... Nazwisko i imię wnioskodawcy. Adres zamieszkania wnioskodawcy Dyrektor Gminnego Przedszkola Samorządowego w Krzywiniu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W KRZYWINIU ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W W ROKU SZKOLNYM I. INFORMACJE O DZIECKU: 1. Nazwisko i imię dziecka.. 2. Data i miejsce urodzenia. 3. Numer PESEL dziecka... 4. Adres zamieszkania dziecka. 5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu.. II. INFORMACJE O RODZINIE DZIECKA: 1. Dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka: Matka / Opiekun prawny Ojciec / Opiekun prawny Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektr III. INFORMACJE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO WIĘCEJ NIŻ JEDNEGO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO GPS W KRZYWINIU Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjecie kandydata do więcej niż jednego oddziału przedszkolnego w GPS Krzywiń zobowiązany jest wpisać nazwy oddziałów przedszkolnych, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 2. Drugi wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 3. Trzeci wybór nazwa przedszkola adres przedszkola
IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTWIERDZAJACYCH ICH SPEŁNIANIE *), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie 1 o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 2 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty 3 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... 1 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
V. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH PRZEZ BURMISTRZA MIASTA I GMINY KRZYWIŃ W UZGODNIENIU Z DYREKTOREM NA II ETAPIE REKRUTACJI *) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium Lp. Kryterium 1. dzieci obojga rodziców pracujących zawodowo, prowadzących gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczących się w trybie dziennym 2. dzieci rodzica pracującego zawodowo / matki lub ojca/, prowadzącego gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczącego się w trybie dziennym Zgłoszenie kryterium do oceny 3. dzieci, które korzystać będą z pełnej oferty przedszkola / powyżej podstawy programowej / 4. dzieci, których rodzeństwo uczy się / gdzie jest troje i więcej dzieci w rodzinie 1p Wartość kryterium w punktach 4p 1p 2p 1. Zgodnie z Art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane zaświadczeniem i oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam zaświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie 1 i 2 oraz oświadczenia o spełnianiu kryteriów w punkcie 3 i 4. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 4 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata 3 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. 4 Zgodnie z art. 233. 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA LUB PRZYSTANKU AUTOBUSOWEGO (Upoważnić można tylko osoby pełnoletnie). Ja. legitymujący się dowodem osobistym o numerze.. (imię i nazwisko rodzica) upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola lub przystanku autobusowego następujące osoby: L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego 1. 2. 3. 4. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU, istotne w sprawowaniu opieki (np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.)..... Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu. 1. Zakwalifikowała w/w dziecko do GPS w Krzywiniu oddział na. godzin od dnia 20..r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu.. Podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej Wypełniony formularz należy złożyć do dnia 31.03. bieżącego roku.
I. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych )... II. ZOBOWIĄZANIE DOTYCZĄCE UISZCZENIA OPŁAT ZA PRZEDSZKOLE Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godzinach.. i zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola. III. OŚWIADCZENIE RODZICÓW DOTYCZĄCE PUBLIKACJI DANYCH I WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę publikowanie fotografii i informacji z życia przedszkola na stronach internetowych placówki zawierających wizerunek lub imię i nazwisko mojego dziecka oraz publikacji w mediach lokalnych... IV. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych z religii...