Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH. Porównanie endoskopii wąskopasmowej (NBI) i chromoendoskopii z

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Porównanie endoskopii wąskopasmowej (NBI) i chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola we wczesnym wykrywaniu raka płaskonabłonkowego przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi: badanie prospektywne z randomizacją. lek. Anna Chaber-Ciopińska Promotor: prof. dr hab. n. med. Jarosław Raguła Warszawa, 2018

Pragnę podziękować Panu Profesorowi Jarosławowi Regule za życzliwość, wsparcie, opiekę naukową i cenne wskazówki merytoryczne. Docentowi Michałowi Kamińskiemu za inspirację, zaangażowanie i wkład merytoryczny. Endoskopistom: Andrzejowi Bielasikowi, Markowi Bugajskiemu oraz Władysławowi Januszewiczowi za nieocenioną pomoc w realizacji pracy. Lekarzom z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie pod kierownictwem Profesora Andrzeja Kaweckiego: Dorocie Kiprian, Milenie Niemiec, Andrzejowi Jarząbskiemu oraz Wojciechowi Rolskiemu za owocną współpracę przy rekrutacji pacjentów do badania. Pani Ewie Kraszewskiej i Pani Paulinie Wieszczy za wkład merytoryczny i analizy statystyczne. Pani Katarzynie Kisielińskiej za pomoc w rekrutacji pacjentów do badania.

Pracę tę dedykuję moim Rodzicom, Mężowi i Synowi

Spis treści 1. Streszczenie badania 2. Abstract 3. Wstęp 3.1. Epidemiologia raka przełyku 3.2. Epidemiologia płaskonabłonkowego raka przełyku u chorych z nowotworami głowy i szyi 3.3. Nadzór endoskopowy we wczesnym wykrywaniu płaskonabłonkowego raka przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi 3.4. Metody endoskopowe wykorzystywane we wczesnym wykrywaniu płaskonabłonkowego raka przełyku u chorych z nowotworami głowy i szyi 4. Cele badania 4.1. Cel pierwszoplanowy 4.2. Cele drugoplanowe 5. Materiał i metody 5.1. Rodzaj badania 5.2. Badana populacja 5.3. Kryteria włączenia i wyłączenia z badania 5.4. Metoda randomizacji 5.5. Procedury diagnostyczne wykonywane u pacjentów 5.6. Założenia statystyczne i wykonywane analizy 5.7. Kwestie etyczne 6. Wyniki 6.1. Kolejne etapy badania 6.2. Charakterystyka badanej populacji

6.3. Pierwszoplanowy punkt końcowy 6.4. Drugoplanowe punkty końcowe 6.5. Ankieta dotycząca palenia papierosów i spożycia alkoholu 7. Podsumowanie wyników i dyskusja 8. Wnioski Spis załączników Piśmiennictwo

1 Streszczenie Wstęp. Pacjenci z nowotworami głowy i szyi stanowią grupę zwiększonego ryzyka zachorowania na synchronicznego i metachronicznego płaskonabłonkowego raka przełyku. Zmiany wczesne, potencjalnie wyleczalne są dyskretne i trudne do wykrycia w trakcie rutynowej panendoskopii, dlatego zaleca się używanie technik chromoendoskopowych, które poprawiają wykrywalność zmian wczesnych i stanów przednowotworowych. Celem niniejszego badania było porównanie endoskopii wąskopasmowej (NBI) i chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola we wczesnym wykrywaniu raka płaskonabłonkowego przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi. Metody. Randomizacji w stosunku 2:1 do dwóch grup równoległych różniących się rodzajem wykonywanego badania chromoendoskopowego (NBI wobec Lugol) poddano chorych, którzy przebyli leczenie z powodu nowotworu głowy i szyi z zamiarem wyleczenia. W trakcie każdego badania przeprowadzona została pełna panendoskopia z użyciem światła białego, a następnie cała długość przełyku została poddana badaniu z użyciem jednej z wylosowanych technik chromoendoskopowych. Pierwszoplanowym punktem końcowym był odsetek zmian prawdziwie dodatnich (potwierdzonych w badaniu histopatologicznym, jako nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia lub inwazyjny rak) spośród wszystkich wykrywanych (pobieranych) zmian (PPV). Drugoplanowe punkty końcowe to: częstość biopsji (liczba zmian podejrzanych wymagających biopsji/liczbę pacjentów), średni czas oceny przełyku przy użyciu każdej z procedur chromoendoskopowych, ocena tolerancji badania przez pacjenta (w oparciu o 1

analogową skalę VAS), charakterystyka i dalsze losy pacjentów, u których wykryto nieinwazyjną neoplazję dużego stopnia lub raka inwazyjnego. Wyniki. Do ostatecznej analizy włączono 294 chorych (204 do grupy NBI, 90 do grupy Lugola), u których łącznie wykryto 5 zmian prawdziwie dodatnich (3 raki inwazyjne, 2 nieinwazyjne neoplazje dużego stopnia). PPV w grupie badanej NBI wyniósł 7,69% (95% CI, 0,94%-25,1%), a w grupie badanej przy użyciu płynu Lugola 8,11% (95% CI, 1,70%-21,9%). Nie było istotnej statystycznie różnicy między grupami (p-value=1).nbi wiązało się z mniejszą liczbą wykonywanych biopsji (26 zmian podejrzanych wymagających biopsji/204 pacjentów wobec 37 zmian podejrzanych wymagających biopsji/90 pacjentów, P=0.003), krótszym czasem badania (mediana: 3,50 min. wobec 5,15 min., P<0,001) oraz jego lepszą tolerancją (mediana: 25mm wobec 36,5mm, P=0.002). Wszyscy chorzy, u których wykryto nieinwazyjną neoplazję dużego stopnia lub inwazyjnego raka przełyku byli skutecznie leczeni za pomocą technik endoskopowych. Wnioski. W niniejszym badaniu wykazaliśmy, że odsetek zmian prawdziwie dodatnich (PPV) wykryty obiema metodami chromoendoskopowymi nie różnił się istotnie statystycznie, co wskazuje, że endoskopia wąskopasmowa cechuje się porównywalną do chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola zdolnością diagnostyczną w wykrywaniu zmian nowotworowych w przełyku. Jednocześnie ma nad nią istotną przewagę związaną z mniejszą liczbą wykonywanych biopsji, krótszym czasem badania oraz lepszą tolerancją badania i powinna być brana pod uwagę jako podstawowa metoda nadzoru w kierunku raka przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi w ten sposób zastępując stosowaną dotychczas rutynowo ale uciążliwą chromoendoskopię z użyciem płynu Lugola. 2

2 Abstract Background. Patients with head and neck cancers have an increased risk for developing an esophageal squamous cell carcinoma (ESCC). Small, superficial, lesions are difficult to detect using only white light endoscopy. To improve detection chromoendoscopy is recommended. The aim of this study was to compare the narrow band imaging (NBI) endoscopy and Lugol chromoendoscopy in the early diagnosis of high-grade dysplasia and esophageal cancer in patients with head and neck cancers. Methods. In a randomized trial, patients 1 year after curative treatment of head and neck cancers were randomly assigned in 2:1 ratio to NBI or Lugol chromoendoscopy. Following white light endoscopy the entire length of the esophagus was examined using one of the selected chromoendoscopic method. The primary outcome measure was positive predictive value of finding a lesion requiring biopsy with each method. The secondary endpoints were: number of biopsies (number of lesions requiring biopsy/per patient), examination time, endoscopy tolerance (according to visual analogue scale) and characteristics of patients diagnosed with high-grade dysplasia or invasive cancer. Results. Of the 294 patients included in the study 204 were assigned to NBI group and 90 to the Lugol chromoendoscopy group. In total, 3 ESCC and 2 high-grade dysplasia were detected. The positive predictive value of NBI and Lugol chromoendoscopy were 7,69% (95% CI, 0,94%-25,1%) and 8,11% (95% CI, 1,70%-21,9%), respectively (p-value=1).the NBI was significantly superior to Lugol chromoendoscopy in: number of lesions requiring biopsy/per patient (26/204 vs. 37/90, P=0.003), mean examination time (3,50 min. vs. 5,15 min., P<0,001) 3

and mean endoscopy tolerance (25mm vs. 36,5mm, P=0.002). In all patients diagnosed with high-grade dysplasia or invasive cancer successful endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection were performed. Conclusions. Diagnostic performance of NBI and Lugol chromoendoscopy seems to be equal but NBI is superior to Lugol chromoendoscopy in terms of number of biopsies/per patient, examination time and procedure tolerance. These results indicates that NBI should be taken into account as a standard examination method for early diagnosis of high-grade dysplasia and esophageal cancer in patients with head and neck cancers and thus replacing used routinely up until now but cumbersome Lugol staining. 4

3 Wstęp 3.1 Epidemiologia raka przełyku Rak przełyku jest ósmym co do częstości występowania nowotworem na świecie i szóstym pod względem liczby zgonów [1]. Mężczyźni chorują 2-3 krotnie częściej niż kobiety, a ryzyko istotnie wzrasta powyżej 55 roku życia. Większość zachorowań i zgonów notuje się w tzw. azjatyckim pasie raka przełyku, który rozciąga się od wschodniej Turcji przez Kazachstan, Turkmenistan, Uzbekistan, Tadżykistan, Irak, Iran aż po północno-wschodnie Chiny [2]. Ponadto nowotwór ten jest częsty w regionach rozwijających się takich jak: Afryka Wschodnia i Południowa, Brazylia i Argentyna. W Europie rak przełyku stanowi około 1% wszystkich raków, a najwięcej przypadków obserwuje się obecnie w Wielkiej Brytanii, krajach Beneluxu i na Węgrzech [3]. W Polsce liczba zachorowań na nowotwory złośliwe przełyku wyniosła w 2015r. 1411 przypadków, z czego 1107 u mężczyzn i 304 u kobiet, co stanowi odpowiednio 14 i 33 miejsce wśród wszystkich nowotworów złośliwych. Pod względem liczby zgonów nowotwór ten zajmuje 12 miejsce u mężczyzn (1167 zgonów w 2015r.) i 26 u kobiet (316 zgonów w 2015r.) [4]. Wyróżnia się dwa typy histopatologiczne raka przełyku: rak płaskonabłonkowy (stanowiący około 90% raków przełyku na świecie [5]) oraz rak gruczołowy, którego częstość rośnie w Europie i Ameryce Północnej [6]. Do czynników ryzyka płaskonabłonkowego raka przełyku należy przede wszystkim picie alkoholu i palenie papierosów, a w krajach azjatyckich również rzucie betelu [7-10]. Alkohol i papierosy działają synergistycznie i według niektórych autorów 5

stanowią ponad 90% przyczyn płaskonabłonkowego raka przełyku w krajach rozwiniętych [11]. Ryzyko rozwoju płaskonabłonkowego raka przełyku u palaczy jest od 3 do 7 razy wyższe niż u osób nie palących [8, 12-14] i od 3 do 5 razy wyższe u osób spożywających alkohol w stosunku do nie pijących [11, 14, 15]. Wysoka zachorowalność na raka przełyku w krajach rozwijających się ma również związek z ubogą dietą, która prowadzi do niedoborów witamin (A, B2, C, E, niacyny, kwasu foliowego) i składników mineralnych (m.in. cynku, żelaza, selenu, miedzi) [16, 17]. Na rozwój raka przełyku wpływają także niektóre zakażenia wirusowe (HPV, HSV, EBV) [18-20]. Ponadto do grupy ryzyka zachorowania na płaskonabłonkowego raka przełyku należą pacjenci z nowotworami głowy i szyi [21-24], achalazją wpustu [25-27], po przebytym oparzeniu termicznym lub chemicznym przełyku [28-30], tylozą [31, 32] oraz zespołem Plummera-Vinsona [33]. Rolę w rozwoju raka przełyku przypisuje się również pewnym uwarunkowaniom genetycznym, które prowadzą do zwiększonej wrażliwości na działanie czynników środowiskowych. Udowodniono m.in., że niedobór dehydrogenazy aldehydowej typu 2 (ALDH2), który stosunkowo często obserwuje się u Azjatów, prowadzi do nagromadzenia aldehydu octowego, który odgrywa istotną rolę w kancerogenezie [34, 35]. Ponadto wykazano związek pomiędzy mutacją genów supresorowych (np. TP 53) oraz genów kodujących białka uczestniczące w naprawie DNA (np. MGMT, OGG1) z rozwojem płaskonabłonkowego raka przełyku [36]. Rak przełyku jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów przewodu pokarmowego, co związane jest między innymi z niską rozpoznawalnością tego 6

nowotworu we wczesnym okresie jego rozwoju oraz szybkim naciekaniem błony podśluzowej, mięśniówki i otaczających tkanek, w związku z brakiem błony surowiczej stanowiącej naturalną barierę anatomiczną. Rak przełyku zwykle rozpoznawany jest w momencie pojawienia się objawów (dysfagia, odynofagia, chudnięcie), co świadczy o zaawansowaniu procesu nowotworowego i braku możliwości wyleczenia chorego. Wskaźniki 5-letnich przeżyć, nawet w krajach rozwiniętych, są niskie i wynoszą zaledwie około 15% [37, 38]. Dla porównania w Polsce wskaźnik 5 letnich przeżyć u osób zdiagnozowanych w latach 2000-2002 wyniósł 6% [39]. 3.2 Epidemiologia płaskonabłonkowego raka przełyku u chorych z nowotworami głowy i szyi Pacjenci z nowotworami głowy i szyi stanowią grupę zwiększonego ryzyka zachorowania na synchronicznego i metachronicznego płaskonabłonkowego raka przełyku. Podstawową przyczyną tego zjawiska jest ekspozycja na wspólne czynniki kancerogenne m.in. dym tytoniowy i alkohol. Zgodnie z tzw. teorią kancerogenezy płaszczyznowej ( field cancerization ) te same czynniki kancerogenne działają jednocześnie na błonę śluzową dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, co prowadzi do nagromadzenia zmian genetycznych i predysponuje do rozwoju kolejnych ognisk raka w różnych miejscach [40]. Ryzyko zachorowania zależy od pierwotnego umiejscowienia nowotworu i jest największe dla zmian zlokalizowanych w krtaniowej i ustnej części gardła, a następnie jamie ustnej i krtani [23, 41-44]. W zależności od regionu geograficznego i pierwotnej lokalizacji raka głowy i szyi ryzyko rozwoju płaskonabłonkowego raka przełyku u tych chorych wynosi od 3,2% do 14,9% [42, 7

44-47]. Mimo postępu w diagnostyce i leczeniu nowotworów głowy i szyi odsetki 5 letnich przeżyć nie ulegają istotnej poprawie [48, 49]. Wśród przyczyn tego zjawiska wymienia się rozwój drugich nowotworów pierwotnych, wznowę miejscową oraz przerzuty do węzłów chłonnych i innych narządów. Obecność drugiego nowotworu pierwotnego wyraźnie pogarsza odsetki przeżyć i obecnie jest wiodącą przyczyną zgonów chorych z rakiem głowy i szyi [50, 51]. Wśród drugich nowotworów pierwotnych metachroniczny płaskonabłonkowy rak przełyku uważany jest za główny powód niepowodzeń leczenia i złego rokowania u chorych po przebytym leczeniu z powodu nowotworów głowy i szyi [52-54]. Rozpoznanie raka przełyku zwykle stawiane jest w momencie znacznego zaawansowania nowotworu ponieważ występująca u tych chorych dysfagia i odynofagia często mylnie kojarzone są wyłącznie z powikłaniami przebytego leczenia (radioterapia, leczenie operacyjne), a nie z obecnością raka przełyku [21, 43]. W jednym z badań retrospektywnych [55] wykazano, że odsetki 3-letnich przeżyć u chorych z rakiem głowy i szyi i rakiem przełyku (zarówno meta- jak i synchronicznym) są zdecydowanie gorsze niż u chorych bez raka przełyku (48,2% wobec 71,2%, p<0.001) i ulegają dalszemu pogorszeniu jeżeli rak przełyku jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium (77,7% wczesny rak przełyku wobec 21,7% zaawansowany rak przełyku, p=0.01). Podobne wnioski płyną również z badań prospektywnych [56, 57] i wskazują, że jedynie wykrywanie zmian wczesnych i stanów przedrakowych daje szansę na poprawę przeżywalności chorych i być może uzasadnia wprowadzenie endoskopowego nadzoru onkologicznego w grupach wysokiego ryzyka. 8

3.3 Nadzór endoskopowy we wczesnym wykrywaniu pałaskonabłonkowego raka przełyku u chorych z nowotworami głowy i szyi Brak objawów klinicznych wczesnego lub mało zaawansowanego raka przełyku u chorych z nowotworami głowy i szyi uniemożliwia jego wykrycie i leczenie w początkowym stadium choroby, kiedy leczenie z intencją wyleczenia jest możliwe, a odsteki 5-letnich przeżyć sięgają ponad 80% [58-60]. Chociaż do tej pory nie ma jednoznacznych i wystarczających dowodów pochodzących z badań naukowych, potwierdzających skuteczność nadzoru w redukcji zachorowalności i umieralności z powodu raka przełyku, to u chorych z grup wysokiego ryzyka m.in. z nowotworami głowy i szyi, rozważa się wprowadzenie programów nadzoru opartych o badania endoskopowe [22, 55]. Nadzór endoskopowy prowadzi do wykrywania zmian wczesnych, co wiąże się nie tylko z poprawą rokowania ale również umożliwia mniej inwazyjne leczenie przy użyciu technik endoskopowych takich jak: mukozektomia endoskopowa (EMR) lub endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) [61, 62]. Dane pochodzące z kilku publikacji wskazują, że prowadzenie nadzoru onkologicznego w kierunku raka przełyku przekłada się na jego wyższą wykrywalność (27,2% wobec 5,3%) [63] i niższy stopień zawaansowania (41% wobec 20%) [22] w grupie nadzorowanej w stosunku do osób bez nadzoru. Ponadto w jednym z badań przeprowadzonym na 45,386 ochotnikach z regionu cechującego się wysoką zachorowalnością na raka przełyku w Chinach wykazano zmniejszenie skumulowanej umieralności (odpowiednio 3,35% wobec 5,05%, P <0,001) oraz niższą skumulowaną zachorowalność (odpowiednio 4,17% wobec 5,92%, P <0,001) w grupie poddanej badaniom przesiewowym w porównaniu do grupy kontrolnej [63]. W kolejnym 9

badaniu także pochodzącym z Chin wykazano 47% redukcję ryzyka zgonu z powodu płaskonabłonkowego raka przełyku (OR=0.53 (0.37-0.77)) u osób poddanych endoskopowym badaniom przesiewowym w stosunku do tych, którzy nie wzięli udziału w screeningu [64]. Jak pokazuje jedno z wcześniej cytowanych badań [56] u chorych z zaawansowanym rakiem głowy i szyi (III/IV stadium) niezależnie od obecności lub nie wczesnego raka przełyku czasy przeżycia nie różniły się istotnie statystycznie, co przemawia przeciwko prowadzeniu nadzoru u chorych z zaawansowanym rakiem głowy i szyi. Dlatego większość obecnie proponowanych schematów badań w ramach nadzoru onkologicznego uwzględnia wyłącznie chorych, którzy przebyli leczenie z zamiarem wyleczenia. Badania te powinno się powtarzać, według różnych źródeł, co 6-12 miesięcy przez okres od 3 do 10 lat [22, 23, 45]. 3.4 Metody endoskopowe wykorzystywane we wczesnym wykrywaniu płaskonabłonkowego raka przełyku u chorych z nowotworami głowy i szyi Wykrycie wczesnego raka przełyku w trakcie rutynowej panendoskopii jest trudne. Zmiany wczesne potencjalnie wyleczalne są dyskretne, najczęściej przyjmują postać płaskiego zaczerwienienia, niewielkich nadżerek lub guzków i nieznacznie różnią się od otaczającej błony śluzowej przełyku [65, 66]. W celu lepszego uwidocznienia zmian w przełyku zaleca się stosowanie technik chromoendoskopowych takich jak: chromoendoskopia z użyciem 1-3% płynu Lugola oraz endoskopia wąskopasmowa (NBI). Techniki te nie tylko pozwalają na lepsze uwidocznienie zmian podejrzanych, ale również na pobieranie jedynie celowanych wycinków. 10

Chromoendoskopia z użyciem płynu Lugola, która obecnie uważana jest za złoty standard w diagnostyce zmian nowotworowych w przełyku, wykorzystuje reakcję jodu (płyn Lugola wodny roztwór czystego jodu w jodku potasu) z glikogenem, który znajduje się w prawidłowym nabłonku wielowarstwowym płaskim, z którego zbudowany jest przełyk. Neoplazja śródnabłonkowa i rak cechują się zmniejszeniem ilości glikogenu w komórkach, co powoduje, że zmiany podejrzane nie ulegają wybarwieniu i przyjmują postać dobrze odgraniczonych żółtawych obszarów (ang. LVLs- Lugol Voiding Lesions) podczas, gdy prawidłowa błona śluzowa przełyku przybiera ciemnobrązowy kolor. Wykazano, że LVLs o średnicy 5 mm cechuje wysokie ryzyko obecności dysplazji dużego stopnia lub raka i z takich zmian powinny być pobierane wycinki do oceny histopatologicznej [67]. Dodatkowo zmiana zabarwienia z żółtawego na różowy po 2-3 minutach obserwacji (tzw. pink sign ) zwiększa swoistość chromoendoskopii z użyciem płynu Lugola w wykrywaniu dysplazji dużego stopnia oraz raka przełyku [68, 69]. Metoda ta mimo, że jest skuteczna w wykrywaniu zarówno zmian przednowotworowych jak i raka przełyku, ma także istotne ograniczenia - jest pozbawiona możliwości istotnego dla wykrycia zmian nowotworowych obrazowania struktury naczyniowej, jest czasochłonna, wymaga użycia dodatkowych akcesoriów do spryskiwania barwnika, a jego równomierne nałożenie jest trudne. Ponadto może prowadzić do działań niepożądanych takich jak: reakcja uczuleniowa na jod, zapalenie krtani i płuc, nudności [70-73]. Endoskopia wąskopasmowa, wprowadzona po raz pierwszy w 1999 roku, a opisana w 2004 roku przez Gono i współpracowników [74], jest techniką służącą uzyskaniu obrazów powierzchni błony śluzowej i jej rysunku naczyniowego o bardzo wysokim kontraście. NBI zwęża spektrum światła oświetlającego błonę 11

śluzową do 2 wąskich wiązek barwy niebieskiej i zielonej, co pozwala na ograniczenie penetracji promieni w głąb ściany przewodu pokarmowego i uzyskanie lepszego obrazowania. Zmiany podejrzane w NBI przyjmują postać dobrze odgraniczonych brązowawych obszarów z obecnością rozproszonych ciemnobrązowych punktów, co odpowiada proliferacji drobnych naczyń w obrębie zmiany [75]. Wirtualna chromoendoskopia nie wymaga dodatkowego sprzętu (tzn. cewników) ani barwników i może być uruchomiona poprzez użycie przycisku na endoskopie [76-78]. Jak pokazują opublikowane niedawno przeglądy systematyczne [79, 80] obie metody chromoendoskopowe charakteryzują się porównywalną wysoką czułością (NBI: 87%; 95%CI, 83-90%; 88%; 95%CI, 86-93%; Lugol: 88%; 95%CI, 85-91%; 92%; 95%CI, 86-96%), ale wyższą dla NBI swoistością (NBI: 95%; 95%CI, 94-96%; 88%; 95%CI, 86-90%; Lugol: 63%; 95%CI, 61-66%; 82%; 95%CI, 80-85%) w wykrywaniu zmian przednowotworowych i raka przełyku. Dodatkowo endoskopia wąskopasmowa pozbawiona jest działań niepożądanych wynikających z drażniącego wpływu płynu Lugola na błonę śluzową przełyku, a jej zastosowanie jest zdecydowanie łatwiejsze. 12

4 Cele badania 4.1 Cel pierwszoplanowy Odsetek zmian prawdziwie dodatnich (potwierdzonych w badaniu histopatologicznym jako nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia lub inwazyjny rak) spośród wszystkich wykrywanych (pobieranych) zmian. 4.2 Cele drugoplanowe I. Częstość biopsji (liczba zmian podejrzanych wymagających biopsji/liczbę pacjentów). II. Średni czas trwania oceny przełyku przy użyciu każdej z procedur chromoendoskopowych. II. Ocena tolerancji badania przez pacjenta. IV. Charakterystyka i dalsze losy pacjentów, u których wykryto nieinwazyjną neoplazję dużego stopnia lub inwazyjnego raka. 13

5 Materiał i metody 5.1 Rodzaj badania Niniejsza praca jest badaniem prospektywnym, jednoośrodkowym z randomizacją w dwóch grupach równoległych. Badanie zostało przeprowadzone w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP przy współpracy z Kliniką Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. 5.2 Badana populacja Do badania włączono kolejnych pacjentów w wieku co najmniej 18 lat będących pod opieką ambulatoryjną Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie, którzy przebyli leczenie z powodu nowotworu głowy i szyi z zamiarem wyleczenia i znajdowali się w skali sprawności 0-2 wg Zubroda. Po przedstawieniu przez lekarza informacji o badaniu pacjenci wyrażali wstępną zgodę na proponowane procedury i mieli wyznaczany termin gastroskopii w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP. 5.3 Kryteria włączenia i wyłączenia z badania Kryteria włączenia do badania: 1. Pisemna zgoda na udział w badaniu 2. Wiek 18 lat 3. Chorzy z rakiem głowy i szyi w wywiadzie, którzy przebyli leczenie z zamiarem wyleczenia 4. Czas od zakończenia leczenia onkologicznego 12 miesięcy 5. Chorzy w skali sprawności 0-2 wg Zubroda 14

6. Do raków głowy i szyi włączanych do badania zaliczano raka płaskonabłonkowego: jamy ustnej (w tym wargi), ustnej części gardła, krtani, krtaniowej części gardła Kryteria wyłączenia z badania: 1. Brak pisemnej zgody na udział w badaniu 2. Uczulenie na jod (podawany w trakcie chromoendoskopii płyn Lugola jest wodnym roztworem czystego jodu w jodku potasu) 3. Stany uniemożliwiające wykonanie ezofagoskopii (np. zwężenie przełyku) 5.4 Metoda randomizacji Pacjenci biorący udział w badaniu zostali poddani randomizacji, zgodnie z wcześniej wygenerowanym komputerowo kodem, w stosunku 2:1 do dwóch grup różniących się rodzajem wykonywanego badania endoskopowego (endoskopia wąskopasmowa lub chromoendoskopia z użyciem 2% roztworu płynu Lugola). W grupie badanej przy użyciu NBI było dwukrotnie więcej pacjentów. Randomizacja uwzględniała podział (stratyfikację) pacjentów ze względu na pierwotne umiejscowienie nowotworu (rak krtani i jamy ustnej wobec rak ustnej i krtaniowej części gardła) oraz płeć. 5.5 Procedury diagnostyczne wykonywane u pacjentów Każdy pacjent po spełnieniu kryteriów włączenia i wyłączenia z badania oraz po zapoznaniu się z Informacją dla Pacjenta (załącznik 1) i podpisaniu Świadomej zgody na udział w badaniu (załącznik 2) był zgodnie z wygenerowanym wcześniej kodem randomizacyjnym przydzielany do jednej z dwóch grup różniących się metodą chromoendoskopii (endoskopia wąskopasmowa lub chromoendoskopia z 15

2% roztworem płynu Lugola). W trakcie każdego badania przeprowadzona została pełna panendoskopia z użyciem światła białego, a następnie cała długość przełyku została poddana badaniu z użyciem jednej z wylosowanych technik chromoendoskopowych. Z każdej podejrzanej zmiany zostały pobrane co najmniej dwa wycinki do badania histopatologicznego. W przypadku barwienia 2% roztworem płynu Lugola za zmianę podejrzaną uznawano niewybarwione ognisko średnicy co najmniej 5 mm. W przypadku NBI zmianę podejrzaną definiowano jako dobrze odgraniczony brązowawy obszar z obecnością rozproszonych ciemnobrązowych punktów. Wielkość zmian oceniano metodą otwartych kleszczyków biopsyjnych. Po zakończonym badaniu uzupełniano Kartę obserwacji klinicznej (załącznik 3), gdzie poza danymi z wywiadu raportowano również czas trwania oceny przełyku, liczbę, wielkość i lokalizację zmian wykrytych w przełyku. Po badaniu każdy pacjent wypełniał Ankietę tolerancji badania (załącznik 4) oraz Ankietę dotyczącą palenia papierosów i spożywania alkoholu (załącznik 5). Jeżeli w trakcie gastroskopii były pobierane wycinki do oceny histopatologicznej to po około 2 tygodniach pacjent otrzymywał wynik badania mikroskopowego wraz z komentarzem i zaleceniami dotyczącymi dalszego postępowania. Zmiany zostały sklasyfikowane zgodnie ze Zmodyfikowaną Klasyfikacją Wiedeńską [81]. Procedury endoskopowe były wykonywane przez czterech doświadczonych endoskopistów zgodnie z przygotowanym wcześniej protokołem badania endoskopowego (załącznik 6 i 7). Przed rozpoczęciem niniejszego badania zostało przeprowadzone szkolenie chromoendoskopowe obejmujące przebadanie 10 pacjentów po przebytym leczeniu z powodu nowotworu głowy i szyi obiema 16

metodami chromoendoskopowymi, w którym wzięli udział wszyscy badacze. Preparaty biopsyjne były oceniane przez histopatologa specjalizującego się w patologii przewodu pokarmowego. Technika wykonywanego badania była zaślepiona przed histopatologiem. 5.6 Założenia statystyczne i wykonywane analizy Wielkość próby: Założono, że frakcja prawdziwie dodatnich zmian wykrywanych w badaniu z użyciem płynu Lugola wyniesie 0,2 natomiast w badaniu z użyciem NBI 0,45. Aby uznać za istotną statystycznie na poziomie 5% z mocą 80% różnicę pomiędzy 0,2 i 0,45 należało poddać ocenie po 53 pobrane zmiany w każdym z ramion badania. Zakładając, że w badaniu z użyciem płynu Lugola średnia częstość wykrywanych zmian u jednego pacjenta wynosi 0,6 badaniu należało poddać 89 osób. W badaniu z użyciem NBI średnia częstość wykrywanych zmian wynosi 0,3 zmiany na pacjenta zatem badaniu z użyciem NBI należało poddać 177 osób. Zakładając 10% stratę pacjentów do badania włączono w sposób losowy w proporcji 1:2 100 pacjentów do ramienia z użyciem płynu Lugola oraz 200 pacjentów do ramienia NBI. Na podstawie dostępnych informacji [69, 82-86] oszacowano, że średnia liczba zmian prawdziwie dodatnich na jednego pacjenta z rakiem głowy i szyi wynosi 0,12. Przy powyższych założeniach dotyczących wykrywalności zmian dowolnego typu oraz częstości zmian prawdziwie dodatnich badanie pozwala wykryć wszystkie obecne neoplazje. Analiza pierwszoplanowego punktu końcowego obejmowała podanie liczby zbadanych osób, liczby pobranych zmian oraz podania częstości zmian uznanych 17

za prawdziwie dodatnie. Częstości prawdziwie dodatnich zmian zostały wyrażone przy pomocy estymatorów punktowych oraz 95% przedziałów ufności. Zebrany materiał został scharakteryzowany przy pomocy standardowych statystyk opisowych, tj. średnich i odchyleń standardowych (SD) oraz median i rozstępów międzykwartylowych (IQR) dla zmiennych ciągłych oraz tablic kontyngencji dla zmiennych kategoryzowanych. Do porównania odsetków został zastosowany test chi2 i dokładny test Fishera, do porównań średnich pomiędzy 2 grupami został zastosowany test t-studenta lub nieparametryczny odpowiednik w postaci testu U- Manna-Whitneya. Istotna statystycznie różnica była raportowana na poziomie p < 0.05. Wszystkie analizy zostały przeprowadzone przez statystyka za pomocą programu statystycznego STATA wersja 13.1 (Stata Corporation, College Station, Texas USA). 5.7 Kwestie etyczne Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej przy Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego z dnia 27.11.2013 roku. Każda osoba biorąca udział w badaniu podpisywała świadomą zgodę na udział w badaniu oraz zgodę na wykonanie gastroskopii. 18

6 Wyniki 6.1 Kolejne etapy badania W okresie od grudnia 2013 roku do listopada 2016 roku do badania zakwalifikowano 318 pacjentów, spośród których 18 nie spełniło warunków włączenia do badania (szczegóły na diagramie 1). Randomizacji w stosunku 2:1 dokonanej zgodnie z wcześniej wygenerowanym komputerowo kodem randomizacyjnym poddano 300 pacjentów, spośród których 6 nie ukończyło badania (u 2 stwierdzono zwężenie przełyku u 4 złą tolerancję badania, które uniemożliwiły wykonanie gastroskopii). W grupie badanej przy użyciu NBI znalazło się 204 pacjentów a w grupie badanej przy użyciu płynu Lugola 90 pacjentów. 19

Diagram 1.Kolejne etapy badania 20

6.2 Charakterystyka badanej populacji Do ostatecznej analizy włączono 294 pacjentów w wieku od 26 do 90 lat (średnia 62,7, SD. 9,7), w tym 64 kobiety (21,8%) i 230 mężczyzn (78,2%). W grupie badanej przy użyciu metody NBI średni wiek pacjentów wyniósł 62,5 (SD 9,6), a w grupie badanej przy użyciu płynu Lugola 63,3 (SD 9,9). W obu grupach większość stanowili mężczyźni (NBI 76,5% wobec Lugol - 82%). W obu grupach najczęstszą lokalizacją nowotworu głowy i szyi była krtań, a następnie ustna część gardła, jama ustna i krtaniowa część gardła. 233 (79,3%) pacjentów w przeszłości lub nadal pali papierosy (NBI 79,4% wobec Lugol 78,9%). 163 (55,4%) pacjentów spożywa alkohol (NBI 54,9% wobec Lugol 56,7%). Grupy nie różniły się istotnie statystycznie pod względem płci, wieku, pierwotnej lokalizacji nowotworu głowy i szyi oraz spożycia alkoholu i palenia papierosów. Charakterystyka obu grup zawarta jest w tabeli 1. Dodatkowo scharakteryzowano pacjentów w zależności od tego czy była u nich wykonana biopsja, czy nie (Tabela 2) oraz czy wynik biopsji był dodatni (stwierdzono zmianę nowotworową przełyku), czy ujemny (Tabela 3). 21

Tabela 1. Ogólna charakterystyka pacjentów Zmienna NBI (204) LUGOL (90) p-value Płeć, liczba (%) 0.271 Kobiety Mężczyźni 48 (23,5) 156 (76,5) 16 (17,8) 74 (82,2) Wiek, mediana 62,5±9,6 63,3±9,9 0.510 Lokalizacja, liczba (%) 0.942 Jama ustna 26 (12,75) 10 (11,11) Ustna część gardła 71 (34,8) 31 (34,44) Krtaniowa część gardła 16 (7,84) 6 (6,67) Krtań 91 (44,61) 43 (47,78) Alkohol, liczba(%) 112 (54,9) 51 (56,67) 0.779 Papierosy, liczba(%) 0.094 Obecnie 60 (29,41) 16 (17,78) W przeszłości 102 (50) 55 (61,11) Nigdy 42 (20,59) 19 (21,11) 22

Tabela 2. Charakterystyka badanej populacji przy podziale na biopsje/bez biopsji Zmienna Biopsja (43) Bez biopsji (251) p-value Płeć, liczba (%) 0.586 Kobiety Mężczyźni 8 (18,6) 35 (81,4) 56 (22,3) 195 (77,7) Wiek, mediana 62,8±7,6 62,7±10 0.936 Lokalizacja, liczba (%) 0.506 Jama ustna 3 (6,98) 33 (13,15) Ustna część gardła 15 (34,88) 87 (34,66) Krtaniowa część gardła 5 (11,63) 17 (6,77) Krtań 20 (46,51) 114 (45,42) Alkohol, liczba (%) 28 (65,12) 135 (53,78) 0.167 Papierosy, liczba (%) 0.003 Obecnie 20 (46,51) 56 (22,31) W przeszłości 18(41,86) 139 (55,38) Nigdy 5 (11,63) 56 (22,31) 23

Tabela 3. Charakterystyka badanej populacji przy podziale na biopsja wynik dodatni, biopsja wynik ujemny Zmienna Biopsja wynik Biopsja wynik p-value dodatni (5) ujemny (38) Płeć, liczba (%) 0.565 Kobiety 0 (0) 8 (21,05) Mężczyźni 5 (100) 30 (78,95) Wiek, mediana 64±9,45 62±7,5 0.676 Lokalizacja, liczba (%) 0.876 Jama ustna 0 (0) 3 (7,89) Ustna część gardła 2 (40) 13 (34,21) Krtaniowa część gardła 1 (20) 4 (10,53) Krtań 2 (40) 18 (47,37) Alkohol, liczba (%) 4 (90) 24 (63,16) 0.643 Papierosy, liczba (%) 0.507 Obecnie 3 (60) 17 (44,74) W przeszłości 1(20) 17 (44,74) Nigdy 1(20) 4 (10,52) 24

6.3 Pierwszoplanowy punkt końcowy Odsetek zmian prawdziwie dodatnich (potwierdzonych w badaniu histopatologicznym jako nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia lub inwazyjny rak) spośród wszystkich wykrywanych (pobieranych) zmian. Łącznie w grupie 294 pacjentów poddanych analizie stwierdzono 63 zmiany wymagające biopsji u 43 pacjentów i wykryto 5 zmian prawdziwie dodatnich (2 nieinwazyjne neoplazje dużego stopnia oraz 3 inwazyjne raki). W grupie pacjentów badanych metodą NBI stwierdzono 26 zmian wymagających biopsji (u 20 pacjentów). Spośród tych 26 podejrzanych zmian 2 zmiany były zmianami prawdziwie dodatnimi (jedna nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia oraz jeden inwazyjny rak). W grupie pacjentów badanych przy użyciu płynu Lugola stwierdzono 37 zmian wymagających biopsji (u 23 pacjentów). Spośród tych 37 podejrzanych zmian 3 zmiany były zmianami prawdziwie dodatnimi (jedna nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia oraz dwa inwazyjne raki). Dane te zestawione są na diagramie 2. 25

Diagram 2. Diagram przedstawiający liczbę zmian podejrzanych poddanych biopsji Odsetek zmian prawdziwie dodatnich (PPV) w grupie badanej NBI wyniósł 7,69% (95% CI, 0,94%-25,1%) a w grupie badanej przy użyciu płynu Lugola 8,11% (95% CI, 1,70%-21,9%). Nie było istotnej statystycznie różnicy między grupami (pvalue=1.000). Wielkość zmian, z których pobierano biopsje nie różniła się istotnie statystycznie pomiędzy chorymi (P=0.232), u których w badaniu histopatologicznym rozpoznano neoplazję dużego stopnia lub inwazyjnego raka (mediana 7 mm) w stosunku do chorych, u których w badaniu histopatologicznym nie stwierdzono atypii (mediana 6 mm). 26

6.4 Drugoplanowe punkty końcowe I. Porównanie liczby wykonanych biopsji. Liczba zmian podejrzanych, które poddano biopsji różniła się istotnie statystycznie między grupami (P=0.003) i była mniejsza w grupie badanej NBI. W grupie badanej przy użyciu NBI wykonano biopsje 26 zmian podejrzanych/204 pacjentów (12,7%). W grupie badanej przy użyciu płynu Lugola wykonano biopsje 37 zmian podejrzanych/90 pacjentów (41,1%) (Tabela 4). II. Porównanie czasu trwania oceny przełyku przy użyciu każdej z procedur chromoendoskopowych. Czas badania pomiędzy obiema grupami różnił się istotnie statystycznie (P<0.001) i był krótszy w grupie pacjentów badanych metodą NBI. Mediana czasu oceny przełyku wyniosła 3,50 minuty (IQR 2,83-4,67) w grupie badanej przy użyciu NBI i 5,15minuty (IQR 4,50-6,67) w grupie badanej przy użyciu płynu Lugola (Tabela 4). III. Tolerancja badania przez pacjenta. Tolerancja badania przez pacjenta oceniana za pomocą milimetrowej skali VAS różniła się istotnie statystycznie między grupami (P=0.002) i była lepsza w grupie badanej NBI. Mediana tolerancji badania wyniosła 25mm (IQR 9,5-44,0) w grupie badanej przy użyciu NBI i 36,5 mm (IQR 17,0-53,0) w grupie badanej przy użyciu płynu Lugola (Tabela 4). IV. Charakterystyka i dalsze losy chorych, u których wykryto nieinwazyjną neoplazję dużego stopnia lub raka inwazyjnego. Szczegóły zawarte w tabeli 5. 27

Tabela 4. Drugoplanowe punkty końcowe Drugoplanowe punkty NBI LUGOL p-value końcowe Liczba zmian podejrzanych 26/204 (12,7) 37/90 (41,1) 0.003 wymagających biopsji/pacjenta (%) Czas oceny przełyku 3,50 (2,83-4,67) 5,15 (4,50-6,67) <0.001 Mediana (IQR), minuty Tolerancja badania 25 (9,5-44,0) 36,5 (17,0-53,0) 0.002 Mediana (IQR), VAS (mm) 28

Tabela 5. Charakterystyka i dalsze losy chorych, u których wykryto nieinwazyjną neoplazję dużego stopnia lub raka inwazyjnego. Pacjent Płeć Wiek* Lokalizacja nowotworu głowy i szyi 3007 M 46 Krtaniowa część gardła Czas od zakończenia leczenia onkologicznego Rozpoznanie histpat. Wielkość zmiany Metoda chromoendoskopowa Metoda leczenia Czas obserwacji # Paczkolata 12 miesięcy Dysplazja dużego stopnia 12 mm NBI ESD 46 miesięcy 0 Tak 26 miesięcy Rak przełyku 20 mm Lugol ESD 38 miesięcy 47 Tak 3008 M 67 Ustna część gardła 3040 M 64 Ustna część 15 miesięcy Rak przełyku 6 mm Lugol ESD 7 miesięcy 16 Tak gardła 1066 M 69 Krtań 37 miesięcy Rak przełyku 7 mm NBI EMR 14 miesięcy 22,5 Nie Alkohol 1139 M 63 Krtań 12 miesięcy Dysplazja dużego stopnia 15 mm Lugol ESD 6 miesięcy 90 Tak *W momencie badania # po zakończonym leczeniu endoskopowym 29

6.7 Ankieta dotycząca palenia papierosów i spożycia alkoholu Ankietę dotycząca palenia papierosów i spożycia alkoholu przeprowadzono w celu uzyskania szczegółowych danych na temat stosowania tych używek w badanej populacji. Spośród 294 chorych 163 regularnie spożywa alkohol (55,44%). Szczegóły zawarte w tabeli 6. Najczęściej spożywanym alkoholem było piwo, następnie wódka, a na końcu wino (Tabela 7). 233 (79,25%) pacjentów w przeszłości lub nadal pali papierosy. Szczegóły w tabeli 8. Tabela 6. Spożycie alkoholu w badanej populacji w ciągu roku Nie pijący, liczba (%) 131 (44,6) Pijący, liczba (%) 163 (55,44) Picie o niskim poziomie ryzyka 157 (96,32) (wg WHO: M<280g czystego alkoholu K<140g czystego alkoholu) Ryzykowne picie alkoholu 1 (0,61) (wg WHO: M: 280-349g czystego alkoholu K: 140-209g czystego alkoholu) Szkodliwe picie alkoholu 5 (3,07) (wg WHO: M 350g czystego alkoholu K 210g czystego alkoholu) 30

Tabela 7. Najczęściej spożywane alkohole w badanej populacji Zmienna wódka wino piwo Chorzy, liczba 111 76 115 Częstość spożycia, liczba (%) Codziennie 0 (0) 0 (0) 13 (11,3) 3-4/tydzień 4 (3,6) 2 (2,63) 8 (6,96) 1-2/tydzień 22 (19,82) 7 (9,21) 33 (28,7) 1-2/miesiąc 27 (24,32) 18 (23,68) 28 (24,35) Rzadziej niż 1/miesiąc 58 (52,25) 49 (64,47) 33 (28,7) Tabela 8. Palenie papierosów w badanej populacji Papierosy Chorzy, liczba (%) Paczkolata, liczba (zakres) Nigdy 61 (20,75) W przeszłości 157 (53,4) 34,75 (20-44) Obecnie 76 (25,85) 26 (17,15-41) 31

7 Podsumowanie wyników i dyskusja W niniejszym badaniu zmiany nowotworowe przełyku (nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia lub rak inwazyjny) wykryto u 5 na 294 pacjentów (1,7 %). Dotychczasowe publikacje wskazują na częstsze (3,2%-14,9%) niż nasze badanie występowanie raka przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi, co wiąże się prawdopodobnie z rejonem geograficznym, w którym była prowadzona większość przytoczonych badań (m.in. Tajwan, Brazylia) oraz dominacją wśród badanej populacji, związanego z największą zapadalnością na raka przełyku, raka gardła. W naszym badaniu najczęstszą lokalizacją nowotworu głowy i szyi była krtań (45,6%), która jednocześnie, jak wskazują publikacje [23, 42], wiąże się z niższym ryzykiem rozwoju raka przełyku. Dodatkowym wytłumaczeniem powyższych rozbieżności jest także przyjmowana przez badaczy definicja zmian nowotworowych przełyku. W niniejszej pracy za zmiany nowotworowe przełyku przyjmowano jedynie nieinwazyjną neoplazję dużego stopnia oraz raka inwazyjnego, podczas gdy w niektórych zaliczano również dysplazję małego stopnia [87]. W niniejszym badaniu odsetek zmian prawdziwie dodatnich (PPV) wykryty obiema metodami chromoendoskopowymi nie różnił się istotnie statystycznie (NBI 7,69% wobec Lugol 8,11%, p-value=1.000), co wskazuje że endoskopia wąskopasmowa cechuje się porównywalną do chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola zdolnością diagnostyczną w wykrywaniu zmian nowotworowych w przełyku. W dostępnych publikacjach PPV mieści się w bardzo szerokim zakresie wartości zarówno dla NBI (9,8%-94,1%) jak i chromoendoskopii z użyciem płynu Lugola (4,4%-61,5%) [85, 86, 88]. PPV zależy od częstości występowania danej choroby w badanej populacji w związku z tym na jego wartość ma wpływ, poza 32

rzeczywistym rozpowszechnieniem danej choroby, także dobór pacjentów do badania. W niniejszym badaniu brali udział tylko pacjenci z nowotworami głowy i szyi, którzy jednocześnie nie mieli żadnych objawów mogących sugerować obecność raka przełyku. Podczas gdy w dotychczasowych publikacjach kryteria włączenia obejmowały również pacjentów z dysfagią i odynofagią [82, 84], a nawet z już rozpoznanym rakiem przełyku [69, 89] lub do badania włączano jedynie chorych o największym spośród raków głowy i szyi ryzyku rozwoju raka przełyku czyli pacjentów z rakiem krtaniowej części gardła [82], co zdecydowanie podnosiło wartość PPV. Niską wartość PPV w niniejszym badaniu należy, w związku z powyższym, tłumaczyć niższą częstością występowania raka przełyku w populacji europejskiej niż w krajach azjatyckich oraz ściśle określonymi kryteriami włączenia do badania. Jednocześnie pokazuje to, jak istotne było przeprowadzenie badania w populacji europejskiej i wykazanie różnic w zachorowalności na raka przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi w Europie i w krajach azjatyckich skąd pochodzi większość doniesień na ten temat. Chromoendoskopia z użyciem płynu Lugola mimo, że na świecie jest uważana za złoty standard w diagnostyce zmian nowotworowych w przełyku [57, 90, 91], ma także istotne ograniczenia - jest pozbawiona możliwości istotnego dla wykrycia zmian nowotworowych obrazowania struktury naczyniowej, jest czasochłonna, wymaga użycia dodatkowych akcesoriów w celu rozpylenia barwnika oraz może prowadzić do działań niepożądanych (reakcja uczuleniowa na jod, zapalenie krtani i płuc, nudności) związanych z drażniącym wpływem roztworu na błonę śluzową przełyku. Dlatego poszukuje się innych technik endoskopowych, które cechowałyby się porównywalną skutecznością w wykrywaniu zmian nowotworowych w przełyku a jednocześnie miały mniej działań niepożądanych i 33

były prostsze w użyciu. Jak wskazują publikacje z ostatnich lat [79, 80] chromoendoskopia wąskopasmowa charakteryzuje się porównywalną do chromoendoskopii z użyciem płynu Lugola czułością i wyższą swoistością w wykrywaniu zmian nowotworowych w przełyku. Jednak większość tych badań porównywała jedynie wiarygodność diagnostyczną obu metod (czułość, swoistość, PPV, NPV) pomijając bardzo istotne aspekty praktyczne dotyczące chociażby czasu i tolerancji badania oraz liczby wykonywanych biopsji. W naszym badaniu wykazaliśmy, że chromoendoskopia wąskopasmowa wiąże się z istotnie statystycznie mniejszą liczbą wykonanych biopsji (26 zmian podejrzanych wymagających biopsji/204 pacjentów (12,7%) i 37 zmian podejrzanych wymagających biopsji/90 pacjentów (41,1%)), krótszym czasem badania (mediana czasu oceny przełyku: 3,50 min. wobec 5,15 min.) oraz lepszą tolerancją badania ocenianą za pomocą milimetrowej skali VAS (mediana 25mm wobec 36,5mm). W kilku publikacjach pojawia się stwierdzenie, że im większy rozmiar podejrzanego obszaru [47, 92], tym większe ryzyko raka przełyku i chociaż nadal obowiązuje pobieranie wycinków ze zmian 5 mm to część autorów sugeruje, że dopiero zmiany 1 cm wiążą się ze zdecydowanie większym ryzykiem zmian nowotworowych [93]. Ide i wsp. [85] wykazali, że jeżeli do analizy włączono jedynie zmiany 1 cm to znacząco zwiększało to swoistość i PPV zarówno chromoendoskopii z użyciem płynu Lugola jak i NBI. W naszym badaniu nie znaleźliśmy istotnej statystycznie różnicy w wielkości zmian pomiędzy chorymi z rozpoznaną neoplazją dużego stopnia oraz rakiem inwazyjnym a chorymi bez cech atypii w badaniu 34

histopatologicznym, co więcej jeżeli pobieralibyśmy biopsję tylko ze zmian 1 cm to przeoczylibyśmy dwa raki przełyku. Ideą nadzoru endoskopowego jest wykrywanie zmian wczesnych, co pozwala nie tylko na poprawą rokowania, ale również umożliwia mniej inwazyjne leczenie przy użyciu technik endoskopowych takich jak: mukozektomia endoskopowa (EMR) lub endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD). Według badaczy japońskich [58] raki ograniczone do powierzchownych warstw błony śluzowej (M1, M2) nie dają przerzutów. W miarę zajmowania kolejnych warstw przełyku ryzyko zajęcia węzłów chłonnych rośnie i przy naciekaniu blaszki mięśniowej błony śluzowej wynosi poniżej 10% ale przy zajęciu 1/3 górnej błony podśluzowej rośnie już do około 20%. W przypadku ograniczenia raka przełyku do błony śluzowej, braku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych i innych narządów możliwie jest leczenie endoskopowe. W naszym badaniu wszystkie zmiany nowotworowe były wykryte na tyle wcześnie, że możliwe było przeprowadzenie leczenia endoskopowego u wszystkich pięciu chorych. Średni czas rozwoju dysplazji dużego stopnia lub inwazyjnego raka u naszych pacjentów wyniósł 20,4 miesiąca od zakończenia leczenia onkologicznego, co jest zgodne z danymi z literatury, które wskazują że przeciętny czas rozwoju raka przełyku u chorych z nowotworami głowy i szyi wynosi 3 lata [94]. Na podstawie danych, które uzyskaliśmy z Ankiety dotyczącej picia alkoholu i palenia papierosów podzieliliśmy chorych, zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia, na trzy wzorce spożywania alkoholu (picie o niskim poziomie ryzyka, ryzykowne spożywanie alkoholu, szkodliwe picie alkoholu), które w różnym stopniu wiążą się z negatywnymi skutkami zdrowotnymi, psychologicznymi i społecznymi. W badanej populacji jedynie 3,7% chorych spożywała alkohol w 35

ilości związanej z istotnym poziomem ryzyka negatywnych konsekwencji. Natomiast żaden z chorych, u których wykryliśmy inwazyjną neoplazję dużego stopnia lub raka przełyku nie przekraczał bezpiecznej dawki alkoholu. Jednak według badaczy z Australii [95] ryzyko rozwoju płaskonabłonkowego raka przełyku wzrasta już przy spożywaniu powyżej 170 g czystego alkoholu tygodniowo. W niniejszym badaniu również taką ilość alkoholu spożywał niewielki odsetek (4,8%) chorych. Chociaż w tej grupie znalazło się dwóch pacjentów z neoplazją inwazyjną dużego stopnia. Jednak z uwagi na mniejszą niż zakładano liczbę wykrytych zmian prawdziwie dodatnich nie udało się wykazać istotności statystycznej zaobserwowanego zjawiska. Dodatkowo na podstawie danych uzyskanych z wyżej wymienionej ankiety, wykazaliśmy że osoby, które aktywnie paliły papierosy częściej miały wykonywaną biopsję zmian podejrzanych w przełyku, co wskazuje że palenie tytoniu prowadzi do zmian w błonie śluzowej, które utrudniają interpretację obrazu makroskopowego i sugeruje, że u aktywnych palaczy konieczne jest poświęcenie dodatkowego czasu na dokładną ocenę błony śluzowej przełyku. Podsumowując, w niniejszym badaniu wykazaliśmy, że odsetek zmian prawdziwie dodatnich (PPV) wykryty obiema metodami chromoendoskopowymi nie różnił się istotnie statystycznie, co wskazuje, że endoskopia wąskopasmowa cechuje się porównywalną do chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola zdolnością diagnostyczną w wykrywaniu zmian nowotworowych w przełyku. Jednocześnie ma nad nią istotną przewagę związaną z mniejszą liczbą wykonywanych biopsji, krótszym czasem badania oraz lepszą tolerancją badania i powinna być brana pod uwagę jako podstawowa metoda nadzoru w kierunku raka przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi w ten sposób zastępując stosowaną dotychczas 36

rutynowo ale uciążliwą chromoendoskopię z użyciem płynu Lugola. Jednocześnie wskazane wydaje się zidentyfikowanie pacjentów po przebytym leczeniu z powodu nowotworów głowy i szyi o największym ryzyku zachorowania na płaskonabłonkowego raka przełyku i dostosowanie nadzoru do szacowanego ryzyka, aby umożliwić zastosowanie chromoendoskopii wąskopasmowej w praktyce. Zalety pracy: 1. Według naszej wiedzy jest to pierwsze na świecie badanie prospektywne z randomizacją w dwóch grupach równoległych na dużej liczbie pacjentów, porównujące chromoendoskopię wąskopasmową z chromoendoskopią z użyciem płynu Lugola u pacjentów z nowotworami głowy i szyi. 2. Badanie zostało przeprowadzone w populacji europejskiej, co jest niezwykle istotne, gdyż większość dotychczasowych publikacji dotyczących zarówno epidemiologii raka przełyku u chorych z nowotworami głowy i szyi jak i metod nadzoru onkologicznego pochodzi z krajów o wysokiej zachorowalności na oba nowotwory. Natomiast doniesienia z Europy są pojedyncze, oparte o badania z małą liczbą uczestników i w związku z tym trudno na ich podstawie wnioskować o częstości zmian nowotworowych przełyku i ewentualnej zasadności nadzoru onkologicznego w tej grupie chorych. 3. Badania endoskopowe były wykonywane przez doświadczonych endoskopistów zgodnie z określonym protokołem badania endoskopowego przygotowanego oddzielnie dla obu metod chromoendoskopowych. 4. Przed rozpoczęciem badania zostało przeprowadzone szkolenie chromoendoskopowe obejmujące przebadanie 10 pacjentów po przebytym 37

leczeniu z powodu nowotworu głowy i szyi obiema metodami chromoendoskopowymi, w którym wzięli udział wszyscy badacze. 5. Wszystkie zmiany nowotworowe przełyku były wykryte wcześnie, co umożliwiło ich skuteczne leczenie endoskopowe. 6. Na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej prześledzono losy wszystkich pozostałych pacjentów i u żadnego z nich, w toku średnio 24,2 miesięcy obserwacji, nie rozpoznano raka przełyku, co wskazuje, że w trakcie oceny endoskopowej nie przeoczono żadnej zmiany nowotworowej przełyku, a uzyskane wyniki oddają prawidłową niską częstość występowania zmian nowotworowych przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi w Europie. 7. W naszym badaniu po raz pierwszy rutynowo oceniano tolerancję badania przy pomocy milimetrowej skali VAS, co pozwoliło jednoznacznie wykazać, że chromoendoskopia wąskopasmowa nie tylko nie niesie za sobą ryzyka działań niepożądanych związanych z drażniącym działaniem wpływu płynu Lugola na błonę śluzową przełyku, ale również jest lepiej tolerowana przez pacjentów. Ograniczenia pracy: 1. W związku z mniejszą niż zakładano liczbą wykrytych zmian nowotworowych w przełyku nie udało się przeprowadzić analizy czynników ryzyka wystąpienia co najmniej jednej zmiany potwierdzonej w badaniu histopatologicznym jako nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia lub rak inwazyjny. 2. Jednym z kryteriów włączenia do badania był czas od zakończenia leczenia onkologicznego 12 miesięcy, co wykluczało możliwość oceny ryzyka 38

wystąpienia synchronicznego raka przełyku. Jednak takie postępowanie jest zgodne z danymi z literatury [46, 55-57], które wskazują, że to właśnie metachroniczny płaskonabłonkowy rak przełyku jest głównym powodem niepowodzeń leczenia i złego rokowania u chorych po przebytym leczeniu z powodu nowotworów głowy i szyi. Ponadto w pracy populacyjnej na 63,720 pacjentach z rakiem głowy i szyi wykazano, że przeciętny czas rozwoju raka przełyku u tych chorych wynosi 3 lata [94]. 3. W niniejszej publikacji braliśmy pod uwagę tylko cztery lokalizacje raków głowy i szyi: jamy ustnej (w tym wargi), ustnej części gardła, krtani, krtaniowej części gardła, pomijając inne również zaliczane do nowotworów głowy i szyi lokalizacje takie jak na przykład: nosowa część gardła czy ślinianki. Zgodnie z danymi z innych publikacji [42, 96, 97] to właśnie te cztery wybrane przez nas lokalizacje wiążą się z największym ryzykiem rozwoju płaskonabłonkowego raka przełyku i również przez innych badaczy są brane pod uwagę jako kryteria włączenia do badania. 39

8 Wnioski 1. Endoskopia wąskopasmowa cechuje się porównywalną do chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola zdolnością diagnostyczną w wykrywaniu zmian nowotworowych w przełyku. 2. Endoskopia wąskopasmowa wiąże się z mniejszą liczbą wykonywanych biopsji, krótszym czasem badania oraz lepszą tolerancją badania w stosunku do chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola. 3. Endoskopia wąskopasmowa powinna być brana pod uwagę jako podstawowa metoda nadzoru w kierunku raka przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi. 40

Spis załączników: 1. Informacja dla Pacjenta 2. Świadoma zgody na udział w badaniu 3. Karta obserwacji klinicznej 4. Ankieta tolerancji badania 5. Ankieta dotyczącą palenia papierosów i spożywania alkoholu 6. Protokół badania endoskopowego (LUGOL) 7. Protokół badania endoskopowego (NBI) 41

Piśmiennictwo: 1. GLOBOCAN 2012. 2. Zhang, H.Z., G.F. Jin, and H.B. Shen, Epidemiologic differences in esophageal cancer between Asian and Western populations. Chin J Cancer, 2012. 31(6): p. 281-6. 3. onkologia.org.pl. 4. Didkowska J, W.U., Olasek P, Cancer in Poland in 2015. Warsaw : The Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, 2017. 5. Zhang, Y., Epidemiology of esophageal cancer. World J Gastroenterol, 2013. 19(34): p. 5598-606. 6. Pennathur, A., et al., Oesophageal carcinoma. Lancet, 2013. 381(9864): p. 400-12. 7. Wheeler, J.B. and C.E. Reed, Epidemiology of esophageal cancer. Surg Clin North Am, 2012. 92(5): p. 1077-87. 8. Freedman, N.D., et al., A prospective study of tobacco, alcohol, and the risk of esophageal and gastric cancer subtypes. Am J Epidemiol, 2007. 165(12): p. 1424-33. 9. Wen, C.P., et al., Cancer risks from betel quid chewing beyond oral cancer: a multiple-site carcinogen when acting with smoking. Cancer Causes Control, 2010. 21(9): p. 1427-35. 10. Lee, C.H., et al., Independent and combined effects of alcohol intake, tobacco smoking and betel quid chewing on the risk of esophageal cancer in Taiwan. Int J Cancer, 2005. 113(3): p. 475-82. 42

11. Brown, L.M., et al., Excess incidence of squamous cell esophageal cancer among US Black men: role of social class and other risk factors. Am J Epidemiol, 2001. 153(2): p. 114-22. 12. Doll, R., et al., Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ, 1994. 309(6959): p. 901-11. 13. McLaughlin, J.K., et al., Smoking and cancer mortality among U.S. veterans: a 26-year follow-up. Int J Cancer, 1995. 60(2): p. 190-3. 14. Ishikawa, A., et al., Smoking, alcohol drinking, green tea consumption and the risk of esophageal cancer in Japanese men. J Epidemiol, 2006. 16(5): p. 185-92. 15. Boffetta, P. and L. Garfinkel, Alcohol drinking and mortality among men enrolled in an American Cancer Society prospective study. Epidemiology, 1990. 1(5): p. 342-8. 16. Yang, C.S., et al., Diet and vitamin nutrition of the high esophageal cancer risk population in Linxian, China. Nutr Cancer, 1982. 4(2): p. 154-64. 17. Taylor, P.R., et al., Prospective study of serum vitamin E levels and esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst, 2003. 95(18): p. 1414-6. 18. Jain, K.S., et al., Synchronous cancers in patients with head and neck cancer: risks in the era of human papillomavirus-associated oropharyngeal cancer. Cancer, 2013. 119(10): p. 1832-7. 19. Awerkiew, S., et al., Esophageal cancer in Germany is associated with Epstein-Barr-virus but not with papillomaviruses. Med Microbiol Immunol, 2003. 192(3): p. 137-40. 43

20. Zhang, D.H., et al., Prevalence and association of human papillomavirus 16, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus-1 and cytomegalovirus infection with human esophageal carcinoma: a case-control study. Oncol Rep, 2011. 25(6): p. 1731-8. 21. Scherubl, H., et al., Screening for oesophageal neoplasia in patients with head and neck cancer. Br J Cancer, 2002. 86(2): p. 239-43. 22. Su, Y.Y., et al., Effect of routine esophageal screening in patients with head and neck cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2013. 139(4): p. 350-4. 23. Muto, M., et al., Association of multiple Lugol-voiding lesions with synchronous and metachronous esophageal squamous cell carcinoma in patients with head and neck cancer. Gastrointest Endosc, 2002. 56(4): p. 517-21. 24. Katada, C., et al., Alcohol Consumption and Multiple Dysplastic Lesions Increase Risk of Squamous Cell Carcinoma in the Esophagus, Head, and Neck. Gastroenterology, 2016. 151(5): p. 860-869 e7. 25. Sandler, R.S., et al., The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. A population-based study. JAMA, 1995. 274(17): p. 1359-62. 26. Leeuwenburgh, I., et al., Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol, 2010. 105(10): p. 2144-9. 27. Zendehdel, K., et al., Risk of esophageal adenocarcinoma in achalasia patients, a retrospective cohort study in Sweden. Am J Gastroenterol, 2011. 106(1): p. 57-61. 44

28. Kochhar, R., et al., Corrosive induced carcinoma of esophagus: report of three patients and review of literature. J Gastroenterol Hepatol, 2006. 21(4): p. 777-80. 29. Kay, M. and R. Wyllie, Caustic ingestions in children. Curr Opin Pediatr, 2009. 21(5): p. 651-4. 30. Appelqvist, P. and M. Salmo, Lye corrosion carcinoma of the esophagus: a review of 63 cases. Cancer, 1980. 45(10): p. 2655-8. 31. Ellis, A., et al., Tylosis with oesophageal cancer: Diagnosis, management and molecular mechanisms. Orphanet J Rare Dis, 2015. 10: p. 126. 32. Varela, A.B., et al., Tylosis A with squamous cell carcinoma of the oesophagus in a Spanish family. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011. 23(3): p. 286-8. 33. Larsson, L.G., A. Sandstrom, and P. Westling, Relationship of Plummer- Vinson disease to cancer of the upper alimentary tract in Sweden. Cancer Res, 1975. 35(11 Pt. 2): p. 3308-16. 34. Muto, M., et al., Risk of multiple squamous cell carcinomas both in the esophagus and the head and neck region. Carcinogenesis, 2005. 26(5): p. 1008-12. 35. Matsuda, T., et al., Increased DNA damage in ALDH2-deficient alcoholics. Chem Res Toxicol, 2006. 19(10): p. 1374-8. 36. Szumilo, J., et al., [Genetic base of esophageal squamous cell carcinoma susceptibility]. Pol Merkur Lekarski, 2009. 26(152): p. 93-7. 37. Jemal, A., et al., Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin, 2008. 58(2): p. 71-96. 45

38. Enzinger, P.C. and R.J. Mayer, Esophageal cancer. N Engl J Med, 2003. 349(23): p. 2241-52. 39. Wojciechowska U, D.J., Zatoński W, Survival of cancer patients diagnosed in 2000-2002 in Poland. Warsaw : The Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, 2009. 40. Slaughter, D.P., H.W. Southwick, and W. Smejkal, Field cancerization in oral stratified squamous epithelium; clinical implications of multicentric origin. Cancer, 1953. 6(5): p. 963-8. 41. Morris, L.G., et al., Second primary cancers after an index head and neck cancer: subsite-specific trends in the era of human papillomavirusassociated oropharyngeal cancer. J Clin Oncol, 2011. 29(6): p. 739-46. 42. Wang, W.L., et al., Risk factors for developing synchronous esophageal neoplasia in patients with head and neck cancer. Head Neck, 2011. 33(1): p. 77-81. 43. Lee, K.D., et al., The incidence and risk of developing a second primary esophageal cancer in patients with oral and pharyngeal carcinoma: a population-based study in Taiwan over a 25 year period. BMC Cancer, 2009. 9: p. 373. 44. Moschler, O., et al., Chromoendoscopy is a valuable tool for screening of high-risk patients with head and neck cancer for early detection of esophageal cancer. Digestion, 2006. 73(2-3): p. 160-6. 45. Petit, T., et al., Systematic esophageal endoscopy screening in patients previously treated for head and neck squamous-cell carcinoma. Ann Oncol, 2001. 12(5): p. 643-6. 46

46. Makuuchi, H., et al., Endoscopic screening for esophageal cancer in 788 patients with head and neck cancers. Tokai J Exp Clin Med, 1996. 21(3): p. 139-45. 47. Hashimoto, C.L., et al., Lugol's dye spray chromoendoscopy establishes early diagnosis of esophageal cancer in patients with primary head and neck cancer. Am J Gastroenterol, 2005. 100(2): p. 275-82. 48. Gupta, B., N.W. Johnson, and N. Kumar, Global Epidemiology of Head and Neck Cancers: A Continuing Challenge. Oncology, 2016. 91(1): p. 13-23. 49. Ragin, C.C., F. Modugno, and S.M. Gollin, The epidemiology and risk factors of head and neck cancer: a focus on human papillomavirus. J Dent Res, 2007. 86(2): p. 104-14. 50. Liao, L.J., et al., The impact of second primary malignancies on head and neck cancer survivors: a nationwide cohort study. PLoS One, 2013. 8(4): p. e62116. 51. Morris, L.G., et al., Anatomic sites at elevated risk of second primary cancer after an index head and neck cancer. Cancer Causes Control, 2011. 22(5): p. 671-9. 52. Fujita, M., et al., Second malignant neoplasia in patients with T1 glottic cancer treated with radiation. Laryngoscope, 1998. 108(12): p. 1853-5. 53. Leon, X., et al., Second primary tumors in head and neck cancer patients. Acta Otolaryngol, 2002. 122(7): p. 765-78. 54. Cohn, A.M. and S.B. Peppard, Multiple primary malignant tumors of the head and neck. Am J Otolaryngol, 1980. 1(5): p. 411-7. 55. Lim, H., et al., Clinical significance of early detection of esophageal cancer in patients with head and neck cancer. Gut Liver, 2015. 9(2): p. 159-65. 47

56. Chung, C.S., et al., Long Term Outcome of Routine Image-enhanced Endoscopy in Newly Diagnosed Head and Neck Cancer: a Prospective Study of 145 Patients. Sci Rep, 2016. 6: p. 29573. 57. Shiozaki, H., et al., Endoscopic screening of early esophageal cancer with the Lugol dye method in patients with head and neck cancers. Cancer, 1990. 66(10): p. 2068-71. 58. Takubo, K., et al., Early squamous cell carcinoma of the oesophagus: the Japanese viewpoint. Histopathology, 2007. 51(6): p. 733-42. 59. Roth, J.A. and J.B. Putnam, Jr., Surgery for cancer of the esophagus. Semin Oncol, 1994. 21(4): p. 453-61. 60. Wang, G.Q., et al., Long-term results of operation for 420 patients with early squamous cell esophageal carcinoma discovered by screening. Ann Thorac Surg, 2004. 77(5): p. 1740-4. 61. Tsujii, Y., et al., Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms: a multicenter retrospective cohort study. Endoscopy, 2015. 47(9): p. 775-83. 62. Pimentel-Nunes, P., et al., Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 2015. 47(9): p. 829-54. 63. Wei, W.Q., et al., Long-Term Follow-Up of a Community Assignment, One- Time Endoscopic Screening Study of Esophageal Cancer in China. J Clin Oncol, 2015. 33(17): p. 1951-7. 64. Chen, Q., et al., Effectiveness of endoscopic gastric cancer screening in a rural area of Linzhou, China: results from a case-control study. Cancer Med, 2016. 5(9): p. 2615-22. 48

65. Ponchon, T., et al., Images of early cancer: esophageal squamous-cell carcinoma. Endoscopy, 2004. 36(9): p. 811-20. 66. Shimizu, M., et al., Squamous intraepithelial neoplasia of the esophagus: past, present, and future. J Gastroenterol, 2009. 44(2): p. 103-12. 67. Yokoyama, A., et al., Successful screening for early esophageal cancer in alcoholics using endoscopy and mucosa iodine staining. Cancer, 1995. 76(6): p. 928-34. 68. Shimizu, Y., et al., Endoscopic diagnosis of early squamous neoplasia of the esophagus with iodine staining: high-grade intra-epithelial neoplasia turns pink within a few minutes. J Gastroenterol Hepatol, 2008. 23(4): p. 546-50. 69. Ishihara, R., et al., Pink-color sign in esophageal squamous neoplasia, and speculation regarding the underlying mechanism. World J Gastroenterol, 2013. 19(27): p. 4300-8. 70. Sreedharan, A., B.J. Rembacken, and O. Rotimi, Acute toxic gastric mucosal damage induced by Lugol's iodine spray during chromoendoscopy. Gut, 2005. 54(6): p. 886-7. 71. Park, J.M., et al., Acute esophageal and gastric injury: complication of Lugol's solution. Scand J Gastroenterol, 2007. 42(1): p. 135-7. 72. Thuler, F.P., G.A. de Paulo, and A.P. Ferrari, Chemical esophagitis after chromoendoscopy with Lugol's solution for esophageal cancer: case report. Gastrointest Endosc, 2004. 59(7): p. 925-6. 73. Kondo, H., et al., Sodium thiosulfate solution spray for relief of irritation caused by Lugol's stain in chromoendoscopy. Gastrointest Endosc, 2001. 53(2): p. 199-202. 49

74. Gono, K., et al., Appearance of enhanced tissue features in narrow-band endoscopic imaging. J Biomed Opt, 2004. 9(3): p. 568-77. 75. Muto, M., et al., Squamous cell carcinoma in situ at oropharyngeal and hypopharyngeal mucosal sites. Cancer, 2004. 101(6): p. 1375-81. 76. Muto, M., et al., Narrow-band imaging of the gastrointestinal tract. J Gastroenterol, 2009. 44(1): p. 13-25. 77. Yao, K., et al., Clinical application of magnification endoscopy and narrowband imaging in the upper gastrointestinal tract: new imaging techniques for detecting and characterizing gastrointestinal neoplasia. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2008. 18(3): p. 415-33, vii-viii. 78. Gheorghe, C., Narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of malignant and premalignant gastrointestinal lesions. J Gastrointestin Liver Dis, 2006. 15(1): p. 77-82. 79. Chung, C.S., et al., Image-enhanced endoscopy for detection of second primary neoplasm in patients with esophageal and head and neck cancer: A systematic review and meta-analysis. Head Neck, 2016. 38 Suppl 1: p. E2343-9. 80. Morita, F.H., et al., Narrow band imaging versus lugol chromoendoscopy to diagnose squamous cell carcinoma of the esophagus: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer, 2017. 17(1): p. 54. 81. Stolte, M., The new Vienna classification of epithelial neoplasia of the gastrointestinal tract: advantages and disadvantages. Virchows Arch, 2003. 442(2): p. 99-106. 82. Lee, Y.C., et al., Transnasal endoscopy with narrow-band imaging and Lugol staining to screen patients with head and neck cancer whose 50

condition limits oral intubation with standard endoscope (with video). Gastrointest Endosc, 2009. 69(3 Pt 1): p. 408-17. 83. Kominek, P., et al., Chromoendoscopy to detect early synchronous second primary esophageal carcinoma in patients with squamous cell carcinomas of the head and neck? Gastroenterol Res Pract, 2013. 2013: p. 236264. 84. Meyer, V., et al., Endoscopic detection of early esophageal cancer in a high-risk population: does Lugol staining improve videoendoscopy? Gastrointest Endosc, 1997. 45(6): p. 480-4. 85. Ide, E., et al., Narrow-band imaging without magnification for detecting early esophageal squamous cell carcinoma. World J Gastroenterol, 2011. 17(39): p. 4408-13. 86. Takenaka, R., et al., Narrow-band imaging provides reliable screening for esophageal malignancy in patients with head and neck cancers. Am J Gastroenterol, 2009. 104(12): p. 2942-8. 87. Yokoyama, A., et al., Is it proper to use non-magnified narrow-band imaging for esophageal neoplasia screening? Japanese single-center, prospective study. Dig Endosc, 2012. 24(6): p. 412-8. 88. Kuraoka, K., et al., Early esophageal cancer can be detected by screening endoscopy assisted with narrow-band imaging (NBI). Hepatogastroenterology, 2009. 56(89): p. 63-6. 89. Huang, L.Y., et al., Narrow-band imaging in the diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions. Chin Med J (Engl), 2009. 122(7): p. 776-80. 90. Inoue, H., J.F. Rey, and C. Lightdale, Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer. Endoscopy, 2001. 33(1): p. 75-9. 51

91. Dubuc, J., et al., Endoscopic screening for esophageal squamous-cell carcinoma in high-risk patients: a prospective study conducted in 62 French endoscopy centers. Endoscopy, 2006. 38(7): p. 690-5. 92. Hori, K., et al., Lugol-voiding lesions are an important risk factor for a second primary squamous cell carcinoma in patients with esosphageal cancer or head and neck cancer. Am J Gastroenterol, 2011. 106(5): p. 858-66. 93. Shao, Y., et al., Lugol chromoendoscopic screening for esophageal dysplasia/early squamous cell carcinoma in patients with esophageal symptoms in low-risk region in China. Oncol Lett, 2015. 10(1): p. 45-50. 94. Chen, M.C., et al., Impact of second primary esophageal or lung cancer on survival of patients with head and neck cancer. Oral Oncol, 2010. 46(4): p. 249-54. 95. Pandeya, N., et al., Alcohol consumption and the risks of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagus. Gastroenterology, 2009. 136(4): p. 1215-24, e1-2. 96. Wang, Y.K., et al., Endoscopic screening for synchronous esophageal neoplasia among patients with incident head and neck cancer: Prevalence, risk factors, and outcomes. Int J Cancer, 2017. 141(10): p. 1987-1996. 97. Tincani, A.J., et al., Diagnosis of superficial esophageal cancer and dysplasia using endoscopic screening with a 2% lugol dye solution in patients with head and neck cancer. Head Neck, 2000. 22(2): p. 170-4. 52

Załącznik 1 Informacja dla Pacjenta Porównanie endoskopii wąskopasmowej (NBI) i chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola we wczesnym wykrywaniu raka płaskonabłonkowego przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi: badanie prospektywne z randomizacją. Dlaczego proponujemy to badanie Należy Pani/Pan do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na raka płaskonabłonkowego przełyku. Jedynie wykrycie zmian wczesnych, bezobjawowych daje szansę pełnego wyleczenia. Jednak zmiany te są dyskretne i trudne do wykrycia w trakcie rutynowej oceny endoskopowej górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopii). Dlatego w celu lepszego uwidocznienia zmian w przełyku proponujemy rozszerzenie badania o chromoendoskopię z użyciem 2% roztworu Lugola lub endoskopię wąskopasmową (NBI). Przebieg badania Zostanie u Pani/Pana wykonane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem jednej z wymienionych wyżej technik (chromoendoskopia z użyciem 2% roztworu Lugola lub endoskopia wąskopasmowa) W trakcie każdej z procedur zostanie również przeprowadzona pełna ocena górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem światła białego (gastroskopia) Z każdej podejrzanej zmiany zostaną pobrane wycinki do badania histopatologicznego Na Pani/Pana życzenie badanie zostanie przeprowadzone w sedacji midazolamem Badanie, któremu zostanie Pani/Pan poddany/a zostanie wybrane losowo (chromoendoskopia z użyciem 2% roztworu Lugola lub endoskopia wąskopasmowa) Opis wykonywanych procedur endoskopowych Gastroskopia: badanie wykonuje się w pozycji leżącej na lewym boku, po uprzednim wyjęciu protez zębowych i założeniu ustnika, chroniącego zarówno zęby jak i instrument. Przez ustnik wprowadza się giętki wziernik (gastroskop), który następnie przesuwa się przez jamę ustną, po ścianie gardła do przełyku, żołądka i dwunastnicy. Oglądanie wnętrza przewodu pokarmowego trwa zazwyczaj kilka minut. Jednak z uwagi na jednoczesne zastosowanie jednej z dwóch technik polepszających obrazowanie (chromoendoskopia z użyciem 2% roztworu Lugola lub endoskopia wąskopasmowa) oraz ewentualną potrzebę pobrania wycinków czas badania może wydłużyć się do kilkunastu minut. Instrument służący do gastroskopii jest każdorazowo dezynfekowany, dlatego też uważa się, że zainfekowanie w trakcie gastroskopii jest praktycznie niemożliwe. Do pobierania wycinków służą sterylne szczypczyki, co również chroni przed zakażeniem. Powikłania w gastroskopii zdarzają się niezwykle rzadko. Wyjątkowo może się zdarzyć przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego (zwłaszcza przełyku w ok. 0,05% badań). Niekiedy może też dojść do krwawienia, szczególnie po pobraniu wycinków. Powikłania takie mogą być opanowane endoskopowo za pomocą ostrzykiwania lub klipsowania za pomocą specjalnego instrumentu wprowadzonego przez kanał endoskopu; rzadko wymagają pilnego leczenia operacyjnego. Wyjątkowo rzadko dochodzi do objawów ze strony innych układów, jak zaostrzenie choroby wieńcowej, atak astmy, padaczki lub zatrzymanie akcji serca. Chromoendoskopia z użyciem 2% roztworu Lugola: W trakcie gastroskopii przez specjalny tzw. cewnik rozpryskowy na powierzchni błony śluzowej przełyku rozpylany jest barwik (2% roztwór Lugola) co pozwala na lepsze uwidocznienie zmian w przełyku. Chromoendoskopia z użyciem płynu Lugola uważana jest za metodę stosunkowo bezpieczną i nietoksyczną dla organizmu. Możliwe działania niepożądane obejmują: reakcje uczuleniową na jod, uczucie pieczenia za mostkiem, nudności oraz rzadziej występujące zapalenie błony śluzowej przełyku, krtani i płuc. Działania te można ograniczyć do minimum stosując odpowiednią technikę rozpylania barwnika (w odległości co najmniej 5 cm od mięśnia pierścienno gardłowego) oraz odpowiednie stężenia

roztworu Lugola. Jest to metoda znana i stosowana od wielu lat w diagnostyce endoskopowej przewodu pokarmowego. Endoskopia wąskopasmowa (NBI): w trakcie gastroskopii przy użyciu specjalnego przycisku na endoskopie jest uruchamiana endoskopia wąskopasmowa, co pozwala na uzyskanie lepszego obrazowania powierzchni błony śluzowej i jej rysunku naczyniowego. Nie wiąże się to z podawaniem żadnego barwnika ani dodatkowymi działaniami niepożądanymi. Jest to metoda stosunkowo nowa, rozwijająca się w ciągu kilku ostatnich lat i wymagająca doświadczenia badającego endoskopisty. Jeżeli ma Pani /Pan pytania proszę je zadać lekarzowi, który przedstawił Pani/Panu tę informację.

Załącznik 2 Tytuł badania Porównanie endoskopii wąskopasmowej (NBI) i chromoendoskopii z użyciem 2% płynu Lugola we wczesnym wykrywaniu raka płaskonabłonkowego przełyku u pacjentów z nowotworami głowy i szyi: badanie prospektywne z randomizacją. ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA UDZIAŁ W BADANIU KLINICZNYM Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL Po uzyskaniu od Lekarza odpowiedzi na wszystkie nurtujące mnie pytania dotyczącego mojego udziału w ww. badaniu klinicznym Wyrażam zgodę na swój udział w niniejszym badaniu. Zostałem poinformowana/y, że w każdej chwili mogę odstąpić od udziału w ww. badaniu klinicznym bez żadnych konsekwencji Zostałam/em również poinformowany, że mój udział w badaniu wiąże się z następującymi procedurami: 1. Gastroskopią z użyciem światła białego 2. Chromoendoskopią z użyciem 2% roztworu Lugola lub endoskopią wąskopasmową (NBI) 3. Biopsją histologiczną podejrzanych zmian Dobrowolnie wyrażam zgodę na: 1. na poddanie się eksperymentowi medycznemu po zapoznaniu się z Informacją dla Pacjenta dotyczącą ww. badania Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojej dokumentacji medycznej do celów związanych z wyżej wymienionym badaniem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z wyżej wymienionym badaniem. Miejscowość, data Data Podpis Lekarza Podpis Pacjenta

Karta obserwacji klinicznej Załącznik 3 Numer pacjenta w badaniu Wynik randomizacji Dane Pacjenta Imię i Nazwisko.. PESEL Data urodzenia d.d. m.m. r.r.r.r. Płeć Kobieta Mężczyzna Lokalizacja nowotworu głowy i szyi jama ustna (wargi, 2/3 przednie języka, dno jamy ustnej, trójkąt zatrzonowy, błona śluzowa policzka, podniebienie twarde) ustna część gardła (podstawa języka, migdałki, łuki podniebienne, podniebienie miękkie, tylna ściana gardła) krtaniowa część gardła (zachyłek gruszkowaty, okolica zapierścienna, tylna ściana gardła) krtań (okolica nadgłośniowa, głośnia, okolica podgłośniowa, chrząstki krtani) Rok rozpoznania nowotworu głowy i szyi r.r.r.r. Data zakończenia leczenia onkologicznego d.d. m.m. r.r.r.r. Data badania endoskopowego d.d. m.m. r.r.r.r. Dane endoskopowe Wykonana procedura endoskopowa NBI chromoendoskopia z użyciem płynu Lugola Czy badanie było wykonane w sedacji midazolamem? TAK NIE Czas trwania oceny endoskopowej przełyku minut

Lokalizacja zmian Ilość/wielkość Wynik hist-pat* *wynik badania hist-pat. (zgodnie ze Zmodyfikowaną Klasyfikacją Wiedeńską) A dysplazja negatywna B dysplazja nieokreślona C dysplazja małego stopnia D nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia E - neoplazja inwazyjna Data wypełnienia dokumentu Pieczątka i podpis lekarza