Data, Pieczęć firmowa Oferenta O Ś W I A D C Z E N I E O F E R E N T A Nazwa Oferenta Adres siedziby Nr telefonu Nr KRS REGON NIP Czy aktywny VAT? TAK NIE Obrót za rok bieżący i poprzedni Obrót w obszarze, którego dotyczy przedmiotowe zapytanie ofertowe Struktura właścicielska Historia współpracy z LOTOS Paliwa Nr rachunku bankowego OSOBA DO KONTAKTU: Imię i nazwisko, stanowisko Nr telefonu E-mail
Oferent bezwarunkowo oświadcza, że: 1. Przyjął do świadomości, iż niepodanie wszystkich informacji lub podanie informacji nieprawdziwej lub nieścisłej może skutkować nieprzyjęciem oferty z przyczyn formalnych. 2. Akceptuje treść wszystkich załączników do zapytania ofertowego i potwierdza termin ważności złożonej oferty do 90 dni od dnia wyznaczonego, jako termin składania ofert. 3. Akceptuje termin realizacji przedmiotu zapytania ofertowego. 4. Zapoznał się i nie wnosi uwag do przedłożonego projektu umowy. 5. Akceptuje podaną wartość lub kwotę kontraktu stanowi i przyjmuje do wiadomości, że stanowi ona wysokość niegwarantowanego maksymalnego wynagrodzenia. 6. Zobowiązuje się, że nie będzie podwyższał ani żądał podwyższania kwoty ustalonej w postępowaniu. 7. Jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym oraz posiada pełna zdolność prawną i pełną zdolność do czynności prawnych. 8. Posiada uprawnienia niezbędne do wykonania prac objętych niniejszą ofertą oraz dysponuje niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem ekonomicznymi technicznym, a także pracownikami zdolnymi do wykonania prac. 9. Znajduje się w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie prac w oferowanym terminie. 10. Nie jest niewypłacalny lub zagrożony niewypłacalnością, jego mienie lub przedsiębiorstwo nie jest przedmiotem zajęcia, nie jest w stanie likwidacji, jego sprawy nie są objęte zarządem komisarycznym lub sądowym, jego działalność gospodarcza nie została zawieszona ani nie jest objęta postępowaniem prawnym, które może wywołać skutki wymienione poprzednio. 11. Nie zalega z uiszczeniem danin publicznych, podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub uzyskał przewidzianą prawem zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności oraz nie posiada zobowiązań przeterminowanych wobec swoich dostawców, pracowników i podwykonawców. 12. On, ani jego wspólnik lub sprawujący mandat członek organu zarządzającego oraz wspólnik uprawniony do reprezentacji lub prokurent nie zostali prawomocnie skazani za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego. 13. Oferowane produkty/ towary/usługi nie pochodzą z przestępstw, w tym skarbowych lub przestępstw udziału w zorganizowanej grupie albo związku, mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego. 2 z 5
14. W prowadzeniu swojej działalności nie dopuszcza się zasad nieuczciwej konkurencji, nie działa sprzecznie z prawem lub dobrymi obyczajami, które zagrażają lub naruszają interesy innych Oferentów lub Zamawiającego. 15. Upoważnia LOTOS Paliwa Sp. z o.o. (bądź uprawnionych przedstawicieli) do przeprowadzenia wszelkich badań mających na celu sprawdzenie zaświadczeń, dokumentów i przedłożonych informacji oraz do wyjaśnienia finansowych i technicznych aspektów złożonej Oferty. 16. Wyraża zgodę na przeprowadzenie przez LOTOS Paliwa w swojej firmie auditów w obszarze będącym przedmiotem umowy. Działania te mają na celu ocenę spełnienia wymagań określonych w dokumentach kontraktowych i innych dokumentach przekazanych do stosowania, a także odpowiednich przepisach prawa, normach i standardach obowiązujących przy realizacji Umowy. 17. Zobowiązuje się do zachowania poufności w zakresie faktu prowadzenia niniejszego postępowania, uczestnictwa w nim oraz w zakresie wszelkich informacji pozyskanych w trakcie jego realizacji na temat Zamawiającego. 18. W zakresie dotyczącym zatrudnienia, stosuje w prowadzonej działalności gospodarczej obowiązujące w tym zakresie przepisy prawa, w tym w szczególności Kodeks pracy oraz akty wykonawcze wydane na jego podstawie. 19. Przestrzega obowiązujących przepisów prawa dotyczących szeroko rozumianej ochrony środowiska, w szczególności, w zakresie uzyskania niezbędnych zezwoleń, dokonania zgłoszeń i składania informacji oraz respektowania ograniczeń korzystania ze środowiska, w tym, w szczególności wynikających z należytej gospodarki odpadami. Ponadto Oferent oświadcza, że działa w sposób zrównoważony i podejmuje działania ograniczające negatywny wpływ własnej działalności na środowisko naturalne. 20. Uwzględnia w swojej działalności gospodarczej również problematykę społeczną i dąży do maksymalizacji integracji wartości społecznych, środowiskowych, etycznych i tych związanych z prawami człowieka, z działalnością swoją, innych zainteresowanych stron i społeczeństwa, jako całości. 3 z 5
21. W przypadku wyboru jego oferty i zawarcia umowy na realizację przedmiotu zapytania ofertowego, wyraża zgodę na umieszczenia w umowie/zamówieniu zapisów o następującej treści: a. Oferent oświadcza, iż wedle jego najlepszej wiedzy, w dacie podpisania Umowy, nie występuje jakikolwiek konflikt interesów, który mógłby stanowić przeszkodę dla należytego wykonywania Umowy przez Oferenta, wpływać na jego bezstronność, jakość wykonywanych przez niego prac lub usług, niezależność lub rzetelność. b. Oferent oświadcza, iż zobowiązuje się zachować najwyższą staranność w zakresie wymaganym dla prowadzonej działalności gospodarczej oraz podejmować działania zmierzające do unikania konfliktu interesów. c. Oferent oświadcza, że w okresie realizacji umowy/ zamówienia, w przypadku podejrzenia zaistnienia ryzyka ewentualnego konfliktu interesów wpływającego na treść oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, niezwłocznie poinformuje na piśmie LOTOS Paliwa o takim podejrzeniu, wskazując jego uzasadnienie i przedstawi propozycję wszelkich niezbędnych działań mających na celu zapobieżenie konfliktowi, uwzględniając szeroko pojęty interes LOTOS Paliwa oraz stosowane przez niego zasady etyki biznesu. d. Nie oferował, ani nie przekazywał żadnych korzyści majątkowych w celu wywarcia wpływu na decyzję LOTOS Paliwa o wyborze jego oferty w postępowaniu wyboru kontrahenta nr NZ/46/06/2018, nie wpływał na wynik takiego postępowania w sposób sprzeczny z prawem lub dobrymi obyczajami oraz nie brał udziału w jakichkolwiek porozumieniach lub ustaleniach pomiędzy Oferentami lub innymi podmiotami trzecimi, które miałyby na celu wywarcie wpływu na wynik w/w postępowania 22. Posiada ważne koncesje/zezwolenia w odpowiednich publicznych bazach danych [URE lub odpowiedni urząd gminy]. 23. Oferent w całości pokrywa swoje koszty przystąpienia do Postępowania i nie będzie żądał ich zwrotu/pokrycia w całości lub części w przypadku nieprzyjęcia/odrzucenia/wyboru innej oferty przez LOTOS Paliwa. 24. Wpłacił kaucję gwarancyjną (w przypadku sprzedaży tzw. towarów wrażliwych wskazanych w załączniku 13 do ustawy o VAT. 25. Jest czynnym podatnikiem podatku od towarów i usług i na dzień składania niniejszego oświadczenia nie utracił statusu czynnego podatnika podatku od towarów i usług oraz brak jest przesłanek do utraty tego statusu. 26. Nie zalega z zapłatą podatków oraz innych danin o charakterze publicznoprawnym. 27. Zobowiązuje się do poinformowania LOTOS Paliwa o zmianie swojego statusu jako czynnego podatnika podatku od towarów i usług, zaistnienia warunków do takiej utraty oraz o powstaniu zaległości w zapłacie podatków lub innych danin o charakterze publiczno prawnym. 28. Upoważnia LOTOS Paliwa do zasięgania w Urzędzie Skarbowym informacji o jego statusie jako podatnika podatku od towarów i usług i zobowiązuje się do podpisania w tym zakresie stosownego upoważnienia. 29. Zobowiązuje się na każde żądanie LOTOS Paliwa do dostarczenia zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o swoim statucie jako podatnika podatku od towarów i usług oraz zaświadczenia o niezaleganiu z podatkami albo miesięcznych lub kwartalnych deklaracji podatkowych w zakresie podatku od towarów i usług oraz dowodu opłacenia tego podatku. 4 z 5
30. Akceptuje fakt, że jeżeli w wyniku realizacji umowy powstanie w LOTOS Paliwa obowiązek podatkowy na podstawie przepisów o podatku od towarów i usług, kwota należnego podatku VAT zostanie rozliczona z Urzędem Skarbowym przez Zamawiającego zgodnie z obowiązującymi przepisami, całkowite wynagrodzenie wynikające z umowy ulegnie obniżeniu o kwotę podatku od towarów i usług, którą LOTOS Paliwa obowiązany jest rozliczyć zamiast Oferenta na podstawie przepisów o podatku od towarów i usług. Uwaga: składanie fałszywych oświadczeń wiąże się z odpowiedzialnością prawną, zarówno cywilną (odpowiedzialność za podstęp lub/i odszkodowawczą z tytułu czynu niedozwolonego) jaki i karną, przy wypełnieniu pozostałych znamion czynów zabronionych określonych w ustawach. (pieczęcie i podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta) 5 z 5