Data wpływu. (wypełnia pracownik MOPR) Numer wniosku. (wypełnia pracownik MOPR) WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami).. syn/córka. Imię (imiona) i nazwisko seria nr wydany w dniu przez (dowód osobisty) nr PESEL...nr NIP. miejscowość.ulica nr domu.nr lokalu. (adres zameldowania) nr kodu. - poczta powiat województwo. nr tel./fax... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik syn/córka*.. imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria. nr....wydany w dniu..przez...... dowód osobisty nr PESEL.. nr NIP... miejscowość ulica nr domu nr lokalu adres stałego zameldowania nr kodu.poczta.powiat. województwo..nr tel./ fax.... ustanowiony Opiekunem* / Pełnomocnikiem*... postanowieniem Sądu Rejonowego.z dnia sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn..repet. nr. Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualnie montaż)rodzaj usługi 1/5
Koszt całkowity sprzętu zł Wysokość dofinansowania (do 80 % ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł). zł W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem*/kosztem wykonania usługi*, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. *niepotrzebne skreślić INFORMACJE O WNIOSKODAWCY : 1). Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik : 1. znaczny Inwalidzi I grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Dzieci do lat 16 Młodzież w wieku od 16 lat do 24 lat, ucząca się, niepracująca 2. umiarkowany Inwalidzi II grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. lekki Pozostali inwalidzi III grupy Osoby częściowo niezdolne do pracy 2). Rodzaj niepełnosprawności : 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja ruchu 3. inna dysfunkcja wzroku 4. inna dysfunkcja słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 3) Sytuacja zawodowa : 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od lat 16 do 24, ucząca się, niepracująca 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 16 * Niepotrzebne skreślić 2/5
4). Informacje o korzystaniu ze środków PFRON. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? Tak Nie Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło PFRON, WOZiRON, samorząd powiatowy 5) Dochody i liczba członków gospodarstwa domowego Oświadczam, że, (zaznaczyć właściwe): prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe razem ze mną w gospodarstwie domowym pozostaje następująca liczba osób Razem średni miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Średni miesięczny dochód na osobę (kwotę powyżej podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) zł zł Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Oświadczam, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłam(em)stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego* w celach związanych z realizacją zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku, zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L.2016.119.1 z póżn. zm.) oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. (Dz. U. z 2018 r. poz.1000 z późn. zm.) o Ochronie Danych Osobowych. Oświadczam, że nie dokonałem/am jeszcze zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, którego dotyczy wniosek. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem Siedlce, data...,... czytelny podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego /opiekuna prawnego /pełnomocnika * niepotrzebne skreślić 3/5
Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.) (oryginał do wglądu). 2. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 3. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty, potwierdzające konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych, na sprzęcie, którego dotyczy wniosek. 4. Faktura pro-forma (oferta cenowa) na zakup urządzeń wystawiona na wnioskodawcę przez dostawcę sprzętu rehabilitacyjnego 5. 6. 4/5
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Siedlce, dn. Zaświadczenie lekarskie Imię i nazwisko..... PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres: Siedlce, ul.. Uzasadnienie konieczności zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego... Data. Pieczątka i podpis lekarza 5/5