DZIENNIK URZĘDOWY KOMENDY GŁÓWNEJ STRAŻY GRANICZNEJ Warszawa, dnia 9 lutego 2015 r. Poz. 13 DECYZJA Nr 25 KOMENDANTA GŁÓWNEGO STRAŻY GRANICZNEJ z dnia 9 lutego 2015 r. w sprawie obiegu i kontroli formalnej dokumentów dotyczących przebywania funkcjonariuszy Straży Granicznej na zwolnieniu lekarskim W związku z art.125c i 125e ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1402 i 1822) oraz 1 pkt 3 i 3 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 czerwca 2002 r. w sprawie właściwości organów i jednostek organizacyjnych Straży Granicznej w sprawach wynikających ze stosunku służbowego funkcjonariuszy Straży Granicznej oraz trybu postępowania w tych sprawach (Dz. U. Nr 91, poz. 814, z późn. zm. 1) ) ustala się, co następuje: 1. Decyzja określa: 1) organizację przyjmowania i obiegu dostarczanego przez funkcjonariusza Straży Granicznej, zwanego dalej funkcjonariuszem,: a) zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przyczynę oraz okres przebywania na zwolnieniu lekarskim, zaświadczenia jednostki organizacyjnej publicznej służby krwi albo decyzji wydanej na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, o których mowa w art. 125c ust. 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, zwanego dalej zaświadczeniem, b) oświadczenia funkcjonariusza, o którym mowa w art. 125c ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, zwanej dalej ustawą, o konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem własnym lub małżonka funkcjonariusza, dzieckiem przysposobionym, dzieckiem obcym przyjętym na wychowanie i utrzymanie, do ukończenia przez nie 8 roku życia w przypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko, zwanego dalej oświadczeniem ; 2) sposób przeprowadzania kontroli spełnienia wymogów formalnych zaświadczenia i oświadczenia, zwanej dalej kontrolą formalną ; 3) wzory i rodzaje dokumentów służbowych związanych z przyjmowaniem i przekazywaniem zaświadczenia i oświadczenia; 4) komórki organizacyjne właściwe do prowadzenia spraw związanych ze zwolnieniami lekarskimi funkcjonariuszy. 2. 1. Przyjmowanie zaświadczeń i oświadczeń organizuje się w komórkach wewnętrznych, w których prowadzona jest ewidencja czasu służby funkcjonariuszy danej placówki Straży Granicznej, dywizjonu Straży Granicznej, komendy oddziału Straży Granicznej, ośrodka szkolenia Straży Granicznej, ośrodka Straży Granicznej, komórki organizacyjnej Komendy Głównej Straży Granicznej, zwanych dalej strukturą organizacyjną. 1) Zmiany niniejszego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 44, poz. 318, z 2013 r. poz. 1705 oraz z 2015 r. poz. 135.
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 2 Poz. 13 2. W imieniu przełożonego właściwego do spraw osobowych zaświadczenia i oświadczenia przyjmują i dokonują ich wstępnej kontroli formalnej osoby pisemnie upoważnione przez tego przełożonego, zwane dalej osobami upoważnionymi. 3. Osoby upoważnione dokonują czynności, o których mowa w ust. 2, zgodnie z zakresem udzielonego im upoważnienia. 4. Upoważnienia udziela się funkcjonariuszom i pracownikom pełniącym służbę albo zatrudnionym w komórkach, o których mowa w ust. 1. 5. Przełożony właściwy do spraw osobowych ustala liczbę osób upoważnionych, uwzględniając konieczność zapewnienia funkcjonariuszowi możliwości osobistego dostarczenia zaświadczenia w godzinach pracy komórek, o których mowa w ust. 1. 6. Informacje o osobach upoważnionych, zakresie przedmiotowym ich właściwości, godzinach pracy komórek, o których mowa w ust. 1, oraz o sposobie kontaktu z osobami upoważnionymi zamieszcza się na portalu wewnętrznym Straży Granicznej, w zakładce Struktura SG, w miejscu właściwym dla danej komórki wewnętrznej oraz rozpowszechnia w sposób przyjęty w danej strukturze organizacyjnej. 7. Wzór upoważnienia określa załącznik nr 1 do decyzji. 3. 1. Wstępna kontrola formalna, o której mowa w 2 ust. 2, obejmuje czynności mające na celu ustalenie czy dostarczony dokument stanowi zaświadczenie albo oświadczenie oraz czy dane w nim zawarte są kompletne i prawidłowe. 2. Wstępna kontrola formalna pod względem kompletności zaświadczenia wystawionego zgodnie z przepisami art. 55 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, dotyczy zawarcia w zaświadczeniu: 1) imienia i nazwiska funkcjonariusza; 2) numeru identyfikacyjnego PESEL; 3) adresu pobytu w okresie trwania niezdolności do służby; 4) okresu przebywania na zwolnieniu lekarskim; 5) pieczęci podmiotu wykonującego działalność leczniczą; 6) pieczęci i podpisu osoby wystawiającej zaświadczenie; 7) daty wystawienia zaświadczenia. 3. Wstępna kontrola formalna pod względem kompletności zaświadczenia wystawionego przez: 1) jednostkę organizacyjną publicznej służby krwi dotyczy danych pozwalających na identyfikację: a) funkcjonariusza, b) okresu i przyczyny niezdolności do służby, c) pieczęci podmiotu wystawiającego zaświadczenie, d) pieczęci i podpisu osoby wystawiającej zaświadczenie, e) daty wystawienia zaświadczenia; 2) lekarza na zwykłym druku w przypadkach, o których mowa w art. 125b ust. 2 pkt 5 lit b i c ustawy, dotyczy danych pozwalających na identyfikację: a) małżonka funkcjonariusza, b) okresu jego choroby, porodu albo pobytu w podmiocie leczniczym wykonującym działalność polegającą na udzielaniu stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych, powodujących konieczność sprawowania przez funkcjonariusza opieki nad dzieckiem, c) pieczęci podmiotu wykonującego działalność leczniczą, d) pieczęci i podpisu lekarza wystawiającego zaświadczenie,
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 3 Poz. 13 e) daty wystawienia zaświadczenia. 4. Wstępna kontrola formalna pod względem kompletności oświadczenia dotyczy: 1) danych pozwalających na identyfikację funkcjonariusza; 2) danych pozwalających na identyfikację żłobka, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko funkcjonariusza; 3) okresu zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły do których uczęszcza dziecko funkcjonariusza; 4) okresu konieczności sprawowania przez funkcjonariusza opieki nad dzieckiem w związku z przyczyną, o której mowa w pkt 3; 5) podpisu funkcjonariusza składającego oświadczenie; 6) daty sporządzenia oświadczenia. 5. Wstępna kontrola formalna zaświadczenia lub oświadczenia pod względem prawidłowości danych w nim zawartych dotyczy: 1) imienia i nazwiska funkcjonariusza; 2) numeru identyfikacyjnego PESEL funkcjonariusza, o ile numer ten występuje. 4. 1. W przypadku braku kompletności lub prawidłowości danych zawartych w zaświadczeniu albo oświadczeniu osoba upoważniona, w miarę możliwości, informuje osobę dostarczającą zaświadczenie albo oświadczenie o stwierdzonych brakach lub nieprawidłowościach oraz o konsekwencjach ich nieuzupełnienia lub niepoprawienia. 2. W przypadku gdy funkcjonariusz, którego dotyczy zaświadczenie albo oświadczenie, deklaruje podjęcie działań mających na celu niezwłoczne uzupełnienie lub poprawienie zawartych w nim danych, sporządza się kopię zaświadczenia albo oświadczenia, na której nanosi się adnotacje określone w 5 ust. 1 pkt 2, a następnie funkcjonariusz ustala, w porozumieniu z osobą upoważnioną, możliwie najkrótszy termin uzupełnienia lub poprawienia tych danych. 3. W przypadku niedostarczenia uzupełnionego lub poprawionego zaświadczenia albo oświadczenia albo dostarczenia zaświadczenia albo oświadczenia po upływie terminu, o którym mowa w ust. 2, informację o braku zaświadczenia albo oświadczenia lub dostarczone po upływie terminu zaświadczenie albo oświadczenie wraz z informacją o nieterminowym jego dostarczeniu przekazuje się do komórki organizacyjnej właściwej w sprawach osobowych, o której mowa w 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 czerwca 2002 r. w sprawie właściwości organów i jednostek organizacyjnych Straży Granicznej w sprawach wynikających ze stosunku służbowego funkcjonariuszy Straży Granicznej oraz trybu postępowania w tych sprawach (Dz. U. Nr 91, poz. 814 z późn. zm.), zwanej dalej komórką kadrową. 4. W przypadku gdy braki lub nieprawidłowości, o których mowa w ust. 1, uniemożliwiają identyfikację osoby której dotyczy zaświadczenie albo oświadczenie, osoba upoważniona odmawia jego przyjęcia, przesyłając pisemną informację w tej sprawie do komórki kadrowej. 5. W przypadku braku możliwości odmowy przyjęcia lub zwrotu zaświadczenia albo oświadczenia zawierającego braki lub nieprawidłowości, o których mowa w ust. 4, zaświadczenie albo oświadczenie przekazuje się do komórki kadrowej z informacją o stwierdzonych brakach lub nieprawidłowościach. 5. 1. W przypadku przyjęcia zaświadczenia albo oświadczenia osoba upoważniona na jego odwrocie: 1) odnotowuje ten fakt; 2) opatruje go, wynikającym z udzielonego upoważnienia, indywidualnym numerem kontrolnym osoby upoważnionej, podpisem i datą wpływu albo pieczęcią imienną, podpisem i datą wpływu; 3) wpisuje liczbę godzin niewykonywania obowiązków służbowych, wynikającą z obowiązującego funkcjonariusza czasu służby w okresie przebywania na zwolnieniu lekarskim, albo nieobecności wynikającej z oświadczenia.
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 4 Poz. 13 2. Za datę dostarczenia zaświadczenia lub oświadczenia uważa się datę jego wpływu, o której mowa w ust. 1 pkt 2. W przypadku wysłania zaświadczenia lub oświadczenia drogą pocztową, za datę tego dostarczenia uważa się datę stempla pocztowego. 3. O okresie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, informuje się właściwego w danej strukturze organizacyjnej przełożonego funkcjonariusza. 6. 1. Zaświadczenie albo oświadczenie dostarczone: 1) do komórki wewnętrznej innej niż określona w 2 ust. 1, 2) osobie innej niż osoba upoważniona przekazuje się niezwłocznie do właściwej w tej strukturze organizacyjnej komórki lub osobie upoważnionej. Za datę dostarczenia zaświadczenia albo oświadczenia uważa się datę jego dostarczenia do komórki lub osobie, o których mowa w pkt 1 lub 2. 2. W przypadku stwierdzenia w komórce, o której mowa w 2 ust. 1, że dostarczone zaświadczenie lub oświadczenie nie dotyczy funkcjonariusza objętego ewidencją czasu służby prowadzoną w tej komórce: 1) jeżeli w danej strukturze organizacyjnej ewidencja czasu służby funkcjonariuszy prowadzona jest w więcej niż jednej komórce wewnętrznej zaświadczenie lub oświadczenie przekazuje się niezwłocznie do właściwej do jego przyjęcia komórki wewnętrznej lub osoby upoważnionej; 2) w przypadkach innych niż wymienione w pkt 1 zaświadczenie lub oświadczenie przekazuje się niezwłocznie do komórki kadrowej. 3. W przypadku dostarczenia zaświadczenia albo oświadczenia bezpośrednio do komórki kadrowej, kopię zaświadczenia albo oświadczenia przekazuje się do komórki, o której mowa w 2 ust. 1, celem jego ujęcia w rejestrze zaświadczeń i oświadczeń, o którym mowa w 7 ust. 2. 7. 1. Do zaświadczenia albo oświadczenia funkcjonariusz może dołączyć zawiadomienie dotyczące przebywania na zwolnieniu lekarskim, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do decyzji. 2. Zaświadczenie albo oświadczenie po dokonaniu wstępnej kontroli formalnej niezwłocznie ewidencjonuje się wraz z dołączonym zawiadomieniem we właściwym rejestrze zaświadczeń i oświadczeń, zwanym dalej rejestrem, prowadzonym w komórce wewnętrznej określonej przez kierownika danej struktury organizacyjnej, nadając mu kolejny numer porządkowy wynikający z rejestru. W przypadku gdy w danej strukturze organizacyjnej ewidencja czasu służby funkcjonariuszy prowadzona jest w więcej niż jednej komórce wewnętrznej, kierownik struktury organizacyjnej ustala liczbę i komórki wewnętrzne prowadzące rejestry. 3. W przypadku dostarczenia zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1, w terminie innym niż data wpływu zaświadczenia albo oświadczenia, do dostarczonego zawiadomienia przepisy ust. 2 stosuje się odpowiednio. 4. Rejestr powinien zawierać następujące dane: numer porządkowy, nazwisko i imię funkcjonariusza, nazwę komórki wewnętrznej, serię i numer zaświadczenia lekarskiego, datę wpływu zaświadczenia albo oświadczenia, okres przebywania na zwolnieniu lekarskim, uwagi dotyczące zaświadczenia albo oświadczenia. Rejestr może zawierać również inne informacje niezbędne do rozliczenia wykonywanych czynności przez osoby upoważnione. 5. Po wykonaniu czynności, o których mowa w ust. 2, kopię zaświadczenia lub oświadczenia niezwłocznie przekazuje się albo przesyła za pośrednictwem elektronicznej poczty wewnętrznej Straży Granicznej lub telefaxu do komórki finansowej jednostki organizacyjnej na zaopatrzeniu finansowym której pozostaje funkcjonariusz przebywający na zwolnieniu lekarskim, zwanej dalej komórką finansową. 6. Komórka finansowa określa sposób przekazywania albo przesyłania kopii zaświadczeń lub oświadczeń wskazując właściwy adres elektronicznej poczty wewnętrznej Straży Granicznej lub numer telefaxu. Komórka finansowa dokonuje aktualizacji danych adresowych niezbędnych do przesyłania kopii zaświadczeń lub oświadczeń.
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 5 Poz. 13 7. Niezwłocznie po wykonaniu czynności, o których mowa w ust. 2-5, oryginał zaświadczenia albo oświadczenia wraz załączonymi do niego dokumentami przekazuje się do komórki kadrowej. 8. Jeżeli w danej strukturze organizacyjnej istnieje możliwość przekazywania oryginałów zaświadczeń albo oświadczeń do komórki finansowej nie później niż w ciągu 24 godzin od ich dostarczenia, dopuszcza się odstąpienie od czynności, o których mowa w ust. 5 i 6, o ile nie zakłóci to czynności realizowanych przez komórkę kadrową. 8. 1. W przypadku gdy w danej strukturze organizacyjnej prowadzi się ewidencję z wykorzystaniem Centralnej Bazy Danych Straży Granicznej Kadry, dane zawarte w zaświadczeniu albo oświadczeniu osoba upoważniona wprowadza do tej bazy. W pozostałych przypadkach dane, wprowadza się w komórce kadrowej. 2. Wprowadzenie danych, o których mowa w ust. 1, potwierdza się poprzez naniesienie na zaświadczeniu albo oświadczeniu adnotacji: Wprowadzono do bazy, czytelnego podpisu i daty wprowadzenia. 9. 1. W imieniu przełożonego właściwego do spraw osobowych oryginał zaświadczenia albo oświadczenia przyjmują i dokonują ich kontroli formalnej osoby pisemnie upoważnione przez tego przełożonego, pełniące służbę lub zatrudnione w komórce kadrowej. 2. Upoważnień, o których mowa w ust. 1, udziela się zgodnie ze wzorem określonym w 2 ust. 7. 3. Do kontroli formalnej, o której mowa w ust. 1, obejmującej weryfikację oryginału zaświadczenia albo oświadczenia oraz innych dostarczonych dokumentów pod względem kompletności i prawidłowości zawartych w nich danych, autentyczności i legalności tych dokumentów, przepisy 3 stosuje się odpowiednio. 4. W przypadku wątpliwości dotyczących zaświadczenia albo oświadczenia w zakresie określonym w ust. 1, komórka kadrowa występuje do przełożonego właściwego do spraw osobowych z wnioskiem o podjęcie stosownych czynności kontrolnych. O ustaleniach dokonanych w zakresie spełnienia przez zaświadczenie lub oświadczenie wymogów formalnych informuje się komórkę kadrową. 10. 1. Niezwłocznie po zakończeniu kontroli formalnej komórka kadrowa przekazuje do komórki finansowej, zgodnie z przepisami w sprawie wprowadzenia instrukcji kancelaryjnej w Straży Granicznej, oryginał zaświadczenia albo oświadczenia, z którego wynika prawo funkcjonariusza do odpowiedniej wysokości uposażenia. 2. Dokumenty zebrane w toku kontroli formalnej, z których wynika, że funkcjonariuszowi za okres przebywania na zwolnieniu lekarskim może przysługiwać prawo do 100 % uposażenia, komórka kadrowa przekazuje do: 1) służby właściwej w sprawach BHP celem potwierdzenia przez komisję powypadkową w formie protokołu powypadkowego wystąpienia okoliczności określonych w art. 125b ust. 5 pkt 1 ustawy; 2) właściwej komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych celem potwierdzenia w formie orzeczenia wystąpienia okoliczności określonych w art. 125b ust. 5 pkt 2 ustawy; 3) właściwego podmiotu wyznaczonego na odrębnych zasadach celem ustalenia i potwierdzenia wystąpienia okoliczności określonych w art. 125b ust. 5 pkt 3 ustawy. 3. O przekazaniu dokumentów, o których mowa w ust. 2, komórka kadrowa informuje komórkę finansową i funkcjonariusza. 4. W przypadku gdy z dokumentów zebranych w toku kontroli formalnej wynika wystąpienie okoliczności określonych w art. 125b ust. 6 albo w art. 125d ust. 3 ustawy, komórka kadrowa opracowuje projekt stosownej decyzji albo informacji. 5. Otrzymane lub opracowane dokumenty, informacje oraz decyzje potwierdzające wystąpienie okoliczności, o których mowa w ust. 2 i 4, komórka kadrowa przekazuje niezwłocznie do komórki finansowej. 11. 1. Komórką właściwą w sprawach:
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 6 Poz. 13 1) ustalania kwot należności pieniężnych funkcjonariusza z tytułu uposażenia za okres przebywania na zwolnieniu lekarskim oraz zmniejszeń tego uposażenia, 2) roszczeń dotyczących uposażenia za okres, o którym mowa w pkt. 1 jest komórka finansowa. 2. W przypadku funkcjonariuszy dla których Komendant Główny Straży Granicznej jest przełożonym właściwym do spraw osobowych komórką właściwą w sprawach, o których mowa w ust. 1 pkt 2, jest komórka organizacyjna Komendy Głównej Straży Granicznej właściwa w sprawach finansów. 12. 1. Zaświadczenia albo oświadczenia oraz zawiadomienia dotyczące przebywania na zwolnieniu lekarskim funkcjonariuszy: 1) delegowanych do czasowego pełnienia służby w innych jednostkach organizacyjnych, 2) mianowanych na stanowisko służbowe kursant i skierowanych na szkolenie w ośrodkach szkolenia Straży Granicznej, 3) pozostałych funkcjonariuszy w okresie ich uczestnictwa w szkoleniach organizowanych w ośrodkach szkolenia Straży Granicznej dostarczone do jednostki organizacyjnej, w której funkcjonariusze ci wykonują zadania służbowe albo uczestniczą w szkoleniach, w imieniu przełożonego właściwego do spraw osobowych przyjmują i dokonują ich wstępnej kontroli formalnej właściwe osoby, na podstawie udzielonego im pełnomocnictwa. Wzór pełnomocnictwa określa załącznik nr 3 do decyzji. 2. Zaświadczenia albo oświadczenia oraz zawiadomienia dotyczące funkcjonariuszy przeniesionych służbowo do innych jednostek organizacyjnych Straży Granicznej albo do dalszego pełnienia służby poza Straż Graniczną, przebywających na zwolnieniu lekarskim w okresie, który nie został rozliczony w Straży Granicznej, przekazuje się niezwłocznie do jednostki organizacyjnej, w której przeniesiony funkcjonariusz będzie pełnił służbę. 3. Do zaświadczeń i oświadczeń dotyczących funkcjonariuszy, o których mowa w ust. 1, przepisy 3-12 ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio. 13. Decyzja wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia podpisania. Komendant Główny Straży Granicznej gen. dyw. SG Dominik TRACZ
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 7 Poz. 13 Załączniki do decyzji nr 25 Komendanta Głównego Straży Granicznej z dnia 9 lutego 2015 r. Załącznik nr 1 UPOWAŻNIENIE NR (WZÓR) Na podstawie 2 ust. 2/ 9 ust. 1 *) decyzji nr 25 Komendanta Głównego Straży Granicznej z dnia 9 lutego 2015 r. w sprawie obiegu i kontroli formalnej dokumentów dotyczących przebywania funkcjonariuszy Straży Granicznej na zwolnieniu lekarskim (Dz. Urz. KGSG poz. 13), w związku z art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 92 z późn. zm.) oraz art. 3 ust. 4/art. 5 ust. 8/art. 6 ust. 5 *) ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1402 i 1822) 1. upoważniam. do: (imię, nazwisko, stanowisko służbowe) 1) przyjmowania w imieniu zaświadczeń (określenie przełożonego właściwego do spraw osobowych) lekarskich stwierdzających przyczyny oraz okres przebywania funkcjonariuszy Straży Granicznej na zwolnieniu lekarskim, zaświadczeń jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi albo decyzji wydanych na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, o których mowa w art. 125c ust. 1 ustawy o Straży Granicznej, zwanych dalej zaświadczeniami, oraz oświadczeń funkcjonariuszy Straży Granicznej o konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem własnym lub małżonka funkcjonariusza, dzieckiem przysposobionym, dzieckiem obcym przyjętym na wychowanie i utrzymanie, do ukończenia przez nie 8 roku życia w przypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko, zwanych dalej oświadczeniami, wraz z ewentualną dodatkową dokumentacją, od funkcjonariuszy Straży Granicznej pełniących służbę w.., 2) potwierdzania faktu dostarczenia zaświadczenia lub oświadczenia, albo odmowy przyjęcia zaświadczenia lub oświadczenia, 3) dokonywania wstępnej kontroli formalnej/kontroli formalnej *) dostarczonych dokumentów dotyczących przebywania funkcjonariuszy Straży Granicznej na zwolnieniu lekarskim. 2. Upoważnienia udziela się na czas Indywidualny numer kontrolny osoby upoważnionej..... (podpis przełożonego właściwego do spraw osobowych, pieczęć i data) *) niepotrzebne skreślić - strona 1 -
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 8 Poz. 13 Przyjąłem/przyjęłam *) do realizacji w dniu.. 20 r... (podpis osoby upoważnionej) Rozdzielnik: 1) oryginał osoba upoważniona (imię, nazwisko, stanowisko służbowe) 2) kopia egz. nr 1.., 3) kopia egz. nr 2 komórka kadrowa. *) niepotrzebne skreślić - strona 2
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 9 Poz. 13 Załącznik nr 2 Zawiadomienie dotyczące przebywania na zwolnieniu lekarskim (WZÓR). (stopień SG, imię i nazwisko funkcjonariusza SG).. (miejscowość, data). (stanowisko, nazwa komórki organizacyjnej) (adresat) W związku z przebywaniem na zwolnieniu lekarskim w okresie od. do.., w załączeniu przedstawiam *) : opis okoliczności wskazujących, iż zwolnienie lekarskie spowodowane jest: wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby meldunek z dnia.., chorobą powstałą w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wniosek o skierowanie do komisji lekarskiej złożyłem w dniu.. **), wypadkiem w drodze do miejsca pełnienia służby lub w drodze powrotnej ze służby meldunek z dnia.,, dokument potwierdzający, iż choroba przypada w czasie ciąży, orzeczenie wydane przez uprawniony organ lub informację o wydaniu przez uprawniony organ orzeczenia stwierdzającego popełnienie przez inną osobę umyślnego czynu zabronionego w związku z wykonywaniem przez funkcjonariusza SG czynności służbowych, opis czynu, o którym mowa w art. 125b ust. 6 pkt 3 ustawy o Straży Granicznej oraz dowody w tej sprawie, uzasadnienie przyczyn niedostarczenia zaświadczenia/oświadczenia w wymaganym terminie (7 dni od daty otrzymania zaświadczenia/dnia zaistnienia okoliczności oświadczenia)... (podpis funkcjonariusza SG, data) *) należy zaznaczyć odpowiedni punkt, którego dotyczą załączone dokumenty **) funkcjonariusz ma obowiązek dostarczyć komisji lekarskiej dokumentację medyczną
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 10 Poz. 13... (określenie przełożonego właściwego do spraw osobowych) PEŁNOMOCNICTWO NR (WZÓR) Załącznik nr 3 Na podstawie art. 96 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r., poz. 121), w związku z art. 3 ust. 4/art. 5 ust. 8/art. 6 ust. 5 *) ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2014 r., poz. 1402 i 1822) oraz w związku z art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 92 z późn. zm.): I. Udzielam pełnomocnictwa:. (stopień SG, imię, nazwisko, stanowisko służbowe) 1) do przyjmowania w imieniu (określenie przełożonego właściwego do spraw osobowych) zaświadczeń lekarskich stwierdzających przyczyny oraz okres przebywania funkcjonariuszy Straży Granicznej na zwolnieniu lekarskim, zaświadczeń jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi albo decyzji wydanych na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, o których mowa w art. 125c ust. 1 ustawy o Straży Granicznej, zwanych dalej zaświadczeniami, oraz oświadczeń funkcjonariuszy Straży Granicznej o nieprzewidzianym zamknięciu żłobka, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko, o którym mowa w art. 125b ust. 2 pkt 5 lit. a ustawy o Straży Granicznej, zwanych dalej oświadczeniami, wraz z ewentualną dodatkową dokumentacją, od funkcjonariuszy Straży Granicznej: a) delegowanych do czasowego pełnienia służby w.. **), b) mianowanych na stanowisko służbowe kursant i skierowanych na szkolenie w...... **), c) w okresie ich uczestnictwa w szkoleniach organizowanych w.. **) ; 2) do potwierdzania faktu dostarczenia zaświadczenia albo oświadczenia, albo odmowy przyjęcia zaświadczenia lub oświadczenia, a także do dokonywania wstępnej kontroli formalnej dostarczanych dokumentów dotyczących przebywania funkcjonariuszy SG na zwolnieniu lekarskim. II. Pełnomocnictwa udziela się na czas zajmowania stanowiska służbowego Komendanta... III. Pełnomocnictwo niniejsze obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw. *) niepotrzebne skreślić **) zależnie od zakresu podmiotowego wynikającego z potrzeb służbowych.. (pieczęć i podpis przełożonego właściwego do spraw osobowych) - strona 1 -
Dziennik Urzędowy Komendy Głównej Straży Granicznej 11 Poz. 13 Przyjąłem/przyjęłam do realizacji w dniu........ 20 r... (stopień SG, imię, nazwisko, stanowisko służbowe osoby upoważnionej) Rozdzielnik: 1) oryginał osoba upoważniona (imię, nazwisko, stanowisko służbowe) 2) kopia egz. nr 1., 3) kopia egz. nr 2 komórka kadrowa. - strona 2 -