LEKI SIEROCE STOSOWANE W CHOROBACH RZADKICH WYZWANIE DLA WSPÓŁCZESNYCH SYSTEMÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ

Nowiny Lekarskie 2013, 82, 4, 338 342 TOMASZ BOCHENEK LEKI SIEROCE STOSOWANE W CHOROBACH RZADKICH WYZWANIE DLA WSPÓŁCZESNYCH SYSTEMÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ ORPHAN DRUGS USED IN RARE DISEASES THE CHALLENGE FOR CONTEMPORARY HEALTH CARE SYSTEMS Zakład Gospodarki Lekiem, Instytut Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Pilc Streszczenie Zapewnienie opieki pacjentom z chorobami rzadkimi należy do wyjątkowo trudnych zadań systemu opieki zdrowotnej. Szczególny status formalno-prawny leków sierocych stosowanych w chorobach rzadkich ma ułatwiać prace nad tego rodzaju produktami, przyspieszać późniejsze ich wprowadzanie na rynek i zachęcać do inwestowania w kosztowne nieraz prace badawczo-rozwojowe. Leki sieroce mają jednak rosnące udziały w kosztach opieki zdrowotnej i pojawiają się pytania, czy różnego rodzaju zachęty wykorzystywane są w sposób efektywny. W artykule przeanalizowanie zostały czynniki składające się na status leków sierocych i kontrowersje z nim związane, a także wyzwania połączone z zapewnieniem dostępności do leków sierocych w ramach systemu opieki zdrowotnej. Przedstawione zostały także aktualne polskie inicjatywy, zmierzające do wdrożenia konkretnej strategii pomocy pacjentom z chorobami rzadkimi oraz uporządkowania stosownej polityki zdrowotnej poprzez Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich. SŁOWA KLUCZOWE: lek sierocy, choroba rzadka, system opieki zdrowotnej, ustalanie cen i finansowanie leków, polityka lekowa. Abstract The provision of care for patients with rare diseases is among the most difficult tasks of the health care system. The special formal and legal status of the orphan drugs, which are used in treatment of rare diseases, has been aimed to facilitate development of medicinal products, to speed up their market introduction and to encourage investment in the costly research and development projects. However, the orphan drugs share of an overall pharmaceutical budget is growing and questions arise whether the various encouragements are being utilized effectively. There were analyzed factors composing the special status of orphan drugs and the related controversies in this paper, as well as the challenges associated with assuring access to orphan drugs within the health care system. There were also presented the current Polish initiatives aiming to implement the specific strategy of providing help to patients with rare diseases and to shape the relevant health policy via the National Plan for Rare Diseases. KEY WORDS: orphan drug, rare disease, health care system, pharmaceutical pricing and reimbursement, pharmaceutical policy. Wstęp Od 1983 r. w Stanach Zjednoczonych, zaś od 1999 r. w krajach Unii Europejskiej coraz istotniejszego znaczenia zaczęły nabierać produkty określane mianem leków sierocych (orphan drugs). Wymienione powyżej umowne granice czasowe odpowiadają wydaniu szczegółowych regulacji prawnych wprowadzających zachęty do rozwoju prac nad tymi lekami i ułatwienia dla przyspieszonego wprowadzania ich do obrotu [1]. Specyficzne nazewnictwo omawianej kategorii leków, a więc odniesienie do cechy ich sieroctwa, ma odzwierciedlać wyróżniającą je wśród innych leków cechę, jaką jest zastosowanie w leczeniu chorób wyjątkowo rzadko występujących i określanych mianem rzadkich. Pojęcie choroby rzadkiej jest definiowane niejednakowo w różnych regionach świata. Są jednak pewne wspólne wyznaczniki tej kategorii schorzeń i należy do nich niska chorobowość. W Unii Europejskiej ma ona wynosić nie więcej niż 1/2000, zaś w Stanach Zjednoczonych ma być związana z występowaniem u mniej niż 200 000 pacjentów w skali całego kraju lub występowaniem w populacji pacjentów wprawdzie liczniejszej, ale przy braku możliwości odzyskania kosztów poniesionych na opracowanie leku i wprowadzenie go na rynek. Z kolei w Kanadzie graniczna wartość chorobowości przyjęta jest na poziomie 1/1500, uwzględniane jest również alternatywne kryterium związane z zapadalnością, która ma być mniejsza niż 1/150 000 żywych urodzeń. Do innych wyznaczników choroby rzadkiej należy wywoływanie stanu zagrożenia życia lub przewlekłego osłabienia. Zazwyczaj choroba rzadka wiąże się z cierpieniem, izolacją i bezradnością pacjenta. Większość chorób rzadkich dotyka mniej niż jednej na 100 000 osób w danym przypadku. Funkcjonuje także (raczej nieformalnie) kategoria choroby ultra-rzadkiej, która cechuje się chorobowością niższą od 0,18/10 000. Jest wiele powodów, dla których problematyka związana z wprowadzaniem do obrotu leków sierocych, ich finansowaniem i dostępnością dla pacjentów staje się

Leki sieroce stosowane w chorobach rzadkich - wyzwanie dla współczesnych systemów opieki zdrowotnej 339 coraz bardziej poważna we współczesnych systemach opieki zdrowotnej. Przede wszystkim leki te mają zastosowanie w terapii chorób o ciężkim przebiegu i poważnych skutkach, w sytuacji gdy nie ma zbyt wielu alternatywnych opcji leczenia. Wśród leków sierocych jest przy tym wiele takich, których skuteczność jest mocno ograniczona, a jakakolwiek wartość terapeutyczna wyróżnia je na tle braku istnienia wszelkich innych możliwości leczniczych lub ich ograniczenia. Stosowanie leków sierocych jest zwykle kosztowne lub wręcz ekstremalnie kosztowne. Szacuje się, że liczba chorób rzadkich sięga od 5 do 8 tysięcy i dlatego, pomimo niskiej częstości występowania, mają one dotykać nawet od 27 do 36 milionów mieszkańców Unii Europejskiej (6 8% populacji ogólnej) [2]. Jeżeli chodzi o liczbę leków o statusie sierocym, to wynosi ona około 100 na rynkach krajów Unii Europejskiej i około 300 w Stanach Zjednoczonych. Z uwagi na wysokie koszty terapii i specyficzny charakter chorób rzadkich istnieje szczególna presja na finansowanie leków sierocych ze środków publicznych. Celem tego artykułu jest przeanalizowanie czynników mających wpływ na szczególny status leków sierocych i kontrowersji z tym związanych, a także wyzwań połączonych z zapewnieniem dostępności do leków sierocych w ramach systemu opieki zdrowotnej. Szczególny status leków sierocych i wyzwania fi nansowe Jak już wspomniano, w odniesieniu do leków sierocych stosowanych jest wiele bodźców dla przemysłu farmaceutycznego, które mają zachęcać do opracowywania i wprowadzania nowych produktów do obrotu. Różnią się one pomiędzy systemami opieki zdrowotnej, ponieważ własne rozwiązania przyjęły Stany Zjednoczone, Japonia, Singapur i Australia, podobnie jak Unia Europejska, gdzie dodatkowo niektóre kraje członkowskie (np. Francja, Włochy, Holandia) stosują uzupełniające strategie na szczeblu własnego kraju. Względem leków sierocych mogą więc być stosowane: odrębny okres wyłączności obrotu na rynku, zmniejszenie lub zwolnienie z opłat rejestracyjnych, doradztwo ze strony organów rejestrujących leki, granty państwowe i ulgi podatkowe powiązane z kosztami poniesionymi na prace badawczo-rozwojowe (USA), ścieżki przyspieszonego dopuszczania do obrotu, automatyczny dostęp do procedury rejestracji centralnej, systemy zachęt dla sponsorów; promowana jest także współpraca międzynarodowa związana z problematyką leków sierocych (UE) [1, 3]. Zgodnie z rankingiem opublikowanym w 2010 r. przez czasopismo Forbes w gronie medykamentów, których koszty rocznego stosowania należały do najwyższych na świecie, były głównie leki sieroce [4, 5]. Wśród najdroższych leków świata znalazły się kolejno: eculizumab stosowany w napadowej nocnej hemoglobinurii, idursulfaza (zespół Huntera), galsulfaza (zespół Maroteaux-Lamy), inhibitor C1-esterazay (wrodzony obrzęk naczynioruchowy), alglukozydaza alfa (choroba Pompego), rilonacept (okresowe zespoły zależne od kriopiryny; CAPS), agalzydaza beta (choroba Fabry ego), imigluceraza (choroba Gauchera) oraz laronidaza (zespół Hurler). Roczne koszty stosowania tych leków sięgały od 409 500 do 200 000 USD. Kontrowersje i dylematy dotyczące statusu leków sierocych Wobec rosnących kosztów farmakologicznego leczenia chorób rzadkich pojawia się pytanie: czy wysokie wydatki ponoszone w związku ze stosowaniem leków sierocych są racjonalnie uzasadnione, zaś opisywane powyżej bodźce dla przemysłu farmaceutycznego wpływają optymalnie na faktyczną dostępność pacjentów z chorobami rzadkimi do leczenia? Wysokie ceny leków sierocych rodzą skojarzenia ze szczególną innowacyjnością, oryginalnością i wyjątkowością. Szczególny status formalno- -prawny i wysokie ceny mają być pochodną kosztownych procesów badawczo-rozwojowych oraz nieuniknioną utratą wielu testowanych substancji z linii badawczych. Poza tym oczekiwane przychody finansowe dające rekompensatę kosztów poniesionych w trakcie opracowywania leków sierocych mają pochodzić ze sprzedaży prowadzonej dla bardzo nielicznych grup pacjentów, tzn. rynek sprzedaży ma być bardzo wąski. Ocenia się, że w 2016 r. wydatki na leki sieroce w Europie osiągną już jednak poziom aż 4,6% ogólnego budżetu lekowego [6]. Należy zdawać sobie sprawę, że nie wszystkie leki sieroce zawierają substancje czynne stosowane przedtem w lecznictwie bardzo rzadko lub wręcz wcale niestosowane. Poza tym nie wszystkie leki sieroce dedykowane były od początku i wyłącznie bardzo rzadkim chorobom i nielicznym grupom pacjentów. Status leku sierocego posiada np. produkt leczniczy zawierający jako substancję czynną trójtlenek arsenu, a więc arszenik. Jak powszechnie wiadomo, ten związek nieorganiczny jest znany od wielu stuleci i miał dotąd wiele zastosowań pozamedycznych, chociażby jako trucizna na gryzonie. Stosowano go dawniej również w lecznictwie, w różnych wskazaniach, lecz współcześnie otrzymał on status leku sierocego w leczeniu ostrej białaczki promielocytowej [7]. Z kolei sildenafil jest substancją czynną znacznie później wdrożoną do praktyki leczniczej, lecz jego podstawowe, pierwsze zastosowanie (leczenie zaburzeń wzwodu) należy do bardzo powszechnych. Charakterystyczne niebieskie tabletki stały się w tej roli przebojem rynkowym i wciąż zajmują sztandarową pozycję w portfolio producenta. Jednak ta sama substancja czynna znalazła później zastosowanie w chorobie rzadkiej (tętnicze nadciśnienie płucne), wchodząc do obrotu jako produkt z ceną znacznie przewyższającą popularnego pioniera [8]. Podobnie, trudno jest mówić o konieczności ponoszenia ekstremalnie wysokich nakładów na prace badawczo-rozwojowe np. w przypadku ibuprofenu, stosowanego od dawna w leczeniu stanów zapalnych stawów. Znacznie później uzyskał on dodatkowe zastosowanie w leczeniu noworodków z rzadko występującym przetrwałym przewodem tętniczym Botala [9]. Zdarza się, że niektóre leki sieroce znajdują zastosowanie w leczeniu

340 wielu schorzeń, czego przykładem jest imatynib, który posiada w Unii Europejskiej sześć wskazań sierocych i trzy pozasieroce. Czasami podejmowane są też próby rozszerzenia stosowania leku sierocego z jednej choroby rzadkiej na schorzenia częściej występujące [10]. Podstawowym uzasadnieniem szczególnego statusu leków sierocych jest rzadkie występowanie chorób, w leczeniu których są one stosowane. Pojawia się więc także pytanie, w jakiej mierze społeczeństwa w różnych krajach są skłonne nadawać szczególny status leczeniu chorób rzadko występujących w porównaniu do chorób występujących powszechnie. Niestety, nie ma zbyt wielu opracowań naukowych, które pomogłyby jednoznacznie rozstrzygnąć ten problem. Jednakże publikacje oparte na badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, Norwegii i Kanadzie uprawniają do udzielenia odpowiedzi negatywnej [10, 11, 12, 13]. Uzasadnieniem dla wyjątkowego statusu chorób rzadkich jest poważny charakter tych schorzeń. Przyjmowanym obecnie w wielu krajach kryterium podejmowania decyzji o wyrażaniu zgody na finansowanie leków z publicznych środków finansowych i w ramach różnego rodzaju ubezpieczeń zdrowotnych jest wynik analizy farmakoekonomicznej. Jest on interpretowany z zastosowaniem tzw. progu opłacalności. Dotyczy to zresztą także niefarmakologicznych metod leczenia i procedur diagnostycznych. Inaczej ujmując, jednym z istotnych kryteriów decyzji refundacyjnych staje się pozytywna rekomendacja, poprzedzona oceną technologii medycznych (Health Technology Assessment; HTA). W przypadku chorób rzadkich ich poważny charakter w połączeniu z niską występowalnością mają powodować, że wszelkie kryteria farmakoekonomiczne tracą zastosowanie względem leków sierocych. Należałoby w związku z tym przyjmować jako dogmat, że leków sierocych nie mogą dotyczyć umowne kryteria opłacalności, w tym używany często próg odpowiadający trzykrotnej wartości Produktu Krajowego Brutto per capita w zamian za uzyskanie jednego dodatkowego QALY (Quality Adjusted Life Year) dzięki zastosowaniu określonej technologii medycznej. Ten orientacyjny próg w Polsce wynosi obecnie 105 801 PLN (3 x 35 267 PLN), przy czym ma on charakter wspomagający decyzje refundacyjne i nie determinuje odmowy finansowania w sytuacji, gdy koszt uzyskania 1 QALY terapii przekracza ustawowo określoną kwotę [14]. Wobec ograniczoności wszelkich zasobów (w tym finansowych) systemu opieki zdrowotnej warto postawić pytanie: czy w takim razie społeczeństwo byłoby skłonne poświęcić finansowanie terapii najbardziej opłacalnych (wysoce kosztowo-efektywnych takich, dla których relacja pomiędzy kosztami stosowania a uzyskanymi efektami zdrowotnymi jest najkorzystniejsza) po to, aby zapewnić finansowanie kosztownego leczenia pacjentów najciężej chorych? Nawet w sytuacjach, gdy relacja pomiędzy ekstremalnie wysokimi kosztami a stosunkowo niewielkimi efektami leczenia umiejscawiałaby lek powyżej wszelkich progów farmakoekonomicznych, a więc przy braku opłacalności? Badania naukowe w tym przypadku przynoszą odpowiedź pozytywną, jednakże kryterium ciężkiego przebiegu może się przecież odnosić także do wielu chorób występujących powszechnie, a niekoniecznie tylko do chorób rzadkich [10, 12, 15]. Niekiedy podawany jest argument, że niemożliwym jest, aby leki sieroce mogły wykazywać się cechą opłacalności (efektywności kosztowej, cost-effectiveness), zaś stosowanie względem nich jakichkolwiek progów opłacalności jest wręcz nieetyczne. Taki tok rozumowania prowadzić musi do bezwarunkowej zgody na ich finansowanie, bez względu na cenę. Może to skutkować poprawieniem wyników zdrowotnych wśród pacjentów z chorobami rzadkimi, jednakże biorąc pod uwagę, że żaden system zdrowotny nie dysponuje nieograniczonymi zasobami finansowymi, a różne potrzeby zdrowotne konkurują pomiędzy sobą o finansowanie, może dojść do zaniedbania finansowania leczenia innych grup pacjentów. W rezultacie może pojawić się obniżenie poziomu zdrowia w populacji ogólnej, swoją skalą przewyższające nawet pozytywny skutek uzyskany w populacji pacjentów z chorobą rzadką. Wtedy może pojawić się pytanie czy jest to działanie etyczne? Wątpliwości pojawiają się również, gdy analizujemy szczególne podejście do leków sierocych, zgodnie z którym dostęp do nich powinien być zapewniony pomimo ograniczonej ilości danych dotyczących skuteczności lub też niskiej jakości tych danych. Oznaczałoby to jednak, że większą wagę przywiązuje się do poprawy stanu zdrowia w populacji pacjentów z chorobami rzadkimi niż pacjentów ze schorzeniami powszechnymi. Byłoby to niezgodne z zasadą sprawiedliwości w systemie opieki zdrowotnej. Oznaczałoby to również, że korzyści zdrowotne są niejednakowo wartościowane wśród różnych grup pacjentów, a to z kolei byłoby sprzeczne z utylitarystycznym podejściem do opieki zdrowotnej. Mogłoby to także oznaczać preferowanie terapii intensywnej względem najlepszego leczenia objawowego (BSC Best Supportive Care), a w takiej sytuacji należałoby odpowiedzieć na pytanie, czy społeczeństwo faktycznie się z tym zgadza i uznaje tego rodzaju wartości. W przypadku wielu chorób BSC może skutkować większą poprawą jakości życia (HRQoL Health-Related Quality of Life) i jest przez pacjentów preferowane. Poza tym pośrednio oznaczałoby to, że BSC jest uznawane za alternatywę względem stosowania terapii lekiem sierocym, a więc paradoksalnie podważałoby to specyficzny, sierocy status tych produktów, związany przecież z brakiem jakichkolwiek innych opcji terapeutycznych [10]. Innym jeszcze argumentem, który ma przemawiać za utrzymaniem szczególnego statusu leków sierocych w leczeniu chorób rzadkich, ma być zasada ratowania życia (rule of rescue), dostarczając uzasadnienia do specjalnego statusu leków sierocych, np. w Australii [16]. W tym przypadku pojawia się jednak pytanie: czy społeczeństwa pragną ratować jednostki w stanie bezpośredniego zagrożenia życia bez względu na ilość i wartość zużywanych przy tym zasobów? Odpowiedź jest często pozytywna, ale z zastrzeżeniem, że ta preferencja społeczna odnosi się zwykle do przypadków poświęceń w skali jednostkowej, nie zaś populacyjnej, dotycząc np.

Leki sieroce stosowane w chorobach rzadkich - wyzwanie dla współczesnych systemów opieki zdrowotnej 341 ratowania osób z płonącego budynku. Poza tym zasada ratowania życia odnosi się przecież także do chorób występujących powszechnie [10]. Polskie podejście do problematyki chorób rzadkich i leków sierocych Duży wpływ na popularyzowanie wiedzy w polskim społeczeństwie na temat problematyki chorób rzadkich mają organizacje pozarządowe. Od 2005 r. istnieje Krajowe Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN, będące organizacją parasolową, skupiającą ok. 30 stowarzyszeń pacjentów z chorobami rzadkimi. Prężnie działa europejski referencyjny portal internetowy Orphanet, posiadający także polską gałąź skupiającą się na wydarzeniach krajowych. Celem funkcjonowania portalu Orphanet, deklarowanym przez jego twórców, jest poprawa jakości diagnozowania, leczenia i opieki nad pacjentami dotkniętymi rzadkimi chorobami [17]. Najbardziej właściwą obecnie formą finansowania leków sierocych w określonych chorobach rzadkich są programy lekowe, realizowane przez specjalistyczne ośrodki medyczne w ramach kontraktów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jeżeli chodzi o strategiczne podejście do problematyki chorób rzadkich i związanego z nią (między innymi) zapewnienia dostępności do leków sierocych, to na szczeblu polskich władz zdrowotnych nie zostały jeszcze zakończone prace nad oficjalnymi dokumentami i planami działania. Zalecenia dotyczące opracowania takich planów, nie później niż do końca 2013 r., otrzymały Państwa Członkowskie Unii Europejskiej w 2009 r. mocą Zalecenia Rady UE [2]. Rok wcześniej powołany został przez Ministra Zdrowia Zespół do spraw chorób rzadkich [18]. Do jego zadań należą m.in.: proponowanie kierunków polityki zdrowotnej; opracowywanie rozwiązań opartych na dowodach naukowych, określających zasady równego dostępu do informacji, diagnostyki, terapii oraz opieki; opracowywanie opartych na dowodach naukowych przejrzystych kryteriów finansowania leków innowacyjnych; prowadzenie działań służących i dążących do zapewnienia podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej chorym na choroby rzadkie; proponowanie rozwiązań integrujących system terapii i opieki nad chorymi na choroby rzadkie z ogólnym systemem opieki zdrowotnej; działalność informacyjna, opiniotwórcza, racjonalizatorska, monitoringowa, koordynacyjna w zakresie opieki nad pacjentami z chorobami rzadkimi. Pod auspicjami Zespołu do spraw chorób rzadkich powstaje Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich (NPChR). W grudniu 2012 r. zakończone zostały prace nad wstępnym dokumentem o charakterze mapy drogowej, na którego podstawie mają być wdrażane działania mające na celu poprawienie warunków życia osób cierpiących na choroby rzadkie w Polsce [19]. Nie są jeszcze upubliczniane propozycje szczegółowe, które złożą się na powstający NPChR. Należy mieć nadzieję, że polskie władze zdążą zakończyć prace przed upływem terminu zakreślonego Zaleceniem Rady UE. W lutym 2012 r. powstał także Parlamentarny Zespół do Spraw Chorób Rzadkich, jako niepolityczna grupa, zainteresowana wdrożeniem w Polsce Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich, skupiający obecnie 10 polskich posłów i senatorów [20]. Może to wskazywać na pewną determinację w doprowadzeniu rozpoczętych prac do końca oraz rychły początek spójnej, racjonalnej i przejrzystej polityki zdrowotnej w obszarze chorób sierocych. Jest ona niezbędna ze względu na niską częstość występowania tych chorób i ich szczególny charakter, wysoką całkowitą liczbę pacjentów oraz rosnące koszty leczenia. Podsumowanie Zapewnienie pacjentom dostępności do leków sierocych stosowanych w chorobach rzadkich wiąże się z poważnymi wyzwaniami dla współczesnych systemów opieki zdrowotnej. Utrzymywanie specjalnego statusu formalno-prawnego leków sierocych z pewnością jest zasadne, jednak użytkowanie go w praktyce rodzi wiele kontrowersji i dylematów. Należy liczyć, że z początkiem 2014 r. Polska będzie posiadała wypracowaną strategię w postaci planu narodowego leczenia i pomagania pacjentom z chorobami rzadkimi. Poglądy przedstawione w niniejszym artykule należą wyłącznie do Autora, nie przedstawiają zaś punktu widzenia instytucji, z którymi Autor jest związany pracą zawodową. Piśmiennictwo 1. Zimmermann A., Zimmermann R. Sieroce produkty lecznicze. Farmacja Polska. 2009;65(1):15 18. 2. Rada Unii Europejskiej. Zalecenie Rady z dnia 8 czerwca 2009 r. w sprawie działań w dziedzinie rzadkich chorób (2009/C 151/02). 3. Wellman-Labadie O., Zhou Y. The US Orphan Drug Act: Rare disease research stimulator or commercial opportunity? Health Policy. 2010;95(2 3):216 28. English. 4. Winquist E. et al. An Evaluation Framework for Funding Drugs for Rare Diseases. Value in Health. 2012;15:982 986. English. 5. Herper M. The world s most expensive drugs. Forbes. 2/22/2010. [Internet] [cytowana 17.06.2013] Dostępna na: http://www.forbes.com/2010/02/19/expensive-drugs-costbusiness-healthcare-rare-diseases.html. English. 6. Schey C., Milanova T., Hutchings A. Estimating the budget impact of orphan medicines in Europe: 2010 2020. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:62. English. 7. European Medicines Agency. EMA/423541/2012. EMEA/ H/C/000388. Trisenox. Trójtlenek arsenu. Streszczenie EPAR dla ogółu społeczeństwa (data ostatniej aktualizacji: 04. 2013). 8. European Medicines Agency. EMA/87193/2012. EMEA/H/ C/000638. Revatio. Sildenafil. Streszczenie EPAR dla ogółu społeczeństwa (data ostatniej aktualizacji: 02. 2012).

342 9. European Medicines Agency. EMEA/373366/2009. EMEA/ H/C/549. Pedea. Ibuprofen. Streszczenie EPAR dla ogółu społeczeństwa (data ostatniej aktualizacji: 07. 2009). 10. Simoens S., Cassiman D., Dooms M., Picavet E. Orphan drugs for rare diseases. Isn t it time to revisit their special market access status? Drugs. 2012;72(11):1437 1443. English. 11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Citizens Council Report: ultra orphan drugs. London: NICE, 2004 [Internet] [cytowana 11.09.2013] Dostępna na: http:// www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/citizens_council_ultraorphan.pdf. English. 12. Desser A.S., Gyrd-Hansen D., Olsen J.A. et al. Societal views on orphan drugs: cross sectional survey of Norwegians aged 40 to 67. BMJ 2010; 341: c4715. English. 13. McCabe C., Stafinski T., Menon D. Is it time to revisit orphan drug policies? Yes, for equity s sake. BMJ 2010; 341: c4777. English. 14. Agencja Oceny Technologii Medycznych. Informacja w sprawie obowiązującej wysokości progu kosztu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość. [Internet] [cytowana 27.08.2013] Dostępna na: http://www. aotm.gov.pl/index.php?id=677. 15. McCabe C., Tsuchiya A., Claxton K. et al. Orphan drugs revisited. QJM. 2006;99(5):341 5. English. 16. Cookson R., McCabe C., Tsuchiya A. Public healthcare resource allocation and the rule of rescue. J Med Ethics. 2008;34(7):540 4. English. 17. ORPHANET The portal for rare diseases and orphan drugs. [Internet] [cytowana 11.09.2013] Dostępna na: http:// www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php. English. 18. Minister Zdrowia. Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 lipca 2008 roku w sprawie powołania Zespołu do spraw Chorób Rzadkich (Dz.Urz.MZ.08.08.36 z dnia 29 lipca 2008 r. z późn. zm.). 19. Centrum Zdrowia Dziecka. Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich na lata 2013 2017. CZD, 2013. [Internet] [cytowana 11.09.2013] Dostępna na: http://www.czd.pl/index. php?option=com_content&view=article&id=1110:narodo wy-plan-dla-chorob-rzadkich--mapa-drogowa&catid=94: wydarzenia&itemid=184. 20. Sejm Rzeczypospolitej Polskiej. Regulamin Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich. [Internet] [cytowana 11.09.2013] Dostępna na: http://www.sejm.gov.pl/sql2. nsf/zesp?openagent&131. Adres do korespondencyjny: Instytut Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński ul. Grzegórzecka 20 31-531 Kraków tel.: 501 392 404 e-mail: mxbochen@cyf-kr.edu.pl