WOJCIECH LUBIŃSKI, WOJCIECH GOSŁAWSKI, KATARZYNA MOZOLEWSKA-PIOTROWSKA, ZBIGNIEW SZYCH 1, DANUTA KARCZEWICZ

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2008, 54, 1, 22 27 WOJCIECH LUBIŃSKI, WOJCIECH GOSŁAWSKI, KATARZYNA MOZOLEWSKA-PIOTROWSKA, ZBIGNIEW SZYCH 1, DANUTA KARCZEWICZ OCENA FUNKCJI WZROKU U PACJENTÓW Z WYSIĘKOWĄ POSTACIĄ ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEM LECZONYCH DOSZKLISTKOWYM PODANIEM ACETONIDU TRIAMCINOLONU EVALUATION OF VISUAL FUNCTION AMONG PATIENTS WITH EXUDATIVE AMD TREATED WITH AN INTRAVITREAL INJECTION OF TRIAMCINOLONE ACETONIDE Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz 1 Zakład Informatyki i Biocybernetyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin Kierownik: dr inż. Jerzy Pastusiak Summary Aim: The aim of our study was to evaluate the visual acuity, visual field, retinal bioelectrical function and fluorescein angiography (FA) results of patients with exudative AMD treated with an intravitreal injection of triamcinolone acetonide (IVTA). Material and methods: Visual acuity (Snellen chart), Humphrey automatic static perimetry (HASP) 30-2 W-W, mferg were performed before, one month and three months after a single intravitreal injection of about 20 mg triamcinolone acetonide in 17 eyes of 17 patients (that did not meet the criteria for PDT). Fluorescein angiography was evaluated before and 3 months after treatment. Results: There was no significant improvement in visual acuity after a month and three months after treatment when comparing to the initial examination. Although a slight improvement of 1 2 lines on Snellen chart was noted in individual cases. No significant changes were observed in static perimetry results after 3 months follow-up. In mferg, there was a significant decrease in both, response density and P1 wave amplitude in fifth peripheral ring. In the rest of the rings, in comparison to the initial examination significant changes were not observed. In 76% of the analyzed eyes stabilization of CNV activity was noted in FA. In majority of eyes, the active CNV diameter did not change or was reduced and transformed into a scar. Conclusions: Three months after an intravitreal injection of triamcinolone acetonide, no significant improvement of visual functions was noted in the observed group of patients with exudative AMD. A decrease of leakage in FA and a lack of a significant decrease in visual function may lead to a conclusion that IVTA treatment may slow down the natural course of the disease. K e y w o r d s: exudative AMD visual function triamcinolone acetonide treatment. Streszczenie Cel: Celem pracy była ocena ostrości wzroku, pola widzenia, funkcji bioelektrycznej siatkówki oraz obrazu angiografii fluoresceinowej (AF) u pacjentów z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) leczonych doszklistkowym podaniem acetonidu triamcinolonu. Materiał i metody: W 17 oczach pochodzących od 17 pacjentów z wysiękowym AMD niespełniającym kryteriów kwalifikujących do terapii fotodynamicznej (PDT) przed podaniem doszklistkowego 20 mg acetonidu triamcinolonu oraz 1 i 3 miesiące po jego podaniu oceniano: najlepiej skorygowaną ostrość wzroku do dali (tablice Snellena), czułość

FUNKCJa WZROKU w ZWYRODNIENIu PLAMKI po PODANIu ACETONIDU TRIAMCINOLONU 23 siatkówki (PS) PS-30-2 W-W oraz funkcję systemu czopkowego (wieloogniskowy elektroretinogram mferg). Angiografię fluoresceinową wykonano przed leczeniem i 3 miesiące po jego zakończeniu. Wyniki: Zarówno 1, jak i 3 miesiące po leczeniu nie uzyskano istotnej poprawy ostrości wzroku w porównaniu do badania wyjściowego. W pojedynczych oczach zaobserwowano poprawę ostrości wzroku o 1 2 rzędy. Także w PS nie stwierdzono istotnych różnic po leczeniu. W mferg po 3 miesiącach stwierdzono istotne obniżenie gęstości oraz obniżenie amplitudy fali P1 w 5. pierścieniu obwodowym. W pozostałych pierścieniach nie stwierdzono istotnych zmian w porównaniu z badaniem wyjściowym. W AF uzyskano stabilizację całkowitej średnicy zmiany w ok. 76% badanych oczu. W większości badanych oczu średnica czynnej neowaskularyzacji naczyniówki (CNV) nie zmieniła się lub przechodząc w bliznę, uległa ograniczeniu. Wnioski: W obserwowanej grupie pacjentów z wysiękową postacią AMD nie stwierdzono istotnej poprawy funkcji wzroku w ciągu 3 miesięcy po doszklistkowym podaniu acetonidu triamcinolonu. Zmniejszenie przecieków stwierdzone w AF oraz brak znaczącego pogorszenia funkcji wzroku sugerują, że zastosowane leczenie może spowolnić naturalny przebieg choroby. H a s ł a: wysiękowa AMD funkcja wzroku leczenie acetonidem triamcinolonu. Wstęp Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (age related macular degeneration AMD) jest najczęstszą, nieodwracalną przyczyną ciężkiego upośledzenia widzenia u osób po 65. r.ż. w krajach rozwiniętych [1]. Nie jest znane skuteczne leczenie postaci suchej, natomiast stosowane są różne metody spowolnienia naturalnego przebiegu postaci wysiękowej neowaskularnej, takie jak: terapia fotodynamiczna (photodynamic therapy PDT), termiczna fotokoagulacja laserowa, termoterapia przezźreniczna oraz stosowanie związków o działaniu antyangiogennym (pegaptanib sodu Macugen, bevacizumab Avastin, ranibizumab Lucentis, octan anekortawu Retaane, acetonid triamcinolonu Kenalog) [2]. Celem pracy była ocena ostrości wzroku, pola widzenia, funkcji bioelektrycznej siatkówki oraz obrazu angiografii fluoresceinowej u pacjentów z wysiękową postacią AMD leczonych doszklistkowym podaniem acetonidu triamcinolonu leku o znanym działaniu antyangiogennym, przeciwobrzękowym i przeciwzapalnym [3]. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 17 oczu u 17 pacjentów (średni wiek 73,5 ± 8,2 lat), w tym 11 kobiet i 6 mężczyzn. Wysiękowe AMD z poddołkową błoną neowaskularyzacyjną (choroidal neovascularization CNV) dominująco klasyczną stwierdzono w 2 oczach, minimalnie klasyczną w 4 i ukrytą w 11. Kryteriami włączenia do badań były: CNV niespełniająca warunków do przeprowadzenia leczenia metodą fotodynamiczną, najlepiej skorygowana ostrość wzroku 0,1, przewaga komponenty obrzękowej nad włóknieniem, wylewy podsiatkówkowe nieprzekraczające jednej średnicy tarczy nerwu wzrokowego. Pacjenci otrzymywali doszklistkowo 20 mg Kenalogu w 0,2 ml roztworu Ringera, w odległości 4 mm od rąbka rogówki w kwadrancie dolno- -skroniowym, zgodnie z metodyką opisaną przez Jonasa i wsp. [3, 4] oraz Spandau i wsp. [5]. Angiografię fluoresceinową (AF) wykonywano i analizowano przed i 3 miesiące po iniekcji Kenalogu. Przed zaaplikowaniem leku oraz 1 i 3 miesiące po jego podaniu oceniano: najlepiej skorygowaną ostrość wzroku do dali (tablice Snellena), czułość siatkówki w db {PS 30-2 W-W średni ubytek (mean deviation MD), wzorcowe odchylenie standardowe (pattern standard deviation PSD), czułość dołka (foveal threshold)} oraz wyniki elektroretinogramu wieloogniskowego {mferg obszar 60 centralnych stopni kątowych, kernel I rzędu, gęstość odpowiedzi (nv/stopień 2 ), uśredniona amplituda (µv) i latencja fali P1 (ms) z 6 koncentrycznych pierścieni}. Badanie mferg przeprowadzono zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Stowarzyszenia Klinicznej Elektrofizjologii Widzenia (ISCEV) [6]. Do obliczeń statystycznych zastosowano test t dla prób zależnych, dla parametrów badania mferg zgodnych z rozkładem normalnym lub test kolejności par Wilcoxona, gdy analizowane parametry miały rozkład niezgodny z rozkładem normalnym, przyjmując poziom istotności p < 0,05. Wyniki W AF po 3 miesiącach od podania acetonidu triamcinolonu całkowita średnica zmiany była stabilna w 76,4% (13/17) badanych oczu, uległa powiększeniu w 23,6% (4/17) badanych oczu. Obszar aktywnej CNV najczęściej był stabilny w 41,2% (7/17 oczu), mniejszy w 23,6% (4/17 oczu), większy w 17,6% (3/17 oczu). Trzy miesiące po iniekcji Kenalogu brak aktywnej CNV stwierdzono w 17,6% (3/17 oczu). Średnia, najlepiej skorygowana ostrość wzroku do dali 1 i 3 miesiące po iniekcji leku uległa nieznacznej poprawie, lecz różnica nie była statystycznie istotna (p > 0,05) rycina 1. Najlepiej skorygowana ostrość wzroku do dali po 3 miesiącach była stabilna w 42% badanych oczu, a uległa poprawie lub pogorszeniu (zmiana o minimum 2 rzędy z tablic Snellena) kolejno w 29% oczu (ryc. 2). W odczuciach subiektywnych pacjentów, poprawa i stabilizacja ostrości wzroku występowały w podobnym procencie badanych oczu. W badaniu perymetrii statycznej, 3 miesiące po iniekcji Kenalogu parametry MD i PSD nie uległy istotnym zmianom (p > 0,05) rycina 3, 4.

24 WOJCIECH LUBIŃSKI, WOJCIECH GOSŁAWSKI, KATARZYNA MOZOLEWSKA-PIOTROWSKA I WSP. gęstość odpowiedzi i amplituda fali P1 nie uległy istotnym zmianom (ryc. 6, 7). Latencja fali P1 nie uległa istotnym zmianom w całym analizowanym obszarze (ryc. 8). Tylko w pojedynczych oczach można było zaobserwować 3 miesiące po podaniu acetonidu triamcinolonu poprawę funkcji systemu czopkowego w badaniu mferg (ryc. 9), co Ryc. 1. Średnia, najlepiej skorygowana ostrość wzroku do dali wyjściowa oraz 1 i 3 miesiące po podaniu leku Fig. 1. Mean of the best corrected distance visual acuity before, 1 and 3 months after treatment Ryc. 4. PS 30-2 W-W średnie wartości wzorcowego odchylenia standardowego (db) wyjściowe oraz 1 i 3 miesiące po podaniu leku Fig. 4. HASP 30-2 W-W mean values of pattern standard deviation (db) before, 1 and 3 months after treatment Ryc. 2. Zmiana najlepiej skorygowanej ostrości wzroku do dali (minimum 2 rzędy na tablicy Snellena) po 3 miesiącach od podania leku Fig. 2. Changing of the best corrected distance visual acuity (minimum 2 rows in Snellen table) 3 months after treatment Ryc. 5. PS 30-2 W-W średnie wartości czułości dołka (db) wyjściowe oraz 1 i 3 miesiące po podaniu leku Fig. 5. HASP 30-2 W-W mean values of foveal treshold (db) before, 1 and 3 months after treatment Ryc. 3. PS 30-2 W-W średnie wartości odchylenia średniego (db) wyjściowe oraz 1 i 3 miesiące po podaniu leku Fig. 3. HASP 30-2 W-W mean values of mean deviation (db) before, 1 and 3 months after treatment Jedynie średnia czułość dołka uległa znamiennej poprawie (p < 0,02) miesiąc po podaniu leku. Niestety 2 miesiące później stwierdzono jej ponowne pogorszenie (ryc. 5). W badaniu mferg 3 miesiące po podaniu leku znamiennie statystyczną redukcję gęstości odpowiedzi (p < 0,04), jak również redukcję amplitudy fali P1 (p < 0,05) zarejestrowano w 5. pierścieniu. W pozostałych pierścieniach Ryc. 6. mferg średnie wartości gęstości odpowiedzi w koncentrycznych pierścieniach (nv/stopień 2 ) wyjściowe oraz 1 i 3 miesiące po podaniu leku Fig. 6. mferg mean values of response density in concentric rings (nv/deg 2 ) before, 1 and 3 months after treatment

FUNKCJa WZROKU w ZWYRODNIENIu PLAMKI po PODANIu ACETONIDU TRIAMCINOLONU 25 Ryc. 7. mferg średnie wartości amplitudy fali P1 (µv) wyjściowe oraz 1 i 3 miesiące po podaniu leku Fig. 7. mferg mean values of P1 amplitude (µv) before, 1 and 3 months after treatment Ryc. 8. mferg średnie wartości latencji fali P1 (ms) wyjściowe oraz 1 i 3 miesiące po podaniu leku Fig. 8. mferg mean values of P1 latency (ms) before, 1 and 3 months after treatment Ryc. 9. mferg poprawa funkcji systemu czopkowego w oku lewym (OL) 83-letniej pacjentki z AMD po 3 miesiącach od podania leku Fig. 9. mferg improvement of the cones system function in the left eye of 83 years old female with AMD 3 months after treatment korelowało z istotnym zmniejszeniem przecieku fluoresceiny w badaniu angiograficznym (ryc. 10). W badanej grupie pacjentów nie stwierdzono poważnych powikłań po podaniu doszklistkowym leku. Jedynym powikłaniem był wzrost ciśnienia śródgałkowego (> 21 mmhg), który występował w pierwszym miesiącu po iniekcji leku u ok. 23% badanych oczu. Omówienie wyników i wnioski Ryc. 10. Zmniejszenie obrzęku plamki korelujące z istotnym zmniejszeniem przecieku fluoresceiny w badaniu angiograficznym w oku lewym (OL) 83-letniej pacjentki z AMD 3 miesiące po podaniu leku (poniżej) w porównaniu ze stanem wyjściowym (powyżej) Fig. 10. Decrease of the macular edema correlating with decrease of leakage in FA in the left eye of 83 years old female with AMD 3 months after treatment (below) in comparison to initial fundus examination results (above) Wysiękowa postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem jest chorobą, w której występują nowotwórstwo naczyniowe i obrzęk siatkówki, współistniejące z komponentą zapalną. Liczne badania kliniczne i eksperymentalne wykazały, że acetonid triamcinolonu ze względu na antyangiogenne i przeciwobrzękowe działanie może być przydatny w leczeniu wysiękowej AMD w postaci iniekcji doszklistkowych w dawkach 4 mg (najczęściej stosowana dawka) i ok. 20 mg [3, 7, 8, 9, 10, 11]. Tego poglądu nie podzielają wszyscy autorzy. Gillies i wsp. [12] w czasie 12-miesięcznej obserwacji udowodnili brak istotnego wpływu na przebieg wysiękowej AMD po leczeniu doszlistkowym acetonidem

26 WOJCIECH LUBIŃSKI, WOJCIECH GOSŁAWSKI, KATARZYNA MOZOLEWSKA-PIOTROWSKA I WSP. triamcinolonu w dawce 4 mg. Wyniki niektórych autorów [3, 13] wskazują, że w leczeniu wysiękowej AMD najkorzystniejsza jest kombinacja leczenia metodą fotodynamiczną wraz z doszklistkowym podaniem acetonidu triamcinolonu ze względu na lepsze wyniki funkcjonalne w porównaniu do leczenia tylko metodą fotodynamiczną. Obecnie ta metoda leczenia, jak również doszklistkowe podawanie acetonidu triamcinolonu w monoterapii nie są rekomendowane przez europejskich ekspertów ze względu na brak potwierdzonej skuteczności leczenia na dużych randomizowanych grupach pacjentów [14]. Konieczne wydaje się przeprowadzanie dalszych prac w celu określenia skuteczności stosowania leku w wysiękowej postaci AMD. W pracy własnej zdecydowano się na zastosowanie acetonidu triamcinolonu jako monoterapii z dwóch powodów. Pierwszy to próba sprawdzenia czy Kenalog może być przydatny w leczeniu pacjentów z wysiękową AMD niekwalifikujących się do leczenia terapią fotodynamiczną; drugi, ekonomiczny, acetonid triamcinolonu jest wielokrotnie tańszy od innych dostępnych na rynku leków o działaniu antyangiogennym i przeciwobrzękowym. W analizie wyników uwzględniono nie tylko często stosowane parametry oceny, jak ostrość wzroku, wynik AF, lecz również analizowano funkcję systemu czopkowego siatkówki za pomocą elektroretinogramu wieloogniskowego badania w znacznym stopniu obiektywnego, wykorzystywanego w ocenie różnych metod leczenia chorób plamki, w tym także AMD [15, 16]. Czas analizy trwał 3 miesiące okres, w którym najczęściej opisywano w literaturze przeciwzapalne i przeciwobrzękowe działanie acetonidu triamcinolonu na siatkówkę w regionie plamki [3]. Zastosowano doszklistkowo dawkę 20 mg Kenalogu, ponieważ efekt terapeutyczny acetonidu triamcinolonu w dawce mniejszej (ok. 4 mg leku w leczeniu wysiękowej AMD) był kwestionowany [12]. Trzy miesiące po doszklistkowym podaniu leku w AF w 76% badanych oczu uzyskano stabilizację wielkości zmiany. Brak aktywnej czynnej neowaskularyzacji (CNV), mniejszy lub stabilny obszar aktywnej CNV zaobserwowano w 82,4% badanych oczu. Jeden i 3 miesiące po podaniu leku średnia ostrość wzroku uległa nieznacznej poprawie, lecz różnica ta nie wykazywała znamienności statystycznej (p > 0,05). Wynik jest gorszy od uzyskanego przez Jonasa i wsp. [8], którzy w analogicznym okresie obserwacji otrzymali znamiennie statystyczną poprawę ostrości wzroku. Analizując każdego pacjenta oddzielnie zaobserwowano stabilizację lub poprawę ostrości wzroku w 71% badanych oczu, podobnie jak w pracy Jonasa i wsp. (84%) [8], pogorszenie występowało częściej (29% wobec 15,5%). Poprawa i stabilizacja ostrości wzroku była bardzo często zgodna z subiektywnymi obserwacjami pacjentów. Analizując parametry perymetrii statycznej (PSD, MD) przed, 1 i 3 miesiące po podaniu leku nie stwierdzono istotnego pogorszenia (p > 0,05) w przeciwieństwie do czułości dołka, która uległa znamiennej redukcji (p < 0,02). Wyniki badania mferg, w którym analizowano gęstość odpowiedzi z 6 koncentrycznych pierścieni, amplitudę i latencję fali P1 również nie wykazały istotnej poprawy funkcji siatkówki w regionie plamki, a w 5. pierścieniu zaobserwowano nawet pogorszenie funkcji siatkówki (redukcja gęstości odpowiedzi oraz redukcja amplitudy fali P1 p < 0,05). Otrzymany wynik dobitnie wskazywał na brak istotnego wpływu leczenia acetonidem triamcinolonu na poprawę funkcji systemu czopkowego w regionie plamki, ale jednocześnie ujawnił stabilizację funkcji siatkówki w tym regionie. Tylko w pojedynczych oczach można było zarejestrować poprawę funkcji siatkówki po podaniu leku w badaniu mferg (ryc. 9). Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że podanie doszklistkowe acetonidu triamcinolonu w dawce 20 mg, w okresie 3 miesięcy po iniekcji, wpływa raczej na czasową stabilizację stanu wyjściowego niż jego poprawę (ryc. 10). Uzyskane w pracy własnej wyniki są zgodne z podawanymi przez innych autorów [3, 7, 9]. Wyniki badań z powtórnym podaniem leku u pacjentów z poprawą ostrości wzroku po pierwszej iniekcji wykazały ponowną czasową stabilizację ostrości wzroku, a następnie pogorszenie. Tak więc lek ten może spowodować jedynie spowolnienie procesu chorobowego, nie wpływa jednak na permanentne jego zahamowanie. Jedynym powikłaniem po iniekcji doszklistkowej był indukowany przez sterydy wzrost ciśnienia śródgałkowego w 23% leczonych oczu, który stabilizował się po leczeniu zachowawczym. Częstość tego powikłania była niższa niż w pracy Jonasa i wsp. (50%) [8]. W analizowanym okresie obserwacji nie stwierdzono progresji zaćmy, odwarstwienia siatkówki, zapalenia wewnątrzgałkowego oraz proliferacyjnej witreoretinopatii powikłań opisywanych przez innych autorów [3]. Na podstawie danych z literatury i obserwacji własnych, wskazujących głównie na czasowe spowolnienie procesu chorobowego po doszklistkowym podaniu Kenalogu, nasuwa się pytanie czy istnieje celowość jego stosowania w wysiękowej postaci AMD, zwłaszcza gdy dostępne są inne leki nowej generacji z grupy anty-vegf, jak pegaptanib sodu, bevacizumab i ranibizumab. Według opinii autorów niniejszej publikacji tak, ponieważ skuteczność wyżej wymienionych leków w długotrwałych obserwacjach jeszcze nie jest udowodniona, a są to leki nieporównywalnie droższe. Z punktu widzenia dostępności leku dla przeciętnego pacjenta uważa się, że Kenalog w wybranych przypadkach powinien nadal być stosowany w leczeniu wysiękowej postaci AMD. Piśmiennictwo 1. Vingelring J.R., Dielemans I., Hofman A.: The prevalence of age related maculopathy in the Rotterdam study. Ophthalmology, 1995, 102, 205 210. 2. Nowak J.Z., Bienias W.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) etiopatogeneza i strategie terapeutyczne. Postępy Hig. Med. Dosw. 2007, 61, 83 94. 3. Jonas J.B.: Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of intraocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol. Scand. 2005, 83, 645 663.

FUNKCJa WZROKU w ZWYRODNIENIu PLAMKI po PODANIu ACETONIDU TRIAMCINOLONU 27 4. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R.F.: Endophthalmitis after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Arch. Ophthalmol 2003, 121, 1663 1664. 5. Spandau U.H.M., Derse M., Schmitz-Valckenberg P., Papoulis C., Sagstetter BU., Stiefvater K.H. et al.: Measurement of triamcinolone acetonide concentration after filtering of solvent agent. Am. J. Ophthalmol. 2005, 139, 712 713. 6. Marmor M.F., Hood D.C., Keating D., Kondo M., Seeliger M.W., Miyake Y. et al.: Guidelines for basic multifocal electroretinography (mferg). Doc. Ophthalmol. 2003, 106, 105 115. 7. Jonas J.B., Akkoyun I., Budde W.M., Kreissig I., Dgenring R.F.: Intravitreal reinjection of triamcinolone for exudative age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol. 2004, 122, 218 222. 8. Jonas J.B., Kreissig I., Hugger P., Sauder G., Panda-Jonas S., Degenring R.: Intravitreal triamcinolone acetonide for exudative age-related macular degeneration. Br. J. Ophthalmol. 2003, 87, 462 468. 9. Jonas J.B., Spandau U.H., Kampetter B.A., Vossmerbaeumer U., Harder B.: Repeated intravitreal injection of triamcinolone for exudative age-related macular degeneration. Ophthalmic Res. 2006, 38, 324 328. 10. Challa J.K., Gillies M.C., Penfold P.L., Gyory J.F., Hunyor A.B., Billson F.A.: Exudative macular degeneration and intravitreal triamcinolone: 18 months follow up. Aust. NZJ Ophthalmol. 1998, 26, 277 281. 11. Danis R.P., Ciulla T.A., Pratt L.M., Anliker W.: Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina, 2000, 20, 244 250. 12. Gillies M.C., Simpson J.M., Luo W., Penfold P., Hunyor A.B., Chua W. et al.: A randomized clinical trail of a single dose of intravitreal triamcinolone acetonide for neovascular age-related macular degeneration: one-year results. Arch. Ophthalmol. 2003, 121, 667 673. 13. Spaide R.F., Sorenson J., Maranan J.: Combined photodynamic therapy with verteroporfirin and intravitreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology, 2003, 110, 1517 1525. 14. Chakravarthy U., Soubrane G., Bandello F., Chong V., Creuzot-Garcher C., Dimitrakos II S.A. et al.: Evolving European guidance in the medical management of neovascular age-related macular degeneration. Br. J. Ophthalmol. 2006, 90, 1188 1196. 15. Moschos M., Panayotidis D., Theodossiadis G., Moschos M.M.: Assessment of macular function by electroretinography in age-related macular degeneration before and after photodynamic therapy. J. Fr. Ophthalmol. 2004, 27, 1001 1006. 16. Moschos M.M., Brozuas D., Apostolopoulos M., Koutsandera C.H., Loukianou E., Moschos M.: Inrtavitreal use of bevacizumab (Avastin) for choroidal neovascularization due to ARMD: a preliminary multifocal ERG and OCT study. Doc. Ophthalmol. 2007, 114, 37 44. Komentarz Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (ADM) staje się w chwili obecnej głównym problemem zainteresowania okulistów całego świata. Wszelkie próby opracowania skutecznego leczenia tego schorzenia są bardzo cenne. Podjęta przez autorów próba oceniania wyników zastosowanego leczenia (dogałkowe iniekcje Kenalogu), najnowocześniejszymi, obiektywnymi metodami jest w pełni uzasadniona. Dla oceny wyników leczenia zastosowano: angiografię fluoresceinową, ocenę czułości siatkówki w decybelach w obrębie plamki, a przede wszystkim zastosowano celowy zapis funkcji elektrycznej siatkówki, metodą elektroretinogramu wieloogniskowego (mf ERG). Przy ocenie wyników badań elektrofizjologicznych uwzględniono mf ERG z obszaru 60 centralnych stopni kątowych, gęstość odpowiedzi oraz uśrednioną amplitudę i latencję fali P1 z 6 koncentrycznych pierścieni. Analiza uzyskanych danych wraz z subiektywną oceną samych pacjentów pozwoliła na wyciągnięcie wniosków z zastosowanej terapii. Niestety zastosowana terapia nie przyniosła, u analizowanych pacjentów, spodziewanej poprawy. Stwierdzono jednak niewątpliwie wyraźne spowolnienie przebiegu samego schorzenia. Ponieważ schorzenie dotyczy głównie osób sędziwych to spowolnienie progresji procesu chorobowego, przy braku istotnych działań niepożądanych może być wystarczającym wskazaniem do jego stosowania. prof. dr hab. n. med. Wanda Andrzejewska