodze aktów delegowanych, w ramach stosownych przepisów rozporządzenia oraz z uwzględnieniem informacji przekazanych Komisji przez państwa członkowskie. Komisja zdecydowała o przyjęciu niniejszego aktu delegowanego w celu zmiany załącznika III w następstwie wniosków otrzymanych z sześciu państw członkowskich w sprawie wymogów dotyczących informacji: - Luksemburg złożył wniosek o usunięcie osobistego numeru identyfikacyjnego z wymogów dotyczących danych. W związku z tym usunięto Luksemburg z części B załącznika III i dodano do części A obejmującej państwa członkowskie, które nie wymagają podania osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości. Oznacza to również, że aby umożliwić weryfikację deklaracji poparcia, sygnatariusze z Luksemburga będą musieli podać daty urodzin i adresy zamieszkania zamiast osobistych numerów identyfikacyjnych. - Niderlandy zwróciły się z prośbą o umożliwienie obywatelom niderlandzkim, mieszkającym poza granicami kraju, korzystania z formularzy deklaracji poparcia właściwych dla Niderlandów. - Hiszpania zwróciła się z wnioskiem o usunięcie z wymogów dotyczących danych konieczności podawania przez sygnatariuszy miejsca stałego zamieszkania oraz o dodanie konieczności podawania daty urodzenia. Ponadto Hiszpania zwróciła się z wnioskiem o dodanie osobistego numeru identyfikacyjnego do listy osobistych numerów identyfikacyjnych/dowodów tożsamości zamieszczonych w części C załącznika III. - Francja zwróciła się z wnioskiem o ograniczenie listy osobistych dokumentów tożsamości zamieszczonej w części C załącznika III do paszportu oraz krajowego dowodu tożsamości oraz o dodanie miejsca urodzenia do stosownych wymogów dotyczących danych. - Irlandia złożyła wniosek o wycofanie miejsca urodzenia z wymogów dotyczących danych. - Słowenia złożyła wniosek o zastąpienie dowodu tożsamości i paszportu osobistym numerem identyfikacyjnym (enotna matična številka občana) w stosownym wykazie osobistych numerów identyfikacyjnych/numerów dowodów tożsamości zamieszczonych w części C załącznika III. Ponadto zgodnie z wnioskami złożonymi przez Rumunię i Szwecję, poprawiono pewne nieścisłości w opisie osobistych numerów identyfikacyjnych/numerów dowodów tożsamości. Niniejszy akt delegowany wprowadza również pewne ulepszenia w zakresie użyteczności, aby ułatwić proces wypełniania formularzy przez sygnatariuszy oraz weryfikację przez państwa członkowskie deklaracji poparcia zgodnie z art. 8 rozporządzenia. Ulepszenia te nie wprowadzają zmian w odniesieniu do danych, które należy podać w deklaracji poparcia. W części A i B załącznika III wprowadzono następujące ulepszenia: Po pierwsze, w przypisie wyjaśniono, że formularz drukuje się na pojedynczym arkuszu, ale organizatorzy mogą korzystać z arkuszy zadrukowanych dwustronnie. W celu wyjaśnienia, że wypełnienie wszystkich pól w formularzu nie jest konieczne w przypadku wszystkich państw członkowskich, wyrażenie Wszystkie pola na tym formularzu są obowiązkowe i muszą zostać wypełnione otrzymuje brzmienie O ile nie przewidziano inaczej, wszystkie pola niniejszego formularza są obowiązkowe. PL 3 PL

W celu zapewnienia większej jasności, przede wszystkim dla sygnatariuszy, termin Europejska został dodany do terminu Komisja w następujących nazwach pól: Numer rejestracji nadany przez Komisję oraz Adres strony internetowej proponowanej inicjatywy obywatelskiej w rejestrze Komisji Aby uniknąć ponownego podawania na formularzu nazwisk przedstawiciela i zastępcy komitetu obywatelskiego organizującego inicjatywę, nazwy pól Imiona i nazwiska organizatorów oraz Imiona i nazwiska oraz adresy e-mail osób do kontaktu otrzymują odpowiednio brzmienie: Imiona i nazwiska oraz adresy e-mail zarejestrowanych osób wyznaczonych do kontaktu oraz Imiona i nazwiska innych zarejestrowanych organizatorów:. Z dodatkowych instrukcji wynika, że część przeznaczoną dla sygnatariuszy należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, aby dostarczone informacje były łatwiejsze do odczytania. Ponadto w celu zagwarantowania spójności między częścią C i B formularza nazwa pola Miejsce stałego zamieszkania otrzymuje brzmienie Miejsce zamieszkania. Zdanie: Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że tylko raz wyrażam poparcie dla tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej otrzymuje brzmienie Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że nie wyraziłem wcześniej poparcia dla tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej. Wyraźnie wyjaśnia się, że podpis jest obowiązkowy, chyba że deklaracja poparcia zostaje złożona za pomocą systemu zbierania deklaracji on-line, o którym mowa w art. 6 rozporządzenia (UE) nr 211/2011. W części B jedynie: - tytuł szóstej kolumny tabeli otrzymuje następujące brzmienie w celu wyjaśnienia, że nie jest konieczne zamieszczanie typu osobistego numeru identyfikacyjnego: OSOBISTY NUMER IDENTYFIKACYJNY/ TYP I NUMER OSOBISTEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI ; - w przypisie odnoszącym się do czwartej kolumny ( DATA I MIEJSCE URODZENIA ) wyjaśnia się, że w przypadku państw, które nie zostały wymienione w przypisie, sygnatariusze nie mają obowiązku podawania żadnych informacji w tej kolumnie. W części C doprecyzowano tytuły pkt 1 i 2. Organizatorzy kilku proponowanych inicjatyw obywatelskich zarejestrowanych w Komisji zgodnie z art. 4 rozporządzenia zbierają obecnie deklaracje poparcia, zgodnie z art. 5 rozporządzenia. Aby uwzględnić również te deklaracje, niniejszy akt delegowany stanowi, że organizatorzy wspomnianych inicjatyw obywatelskich mogą korzystać zarówno z bieżących formularzy, jak i z formularzy zmienionych niniejszym aktem delegowanym aż do zakończenia okresu zbierania deklaracji odnoszącego się do stosownych proponowanych inicjatyw obywatelskich. 2. KONSULTACJE PRZED PRZYJĘCIEM AKTU Nie uznano za konieczne przeprowadzenia konsultacji z następujących względów: - zmiany załącznika II są konieczne w celu zapewnienia odpowiedniego administracyjnego postępowania w odniesieniu do wniosków o rejestrację skierowanych do Komisji oraz doprecyzowania istniejącej praktyki przyjętej na podstawie art. 3 ust. 3 rozporządzenia, która PL 4 PL

umożliwia Komisji weryfikację spełnienia kryteriów rejestracji określonych w rozporządzeniu; - zmiany załącznika III na wniosek państw członkowskich są niezbędne w celu uwzględnienia konieczności dostarczenia przez sygnatariuszy danych osobowych, w tym osobistego numeru identyfikacyjnego (numeru osobistego dokumentu tożsamości) w celu zweryfikowania deklaracji poparcia przez państwa członkowskie, zgodnie z prawem i praktyką krajową oraz z należytym przestrzeganiem zasady, zgodnie z którą dane osobowe muszą być wystarczające, odpowiednie i proporcjonalne do celu, w którym są gromadzone (motyw 13 rozporządzenia); - zmiany, o które wystąpiła Hiszpania (dotyczące dodatkowego osobistego numeru identyfikacyjnego) oraz Niderlandy, rozszerzają przede wszystkim możliwości wyrażenia poparcia dla inicjatywy obywatelskiej przez obywateli państw Unii mieszkających poza krajem swojego obywatelstwa, co prowadzi do lepszego wdrożenia przepisów rozporządzenia, nie wpływając na funkcjonowanie jego pozostałych elementów; - elementy użyteczności wprowadzone w załączniku III mogą być wyłącznie postrzegane jako postęp przez wszystkie zainteresowane strony: sygnatariuszy, organizatorów inicjatyw oraz organy państw członkowskich odpowiedzialne za weryfikację deklaracji poparcia. Są one rezultatem doświadczeń zebranych w ramach pierwszych inicjatyw obywatelskich. Grupa ekspertów Komisji ds. inicjatywy obywatelskiej przeprowadziła konsultacje z państwami członkowskimi. Ich opinie zostały uwzględnione w niniejszym akcie delegowanym. 3. ASPEKTY PRAWNE AKTU DELEGOWANEGO Artykuł 16 rozporządzenia stanowi, że Komisja może przyjmować w drodze aktów delegowanych zgodnie z art. 17 i z zastrzeżeniem warunków zawartych w art. 18 i 19, zmiany do załączników do rozporządzenia, w zakresie stosownych przepisów rozporządzenia. W motywie 12 rozporządzenia ustalono, że Komisja powinna zostać upoważniona do zmiany załącznika III z uwzględnieniem informacji przekazanych jej przez państwa członkowskie. Motyw 13 rozporządzenia stanowi, że przy należytym przestrzeganiu zasady, zgodnie z którą dane osobowe muszą być wystarczające, odpowiednie i proporcjonalne do celu, w którym są gromadzone, podawania danych osobowych wymaga się w zakresie, w jakim może to być konieczne w celu umożliwienia weryfikacji przez państwa członkowskie deklaracji poparcia, zgodnie z prawem i praktyką krajową. Biorąc pod uwagę konieczność zmiany załącznika II w celu ułatwienia procedury rejestracji oraz w następstwie sześciu wniosków w sprawie zmiany załącznika III, otrzymanych od państw członkowskich zgodnie z przepisami niniejszego rozporządzenia, Komisja podjęła decyzję o przyjęciu niniejszego aktu delegowanego. PL 5 PL

ROZPORZĄDZENIE DELEGOWANE KOMISJI (UE) nr / z dnia 11.7.2013 r. zastępujące załączniki II i III do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 211/2011 w sprawie inicjatywy obywatelskiej KOMISJA EUROPEJSKA, uwzględniając Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, uwzględniając rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 211/2011 z dnia 16 lutego 2011 r. w sprawie inicjatywy obywatelskiej 1, w szczególności jego art. 16, a także mając na uwadze, co następuje: (1) Artykuł 4 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 211/2011 stanowi, że organizatorzy proponowanej inicjatywy obywatelskiej dokonują jej rejestracji w rejestrze Komisji, dostarczając informacje określone w załączniku II do tego rozporządzenia. (2) Informacje zamieszczone w załączniku II muszą zostać zmienione w celu ułatwienia weryfikacji przez Komisję spełnienia kryteriów rejestracji określonych w art. 4 ust. 2 lit. a), zapewnienia odpowiedniego administracyjnego postępowania w odniesieniu do wniosków o rejestrację oraz ułatwienia komunikacji między organizatorami i Komisją w ramach całej procedury inicjatywy obywatelskiej. (3) Sześć państw członkowskich złożyło wnioski o wprowadzenie zmian w danych wymaganych w formularzach przedstawionych w załączniku III do rozporządzenia (UE) nr 211/2011. (4) Komisja jest upoważniona do zmiany załączników II i III do rozporządzenia zgodnie z art. 290 TFUE. W przypadku załącznika III, Komisja powinna uwzględnić informacje przekazane przez państwa członkowskie. (5) Kilku organizatorów inicjatyw zarejestrowanych w rejestrze Komisji zbiera obecnie deklaracje poparcia zgodnie z art. 5 rozporządzenia (UE) nr 211/2011, zatem konieczne jest umożliwienie im równoczesnego korzystania z formularzy ustanowionych w załączniku II do niniejszego rozporządzenia, jak również z ich wcześniejszych wersji, 1 Dz.U. L 65 z 11.3.2011, s. 1. PL 6 PL

PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE: Artykuł 1 W rozporządzeniu (UE) nr 211/2011 wprowadza się następujące zmiany: a) załącznik II zastępuje się tekstem załącznika I do niniejszego rozporządzenia; b) załącznik III zastępuje się tekstem załącznika II do niniejszego rozporządzenia. Artykuł 2 Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie dwudziestego dnia po jego opublikowaniu w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej. Formularze zgodne z wzorem zamieszczonym w załączniku III do rozporządzenia (UE) nr 211/2011 w wersji obowiązującej przed wejściem w życie niniejszego rozporządzenia mogą nadal być używane do zbierania deklaracji poparcia od sygnatariuszy w przypadku proponowanych inicjatyw obywatelskich, które zostały zarejestrowane zgodnie z art. 4 rozporządzenia (UE) nr 211/2011 przed datą wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio stosowane we wszystkich państwach członkowskich. Sporządzono w Brukseli, dnia 11.7.2013 r. W imieniu Komisji Przewodniczący José Manuel BARROSO PL 7 PL

ZAŁĄCZNIK I ZAŁĄCZNIK II INFORMACJE WYMAGANE W CELU ZAREJESTROWANIA PROPONOWANEJ INICJATYWY OBYWATELSKIEJ 1. Tytuł proponowanej inicjatywy obywatelskiej nie więcej niż 100 znaków. 2. Przedmiot inicjatywy nie więcej niż 200 znaków. 3. Opis celów proponowanej inicjatywy obywatelskiej, w odniesieniu do której wzywa się Komisję do działania nie więcej niż 500 znaków. 4. Postanowienia Traktatów uznane przez organizatorów za istotne dla zaproponowanych działań. 5. Imiona i nazwiska, adresy pocztowe, obywatelstwa i daty urodzenia siedmiu członków komitetu obywatelskiego, ze wskazaniem przedstawiciela i zastępcy oraz ich adresów e-mail i numerów telefonu 1. 6. Dokumenty potwierdzające imiona i nazwiska, adresy pocztowe, obywatelstwa i daty urodzenia siedmiu członków komitetu obywatelskiego. 7. Wszystkie źródła wsparcia i finansowania proponowanej inicjatywy obywatelskiej w momencie rejestracji 1. Organizatorzy mogą podać bardziej szczegółowe informacje na temat przedmiotu, celów i kontekstu proponowanej inicjatywy obywatelskiej w załączniku. Organizatorzy mogą również, jeśli tego chcą, przedłożyć projekt aktu prawnego.. 1 Oświadczenie o ochronie danych osobowych: zgodnie z art. 11 rozporządzenia (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2000 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych informuje się osoby, których dane te dotyczą, że Komisja gromadzi te dane osobowe na potrzeby procedury dotyczącej proponowanej inicjatywy obywatelskiej. W rejestrze on-line Komisji publicznie udostępnione zostaną jedynie: imiona i nazwiska organizatorów, adresy e-mail osób kontaktowych oraz informacje dotyczące źródeł wsparcia i finansowania. Osoby, których dotyczą dane, mają prawo sprzeciwić się publikacji swoich danych osobowych, podając uzasadnione powody związane z ich szczególną sytuacją oraz żądać w każdej chwili korekty i usunięcia swoich danych osobowych z rejestru on-line Komisji po wygaśnięciu okresu dwóch lat od dnia rejestracji proponowanej inicjatywy obywatelskiej. PL 8 PL

ZAŁĄCZNIK II ZAŁĄCZNIK III FORMULARZ DEKLARACJI POPARCIA CZĘŚĆ A 1 (dla państw członkowskich, w których nie wymaga się osobistego numeru identyfikacyjnego / numeru osobistego dokumentu tożsamości) O ile nie przewidziano inaczej, wszystkie pola niniejszego formularza są obowiązkowe. WYPEŁNIAJĄ WSTĘPNIE ORGANIZATORZY: 1. Wszyscy sygnatariusze na niniejszym formularzu są: Zaznaczyć tylko jedno państwo członkowskie na listę. osobami zamieszkałymi w: IE UK osobami zamieszkałymi na terytorium lub obywatelami: EE NL SK FI osobami zamieszkałymi na terytorium lub obywatelami (obywatele zamieszkujący za granicą, tylko jeżeli poinformowali organy krajowe o miejscu zamieszkania): BE DK DE LU 2.Numer rejestracji nadany przez Komisję Europejską: 3. Data rejestracji: 4.Adres strony internetowej proponowanej inicjatywy obywatelskiej w rejestrze Komisji Europejskiej: 5.Tytuł proponowanej inicjatywy obywatelskiej: 6.Przedmiot: 7.Główne cele: 8.Imiona i nazwiska oraz adresy e-mail zarejestrowanych osób wyznaczonych do kontaktu: 9.Imiona i nazwiska innych zarejestrowanych organizatorów: 10. Strona internetowa proponowanej inicjatywy obywatelskiej (jeżeli taka istnieje): WYPEŁNIAJĄ SYGNATARIUSZE (DRUKOWANYMI LITERAMI): Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że nie wyraziłem wcześniej poparcia dla tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej. PEŁNE IMIĘ/IMIONA NAZWISKO/NAZWISKA 2 MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, kraj) 3 DATA I MIEJSCE 4 URODZENIA OBYWATELSTW O DATA I PODPIS 5 Oświadczenie o ochronie danych osobowych: zgodnie z art. 10 dyrektywy 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych dane osobowe podane na niniejszym formularzu zostaną udostępnione jedynie właściwym organom w celu weryfikacji i poświadczenia liczby ważnych deklaracji poparcia otrzymanych w sprawie tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej (zob. art. 8 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 211/2011 z dnia 16 lutego 2011 r. w sprawie inicjatywy obywatelskiej) oraz w razie konieczności dalej przetwarzane na potrzeby postępowań administracyjnych lub sądowych dotyczących tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej (zob. art. 12 rozporządzenia (UE) nr 211/2011). Danych tych nie można wykorzystywać do żadnych innych celów. Osoby, których dotyczą 1 2 3 4 5 Formularz drukowany jest na pojedynczym arkuszu. Organizatorzy mogą używać arkuszy zadrukowanych dwustronnie. W przypadku Holandii i Słowacji proszę podać także nazwisko w chwili urodzenia. W przypadku Finlandii proszę podać tylko kraj stałego zamieszkania. W przypadku Irlandii, Finlandii i Zjednoczonego Królestwa proszę podać tylko datę urodzenia. Podpis nie jest obowiązkowy, jeżeli formularz składany jest elektronicznie za pomocą systemu zbierania deklaracji on-line, o którym mowa w art. 6 rozporządzenia (UE) nr 211/2011. PL 9 PL

dane, mają prawo dostępu do swoich danych osobowych. Wszystkie deklaracje poparcia zostaną zniszczone najpóźniej 18 miesięcy po dacie zarejestrowania proponowanej inicjatywy obywatelskiej lub, w przypadku procedur administracyjnych lub prawnych, najpóźniej tydzień po dacie zakończenia wspomnianych procedur. PL 10 PL

FORMULARZ DEKLARACJI POPARCIA CZĘŚĆ B 1 (dla państw członkowskich, w których wymaga się osobistego numeru identyfikacyjnego / numeru osobistego dokumentu tożsamości) O ile nie przewidziano inaczej, wszystkie pola niniejszego formularza są obowiązkowe. WYPEŁNIAJĄ WSTĘPNIE ORGANIZATORZY: 1. Wszyscy sygnatariusze niniejszego formularza posiadają osobisty numer identyfikacyjny/numer osobistego dokumentu tożsamości: Zaznaczyć tylko jedno państwo członkowskie na listę. BG CZ EL ES FR HR IT CY LV LT HU MT AT PL PT RO SI SE Zob. część C w odniesieniu do osobistych numerów identyfikacyjnych/numerów osobistych dokumentów tożsamości, z których jeden musi zostać podany. 2.Numer rejestracji nadany przez Komisję Europejską: 3. Data rejestracji: 4.Adres strony internetowej proponowanej inicjatywy obywatelskiej w rejestrze Komisji Europejskiej: 5.Tytuł proponowanej inicjatywy obywatelskiej: 6.Przedmiot: 7.Główne cele: 8.Imiona i nazwiska oraz adresy e-mail zarejestrowanych osób wyznaczonych do kontaktu: 9.Imiona i nazwiska innych zarejestrowanych organizatorów: 10. Strona internetowa proponowanej inicjatywy obywatelskiej (jeżeli taka istnieje): WYPEŁNIAJĄ SYGNATARIUSZE (DRUKOWANYMI LITERAMI): Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że nie wyraziłem dotychczas poparcia dla tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej. PEŁNE IMIĘ/IMIONA NAZWISKO/NAZWISKA 2 MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, kraj) 3 DATA I MIEJSCE URODZENIA 4 OBYWATELSTWO OSOBISTY NUMER IDENTYFIKACYJNY/ TYP I NUMER OSOBISTEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI 5 DATA I PODPIS 6 wiadczenie o ochronie danych osobowych: zgodnie z art. 10 dyrektywy 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tyc nych, dane osobowe podane na niniejszym formularzu zostaną udostępnione jedynie właściwym organom w celu weryfikacji i poświadczenia liczby ważnych deklaracji poparcia otrzymanych w sprawie tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej (zob. art. zporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 211/2011 z dnia 16 lutego 2011 r. w sprawie inicjatywy obywatelskiej) oraz w razie konieczności dalej przetwarzane na potrzeby postępowań administracyjnych lub sądowych dotyczących tej proponowan cjatywy obywatelskiej (zob. art. 12 rozporządzenia (UE) nr 211/2011). Danych tych nie można wykorzystywać do żadnych innych celów. Osoby, których dotyczą dane, mają prawo dostępu do swoich danych osobowych. Wszystkie deklaracje poparcia zostan iszczone najpóźniej18 miesięcy po dacie zarejestrowania proponowanej inicjatywy obywatelskiej lub, w przypadku procedur administracyjnych lub prawnych, najpóźniej tydzień po dacie zakończenia wspomnianych procedur. 1 2 3 4 5 6 Formularz drukowany jest na pojedynczym arkuszu. Organizatorzy mogą używać arkuszy zadrukowanych dwustronnie. W przypadku Bułgarii i Grecji proszę podać również nazwisko ojca. W przypadku Grecji i Łotwy proszę podać także nazwisko w chwili urodzenia. Tylko w przypadku Francji, Chorwacji, Włoch, Austrii, Polski i Rumunii. W przypadku Grecji, Hiszpanii, Malty, Portugalii i Rumunii proszę podać tylko datę urodzenia. W przypadku Francji, Włoch, Łotwy, Austrii, Słowenii i Szwecji proszę podać datę i miejsce urodzenia. W przypadku innych państw członkowskich nie jest konieczne podawanie powyższych informacji. W przypadku włoskiego dokumentu tożsamości proszę podać również organ wydający. Podpis nie jest obowiązkowy, jeżeli formularz składany jest elektronicznie za pomocą systemu zbierania deklaracji on-line, o którym mowa w art. 6 rozporządzenia (UE) nr 211/2011. PL 11 PL

Część C: 1. Wymogi dotyczące danych w odniesieniu do państw członkowskich, w których nie wymaga się osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości (formularz deklaracji poparcia część A): Państwo członkowskie Sygnatariusze, których deklaracje poparcia należy przedkładać danemu państwu członkowskiemu Belgia - osoby mające miejsce zamieszkania w Belgii - obywatele Belgii mający miejsce zamieszkania poza tym krajem, jeżeli poinformowali organy krajowe o swoim miejscu zamieszkania Dania - osoby mające miejsce zamieszkania w Danii - obywatele Danii mający miejsce zamieszkania poza tym krajem, jeżeli poinformowali organy krajowe o swoim miejscu zamieszkania Niemcy - osoby mające miejsce zamieszkania w Niemczech - obywatele Niemiec mający miejsce zamieszkania poza tym krajem, jeżeli poinformowali organy krajowe o swoim miejscu zamieszkania Estonia - osoby mające miejsce zamieszkania w Estonii - obywatele Estonii mający miejsce zamieszkania poza tym krajem Irlandia - osoby mające miejsce zamieszkania w Irlandii Luksemburg - osoby mające miejsce zamieszkania w Luksemburgu - obywatele Luksemburga mający miejsce zamieszkania poza tym krajem, jeżeli poinformowali organy krajowe o swoim miejscu zamieszkania Niderlandy - osoby mające miejsce zamieszkania w Niderlandach - obywatele Niderlandów mający miejsce zamieszkania poza tym krajem Słowacja - osoby mające miejsce zamieszkania na Słowacji - obywatele Słowacji mający miejsce zamieszkania poza tym krajem Finlandia - osoby mające miejsce zamieszkania w Finlandii - obywatele Finlandii mający miejsce zamieszkania poza tym krajem PL 12 PL

Zjednoczone Królestwo - osoby mające miejsce zamieszkania w Zjednoczonym Królestwie PL 13 PL

2. Lista państw członkowskich, w których wymaga się osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości, określonych poniżej i wydanych przez dane państwo członkowskie (formularz deklaracji poparcia część B): BUŁGARIA Единен граждански номер (numer osobisty) REPUBLIKA CZESKA Občanský průkaz (krajowy dowód tożsamości) Cestovní pas (paszport) GRECJA Δελτίο Αστυνομικής Ταυτότητας (dowód tożsamości) Διαβατήριο (paszport) Βεβαίωση Εγγραφής Πολιτών Ε.Ε./Έγγραφο πιστοποίησης μόνιμης διαμονής πολίτη Ε.Ε. (poświadczenie zamieszkania/poświadczenie stałego miejsca pobytu) HISZPANIA Documento Nacional de Identidad (dowód tożsamości) Pasaporte (paszport) Número de Identidad de Extranjero, de la tarjeta o certificado, correspondiente a la inscripción en el Registro Central de Extranjeros (numer identyfikacyjny cudzoziemca (NIE) karty lub certyfikatu, odpowiadający rejestracji w Centralnym Rejestrze Cudzoziemców). FRANCJA Passeport (paszport) Carte nationale d identité (krajowy dowód tożsamości) CHORWACJA Osobni identifikacijski broj (osobisty numer identyfikacyjny) WŁOCHY Passaporto (paszport), inclusa l indicazione dell autorità di rilascio (wraz ze wskazaniem organu wydającego) Carta di identità (dowód tożsamości), inclusa l indicazione dell autorità di rilascio (wraz ze wskazaniem organu wydającego) CYPR Δελτίο Ταυτότητας (dowód tożsamości obywatela lub osoby zamieszkałej) Διαβατήριο (paszport) ŁOTWA Personas kods (osobisty numer identyfikacyjny) PL 14 PL

LITWA Asmens kodas (numer osobisty) WĘGRY személyazonosító igazolvány (dowód tożsamości) útlevél (paszport) személyi azonosító szám (személyi szám) (osobisty numer identyfikacyjny) MALTA Karta tal-identità (dowód tożsamości) AUSTRIA Reisepass (paszport) Personalausweis (dowód tożsamości) POLSKA Numer ewidencyjny PESEL PORTUGALIA Bilhete de identitade (dowód tożsamości) Passaporte (paszport) Cartão de Cidadão (karta obywatela) RUMUNIA carte de identitate (dowód tożsamości) pașaport (paszport) certificat de (poświadczenie rejestracji) carte de rezidență permanentă pentru cetățenii UE (karta stałego pobytu dla obywateli UE) Cod Numeric Personal (osobisty numer identyfikacyjny) SŁOWENIA Enotna matična številka občana (osobisty numer identyfikacyjny) SZWECJA Personnummer (osobisty numer identyfikacyjny). PL 15 PL