Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 z odziałem przedszkolnym w Lędzinach na rok szkolny 2017/18 I. DANE OSOBOWE KANDYDATA I RODZICÓW 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data i miejsce urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata lub osób/podmiotów sprawujących pieczę zastępczą nad kandydatem (podkreślić właściwe) Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania matki kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres miejsca zamieszkania ojca kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej
II. DEKLARACJA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW KANDYDATA 1. Przedszkole pierwszego wyboru (właściwe cyfry wpisać w kratki: przedszkole pierwszego wyboru cyfra 1, przedszkole drugiego wyboru cyfra 2, przedszkole trzeciego wyboru cyfra 3): Przedszkole nr 1 (Lędziny) Przedszkole nr 2 (Hołdunów) Oddziały Przedszkole w Szkole Podstawowej nr 3 (ul. Hołdunowska 13) Oddziały Przedszkole w Szkole Podstawowej nr 2 (ul. Hołdunowska 72) Oddział Przedszkolny w Szkole Podstawowej nr 4 (ul. Goławiecka 36) 2. Dzienny czas pobytu dziecka w przedszkolu: Możliwości: 5 bezpłatnych godzin bez żywienia w czasie wskazanym przez przedszkole powyżej 5 godzin z żywieniem (3 posiłki) od godz...do godz. razem:. godzin, w tym płatnych.. godzin. III. INFORMACJA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTWIERDZAJĄCYCH ICH SPEŁNIENIE *) we właściwej rubryce (Tak/Nie/Odmowa), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) Odmowa *) 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3. Niepełnosprawność Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu jednego z rodziców kandydata niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 4. Niepełnosprawność Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu obojga rodziców kandydata niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 5. Niepełnosprawność Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu rodzeństwa kandydata niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015r. poz. 332, ze zm.) IV. INFORMACJA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH PRZEZ RADĘ MIASTA LĘDZINY *) we właściwej rubryce (Tak/Nie/Odmowa), wstaw znak X Lp. Kryterium Dokumenty TAK *) NIE *) Odmowa *) Dokument potwierdzający spełnienie kryterium 1. Oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują w pełnym wymiarze czasu pracy lub studiują w systemie dziennym 2. Jeden z rodziców/opiekunów pracuje w pełnym wymiarze czasu pracy, a drugi w niepełnym wymiarze czasu pracy lub studiuje w systemie dziennym Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu z podaniem wymiaru czasu pracy, a w przypadku samozatrudnienia aktualna informacja z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i/lub zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o systemie studiów i planowanym terminie ich ukończenia 3. Jeden z rodziców/opiekunów pracuje w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy, a drugi nie pracuje Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu z podaniem wymiaru czasu pracy, a w przypadku samozatrudnienia aktualna informacja z Centralnej 4. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi: a) 8 godzin i więcej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Deklaracja czasu pobytu dziecka w przedszkolu zawarta we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola b) 7 godzin c) 6 godzin 5. Do przedszkola uczęszcza już rodzeństwo Oświadczenie rodziców/opiekunów kandydata 6. Występowanie szczególnej sytuacji życiowej, losowej, zdrowotnej dziecka lub rodziny Zaświadczenie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, zaświadczenie lekarskie, postanowienie sądowe i inne 1. Do wniosku dołączam dokumenty, oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie III i IV: - - -
- - Do wniosku dołączono łącznie. załączników. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Data Czytelny podpis matki Czytelny podpis ojca 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2015, poz. 2135 z późn. zm.). Data Czytelny podpis matki Czytelny podpis ojca 3. Wyrażam/nie wyrażam zgodę na umieszczenie dziecka w oddziale integracyjnym. Data Czytelny podpis matki Czytelny podpis ojca
Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) rodzina wychowuje... dzieci. Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data...... (podpis osoby składającej oświadczenie)
... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko...... ( mię i nazwisko dziecka) kandydujące do przedszkola oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data...... (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data...... (podpis osoby składającej oświadczenie)
... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA Oświadczam, że do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 z odziałem przedszkolnym w Lędzinach do przedszkola uczęszcza rodzeństwo kandydata... (imię i nazwisko dziecka) Data...... (podpis osoby składającej oświadczenie)
.. (imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/prawnego opiekuna kandydata) Lędziny, dn.... (adres do korespondencji w sprawach rekrutacji) POTWIERDZENIE WOLI UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Potwierdzam, że: (imię i nazwisko dziecka) w roku szkolnym 2017/2018 będzie uczęszczała/uczęszczał do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 z odziałem przedszkolnym w Lędzinach w deklarowanym we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola w czasie pobytu w godzinach od do... Matka (opiekun prawny).. (nazwisko i imię) Ojciec (opiekun prawny).. (nazwisko i imię) (poświadczenie o przyjęciu dziecka: data, pieczęć przedszkola)