Kto powinien zajmować się promocją skriningowego Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi?

Dyzmann-Sroka Probl Hig Epidemiol A i wsp. 2009, Kto 90(4): powinien 621-626 zajmować się promocją skriningowego Populacyjnego Programu Wczesnego... 621 Kto powinien zajmować się promocją skriningowego Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi? Who should promote the Early Detection of Breast Cancer Population Screening Program? Agnieszka Dyzmann-Sroka 1/, Jerzy T. Marcinkowski 2/, Anna Kubiak 1/, Maciej Trojanowski 1/ 1/ Zakład Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów, Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu 2/ Zakład Higieny, Katedra Medycyny Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Cel pracy. Analiza efektywności działań promocyjnych skriningowego Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Materiał. Doświadczenia własne z realizacji w latach 2005-2009 w Wielkopolskim Centrum Onkologii zadań tego Programu. W obliczeniach statystycznych wykorzystano dane z: GLOBOCAN 2002, EUROCARE-4 Study, Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki oraz Krajowego i Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów Złośliwych. Wyniki i wnioski. Lekarze POZ bardzo rzadko rozmawiają z pacjentami o profilaktyce i badaniach profilaktycznych. Konieczne jest kontynuowanie wielokierunkowych działań obejmujących edukację społeczeństwa, aktywny skrining (racjonalny system zaproszeń imiennych, utrzymanie wysokiej dostępności do badań poprzez finansowanie przez NFZ wszystkich wykonanych badań skriningowych, stała kontrola jakości badań, mammocytobusy docierające do terenów bez aparatów stacjonarnych). Należy utrzymać i na bieżąco monitorować efektywność wszystkich działań w zakresie promocji Programu, jak: wysyłka zaproszeń, organizacja akcji i festynów, współpraca z lokalnymi władzami i pionem medycznym, artykuły i spoty reklamowe w mediach, itd. gdyż przynoszą one wyraźne efekty! Większa liczba wykrytych zmian nowotworowych łączy się z ich rozpoznawaniem w niższych stopniach zaawansowania, które bez uruchomienia Programu pozostałyby przez kilka lat w utajeniu. Słowa kluczowe: rak piersi, badanie skriningowe, edukacja zdrowotna, monitorowanie profilaktyki Aim. The analysis of promotion activity effectiveness in the Early Detection of Breast Cancer Population Screening Program. Material and methods. Own experience from carrying out the Program tasks in the Wielkopolska Cancer Center between 2005-2009. The data from GLOBOCAN 2002, Eurocare-4 Study, Digital Prophylactics Monitoring System, the National and the Wielkopolska Cancer Registry, were used in statistical calculations. Results and conclusions. General practitioners seldom talk with their patients about prevention and preventive examinations. Multidimensional actions are necessary, such as society education, active screening (a rational individual invitations system, maintenance of easy access to screening examinations by refunding them by National Healthcare Fund, their permanent quality control, mammocytobuses reaching areas without stationary MMG units). Essential is also a permanent monitoring of actions promoting the Program, such as: invitations mailing, organization of feasts, cooperation with local authorities and healthcare facilities, publication of articles and media advertisements because they bring good effects. The more cancer cases are diagnosed the more are caught at an early stage whereas without the Program they would remain latent and grow serious. Keywords: breast cancer, screening examination, health education, monitoring of prevention Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 621-626 www.phie.pl Nadesłano: 14.10.2009 Zakwalifikowano do druku: 20.12.2009 Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr Agnieszka Dyzmann-Sroka Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. Garbary 15, 61-866 Poznań tel. 61 88-50-635, e-mail: agnieszka.dyzmann-sroka@wco.pl Wstęp Nowotwory złośliwe stanowiące w świecie trzecią, co do kolejności przyczynę zgonów, w Polsce są na wyższej, drugiej pozycji zarówno u kobiet jak i mężczyzn [1]. Biorąc pod uwagę wzrost liczebności i starzenie się populacji świata (w tym starzenie się populacji Polski), są podstawy do prognozowania, że zachorowalność na nowotwory będzie wzrastać w kolejnych latach. Polska niekorzystnie wyróżnia się wśród innych krajów Europy jednym z najniższych wskaźników przeżyć 5-letnich chorych na nowotwory (48,3% dla kobiet; 38,8% dla mężczyzn wg EUROCARE-4 Study [2]) (ryc. 1). Dlatego od września 2000 r. Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło finansowanie, początkowo nie

622 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 621-626 populacyjnych i biernych programów badań przesiewowych. W 2005 roku, na podstawie analizy realizacji programów przesiewowych, Minister Zdrowia podjął decyzję o powołaniu do życia 16 wojewódzkich ośrodków koordynujących (WOK) oraz jednego Centralnego Ośrodka Koordynującego (COK), których celem była koordynacja programów w skali mikro- i makroregionu, w tym promocja badań skriningowych w celu zwiększenia zgłaszalności kobiet [3]. W sytuacji, gdy działania powołanych w grudniu 2005 roku WOKów i COK-u zaczynają przynosić pierwsze, korzystne efekty, niepokojącym jest pojawianie się opinii, aby zlikwidować koordynatorów a środki przeznaczone na ich działania przekazać lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Cel pracy Analiza efektywności działań promocyjnych zrealizowanych przez WOK na przykładzie Wielkopolskiego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi działającego w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Materiał i metodyka Przedstawiono materiał badawczy i doświadczenia własne z realizacji zadań wielkopolskiego WOK-u w latach 2005-2009. W obliczeniach statystycznych wykorzystano dane: GLOBOCAN 2002 [4], EUROCARE-4 Study [2], Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki oraz Krajowego i Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów Złośliwych. Przy obliczaniu współczynników standaryzowanych jako standard przyjęto standardową populację świata. Wyniki i ich omówienie W 2002 roku zaobserwowano na świecie prawie 1 200 000 nowych zachorowań na raka piersi, spośród których 636 000 w krajach rozwiniętych i 514 000 w krajach rozwijających się (ryc. 2) [1,4]. Częstość występowania raka piersi uważana jest za niską, gdy współczynnik standaryzowany zachorowalności wynosi mniej niż 20/100 000 (najwyższe współczynniki zachorowalności wynoszą 80-90/100 000), dlatego też uważa się, iż Polska należy do krajów charakteryzujących się średnim poziomem zachorowalności na raka piersi (ryc. 3), niemniej w ciągu ostatnich 40. lat liczba zachorowań wzrosła o 373,9% (ryc. 4) [5,6,7], przy wzroście populacji na poziomie 24,6% [8]. Rak piersi pozostaje obecnie również najczęstszą przyczyną zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet (około 14% ogółu zgonów) [1]. Szacuje się, iż w 2002 r. na świecie rak ten był przyczyną 869 556 zgonów u kobiet (ryc. 5). Polska należy do krajów o średnim współczynniku umieralności na raka piersi. Czynnikiem, który niekorzystnie wyróżnia Polskę wśród Ryc. 1. 5-letnie przeżycia chorych na nowotwory złośliwe Europa (źródło: EUROCARE-4) Fig. 1. 5-year-long survivals of patients with malignant cancers Europe (source: EUROCARE-4) Ryc. 2. Liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe kobiety świat 2002 (źródło: GLOBOCAN 2002, IARC) Fig. 2. Number of new cases of malignant cancer in women world data 2002 (source: GLOBOCAN 2002, IARC) Ryc. 3. Współczynniki standaryzowane zachorowalności na raka piersi dla wybranych krajów świata (źródło: GLOBOCAN 2002) Fig. 3. Standardized coefficients of breast cancer morbidity rate in selected countries of the world (source: GLOBOCAN 2002) innych krajów Europy, jest niski odsetek (73,9%) przeżyć 5-letnich chorych na raka piersi (ryc.6) [2]. Wskazuje to na niską wyleczalność nowotworów i związane jest z niechętnym nastawieniem Polek do badań profilaktycznych oraz wciąż obecnymi w społeczeństwie mitami (stereotypami) na temat raka,

Dyzmann-Sroka A i wsp. Kto powinien zajmować się promocją skriningowego Populacyjnego Programu Wczesnego... 623 Ryc. 4. Liczba zarejestrowanych zachorowań na raka piersi, Polska 1963-2003 (źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów) Fig. 4. Number of registered breast cancer cases, Poland 1963-2003 (source: National Cancer Registry) Ryc. 5. Liczba nowych zgonów na nowotwory złośliwe kobiety świat 2002 (źródło: GLOBOCAN 2002, IARC) Fig. 5. Number of new deaths due to malignant cancer in women world data 2002 (source: GLOBOCAN 2002, IARC) Ryc. 6. Przeżycia 5-letnie kobiet chorych na raka piersi (źródło: EU- ROCARE-4) Fig. 6. 5-year-long survivals of women with breast cancer (source: EUROCARE-4) co w efekcie prowadzi do wykrywania raka dopiero w zaawansowanym stadium. Jak wykazują badania kliniczne [1] efektywny skrining oparty na mam- mografii przeprowadzony w grupie wiekowej 50-69 lat może doprowadzić do zmniejszenia umieralności na raka piersi o 25%. Dlatego też należy niezwykle dokładnie przeanalizować realizowane przez WOK-i działania promocyjne aby minimalizując ponoszone na promocję koszty osiągnąć maksymalny poziom efektów w postaci minimum 70% zgłaszalności Polek na badania. Wielkopolski WOK od początku swej działalności w oparciu o analizę sytuacji w regionie, w tym wiedzę o panujących w środowisku mitach na temat raka oraz oczekiwaniach kobiet przyjął do realizacji trzy główne cele: 1. osiągniecie w jak najkrótszym czasie rozpoznawalności haseł i idei programu, 2. wypracowanie zaufania do badań profilaktycznych, 3. dotarcie z informacjami o badaniach profilaktycznych do jak największej grupy kobiet. Aby zrealizować założone cele działaliśmy na dwóch płaszczyznach: pierwsza dotyczyła realizatorów badań, druga beneficjentek badań (tj. kobiet w wieku 50 69 lat). Działania skierowane do realizatorów rozpoczęto od pozyskania wiedzy na temat jakości sprzętu i doświadczenia kadry realizującej badania w regionie. Wielkopolski WOK jako jeden z sześciu ośrodków w Polsce już w 2006 roku przeprowadził pierwszych 14 kontroli ośrodków (poza pomiarami na aparatach skontrolowano również szkolenia lekarzy i techników). Rozmowy ze świadczeniodawcami oraz przeprowadzone kontrole wykazały: braki w szkoleniach, brak współpracy z fizykiem medycznym, niewykonywanie przez techników obowiązkowych testów kontroli jakości dlatego też, poza przekazaniem dyrektorom ośrodków uwag pokontrolnych, niezwłocznie rozpoczęto realizację szkoleń. W latach 2006-2009 przeszkolono 304 lekarzy, 562 techników oraz 61 osób z pozostałego personelu medycznego (razem 927 osób). W latach 2006-2007 przeprowadzono również akcję bezpłatna współpraca z fizykiem medycznym, której celem było wdrożenie standardów kontroli jakości. W tym czasie średnia wieku aparatu z 9 lat zmniejszyła się do 6 lat. W ostatnim audycie klinicznym pozytywną ocenę osiągnęło aż 23 (tj. aż 85%!) z 27 realizatorów, z czego wynik pożądany aż 10 (37%); poza tym zarówno liczba wykrywanych raków jak i odsetek zrealizowanych wezwań powtórnych utrzymują się na najwyższym, tj. pożądanym poziomie! Aby zaktywizować świadczeniodawców ogłoszono konkurs na najlepszy projekt promocji programu, zachęcano i współorganizowano z nimi różne akcje, na bieżąco wspomagano pomocą merytoryczną zarówno w zakresie obowiązujących standardów, aspektów prawnych jak i obsługi systemu SIMP.

624 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 621-626 Dla podniesienia efektywności realizacji programu promocji profilaktyki raka piersi wśród Wielkopolanek wybrano na twarz programu, która miałaby zachęcić Wielkopolanki do badań, lekarkę w wieku 50+ z następującym hasłem: Jako kobieta i lekarz zachęcam wszystkie Panie do zgłaszania się na badania (ryc. 7). Dla wszystkich materiałów reklamowych przyjęto jeden layout tak, aby kobieta, która znajdzie ulotkę programu u lekarza POZ lub wejdzie na stronę internetową WOK a potem zobaczy na ulicy ogłoszenie o przyjeździe mammobusu, wreszcie zgłosi się na badanie do ośrodka stacjonarnego lub mobilnego (ryc. 8) rozpoznawała hasła programu i zdobywała zaufanie do marki. Biorąc pod uwagę, że wysyłka zaproszeń imiennych generowana przez Centralę NFZ odbywała się w bardzo ograniczonym zakresie czasowym (np. 20.05.2008-3.06.2008!) regularnie wykorzystywano do promocji badań skriningowych masmedia. Dodatkowo przy pomocy telewizji WTK przygotowano film przybliżający kobietom celowość wczesnego wykrycia raka oraz objaśniający badania wykonywane w ramach skriningu, który w liczbie 220 kopii rozesłano do starostów, burmistrzów, prezydentów miast, amazonek oraz kół gospodyń wiejskich z prośbą o pomoc w wypromowaniu idei badań. Regularnie spotykano się z lokalnymi władzami: organizowano konferencje największą była konferencja organizowana przez Posłanki Sejmu RP Chroń to, co najcenniejsze, ale były także konferencje dla starostów organizowane przez WOW, NFZ brano udział w Zjeździe Przedstawicieli Członków Stowarzyszenia Gmin i Powiatów Wielkopolski, pracownicy WOK wyjeżdżali do starostw, gdzie zgłaszalność kobiet była słaba aby rozmawiać o tym, co WOK oraz lokalna władza może zrobić dla poprawy zgłaszalności kobiet na badania skriningowe (ryc. 9). Bardzo ważnym w przezwyciężaniu panujących w Polsce stereotypów na temat raka stało się, wytworzenie w kobietach skojarzenia badania profilaktycznego z przyjemnością dlatego wiele z akcji WOK, zwłaszcza w trudnym terenie, łączyło wykonanie badań z otrzymaniem drobnego gadżetu oraz udziałem w zorganizowanej rozrywce dla całych rodzin. Z działalnością WOK od początku wychodzi poza mury szpitala, starając się włączyć w promocję programu studentów, pielęgniarki i położne, amazonki, lekarzy (zorganizowano konferencję, bieg oraz konkurs dla lekarzy POZ!). Aby zainteresować masmedia starano się podejmować wciąż nowe, ciekawe i niestandardowe działania najciekawszym była wspólna akcja z policją, gdzie patrole zasilone o pracowników WOK zatrzymywały kierowców, aby zachęcić ich do zdrowego stylu życia, a kobiety do badań profilaktycznych Ryc. 7. Twarz Programu Profilaktyki Raka Piersi w Wielkopolsce, dr n. med. Mirosława Matecka-Nowak Fig. 7. Face of the Breast Cancer Prevention Program in the Wielkopolska region, dr. Mirosława Matecka-Nowak MD.PhD Ryc. 8. Przyjęty przez WOK layout tu na mammobusie Fig. 8. The WOK (Wielkopolska Coordination Center)layout on a mammobus Ryc. 9. Minister Zdrowia dr Ewa Kopacz oraz grupa posłanek na Sejm RP podczas Konferencji Chrońmy to, co najcenniejsze, w tle baner programu profilaktyki raka piersi Fig. 9. The Minister of Health, Ewa Kopacz, with a group of the Polish Parliament women members during the Conference Let s protect what is the most precious ; the banner of the breast cancer prevention program visible in the background

Dyzmann-Sroka A i wsp. Kto powinien zajmować się promocją skriningowego Populacyjnego Programu Wczesnego... 625 Ryc. 10. Niestandardowe metody promocji Programu wspólna akcja z Policją Fig. 10. Non-standard methods of the Program promotion the joint action with the Police Ryc. 11. Liczba badań skriningowych wykonanych w Wielkopolsce w latach 2006-2009 Fig. 11. Number of screening tests performed in the Wielkopolska region between 2006-2009 (ryc. 10). W 2008 i 2009 roku WOK był współorganizatorem największego w Polsce maratonu, podczas którego spośród wszystkich biegnących kobiet, które przypięły różową wstążeczkę rozlosowano po trzy rowery a dodatkowo wszyscy biegacze otrzymali w pakiecie startowym ulotkę programu. Biorąc pod uwagę doświadczenia ogólnoświatowe oraz własne z obecnego skriningu mamy świadomość, że poza działaniami oświatowymi, kształtującymi świadomość i zachowania prozdrowotne społeczeństwa, największy wpływ na zgłaszalność mają imienne zaproszenia pod warunkiem, że logistyka i zakres wysyłki zostaje dostosowany do realnych potrzeb; od początku optowaliśmy za przejęciem wysyłki przez WOK-i. Biorąc pod uwagę liczebność populacji Wielkopolanek w wieku 50-69 lat (430 062 kobiet) oraz roczną populację do przebadania (216 037 kobiet) przygotowano się do wysyłki 220 000 zaproszeń, podczas gdy z Ministerstwa Zdrowia otrzymano środki na wysłanie zaledwie 69 117 zaproszeń, co było znacznie poniżej zapotrzebowania na tą działalność. Na wniosek WOK Ministerstwo Zdrowia zwiększyło limit zaproszeń do wysłania do łącznej liczby 119 117 sztuk. Podsumowanie i wnioski 1. W Polsce, poza stałym wzrostem zachorowalności na nowotwory złośliwe, istnieje ciągle problem niskiego odsetka raków wykrytych w stadium in situ i we wczesnych stopniach zaawansowania raka inwazyjnego. 2. Kadra specjalistów (zwłaszcza lekarzy z dziedzin związanych z leczeniem chorób przewlekłych u osób w podeszłym wieku) starzeje się i jest przeciążona pracą. 3. Z badań ankietowych na grupie 8 000 Polaków oraz z ankiet wypełnianych przez kobiety zgłaszające się na profilaktyczne badania mammograficzne wynika, że lekarze POZ bardzo rzadko rozmawiają z pacjentami o profilaktyce i badaniach profilaktycznych. Tej sytuacji nie poprawi likwidacja dobrze działających WOK-ów i przekazanie lekarzom POZ tych niewielkich środków finansowych jakimi dysponują na promocję. 4. Aby poprawić niekorzystną pozycję Polski na tle innych krajów Europy (pod względem odsetków przeżyć 5-letnich) konieczne jest kontynuowanie wielokierunkowych działań obejmujących edukację społeczeństwa, aktywny skrining (racjonalny system zaproszeń imiennych, utrzymanie wysokiej dostępności do badań poprzez finansowanie przez NFZ wszystkich wykonanych badań skriningowych, stała kontrola jakości badań, mammocytobusy docierające do terenów bez aparatów stacjonarnych). 5. Biorąc pod uwagę prognozy GUS, zgodnie z którymi w 2030 roku aż 22,3% populacji Polski stanowić będą osoby powyżej 65 roku życia, należy oczekiwać, iż zachorowalność na raka piersi również będzie wzrastać. Jeżeli równocześnie Populacyjny Program Profilaktyki Raka Piersi cechować będzie masowość i ciągłość oraz pozwolimy WOK-om działać (w tym prowadzić racjonalną, dostosowaną do liczebności populacji wysyłkę zaproszeń!) można oczekiwać w grupie wiekowej 50-69 lat zmniejszenia umieralności na raka piersi o 25%, dzięki czemu Państwo uzyska istotne oszczędności finansowe poprzez zdecydowanie tańsze i skuteczniejsze leczenie, szybszy powrót kobiet (w wieku produkcyjnym!) do normalnego życia zawodowego i rodzinnego. Dlatego też należy utrzymać i na bieżąco monitorować efektywność wszystkich działań w zakresie promocji badań podejmowanych przez WOK (wysyłka zaproszeń, organizacja akcji i festynów, współpraca z lokalnymi władzami i pionem medycznym, artykuły i spoty reklamowe w mediach, itd.) tym bardziej, że przynoszą wyraźne efekty! Pierwszym z nich jest wzrost liczby wykonywanych badań (ryc. 11). Wczesne

626 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 621-626 Ryc. 12. Liczba zachorowań na raka piersi wśród Wielkopolanek wg grup wiekowych (źródło: WRN, dane za rok 1999 i 2007) Fig. 12. Number of diagnosed breast cancer cases among women of the Wielkopolska region according to age groups (source: WRN, data of 1999 and 2007) efekty skriningu pozwala ocenić statystyka Krajowego i Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów. Analiza zachorowalności na raka piersi w Wielkopolsce w podziale na 5 letnie grupy wieku (zarówno w postaci liczby bezwzględnych jak i współczynników surowych), wskazuje na wzrost wykrywanych przypadków w grupie 50-69 lat, co nie wynika ze wzrostu zachorowalności, lecz stanowi pierwszy efekt, wprowadzonego w 2005 roku Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (ryc. 12). Większa liczba wykrytych zmian łączy się z rozpoznawaniem zmian w niższych stopniach zaawansowania, które bez uruchomienia programu profilaktycznego pozostałyby przez kilka lat w utajeniu (ryc. 13). Jak wynika z danych Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów najwyższy odsetek raków piersi wykrytych w najniższym (tj. miejscowym ) stadium zaawansowania raka inwazyjnego stanowią raki piersi, wykryte u kobiet w wieku 50-69 lat, które wzięły udział w skriningu [9]. Ryc. 13. Wczesne efekty skriningu w postaci wzrostu odsetka raków piersi wykrywanych w najniższym stadium zaawansowania raka inwazyjnego(źródło: WRN, dane za lata 2005 i 2007) Fig. 13. Early screening effects resulting in an increase of the percentage of breast cancer cases diagnosed at the earliest stage of invasive cancer (source: WRN, data of 2005 and 2007) Piśmiennictwo / References 1. World Cancer Report 2008. WHO, Geneva 2008. 2. Survival of Cancer Patients in Europe: the EUROCARE-3 Study. Annals of Oncology. Official Journal of the European Society for Medical Oncology (2003). Oxford University Press 2003, 14(suppl. 5) and Survival of Cancer Patients in Europe: the EUROCARE-4 Study. www.eurocare.it/scripts/ Document.htm 3. Didkowska J, Wojciechowska U. Populacyjne programy przesiewowe w onkologii. Centrum Onkologii Instytut, Warszawa 2007. 4. Globocan database 2002. www-dep.iarc.fr/globocan/ database.htm 5. Koszarowski T, Gadomska H, Wronkowski Z, Romejko M. Nowotwory złośliwe w Polsce w latach 1952-1982. Centrum Onkologii Instytut, Warszawa 1987: I-V. 6. Krajowy Rejestr Nowotworów. http://85.128.14.124/krn 7. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2005 roku. Centrum Onkologii Instytut, Warszawa 2007. 8. Rocznik demograficzny. GUS, Warszawa 2008. 9. Dyzmann-Sroka A, Harska A, Myślińska W, Olenderczyk W, Rymarczyk-Wciorko M, Szczęch B, Trojanowski M, Wosicka T. Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce w 2007 roku Biuletyn nr 5. Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań 2009.