PRAWO DLA LEKARZY SEMINARIUM DLA STUDENTÓW WUM Warszawa, 14.05.2015
WYKŁAD NR 10 LEKARZ A SYSTEM UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH
FUNDAMENTY SYSTEMU FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH ŚWIADCZENIA GWARANTOWA NE Świadczenie rzeczowe refundowane (odrębna ustawa) Świadczenie rzeczowe finansowane w trybie koszykowym Lek, wyrób, śspż w systemie otwartym Refundacja leku z importu docelowego Chemioterapia Programy lekowe POZ, szpital, ambulatorium, stomatologia, uzdrowiska, ratownictwo, rehabilitacja koszyki Wyrób w trybie zaopatrzenia (uwaga: regulowany w ustawie refundacyjnej) Decyzja administracyjna + wykaz w formie ogłoszenia Decyzja administracyjna Decyzja administracyjna + wykaz w formie ogłoszenia Decyzja administracyjna + wykaz w formie ogłoszenia Wykazy koszykowe w rozporządzeniu Wykaz wyrobów w rozporządzeniu
PILNOWANIE CEN Sztywny charakter cen i marż determinuje wysokość cen hurtowych i detalicznych w następujący sposób: cena hurtowa = urzędowa cena zbytu leku powiększona o urzędową marżę hurtową oraz należny VAT cena detaliczna = urzędowa cena zbytu leku powiększona o urzędową marżę hurtową i urzędową marżę detaliczną oraz należny VAT Sztywny charakter marż - podmioty prowadzące obrót produktami refundowanymi (hurtownie i apteki) mają obowiązek je stosować (pod groźbą sankcji administracyjnych);
LIMIT FINANSOWANIA: POJĘCIE-KLUCZ wyznacza granice refundacji danego produktu ze środków publicznych; jest konieczny dla obliczenia należnej aptece refundacji oraz dopłaty pacjenta (współpłacenie); co do zasady będzie wyznaczany przez cenę leku posiadającego określony udział w obrocie ilościowym zrealizowanym w ramach danej grupy limitowej (15%) więc ewentualne zmiany udziałów poszczególnych produktów w rynku będą skutkować zmianami limitu; ponieważ o wysokości marży detalicznej decydować będzie cena produktu wyznaczającego limit finansowania, to częstsze zmiany limitu finansowania w danej grupie będą skutkowały każdorazowo zmianą wysokości marży detalicznej dla danej grupy i w konsekwencji zmianami cen detalicznych wszystkich produktów w danej grupie.
TWORZENIE GRUP LIMITOWYCH Do grupy limitowej kwalifikuje się lek posiadający tę samą nazwę międzynarodową albo inne nazwy międzynarodowe, ale podobne działanie terapeutyczne i zbliżony mechanizm działania oraz środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny, przy zastosowaniu następujących kryteriów: 1) tych samych wskazań lub przeznaczeń, w których są refundowane; 2) podobnej skuteczności.
TWORZENIE GRUP LIMITOWYCH Tworzenie, na podstawie stanowiska Rady Przejrzystości opierającego się w szczególności na porównaniu wielkości kosztów uzyskania podobnego efektu zdrowotnego lub dodatkowego efektu zdrowotnego: odrębnej grupy limitowej gdy droga podania lub postać farmaceutyczna w istotny sposób ma wpływ na efekt zdrowotny lub dodatkowy efekt zdrowotny; wspólnej grupy limitowej gdy podobny efekt zdrowotny lub dodatkowy efekt zdrowotny uzyskiwany jest pomimo odmiennych mechanizmów działania leków Tymczasowość przypisania do grupy limitowej: MZ może zmienić decyzję w zakresie ustalającym przynależność do grupy limitowej; zgodnie z art. 16. jeżeli w wyniku nowej decyzji zachodzi konieczność utworzenia nowej grupy limitowej obejmującej również produkty zakwalifikowane uprzednio do innej grupy limitowej, minister właściwy do spraw zdrowia wydaje z urzędu decyzje administracyjne, zmieniające określenie grupy limitowej
ZNACZENIE LIMITU obliczanie należnej aptece refundacji i dopłaty pacjenta; ustalanie konieczności zwrotu refundacji w przypadku przekroczenia budżetu NFZ; znaczenie w przypadku ustalania cen na kolejne odpowiedniki w danej grupie limitowej; uwzględnianie leku stanowiącego podstawę limitu przy obliczaniu marży detalicznej;
WYZNACZANIE LIMITU FINANSOWANIA Limity finansowania konkretnego produktu (kwota stanowiąca podstawę obliczenia refundacji i wyznaczająca poziom dopłaty pacjenta) będą ustalane według nowego, złożonego wzoru, opartego o DDD (dzienna dawka) w ramach tzw. grup limitowych; podstawę limitu refundacji wyznaczy cena hurtowa leku, który dopełnia 15% obrotu ilościowego liczonego według DDD w ciągu miesiąca poprzedzającego o 3 miesiące ogłoszenie wykazu (limit nie będzie wyznaczany przez produkt najtańszy o bardzo niewielkim udziale rynkowym).
METODA 15% LEK A cena hurtowa: 150 zł udział w rynku: 36% LEK B cena hurtowa: 80 zł udział w rynku: 2% LEK C cena hurtowa: 160 zł udział w rynku: 50% LEK D cena hurtowa: 130 zł udział w rynku: 12% 2% Udział w rynku 12% LEK B LEK D 50% LEK A 36% LEK C 10
REFUNDACJA W APTECE
CENY DETALICZNE W APTECE LEK A cena hurtowa: 50 zł LEK B cena hurtowa: 80 zł wyznacznik limitu finansowania LEK C cena hurtowa: 120 zł APTEKA MARŻA DETALICZNA OD LEKU B 8,50 zł + 10%*(80zł-40zł) = 12,50 zł LEK A cena detaliczna: 50 zł + 12,50 zł = 62,50 zł LEK B cena detaliczna: 80zł + 12,50zł= 92,50zł LEK C cena detaliczna: 120zł + 12,50zł = 132,50zł 12
ZAMIANA LEKU W APTECE Osoba wydająca produkty objęte refundacją ma obowiązek poinformować świadczeniobiorcę o możliwości nabycia leku objętego refundacją, innego niż lek przepisany na recepcie: o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej, która nie powoduje powstania różnic terapeutycznych, i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena detaliczna nie przekracza limitu finansowania oraz ceny detalicznej leku przepisanego na recepcie. Apteka ma obowiązek zapewnić dostępność tego leku. Apteka ma obowiązek wydać lek tańszy na żądanie pacjenta.
ZAMIANA LEKU ADNOTACJA NZ Funkcja prawna adnotacji nie zamieniać Konieczność uzupełnienia dokumentacji medycznej o uzasadnienie decyzji! Dopuszczalne modele uzasadnień
CENY W SZPITALACH
FUNDAMENTALNY PRZEPIS Świadczeniodawca w celu realizacji świadczeń gwarantowanych jest obowiązany nabywać [produkty refundowane] po cenie nie wyższej niż urzędowa cena zbytu powiększona o marżę nie wyższą niż urzędowa marża hurtowa, a w przypadku nabywania od podmiotu innego niż przedsiębiorca prowadzący obrót hurtowy w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne - po cenie nie wyższej niż urzędowa cena zbytu. [Produkt refundowany], o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1-3, świadczeniodawca jest obowiązany nabywać po cenie nie wyższej niż urzędowa cena zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, stanowiącego podstawę limitu, uwzględniając liczbę DDD [produktu], powiększoną o marżę nie wyższą niż urzędowa marża hurtowa, a w przypadku nabywania od podmiotu innego niż przedsiębiorca prowadzący obrót hurtowy w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne - po cenie nie wyższej niż urzędowa cena zbytu.
OBECNA PRAKTYKA RYNKOWA KOMUNIKAT MZ Z 03.2012
LEKARZ W SYSTEMIE
CZEGO NIE WOLNO POD GROŹBĄ KARY [ ] Karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat [ ] podlega, kto będąc osobą uprawnioną do wystawiania recept na [produkty] podlegające refundacji ze środków publicznych lub zleceń [ ] żąda lub przyjmuje korzyść majątkową lub osobistą albo jej obietnicę w zamian za wystawienie recepty lub zlecenia lub powstrzymanie się od ich wystawienia. Tej samej karze podlega, kto będąc [ ] świadczeniodawcą lub osobą reprezentującą świadczeniodawcę żąda lub przyjmuje korzyść majątkową lub osobistą, w zamian za zakup [produktu] podlegającego refundacji ze środków publicznych.
UCZESTNICTWO LEKARZA W SYSTEMIE UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH lekarz świadczeniodawca (kontrakt na gabinet lub lekarz jest podmiotem leczniczym z kontraktem) lekarz pracownik świadczeniodawcy lekarz z umową na wystawianie recept refundacyjnych ogólną tylko pro auctore + pro familia
ORDYNACJA W SYSTEMIE REFUNDACYJNYM recepta refundacyjna w systemie lecznictwa otwartego zlecenie podania leku w warunkach hospitalizacji ubezpieczonego pacjenta zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny
UCZESTNICTWO LEKARZA W ZAMÓWIENIACH PUBLICZNYCH Rodzaj wkładu lekarza Ryzyka prawne Na co uważać
ART. 17 USTAWY P.Z.P. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia podlegają wyłączeniu, jeżeli: 1) ubiegają się o udzielenie tego zamówienia; 2) pozostają w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub są związane z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia; 3) przed upływem 3 lat od dnia wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia pozostawały w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą lub były członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia; 4) pozostają z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności tych osób; 5) zostały prawomocnie skazane za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 2. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia składają, pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, pisemne oświadczenie o braku lub istnieniu okoliczności, o których mowa w ust. 1.