Data wpływu Wniosek nr... (wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Dzierzgoniu) Dzierzgoń, dnia... Burmistrz Dzierzgonia WNIOSEK I. NAZWA ZADANIA Proszę o dofinansowanie modernizacji systemów grzewczych poprzez likwidację kotłów i pieców opalanych węglem lub koksem i zastąpieniu ich jednym z poniższych źródeł ciepła (niepotrzebne skreślić) : a) kocioł opalany gazem lub olejem opałowym (teren miasta i gminy), b) źródłami ciepła wykorzystującymi odnawialne źródła energii (pompy ciepła, kotły opalane biomasą teren miasta i gminy z tym, że w mieście dopuszcza się jedynie kotły na pellet), c) podłączeniem do sieci ciepłowniczej w budynku jednorodzinnym, stanowiącym własność osób fizycznych, zlokalizowanym przy ulic... nr domu. w miejscowości... II. WNIOSKODAWCA 1. Imię 2. Nazwisko 3. Adres zamieszkania /ulica i numer domu/ - /kod pocztowy/ 1
/miejscowość/ - - - 4. NIP 5. PESEL 6. Seria i numer Dowodu Osobistego - - 7. Data wydania Dowodu Osobistego 8. Organ wydający Dowód Osobisty 9. Telefon do kontaktu: 10. Adres e-mail III. LOKALIZACJA ORAZ CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania... /adres nieruchomości, której dotacja dotyczy, charakter prac/ Data rozpoczęcia zadania:... Data planowanego zakończenia zadania:... Koszty kwalifikowane brutto... zł. 2
IV. ADRES URZĘDU SKARBOWEGO WŁAŚCIWEGO DLA PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOTACJĘ. /ulica i numer domu/ - /kod pocztowy/ /miejscowość/ 3
V. NUMER KONTA BANKOWEGO ORAZ IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA KONTA BANKOWEGO, NA KTÓRE MA BYĆ PRZEKAZANA DOTACJA Wypłata środków przelew na konto Właściciel Konta Bankowego: Nazwa Banku do którego ma być przekazane dofinansowanie: Nr konta: VI. ZESTAWIENIE WYDATKÓW PONIESIONYCH NA INWESTYCJĘ A. Kocioł opalany gazem środki własne:....../zł/ wnioskowana kwota dotacji:..../zł/ inne źródła finansowania:..../zł/ B. Kocioł opalany olejem opałowym środki własne:....../zł/ wnioskowana kwota dotacji:..../zł/ inne źródła finansowania:..../zł/ C. Kocioł przeznaczony do spalania biomasy ( mieście dopuszcza się jedynie kotły na pellet) środki własne:....../zł/ 4
wnioskowana kwota dotacji:..../zł/ inne źródła finansowania:..../zł/ D. Pompy ciepła środki własne:......./zł/ wnioskowana kwota dotacji:..../zł/ inne źródła finansowania:..../zł/ VII. PLANOWANY ZBIORCZY EFEKT EKOLOGICZNY Paliwo rodzaj Przed modernizacją roczne zużycie [Mg, Nm 3, GJ] 1) * Moc nominalna (kw) ** Ilość źródeł ciepła ogółem *** węgiel koks gaz ziemny olej opałowy Po modernizacji podłączenie do m.s.c (węzły cieplne) kotłowni powyżej 50MW 2) pompa ciepła x drewno słoma 1) wartość w GJ dla podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej, w Nm 3 dla gazu ziemnego, w MG dla pozostałych przypadków 2) wypełnić w przypadku podłączenia do kotłowni o mocy powyżej 50MW *w rubryce roczne zużycie należy podać zużycie dotychczasowe węgla w podanych w kolumnie jednostkach (przed modernizacją) i planowane zużycie materiału grzewczego dla wymienionego źródła ogrzewania (po modernizacji) **w rubryce moc nominalna należy podać moc obecnego kotła węglowego w kw (przed modernizacją) i odpowiednio te same dane dla źródła po modernizacji ***w rubryce ilość źródeł ciepła ogółem należy podać ile źródeł ciepła ogrzewa obecnie dany lokal (przed modernizacją) i ile źródeł powstanie w wyniku modernizacji (w szt.) VIII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w moim budynku przez przedstawicieli Urzędu Miejskiego w Dzierzgoniu na każdym etapie realizacji wniosku. 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych we wniosku na potrzeby realizacji konkursu pn.: Czyste powietrze w Gminie Dzierzgoń (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2016 r. poz. 922)). / imię i nazwisko wnioskodawcy/ 5
* niepotrzebne skreślić Załączniki dodatkowe do wniosku: 1. Kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w którym usytuowane jest modernizowane źródło ogrzewania (tj. odpis z księgi wieczystej, akt notarialny). 2. W przypadku współwłaścicieli budynku lub lokalu mieszkalnego należy załączyć pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli na realizację inwestycji. 3. Dokumentacja fotograficzna obecnego źródła ciepła (tj. zdjęcie działającego kotła węglowego / kotła koksowego). 4. Oświadczenie dot. prowadzenia / nie prowadzenia działalności gospodarczej / gospodarstwa rolnego w budynku, w którym będzie modernizowane źródło energii cieplnej. / imię i nazwisko wnioskodawcy/ 6