Kraków w 13. czerwca 2008 r.

KONTRAKTOWANIE ŚWIADCZEŃ SZPITALNYCH na II półrocze p 2008 Maria Janusz Dyrektor MOW NFZ Kraków w 13. czerwca 2008 r.

Historia kontraktowania świadczeń w szpitalach w Małopolsce Przed 1999 : finansowanie budżetowe 1999 1999: Kasy Chorych każda Regionalna Kasa miała a swoje reguły; w Małopolsce w szpitalach kontraktowane były y pobyty na oddziałach, ach, 2000-2003 2003: Ma Małopolska Kasa Chorych kontraktuje hospitalizacje w podziale na krótkie, długie d i bez rygorów w czasowych (rezygnuje z finansowania ruchu międzyoddzia dzyoddziałowego), owego), zaczyna finansować OAiIT-y poprzez punkty TISS-28 oraz procedury medyczne (w ograniczonym zakresie), 2004 2004: : powstaje NFZ (z oddziałami ami wojewódzkimi), a wraz z nim ujednolicone zasady kontraktowania; w lecznictwie stacjonarnym stworzono mocno rozbudowany katalog procedur medycznych oraz skomplikowane zasady y ich realizacji i finansowania 2008?

Lecznictwo szpitalne dlaczego potrzebna jest zmiana? Katalog próba odejścia od jednostki rozliczeniowej hospitalizacja w stronę precyzyjnego określenia kosztów, czyli od ryczałtu do fee for service Konieczność powstrzymania dynamiki wzrostu kosztów po stronie płatnika p - ograniczanie sumowania procedur i ruchu międzyoddzia dzyoddziałowego, owego, drobiazgowe weryfikacje, konieczność nadzoru przez kontrole Brak jednolitej filozofii pozycje: wg rozpoznania, wg procedur, innych kryteriów, możliwo liwość lub brak sumowania Stopień skomplikowania i brak jednolitej filozofii uniemożliwia dalszy rozwój j tej koncepcji

PROPOZYCJA NFZ 1. Rezygnacja z dotychczasowych rozliczeń produktów w jednostkowych,, w tym: rezygnacja ze skomplikowanych i nieczytelnych zasad łącznego rozliczania niektórych świadczeń medycznych 2.Wprowadzenie rozliczeń według Jednorodnych Grup Pacjentów JGP,, zgodnie z zasadą: jeden pacjent w szpitalu jedna grupa JGP jedna cena 3. Dwutorowe finansowanie pacjentów, którzy w ruchu międzyoddzia dzyoddziałowymowym przebywali w OAiIT: rozliczenie wg JGP + wg TISS

Celem zmian jest stworzenie systemu opłat za świadczenia szpitalne, który będzie: b prosty i zrozumiały sprawiedliwy i transparentny jednoznaczny oparty o zweryfikowane koszty świadczeń wspierał działania ania efektywne = finansował rezultaty działań,, a nie czynności ci motywujący świadczeniodawców do kontrolowania wzrostu kosztów możliwy do dalszego rozwijania i doskonalenia

Model HRG (Wielka Brytania), jako punkt wyjścia dla projektu polskiego systemu JGP posiadał liczne zalety wieloletnia baza statystyczna, weryfikowane corocznie koszty świadczeń, akceptacja środowiska medycznego w Wielkiej Brytanii, sprawdzony model grupowania świadczeń,

Podstawowe cechy finansowania świadczeń w systemie JGP: system zwrotu poniesionych kosztów, w którym zryczałtowane stawki (taryfy) przypisane sąs jednorodnym - z uwagi na postawione rozpoznanie czy wykonane procedury medyczne - przypadkom chorobowym każda z grup została a jednoznacznie zdefiniowana przez zbiory kodów w procedur ICD 9 9 CM (grupy zabiegowe) lub rozpoznań ICD 10 (grupy zachowawcze) rozliczenie wymaga sprawozdania z zakończonej hospitalizacji pacjenta, obejmującej kody istotnych elementów w postępowania powania medycznego od momentu przyjęcia do momentu wypisu oraz zasadniczej przyczyny przyjęcia do szpitala

Opis budowy JGP Zrozumienie i sprawne poruszanie się po systemie JGP wymaga poznania jego budowy i zastosowanych reguł opisu (treść tego rozdziału u prezentacji odnosi się do Charakterystyki grup z załą łącznika nr 9 zarządzenia Prezesa NFZ (nr 32) w sprawie określenia warunków w zawierania i realizacji umów w w rodzaju: leczenie szpitalne, z dnia 11 czerwca 2008 roku Sekcje: poszczególne grupy JGP podzielone sąs pomiędzy klinicznie uwarunkowane sekcje (zbiory grup w układzie anatomiczno fizjologicznym) podział ten ma charakter porządkuj dkujący, co ułatwia u wyszukiwanie grup

Opis budowy JGP Grupy w obrębie bie sekcji grupy uporządkowane sąs zgodnie z wartości cią taryf od największych do najmniejszych oraz według narządów w lub częś ęści ciała grupy zabiegowe podzielono tam, gdzie było o to możliwe, na kompleksowe, duże, średnie i małe grupy zachowawcze związane zane sąs z leczeniem określonego schorzenia lub stanem klinicznym każda z grup JGP zdefiniowana jest poprzez związan zaną z nią listę procedur ICD-9 9 CM dla grup zabiegowych lub listę rozpoznań ICD-10 dla grup zachowawczych

Opis budowy katalogu JGP Opis każdej grupy JGP składa się z jej kodu, nazwy, etykiety oraz odpowiednio zbiorów w kodów w procedur lub rozpoznań,, kwalifikujących do grupy. Etykieta grupy - część opisu grupy, zawierająca oznaczenie warunków kierunkowych kierujących do dodatkowych zbiorów w kodów w procedur lub rozpoznań,, jeśli ich obecność jest wymagana dla pełnej charakterystyki grupy. B11 Usunięcie zaćmy metodą emulsyfikacji z jednoczesnym wszczepieniem soczewki f wymagana dodatkowa procedura z listy B1 Listy dodatkowe do sekcji B B1 etykieta grupy ICD-9 9 CM 13.41 Rozpuszczenie soczewki i aspiracja zaćmy ICD-9 9 CM 13.71 Wszczepienie soczewki przy usunięciu zaćmy (jednoetapowe) kod i nazwa grupy kod i nazwa procedury dodatkowej kod i nazwa procedury podstawowej

Cechy wpływaj ywające na wybór r grupy: rozpoznanie zasadnicze i współistniej istniejące, procedura podstawowa i dodatkowe, wiek i płećp pacjenta, czas hospitalizacji Dodatkowe elementy korygujące finansowanie świadczeń: osobodni ponad określony czas pobytu, pobyt na OAiIT, inne świadczenia medyczne (możliwe do sumowania)

Zasady sumowania świadczeń rozliczenie hospitalizacji polega na: 1. ustaleniu podstawowego katalogu, 2.wskazaniu z katalogów w dodatkowych świadczeń uzupełniaj niających, które mogą być rozliczane łącznie ze świadczeniem podstawowym Zał. 1d radioterapia albo HOSPITALIZACJA 1a Katalog grup systemu JGP 1b Katalog świadczeń odrębnych 1c Katalog świadczeń pomocniczych + TISS-28 i TISS-28 dla dzieci 1d Katalog świadczeń radioterapii Zał. 1b hosp albo + zał. 1c Zał. 1a (JGP)

Odrębne finansowanie osobodni ponad określony czas pobytu: dotyczy: osobodni przekraczających cych czas pobytu ustalony jako zryczałtowany koszt hospitalizacji w określonej grupie cel: pokrycie kosztów w indywidualnych przypadków wymagających szczególnego postępowania powania medycznego założenie: średni koszt osobodnia ponad ustalony limit jest niższy (ze względu na zmniejszenie intensywności opieki)

Zasady finansowania osobodni ponad określony czas pobytu: wartość osobodnia ponad określony czas pobytu ustalono na 80% średniego kosztu osobodnia ustalonego dla grupy (nie więcej jednak niż 6 punktów za osobodzień) limit dni pobytu, dla którego określono wartość grupy scharakteryzowany jest wzorem opartym o miary rozproszenia przypadków w w grupie (w oparciu o ogólnopolskie dane o wykonaniu świadczeń szpitalnych za 2007 r.)

Założenia do kontraktowania szpitali na II półrocze p 2008 (1) Zmiany zasad kontraktowania w szpitalach od 01.07. obejmują: 1. Oddziały y Intensywnej Terapii nowe zasady sumowania, wprowadzenie punktu transformowanego TISS 2. SOR i IP - zmiana algorytmu wyliczania stawki 3. Pozostałe e oddziały y szpitalne wprowadzenie systemu JGP 3 typy umów - hospitalizacje całodobowe, planowe i jednodniowe 4. Chemioterapia i programy terapeutyczne - przesunięcie wszystkich kosztów w leczenia do odpowiednich typów umów w (02,03)

Założenia do kontraktowania szpitali na II półrocze p 2008 (2) 1. Cena za punkt jednolita we wszystkich typach 1. szpitali = 48 złz 2. Liczba punktów w zapewniająca dostępno pność: dla procedur nielimitowanych (położnictwo, neonatologia i ostre zespoły y wieńcowe) na poziomie symulowanego wykonania dla pozostałych świadczeń na poziomie z maja i czerwca 3. Wprowadzenie zmian aneksem na okres od 01.07. do 31.12.2008

Kontraktowanie szpitali na II półrocze p 2008 Skutek finansowy: 1. Wzrost nakład adów w na SOR o 20% i IP o 12% w skali województwa 2. Kontrakty każdego szpitala wyższe o min. 4% w stosunku do okresu maj czerwiec 2008, doatkowy wzrost z tytułu nielimitów procedur referencyjnych 3. Dodatkowe środki dla szpitali ze zmiany planu finansowego w wysokości 116.347,00 tys. zł. z 4. Pozycja w planie finansowym MOWNFZ przeznaczona na leczenie szpitalne wzrasta do 45,27%

Plan finansowy MOW NFZ na 2008 stan na 11.06.2008 B2 Koszty świadczeń zdrowotnych (B2.1+...+B2.18 ), w tym: 3 994 333 100,00% B2.1 podstawowa opieka zdrowotna: 472 575 11,83% B2.2 ambulatoryjna opieka specjalistyczna 306 961 7,68% B2.3 lecznictwo szpitalne: 1 808 124 45,27% B2.4 opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień: 122 164 3,06% B2.5 rehabilitacja lecznicza: 124 284 3,11% B2.6 opieka długoterminowa: 99 885 2,50% B2.7 leczenie stomatologiczne: 164 408 4,12% B2.8 lecznictwo uzdrowiskowe: 46 278 1,16% B2.9 pomoc doraźna i transport sanitarny: 1 127 0,03% B2.10 koszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych ześrodków własnych Funduszu: 8 496 0,21% B2.11 świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie: 105 590 2,64% B2.12 zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicześrodki techniczne 53 303 1,33% B2.13 refundacja cen leków 665 285 16,66% B2.17 rezerwa na kosztyświadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych 13 853 0,35% B2.18 kosztyświadczeń zdrowotnych z lat ubiegłych 2 000 0,05%

Wzrost nakład adów w na lecznictwo szpitalne w latach 2007-2008 2008 roku w stosunku do planu otwarcia 2007r 140 000 30,00% 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 wartośc korekt dynamika do planu 2007 - styczeń 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 20 000 5,00% 0 0,00% styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień 2007 wrzesień październik listopad grudzień styczeń luty marzec kwiecień 2008 maj czerwiec

2008 r. wartość miesięczna planu umów w SZP 01 i 04 (bez środków w na podwyżki) 130,0 Wartość wyższa o 13,1% od planu stycznia 125,0 w mln zł. 120,0 115,0 110,0 105,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 miesiąc

Kontraktowanie szpitali na II półrocze p 2008 Harmonogram działań MOWNFZ: Aneksowanie umów w na II półrocze p (17.06.-25.06.08) Szkolenia dla pracowników w szpitali dotyczące ce kodowania i sprawozdawczości ci w II połowie owie czerwca Powołanie zespołu u wdrożeniowego w MOW NFZ Powołanie zespołów w wdrożeniowych w szpitalach Działania ania osłonowe onowe dla szpitali w okresie lipiec-sierpie sierpień: finanse wymiana informacji - bezpośrednia, elektroniczna, telefoniczna, www wsparcie informatyczne i szkolenia pomoc w kodowaniu i sprawozdawaniu

Czynniki zaniżaj ające wartości w wynikach pilotażu 1. BłęB łędy w kodowaniu Stosowanie klasyfikacji ICD-9 9 w wersji starszej niż 4 Niewskazanie drugiego rozpoznania i/lub drugiej procedury = Świadczenia dla których gruper nie wybrał grupy 4,6% = Świadczenia dla których została a zaniżona wycena -??? 2. BłąB łąd d statystyczny związany zany z krótkim czasem pilotażu rzadko wykonywane procedury mogły y się nie zdarzyć 3. Nie uwzględnienie procedur TISS-owych owych,, dla których założono ono znaczny wzrost finansowania Rozszerzenie grupy pacjentów w odrębnie finansowanych w OIT o przedział 19-24 pkt.. TISS Dopuszczenie sumowania świadczeń z katalogu 1c podniesienie ceny za punkt z 45 złz do 48 złz 4. Analizy wykonywano w oparciu o taryfikatory z przedostatniej wersji, zarządzenie prezesa zawiera korekty wprowadzone na podstawie wyników w pilotażu

Możliwe działania ania Funduszu w trakcie 3-miesięcznego miękkiego wdrażania ania Doprecyzowanie słownika s ICD-9-CM CM v.4 (na v.5) Zmiana taryfikatora świadczeń: : zał.. 1a, 1b i 1c Korekta charakterystyki grup JGP: zał 9

Dlaczego musi się udać? Argumenty ogólnopolskie System sprawdzony w wielu krajach Dwukrotne przesuniecie terminu umożliwi liwiło o dopracowanie koncepcji i przeprowadzenie pilotażu Są środki finansowe na wdrożenie Dwie prawdziwie rewolucyjne zmiany już za nami: wprowadzenie Kas Chorych i kontraktowanie w 1999 przekształcenie Kas Chorych w NFZ i przejście z hospitalizacji na katalog Argumenty Małopolski Najrozleglejszy pilotaż JGP w Małopolsce Doświadczony zespół pracowników w MOW Jakość zarządzania po stronie świadczeniodawców Dobre relacje pomiędzy świadczeniodawcami i MOW