, Mjeil zzi OSWADCZENE MAJATKOWE Li d4 2011\ Uwaga: wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajaceg o ginna os ba prawna ri oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne mieniuójta 1, dmar/1,oij )[) _ L o 'r! DJ11: (miejscowosc) 1 Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk 2 Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac _nie dotyczy" 3 Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa 4 Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica 5 Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne 6 W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne tdotyczace adresu zamieszkania Skladajac Chomo ci ago osw;adczan;aoaz mi/"" polozen;a n;er ::2 CZESCA V & J n;'ej podp;sny(! il9t1ljl,tlrj '/Jt!tf'&Jk:-: Z, (imior i nazwisko oraz nazwisko rodowe) J, // r urozslny(a) J6CH1A!1J f1 tt! W 'Jf(JZ'" C!!Gtl( :! j Lql{!f1 : _;--: : uj!/l wl/t2(/4t djfc;td C2dt ;t04// t im' ;,;; rlf4til'f!!jm, dlol2'ajt2ljfd'! ftt-flij 4(41rf:tLflOll)d(1!lL!&fjL1J :LL/Mdj (mejscezatru menla,stanowjko'1 funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz U Nr 106, poz 679, z 1998 r Nr 113, poz 715 i Nr 162, poz1126, z 1999 r Nr 49, poz 483, z 2000 r Nr 26, poz 306 oraz z 2002 r Nr 113, poz 984 j Nr 214, poz 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r o samorzadzie gminnym (DzU z 2001 r Nr 142, poz 1591 oraz z 2002 r Nr 23, poz 220, Nr 62, poz 558, Nr 113, poz 984, Nr 153, poz 1271 i Nr 214, poz 1806) zgodnie z art 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace odrebny: mój majatek b p;en;ezne, ne wwluc' P Zso y - zn zgmmdzo " jj (f) - li o ew l,u t/ olsk,ej t f 7L jk; p;me r f'1'1nj ""''''''1'''' ;:;:, / L ll:;: df c;eobcej ' :J/Mv" =: _ 4J'ey:::::::::,;4t, z mm,_ f/; ::::::::::::::::: na r{) r1 - smdk;p;n;eit;: A d;:f 'Li4!itr XJ : - ppirfrtosc l 1,p,{A,C7!:J" ;owe'l,;<<(bj fil, lau- kwote: ::' M tju ';k) "' U tj lf ;: i;p;hii 7
L ol 2 A r rj im /;J 7 1Dm&-Pwlerzchl:4;;;m,o Wartoc,3fJ ll'" tytutp'awny4!l1,1!tfp/m 2M,e"kanoeo pow'e,fo'l wartos<,cj/,d0r&itut p'awny,<j'f'-'7 3::::::::a:!:f+::::::::::::::::::::"'''::: :: : :: :::::: rodzaj zabudowy: tytul prawny: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 4';::c:m24+ ::: : :: o wa rtosci: tytul prawny: Posiadamudzispólkach handlowych- nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: :=::r:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::':::::::':: udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: " V Posiadam;f2; handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: ::::m:7::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: - Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: V Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa nnej panstwowej osoby plawnej iistek samo"adu te'yto<lalnago, ch,wla,ków lub od ko- :n,:":o?:;;:::p:ezlo:c:iu:":'d:':"ea:':'::ac;:'s
V, dz:"f"";":d:t':l1ij:::::::::::::::::::: - osobiscle, f wspólnie z innymi osobami Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 2:::::;::::S==:U!;:::'f::k':::ak'eJ,,":l":'S' osobiscie wspólnie z innymi osobami Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ""lk:"=:;ib"ól;;:::e!::::::::::'::::::::::::::::::::::::: - Jestem czlonkem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: 2'4;t:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - jestem czlonkiem zar;t"iedy): - - jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:
3W fundacjaizacych dzialalnosc gospodarcza: ::::2:+::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy); jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): V Ztego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: :k!:":::::?l!:;5b?j/!7!i!!:j;=l X Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podacmark i rok produkcji): ::::::::::::::;L::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: X Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, :j:?io:::;zl":':;::z:":;:j:a:k;j7:;::::::::::: :::::::/ :::: -
f Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci al2kl/' l/rif)jl/', ( (miejscowosc, data) l Niewlasciwe skreslic 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych