Leczenie chorych ze złamaniami izolowanymi dna oczodołu obserwacje własne

Czas. Stomat., 25, LVIII, 7 Leczenie chorych ze złamaniami izolowanymi dna oczodołu obserwacje własne Management of patients with isolated fractures of the floor of the orbit the author s own observation Danuta Samolczyk-Wanyura Z II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowj IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. J. Piekarczyk Streszczenie Celem niniejszej pracy była ocena postępowania u 146 chorych leczonych w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej z powodu złamań izolowanych dna oczodołu (ZIDO) oraz wykazanie zależności występujących pomiędzy prawidłowym rozpoznaniem złamania na podstawie obrazu kliniczno-radiologicznego i towarzyszących im powikłań, a ustaleniem właściwego sposobu postępowania. Z opracowanego materiału, własnych obserwacji i doświadczeń wynika, że leczeniem z wyboru u chorych z rozpoznaniem izolowanych złamań oczodołu jest wykonanie zabiegu chirurgicznego polegającego na uwolnieniu zablokowanej przepukliny oczodołowej i rekonstrukcji ubytku kostnego własnopochodnym przeszczepem z dojścia przezoczodołowego. Najkorzystniejszy okres do podjęcia chirurgicznego leczenia ZIDO wypada między 7 14 dniem od urazu, toteż właściwa diagnostyka pozwala na podjęcie leczenia w tym czasie i zapobiega powstawaniu wtórnych powikłań ze strony układu wzrokowego. Summary The aim of this paper was an evaluation of the management of 146 patients treated at the II Clinic of Maxillofacial Surgery for isolated floor orbital fractures (IFOF) and investigation of the association between a correct diagnosis of the fracture made on the basis of the clinical presentation and radiological examination and accompanying complications, and determining an appropriate strategy of management. From the material analysed and the author s own observations and experience it seems that the treatment of choice in patients with diagnosed isolated fractures of the floor of the orbit is surgical treatment with relase of the orbital hernia and reconstruction of the bone lesion with an autograft using transorbital access. The most favorable time for undertaking surgical treatment of IFOF between 7 14 days after trauma, therefore appropriate diagnosis allows for treatment to be undertaken at this time and prevents the development of secondary eye complications. HASŁA INDEKSOWE: złamania izolowane dna oczodołu, leczenie KEYWORDS: isolated floor orbital fractures, treatment Jeżeli uraz o stosunkowo niewielkiej sile pada na dolny brzeg oczodołu, to wówczas u dzieci i osób młodych, dolny brzeg dzięki swojej giętkości i elastyczności nie łamie się, lecz tylko wygina pod jej naporem. Wyginając się do światła oczodołu dolny brzeg przekazuje siłę urazu na kruche i delikatne dno oczodołu, które ulega złamaniu. Z kolei zakleszczone w ognisku złamania tkanki miękkie oczodołu, pociągają za sobą ciężkie zaburzenia czynnościowe, upośledzające obuoczne widzenie, które jest nie tylko przykre dla chorego, lecz może wyłączyć go na stałe z czynnego życia zawodowego. Anatomopatologicznie tego typu pourazowe obrażenia określa się jako złamania izolowane dna oczodołu (16, 2, 21). 499

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., Złamania izolowane dna oczodołu (ZIDO) charakteryzują się triadą objawów klinicznych: podwójnym widzeniem, enoftalmią, niedoczulicą w obszarze unerwionym przez n.podoczodołowy. Leczenie z wyboru ZIDO jest chirurgiczne i ma na celu: uwolnienie tkanek miękkich uwięźniętych w ognisku złamania na dnie oczodołu, odprowadzenie tkanek przepuklinowych ze światła zatoki szczękowej do jamy oczodołowej, odbudowanie ubytku dna oczodołu, odpowiednio wymodelowanym własnopochodnym przeszczepem kostnym (16, 2, 21). Cel pracy Celem niniejszej pracy jest ocena postępowania u chorych leczonych z powodu złamań izolowanych dna oczodołu (ZIDO) w II Klinice Chirurgii Szczękowo Twarzowej w Warszawie, w zależności od towarzyszących złamaniom zaburzeń morfologiczno czynnościowych ze strony układu wzrokowego. Materiał i metody W latach 199 21 w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie leczono 146 chorych z powodu ZIDO. Epidemiologiczną i kliniczno radiologiczną ocenę chorych leczonych z powodu ZIDO przedstawiono w poprzedniej publikacji (17). Przedmiotem niniejszej pracy jest natomiast retrospektywna analiza postępowania leczniczego u 146 chorych hospitalizowanych w czasie 12 lat z powodu ZIDO. Uszkodzenia kostne, które wystąpiły u 146 leczonych chorych, pociągnęły za sobą różnorodne, lecz charakterystyczne dla ZIDO, morfologiczno czynnościowe następstwa ze strony układu wzrokowego. Zestawiono je w tabeli I. Wszyscy chorzy, u których występowały powikłania ze strony układu wzrokowego mieli przed i po leczeniu wykonywane specjalistyczne badania okulistyczne, tj.: ostrość wzroku, ocena przedniego odcinka i dno oka, położenie gałki ocznej w oczodole (egzoftalmometr Hertla), równowaga oczno ruchowa (ruchy oczu w 9 pozycjach patrzenia, bierna i czynna ruchomość gałek ocznych, ekran Hessa Lessa, ocena na synoptoforze). W analizowanym materiale klinicznym tylko 1 (6,8%) spośród 146 osób było leczonych zachowawczo, zaś pozostałych 136 (93,2%) chorych leczono chirurgicznie (ryc. 1). T a b e l a I. Zaburzenia morfologiczno czynnościowe towarzyszące 146 chorym z ZIDO Lp. Charakter zaburzeń Liczba chorych % 1. Układ wzrokowy: pourazowe uszkodzenie gałki ocznej nieprawidłowe położenie gałki w oczodole; enoftalmia obniżenie egzoftalmia zaburzenie ruchomości gałki ocznej z podwójnym widzeniem 138 12 146 9,4 8,2 1 2. Układ neurologiczny; wstrząśnienie mózgu obwodowe porażenie II gałęzi n.v obwodowe porażenie nn.gałkoruchowych 14 127 9,6 87, 5

25, LVIII, 7 Złamanie izolowane dna oczodołu leczenie Leczenie chirurgiczne Ryc. 1. Leczenie chirurgiczne i zachowawcze 146 chorych z ZIDO. Spośród 146 chorych, 136 (93,2%) leczono chirurgicznie. Wskazaniem do zabiegu były powikłania ze strony układu wzrokowego, charakteryzujące się triadą objawów (enoftalmia, podwójne widzenie, pareza II gałęzi n.v). U wszystkich 146 chorych zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym z intubacją przez nos. Czas upływający od urazu do wykonania zabiegu kształtował się różnie u 136 chorych (ryc. 2). Leczenie zachowawcze Wśród 146 osób, 1 (6,8%) leczono zachowawczo. U tych chorych na podstawie badania klinicznego rozpoznano ZIDO. Radiologicznie za pomocą zdjęć standardowych nie udało się potwierdzić jakichkolwiek ubytków kostnych dna oczodołu. Pourazowa enoftalmia zaznaczała się bardzo dyskretnie, zaś podwójne widzenie występujące przy patrzeniu ku górze było niewielkiego stopnia. Pareza n.podoczodołowego utrzymywała się jedynie w okolicy skrzydełka nosa. Ze względu na brak bezwzględnych wskazań do zabiegu, zastosowano leczenie zachowawcze. Leczenie zachowawcze u 1 osób polegało na: stosowaniu antybiotyków bezpośrednio po urazie, leczeniu przeciwobrzękowym, specjalistycznym leczeniu okulistycznym, w tym intensywne ćwiczenia ortoptyczne ruchomości gałek ocznych. Istotnym podkreślenia wydaje się fakt, że u wszystkich 1 chorych mimo leczenia, objawy podwójnego widzenia nie ustąpiły. Ponieważ podwójne widzenie występowało tylko przy patrzeniu ku górze, nie przeszkadzało to zbytnio chorym w codziennym życiu. Ryc. 2. Czas upływający od urazu do podjęcia leczenia chirurgicznego u 146 chorych z ZIDO. Taktyka chirurgiczna Sposób postępowania chirurgicznego u 136 chorych leczonych z powodu ZIDO był jednorodny. Leczenie miało na celu: uwolnienie tkanek miękkich uwięźniętych w ognisku złamania na dnie oczodołu, odprowadzenie tkanki przepuklinowej do jamy oczodołowej, odbudowanie ubytku kostnego dna oczodołu. Postępowaniem z wyboru u tych chorych było przezoczodołowe dojście chirurgiczne do ogniska złamania powstałego na dnie oczodołu. U 8 chorych z ciężkimi zaburzeniami morfologiczno czynnościowymi ze strony układu wzrokowego (enoftalmia, podwójne widzenie, pareza n.podoczodołowego) postępowano zgodnie z taktyką chirurgiczną zaproponowaną 51

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., w tego typu złamaniach przez Wanyurę (2). Z cięcia powiekowego dolnego, po odwarstwieniu okostnej wokół ogniska złamania i na pozostałej powierzchni dna oczodołu, oceniano wzrokiem lokalizację oraz typ kliniczno anatomopatologiczny ZIDO (2). W pozostałych przypadkach u 56 osób postępowano podobnie, lecz droga dojścia chirurgicznego była podrzęsowa u 42 lub przezspojówkowa u 14 chorych. Śródoperacyjnie u 11 chorych, w wyniku zapadania się do światła zatoki szczękowej drobnych odłamków kostnych, stwierdzono na dnie oczodołu różnej wielkości ogniska złamania typu blow out. W 61 przypadkach większe ubytki kostne były zlokalizowane w tylnej części dna oczodołu, do wewnątrz od rynienki podoczodołowej. Na zewnątrz nie przekraczały one jej anatomicznej granicy. U 3 chorych ubytki kostne były umiejscowione w tylno przyśrodkowej części dna oczodołu, nieopodal stożka oczodołowego i jednocześnie na niewielkiej przestrzeni obejmowały dolną oraz przyśrodkową ścianę oczodołu. Tylko u 7 osób doszło do złamań typu blow out zlokalizowanych w 1/3 przedniej dna oczodołu bądź obejmujących 2/3 przednie dna oczodołu w 3 przypadkach. Złamania typu trapdoor stwierdzono u 27 chorych. Były to w 21 przypadkach pojedyncze szczeliny złamania, biegnące najczęściej poprzecznie przez dno oczodołu nieopodal stożka i wstępujące na ścianę przyśrodkową oczodołu. U innych 6 osób szczeliny przebiegały podłużnie przez dno oczodołu, sięgając aż do wyrostka oczodołowego kości podniebiennej. Z kolei ZIDO typu en clapet stwierdzono u 8 osób. U tych chorych na przyśrodkowej ścianie oczodołu, nieopodal stożka oczodołowego powstały po urazie różnej wielkości trójkątne klapki kostne otwierające się do sitowia. Ich podstawa znajdowała się na ścianie przyśrodkowej i stanowiła zawias. Wierzchołek trójkątnych klapek obejmował zaś tylko niewielką część dna oczodołu. Poprzez otwierające się do sitowia klapki kostne wpuklały się tkanki miękkie oczodołu. Po uwolnieniu tkanek miękkich oczodołu i odprowadzeniu ich do światła oczodołu, przystępowano do rekonstrukcji ubytków kostnych powstałych po urazie na dnie oczodołu. Odbudowę ubytków za pomocą odpowiednio wymodelowanych przeszczepów kostnych pobranych z talerza kości biodrowej wykonano u 83 chorych. W 8 przypadkach do odbudowy ubytków wykorzystano przeszczepy allogenne. Były to sterylizowane fragmenty kości pokrywy czaszki, specjalnie przygotowane do tych celów w Banku Tkanek. Po uwolnieniu u 27 chorych ze ZIDO typu trapdoor tkanek miękkich zakleszczonych w linijnych szczelinach złamania powstałych na dnie oczodołu, a następnie sprawdzeniu ruchomości biernej gałki ocznej, która była prawidłowa uznano, że nie ma wskazań do zastosowania przeszczepów kostnych. W pozostałych przypadkach u 18 osób, po odprowadzeniu przepuklin oczodołowych, ubytki kostne odbudowano za pomocą przeszczepów kostnych pobranych z przedniej ściany zatoki szczękowej. Wyniki Pełny morfologiczno czynnościowy wynik po leczeniu chirurgicznym uzyskano u 84 chorych z ZIDO. Podwójne widzenie ustąpiło całkowicie pomiędzy 7 21 dniem od zabiegu. W 31 przypadkach podwójne widzenie utrzymywało się dłużej i ustępowało stopniowo pomiędzy 1 6 miesiącem od zabiegu. Należy podkreślić, że u tych pacjentów stosowano ćwiczenia ruchów gałek ocznych według zaleceń lekarza okulisty. Szczątkowe podwójne widzenie utrzymało się po zabiegach u 16 osób. Nie uzyskano poprawy obuocznego widzenia u 5 chorych. Chorzy ci zostali skierowani do Kliniki Okulistycznej w celu wykonania zabiegów korygujących na mięśniach gałkoruchowych. Zaburzenia czucia ustąpiły całkowicie u 97 chorych po 7 14 dniach od zabiegu, zaś u 39 osób ustępowały stopniowo do 3 miesięcy po zabiegu. 52

25, LVIII, 7 Złamanie izolowane dna oczodołu leczenie Omówienie wyników i dyskusja Chirurgicznie leczono 136 (93,2%) chorych, u których w wyniku urazu doszło do ZIDO. Leczeniem z wyboru było postępowanie chirurgiczne, co jest zgodne ze stanowiskiem innych autorów (1 9, 15, 16, 2, 21, 23). Leczenie polegało na podokostnowej kontroli dna oczodołu poprzez dojścia przezoczodołowe (cięcie powiekowe dolne, cięcie podrzęsowe lub przezspojówkowe). Poszczególne cięcia mają swoje wady i zalety. Cięcia przezspojówkowe, które są najbardziej estetyczne, limitują dostęp do ogniska złamania. Niekiedy utrudniają wprowadzenie do jamy oczodołowej dużego przeszczepu (18, 19). Zbyt mała liczba osób operowanych tą metodą nie upoważnia do potwierdzenia lub zaprzeczenia tego faktu. Z obserwacji własnej wynika, że najlepsze dojścia do oczodołu są z cięcia powiekowego dolnego, ale jego wadą jest pozostawienie blizny na skórze twarzy (2). Wydaje się, że cięcie podrzęsowe jest najbardziej estetyczne, pozwala na łatwe dotarcie i rewizję dna oczodołu oraz możliwość zastosowania rekonstrukcji ubytku dna oczodołu. Wczesny ektropion, który wystąpił u 3 chorych ustąpił całkowicie po 7 dniach od zabiegu. Na wystąpienie ektropionu jako wczesnego powikłania pooperacyjnego wskazują również inni autorzy (6,9,18). W piśmiennictwie są też artykuły sugerujące chirurgiczne leczenie ZIDO z dojścia od światła zatoki szczękowej (7). W analizowanym materiale klinicznym nie stosowano tej metody. Wydaje się, że takie postępowanie jest nieuzasadnione ze względu na ograniczony dostęp chirurgiczny oraz brak możliwości odprowadzenia przepukliny oczodołowej, a także zabezpieczenia jej przeszczepem przed wtórnym zakleszczeniem. Wśród 11 operowanych chorych, u których stwierdzono wypadanie przez ubytek kostny dna oczodołu tkanek miękkich do światła zatoki szczękowej, po uwolnieniu ich i odprowadzeniu przepukliny do jamy oczodołowej, rekonstruowano dno oczodołu odpowiednio wymodelowanymi przeszczepami autogennymi. Przeszczepy autogenne były pobierane z talerza kości biodrowej bądź przedniej ściany zatoki szczękowej. U 8 chorych wykorzystano sterylizowaną kość z pokrywy czaszki, odpowiednio przygotowaną przez Centralny Bank Tkanek. Stosowanie różnych materiałów allogennych do uzupełniania ubytków kostnych dna oczodołu jest szeroko dyskutowane w piśmiennictwie (2, 1, 11, 13). Na podstawie własnej analizy klinicznej nie można ustosunkować się do tych metod. Warto jednak podkreślić, że przeszczepy autogenne używane w praktyce klinicznej nigdy nie powodowały powikłań u operowanych chorych i wgajały się prawidłowo. Procesy resorpcji przeszczepu w kolejnych tygodniach i miesiącach po zabiegu, nie miały wpływu na ostateczne czynnościowo morfologiczne i estetyczne wyniki leczenia. Wśród wielu propozycji i prób leczenia ZIDO, powtarzające się w piśmiennictwie wskazania do zabiegu to utrzymująca się diplopia, dodatni test ruchomości biernej, enoftalmia większa niż 2 mm, zaburzenia czucia w obszarze II gałęzi n.v (1 16, 18 23). Powyższe bezwzględne wskazania do interwencji chirurgicznej potwierdza ocena chorych w analizowanym własnym materiale klinicznym. Rokowanie u osób z ZIDO zależy w dużym stopniu od wczesnego chirurgicznego ich leczenia. Najkorzystniejszy okres do podjęcia chirurgicznego leczenia chorych z ZIDO wypada pomiędzy 7 a 14 dniem od urazu. W tym czasie krwiaki i obrzęki pourazowe tkanek oczodołowych maskujące patologię wewnątrzoczodołową najczęściej ustępują. Z kolei towarzyszące złamaniu powikłania ze strony układu wzrokowego nie są jeszcze utrwalone i można je stosunkowo łatwo usunąć chirurgicznie. Podobnego zdania są również inni autorzy (16, 2, 21). Podsumowanie Z własnej oceny materiału obejmującego grupę 146 osób leczonych z powodu ZIDO wynika, 53

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., że dojście do ogniska złamania drogą przezoczodołową i uwolnienie zablokowanej w nim przepukliny oczodołowej oraz odbudowanie ubytku kostnego własnopochodnym przeszczepem kostnym jest metodą z wyboru w postępowaniu z chorymi, u których po urazie rozpoznano złamanie izolowane dna oczodołu. Na podstawie opracowanego materiału, własnych obserwacji i doświadczeń warto podkreślić, że prawidłowe kliniczno radiologiczne rozpoznanie ZIDO pozwala na wczesne chirurgiczne ich leczenie. Najkorzystniejszy okres do podjęcia chirurgicznego leczenia ZIDO wypada między 7 a 14 dniem od urazu. Właściwe postępowanie z chorymi z ZIDO pozwala na skrócenie diagnostyki oraz dobre ostateczne wyniki leczenia, a także zapobiega powstawaniu wtórnych powikłań ze strony układu wzrokowego. Piśmiennictwo 1. Antonyshyn O., Gruss J. S., Kasel E. E.: Blow in fractures of the orbit. Plast. Reconstr. Surg., 1989, 84, 1, 1-2. 2. Arkuszewski P.: Badania nad zastosowaniem dzianiny polipropylenowej z jednostronną powłoką poliuretanową w leczeniu złamań twarzowej części czaszki. Praca habilitacyjna. AM, Łódź 22. 3. Bartkowski S.B: Własne doświadczenia w chirurgicznym leczeniu pourazowej diplopii. Przegl. Lek., 199, 47, 8, 577-58. 4. Bartkowski S. B., Krzystkowa K., Pająkowa J., Przepiórkowska E.: Własne obserwacje w rozpoznawaniu i leczeniu złamania rozprężającego oczodołu. Klin. Oczna, 1976, 46, 775-782. 5. Catone G. A., Morrissette M. P., Carloson E. R.: A retrospective study of untreated orbital blow out fractures. J. Oral Maxillofac. Surg., 1988, 12, 133-138. 6. Chen J. M., Zingg M., Laedrach K., Raveh J.: Early surgical intervention for orbital floor fractures. J. Oral Maxillofac. Surg., 1992, 5, 935-941. 7. Egbert J. E., May K., Kersten R. C., Kulwin D. R.: Pediatric orbital floor fracture: direct extraocular muscle involvement. Oftalmology, 2, 17, 1, 1875-1879. 8. Fujino T., Makino K.: Entrapment mechanism and ocular injury in orbital blow out fracture. Plast. Reconstr. Surg., 198, 65, 5, 571-574. 9. Gas C., Sidijlani B.M., Dodart L., Boutault F.: Fractures isolées du plancher orbitaire. Conclusions d une étude retrospective portant sur 85 cases isolated of a retrospective study of 85 cases. Rev. Stomatol. Chir. Maxcillofac., 1999, 1, 27-35. 1. Hollier L. H., Rogers N., Berzin E., Stal S.: Resorbable mesh in the treatment of orbital floor fractures. J. Craniofac. Surg., 21, 12, 242-248. 11. Jacono A. A., Moskowitz B.: Alloplastic implants for orbital wall reconstruction. Facial Plast. Surg., 2, 16, 23-29. 12. Koornnef L.: Current concepts on the management of orbital blow out fractures. Ann. Plast. Surg., 1982, 9, 185-2. 13. Lewandowski L., Grodzki J.: Możliwości odtwarzania pourazowych i ponowotworowych ubytków kostnych dna oczodołu materiałami autogennymi lub allogenicznymi. Otolaryng. Pol., 1996, 5, 153-16. 14. Lewandowski L., Tomczak M.: Postępowanie okulistyczne u chorych po złamaniu struktur kostnych oczodołu. Czas. Stomat., 21, LIV, 1, 667-674. 15. Mathog R. M., Hillstrom R. P., Nesi F. A.: Surgical correction of enophtalmos and diplopia. Arch. Otolaryng. Head Nech. Surg., 1989, 115, 169-178. 16. Samolczyk-Wanyura D., Wanyura H.: Znaczenie rekonstrukcji oczodołów w rehabilitacji pourazowych zaburzeń układu wzrokowego. Nowa Med., 1995, 11, 28-31. 17. Samolczyk-Wanyura D.: Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu izolowanych złamań dna oczodołu obserwacje własne. Czas. Stomat., 25, LVIII, 5, 343-349. 18. Tenzel R. R., Miller G. R.: Orbital blow out fracture repair, conjunctival approach. Am. J. Ophtalmol., 1971, 5, 1141-1142. 19. Tessier P.: The conjunctival approach to the orbital floor and maxilla in congenital malformation and trauma. J. Maxillofac. Surg., 1973, 3, 1, 3-8. 2. Wanyura H.: Własne propozycje leczenia złamań oczodołu. Rozprawa habilitacyjna. AM w Warszawie, 199. 21. Wanyura H.: Patomechanizm, obraz kliniczny i leczenie złamań izolowanych dna oczodołu (ZIDO). Mag. Stomat., 1991, 1, I, 36-38. 22. Wanyura H.: Badanie kliniczne po urazach oczodołu. Czas. Stomat., 1996, 49, 715-721. 23. Zapała J.: Metody i wyniki operacyjnego leczenia pourazowego podwójnego widzenia. Praca doktorska. AM Kraków, 1986. Otrzymano: dnia 3.XII.24 r. Adres autorki: 2 5 Warszawa, ul. Lindleya 4. 54