WNIOSEK O OKRELENIE WARUNKÓW PRZYŁCZENIA dla podmiotu grupy przyłczeniowej B podgrupy I, którego urzdzenia, instalacje i sie bd przyłczane do sieci dystrybucyjnej i który bdzie odbiera gaz ziemny wysokometanowy w iloci nie wikszej ni 1 m 3 /h albo gaz ziemny zaazotowany w ilociach nie wikszych ni 25 m 3 /h (Prosz zaznaczy właciwe pole krzyykiem i w przypadku wypełniania odrcznego, prosz pisa drukowanymi literami) 1. Dane wnioskodawcy modernizacji/rozbudowy istniejcej instalacji gazowej zapytania o moliwo przyłczenia do sieci gazowej JAN KOWALSKI (np. w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego do nieruchomoci) 4. Dane obiektu przyłczanego do sieci Imi i Nazwisko i/lub nazwa budynek / lokal, istniejcy, projektowany 7112356 BUDYNEK JEDNORODZINNY PESEL NIP 1 REGON 1 oraz nr KRS lub CEIDG 1 Adres e-mail 2 Numer konta bankowego 3 2. Adres do korespondencji 2 (jeli jest inny ni powyej) 3. WARSZAWA Miejscowo ZGODA 36 m 14 Numer domu / lokalu -1 WARSZAWA Kod pocztowy, poczta 777 777 777 Telefon(y) 2 jankowal@domena.pl J.W. Miejscowo Numer domu/lokalu Kod pocztowy, poczta Wniosek dotyczy budowy nowego przyłcza gazowego zmiany warunków przyłczenia do sieci gazowej znak: z dnia (wzrost / zmniejszenie poboru paliwa gazowego z istniejcego przyłcza gazowego) -1/5- Typ (prosz wpisa właciwy typ, np. budynek jednorodzinny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy, usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp). WARSZAWA WESOA Gmina WARSZAWA Miejscowo ZAUEK 28 dz. nr ew. 25 obr. 1-25-2 Numer domu / lokalu / lub działki 5-75 Kod pocztowy, poczta 4.1. Inne informacje majce wpływ na warunki przyłczenia: obiekt posiada przyłcze gazowe w obiekcie istnieje instalacja gazowa dotyczy nowej instalacji gazowej W SZAFCE GAZOWEJ lokalizacja gazomierza W LINII OGRODZENIA lokalizacja szafki gazowej / kurka głównego dotyczy modernizacji, rozbudowy, remontu istniejcej instalacji gazowej ilo istniejcych gazomierzy ilo dodatkowych gazomierzy kubatura 15 inne informacje szt. szt. (m 3 ) lub powierzchnia obiektu (m 2 ) (w przypadku ogrzewania) (np. Miejsce usytuowania istniejcych/ proponowanych gazomierzy ) 1
5. Informacje dotyczce poboru paliwa gazowego 5.1 Przewidywany termin rozpoczcia poboru paliwa gazowego 5.2. Cel wykorzystania paliwa gazowego: 9 218 Miesic Rok przygotowanie posiłków przygotowanie ciepłej wody ogrzewanie pomieszcze do technologii procesu produkcyjnego inny (prosz wymieni jaki?) 5.3.Przewidywane roczne zapotrzebowanie na paliwo gazowe 2 [m 3 /rok] 199 5.4.Moc przyłczeniowa maksymalna godzinowa moliwo odebrania paliwa gazowego [kwh/rok] [m 3 /h] 5.5.Rodzaj i ilo wszystkich urzdze gazowych, które docelowo bd podłczone do przedmiotowej instalacji gazowej: 3 ZAZNACZY OODPOWIEDNI WARIANT -> -> kuchnia gazowa Urzdzenie razem 6. Umowa o przyłczenie e do sieci gazowej urzdzenie istniejce / projektowane Jeeli wniosek dotyczy wydania warunków przyłczenia dla nowo budowanego przyłcza gazowego, prosz okreli preferowany moment zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej. w terminie póniejszym (konieczne ebdzie wypełnienie odrbnego wniosku o zawarcie umowy yop przyłczenie do sieci gazowej) niezwłocznie po otrzymaniu warunków przyłczenia. W przypadku chci zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej niezwłocznie po otrzymaniu warunków przyłczenia naley uzupełni nastpujce dane: przewidywana data wykonania instalacji gazowej: moc urzdzenia [kw] NIP 1 REGON 1 oraz nr KRS lub CEIDG 1 Miejscowo Numer domu / lokalu liczba urzdze [szt.] 1 1 1 15 1 15 2 25 łczna moc urzdze [kw] kw dane pozostałych osób, które oprócz wnioskodawcy bd stron umowy o przyłczenie do sieci gazowej 4 : Kod pocztowy, poczta Telefon(y) 2 Imi i Nazwisko i/lub nazwa PESEL - 2/5 - Adres e-mail 2 (W przypadku, gdy jest wicej Wnioskodawców o zawarcie umowy o przyłczenie do sieci gazowej prosz o dołczenie danych pozostałych Wnioskodawców w załczniku na osobnej kartce. Pozostali Wnioskodawcy zobowizani s do podpisania zarówno załcznika jak i wniosku).
ZAZNACZY WACIWY TYTU PRAWNY 7. Owiadczenia 7.1. Owiadczam, e do korzystania z nieruchomoci / obiektu / lokalu wymienionej(go) w punkcie 4 niniejszego wniosku posiadam tytuł prawny wynikajcy z: prawa własnoci, prawa współwłasnoci, uytkowania wieczystego, spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego, umowy najmu, umowy leasingu, umowy uyczenia, inne: Ponadto owiadczam, e: posiadam zgod wszystkich współwłacicieli na uytkowanie urzdze i instalacji gazowych nie posiadam zgody wszystkich współwłacicieli na uytkowanie urzdze i instalacji gazowych 5 W ramach wyej wymienionego prawa mog pobiera paliwo gazowe do urzdze gazowych. 7.2. nie posiadam tytułu prawnego do korzystania z nieruchomoci / obiektu / lokalu wymienionej (ego) w punkcie 4 niniejszego wniosku. Jednoczenie: 1. Zobowizuj si do okazania na danie Polskiej Spółki Gazownictwa sp. z o.o. dokumentu potwierdzajcego posiadanie tytułu prawnego do korzystania z przyłczanej(ego) nieruchomoci / obiektu / lokalu. 2. Przyjmuj do wiadomoci, e złoenie owiadczenia niezgodnego z prawd moe spowodowa odpowiedzialno przewidzian w przepisach prawa w szczególnoci odpowiedzialno finansow, równie w przypadku roszcze osób trzecich wobec Polskiej Spółki Gazownictwa sp. z o.o., zwizanych z faktem zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej z osob, która nie posiadała ała tytułu prawnego do okrelonej(go)w pkt. 4 wniosku nieruchomoci ci / obiektu / lokalu, bd zawarcia umowy nie ze wszystkimi osobami posiadajcymi tytuł prawny do okrelonej(go) w pkt. 4 wniosku nieruchomoci / obiektu / lokalu. 3. Zobowizuj si do niezwłocznego informowania Polsk Spółk Gazownictwa a sp. z o.o. o wszelkich zmianach w zakresie tytułu prawnego do nieruchomoci/obiektu/lokalu okrelonej(go) w pkt.4 wniosku, w szczególnoci o utracie tytułu prawnego, przy czym przyjmuj do wiadomoci, i brak przekazania takiej informacji moe spowodowa odpowiedzialno, w tym finansow, o której mowa powyej. 7.3. Niniejszym owiadczam, e zamieszczone powyej dane s zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowizuj si do niezwłocznego poinformowania o ich zmianie. 8. Upowanienia 8.1. Upowaniam 8.2.Upowaniam Polsk Spółk Gazownictwa sp. z o.o. do udzielania sprzedawcy paliwa gazowego wymienionego w punkcie 8.1. informacji dotyczcych procesu przyłczania do sieci gazowej obiektu wskazanego we wniosku, w tym przekazania kopii dokumentów zwizanych z procesem przyłczenia do sieci gazowej. 9. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych 6 9.1. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 216 r. (RODO) informuj, i Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PSG Sp. z o.o. z siedzib przy ul.. Dane ontaktowe do Inspektora Ochrony Danych: iodo@psgaz.pl. Pani/Pana dane osobowe mog by przetwarzane na podstawie zawartej umowy lub działa na Pani/Pana danie przed zawarciem umowy (RODO Art. 6, ust. 1, lit. b) w celu: okrelenia warunków przyłczenia do sieci gazowej i bd przechowywane do czasu realizacji usługi przyłczenia do sieci lub do momentu uzyskania informacji o zmianie osoby posiadajcej ajcej tytuł prawny do nieruchomoci, realizacji usługi przyłczenia do sieci gazowej i usługi dystrybucji i bd przetwarzane przez okres wynikajcy z przepisów prawa nałoonych na Administratora oraz dochodzenia roszcze zwizanych za z umow, obsługi skarg, reklamacji oraz zgłosze i bd przechowywane przez okres 3 lat od daty zakoczenia sprawy, Pani/Pana dane osobowe mog by przetwarzane na podstawie prawnie uzasadnionych interesów administratora (RODO Art. 6, ust. 1, lit. f) w celu: prognozowania poboru oraz dokonywania analiz, koncepcji i strategii na potrzeby Spółki i zapewnienia właciwego poziomu wiadczenia usługi i bd anonimizowane po opracowaniu produktu finalnego, przeprowadzania czynnoci audytowych oraz kontrolnych i bd przechowywane przez okres 5 lat po zakoczeniu czynnoci, windykacji technicznej majtku oraz windykacji nalenoci i realizacji zaj wierzytelnoci i bd przechowywane przez okres 1 lat od koca roku kalendarzowego, w którym naleno została uregulowania. do złoenia w Polskiej Spółce Gazownictwa sp. z o.o. niniejszego wniosku oraz odbioru dokumentów powstałych w procesie przyłczenia do sieci gazowej zgodnie z dyspozycj zawart w tym wniosku. - 3/5 -
9.2. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w celu wskazanym w pkt. 8.1 niniejszego wniosku oraz marketingu własnych produktów i usług jest firma: 9.4. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych do celów marketingowych. Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez: (prosz poda adres) działajca w procesie przyłczenia do sieci gazowej, z upowanienia wnioskodawcy. Podanie tych danych jest niezbdne do realizacji ww. celów i wynika z art. 6 ust.1 lit. c) i lit. f) RODO oraz art. 7 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 1 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (tekst jednolity: Dz. U. z 212 r. poz. 159, z p. zm.). 9.3. Ponadto, Pani/Pana dane osobowe mog zosta udostpnione firmom realizujcym usługi przyłczenia, kancelariom prawnym, firmom doradczym, organom egzekucyjnym i dostawcom systemów informatycznych, z którymi współpracuje Administrator. Posiada Pani/Pan prawo dostpu do treci swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do właciwego organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych, gdy uzna Pani/Pan, an, i przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych narusza przepisy ogólnego Rozporzdzenia o ochronie danych osobowych obowych z dnia 27 kwietnia 216 r. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencj niepodania danych osobowych bdzie brak moliwoci okrelenia warunków przyłczenia i realizacji acji przedmiotu umowy. w celach marketingowych obejmujcych marketing produktów i usług innych podmiotów, a take na ich udostpnianie innym podmiotom realizujcym ww. cele. Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez: (nazwa sprzedawcy paliwa) w celach marketingowych równie w przyszłoci. Uwaga: Owiadczenia zawarte w niniejszym punkcie s dobrowolne. 1. Sposób odbioru dokumentów dotyczcych okrelenia przyłczenia i/lub umowy o przyłczenie: przesłanie poczt na adres korespondencyjny (list zwykły) w miejscu złoenia wniosku 7 (miejsce złoenia uzupełnia, pracownik przyjmujcy wniosek) w innej jednostce terenowej znajdujcej si na obszarze działalnoci Polskiej Spółki ÓReni Gazownictwa, która rozpatruje wniosek 7 (prosz poda adres jednostki) Załczniki: 1. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny okrelajcy usytuowanie obiektu, w którym bd uywane przyłczane urzdzenia, instalacje lub sieci, wzgldem istniejcej sieci, usytuowanie ssiednich obiektów oraz propozycj lokalizacji punktu wyjcia z systemu gazowego. Warunek ten spełnia m.in. mapa do celów informacyjnych lub opiniodawczych w skali 1:5, 1:1, 1:2 uwzgldniajca aktualny stan rozgraniczenia działek. Prosz równie o zaznaczenie na mapie proponowanej lokalizacji szafki gazowej lub kotłowni gazowej. Uwaga! Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny nie jest wymagany w przypadku wniosków dotyczcych zmiany warunków przyłczenia lub uytkowania istniejcych przyłczy gazowych zasilajcych budynki, w których przewidywana jest modernizacja / rozbudowa instalacji gazowych. W przypadku gdy wnioskodawca deklaruje ch zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej niezwłocznie po otrzymaniu warunków przyłczenia konieczne s równie: ZAZNACZY OODPOWIEDNI WARIANT - 4/5 -
2. Pełnomocnictwo do podpisania umowy o przyłczenie do sieci gazowej (gdy umowa o przyłczenie do sieci gazowej jest podpisywana przez osob trzeci lub w imieniu przedsibiorcy przez osob nieuprawnion w KRS / wpisie do Centralnej Ewidencji Informacji o Działalnoci Gospodarczej do reprezentacji przedsibiorcy) oryginał lub kopia potwierdzona za zgodno z oryginałem przez osob zaufania publicznego (np. notariusza, radc prawnego, adwokata), lub niepotwierdzona kopia jeli pełnomocnictwo zostało udzielone w formie aktu notarialnego lub inny dokument, z którego wynika umocowanie do podpisania umowy. 3. Inne: Miejscowo, data Uwaga! czytelny podpis wnioskodawcy lub osób reprezentujcych wnioskodawc / osób wskazanych w pkt 6 niniejszego wniosku W przypadku przedsibiorcy owiadczenie podpisuj osoby uprawnione do jego reprezentowania wykazane w dokumentach rejestrowych przedsibiorcy (np. KRS, wpis w Centralnej Ewidencji Informacji o Działalnoci Gospodarczej) lub w pełnomocnictwie. W przypadku spółki prawa handlowego reprezentacja wynika z KRS, natomiast w przypadku osoby fizycznej prowadzcej działalno gospodarcz, osoba wpisana do Centralnej Ewidencji Informacji o Działalnoci Gospodarczej podpisuje powysze owiadczenia. PROSZ PODPISA WNIOSEK 1. Dotyczy podmiotów niebdcych konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzcych działalno gospodarcz. 2. Pole nieobowizkowe w przypadku osób fizycznych, w tym prowadzcych działalno gospodarcz. Uzupełnienie niniejszego pola stanowi zgod na przetwarzanie wpisanych danych osobowych przez PSG sp. z o.o. w celu ułatwienia kontaktu z klientem w niej wymienionych celach. Zgod mona wycofa w dowolnym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodno z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem. 3. Pole nieobowizkowe w przypadku osób fizycznych prowadzcych i nieprowadzcych działalnoci gospodarczej. Dotyczy klientów wyraajcych ch zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej niezwłocznie po otrzymaniu warunków przyłczenia. Informacja słuy jedynie ułatwieniu zwrotu na konto klienta ewentualnej nadpłaty powstałej po rozliczeniu kosztów inwestycji przyłczenia do sieci gazowej. 4. W przypadku gdyby umowa o przyłczenie była zawierana przez wiksz liczb osób, prosimy o dołczenie danych pozostałych osób w załczniku. Podanie danych osobowych osób innych ni wnioskodawca jest moliwe jedynie w przypadku złoenia czytelnego podpisu tych osób pod wnioskiem lub udzielenia stosownego o pełnomocnictwa ocnictwa wnioskodawcy przez te osoby do wystpowania w ich imieniu. 5. W przypadku klientów wnioskujcych o przyłczenie do sieci gazowej, brak posiadania zgody wszystkich współwłacicieli moe by powodem odmowy zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej. 6. Dotyczy osób fizycznych prowadzcych i nieprowadzcych działalno gospodarcz. odarc 7. Moliwy jest odbiór dokumentów dotyczcych ych okrelenia enia warunków przyłczenia do sieci gazowej i/lub umowy o przyłczenie przez inn osob pod warunkiem okazania przy odbiorze orze tych dokumentów stosownego pełnomocnictwa udzielonego przez wnioskodawc. Osobisty odbiór dokumentów moliwy jest tylko w jednostkach obsługi Klienta rozpatrujcych wniosek w siedzibach Oddziału Zakładu Gazowniczego/Gazowni lub jednostce Sprzedawcy paliwa gazowego. WYPEŁNIA PRZEDSIBIORSTWO GAZOWNICZE PRZYJMUJCE WNIOSEK Paliwo gazowe: gaz ziemny zgodny z przepisami wynikajcymi z rozporzdzenia Ministra Gospodarki z dnia 2 lipca 21 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania sytemu gazowego (t. j. Dz. U. z 214 r., poz. 159 z p. zm.). Rodzaj i oznaczenie wg PN-C-475;22 wysokometanowy E zaazotowany Lw zaazotowany Ls Wniosek przyjto w: Nazwa komórki organizacyjnej, data wpływu Podpis, piecztka pracownika Nr wniosku (obrót) Nr wniosku (Polska Spółka Gazownictwa) Właciwy/a Oddział Zakład Gazowniczy/Gazownia Polskiej Spółki Gazownictwa - 5/5 -