WYKAZ OSÓB, KTÓRE BD UCZESTNICZY W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA My niej podpisani działajc w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy (siedziba albo miejsce zamieszkania). W przypadku składania oferty przez Wykonawców wystpujcych wspólnie poda pełne nazwy (firmy) i dokładne adresy (siedziby albo miejsca zamieszkania) wszystkich Wykonawców wystpujcych wspólnie z zaznaczeniem lidera) Składajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Opracowanie dokumentacji projektowej i przetargowej w ramach projektu pn.: Modernizacja obiektów Muzeum Historycznego m.st. Warszawy przy Rynku Starego Miasta etap I wraz z pełnieniem nadzoru autorskiego. Owiadczamy, e dysponujemy osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, tj.: a) Owiadczamy, e dysponujemy co najmniej jedn osob posiadajc uprawnienia budowlane do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie projektowania bez ogranicze w specjalnoci architektonicznej - zgodnie z poniszym wykazem: (piecz Wykonawcy [ów]) Imi i nazwisko Kwalifikacje/uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalnoci wynikajcej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu okrelajcego zakres posiadanych kwalifikacji / uprawnie zawodowych Zakres czynnoci, które bd wykonywane przez osoby wskazane Podanie podstawy do dysponowania osobami wskazanymi Informacje dotyczce wpisu do właciwej Izby Samorzdu Zawodowego Nr ewidencyjny członka Termin wanoci członkostwa w Izbie i posiadania wymaganego ubezpieczenia od odpowiedzialnoci cywilnej 1 2 3 4 5 6 7 1/10
która/e wykonała dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci architektonicznej dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków: Imi i nazwisko osoby, która wykonała dokumentacj Dowiadczenie Nazwa i adres firmy (aktualne dane), w której osoba pracowała wykonujc dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci architektonicznej dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków Wykaz dokumentacji projektowych albo dokumentacji projektowych i przetargowych, wykonanych w specjalnoci architektonicznej dotyczcych remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków, które wykonała osoba wskazana 1 2 3 4 Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca bdzie polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do Oferty naley załczy pisemne zobowizanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobów w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. 2/10
b) Owiadczamy, e dysponujemy co najmniej jedn osob posiadajc uprawnienia budowlane do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie projektowania bez ogranicze w specjalnoci konstrukcyjno-budowlanej - zgodnie z poniszym wykazem: Kwalifikacje/uprawnienia Informacje dotyczce wpisu do właciwej zawodowe Izby Samorzdu Zawodowego wraz z podaniem Zakres czynnoci, Podanie podstawy specjalnoci wynikajcej z Imi i które bd wykonywane do dysponowania uprawnienia budowlanego (w Termin wanoci nazwisko przez osoby wskazane osobami wskazanymi tym nr uprawnienia) lub innego członkostwa w Izbie dokumentu okrelajcego zakres Nr ewidencyjny członka i posiadania wymaganego posiadanych kwalifikacji / ubezpieczenia od uprawnie zawodowych odpowiedzialnoci cywilnej 1 2 3 4 5 6 7 3/10
która/e wykonała dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci konstrukcyjno-budowlanej dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków: Imi i nazwisko osoby, która wykonała dokumentacj Dowiadczenie Nazwa i adres firmy (aktualne dane), w której osoba pracowała wykonujc dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci konstrukcyjno-budowlanej dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków Wykaz dokumentacji projektowych albo dokumentacji projektowych i przetargowych, wykonanych w specjalnoci konstrukcyjnobudowlanej dotyczcych remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków, które wykonała osoba wskazana 1 2 3 4 Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca bdzie polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do Oferty naley załczy pisemne zobowizanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobów w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. 4/10
c) Owiadczamy, e dysponujemy co najmniej jedn osob posiadajc uprawnienia budowlane do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie projektowania bez ogranicze w specjalnoci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdze cieplnych, wentylacyjnych, wodocigowych i kanalizacyjnych, gazowych - zgodnie z poniszym wykazem: Imi i nazwisko Kwalifikacje/uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalnoci wynikajcej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu okrelajcego zakres posiadanych kwalifikacji / uprawnie zawodowych Zakres czynnoci, które bd wykonywane przez osoby wskazane Podanie podstawy do dysponowania osobami wskazanymi Informacje dotyczce wpisu do właciwej Izby Samorzdu Zawodowego Nr ewidencyjny członka Termin wanoci członkostwa w Izbie i posiadania wymaganego ubezpieczenia od odpowiedzialnoci cywilnej 1 2 3 4 5 6 7 5/10
która/e wykonała dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdze cieplnych, wentylacyjnych, wodocigowych i kanalizacyjnych, gazowych dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków: Imi i nazwisko osoby, która wykonała dokumentacj Dowiadczenie Nazwa i adres firmy (aktualne dane), w której osoba pracowała wykonujc dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdze cieplnych, wentylacyjnych, wodocigowych i kanalizacyjnych, gazowych dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków Wykaz dokumentacji projektowych albo dokumentacji projektowych i przetargowych, wykonanych w specjalnoci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdze cieplnych, wentylacyjnych, wodocigowych i kanalizacyjnych, gazowych dotyczcych remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków, które wykonała osoba wskazana 1 2 3 4 Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca bdzie polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do Oferty naley załczy pisemne zobowizanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobów w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. 6/10
d) Owiadczamy, e dysponujemy co najmniej jedn osob posiadajc uprawnienia budowlane do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie projektowania bez ogranicze w specjalnoci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdze elektrycznych i elektroenergetycznych - zgodnie z poniszym wykazem: Imi i nazwisko Kwalifikacje/uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalnoci wynikajcej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu okrelajcego zakres posiadanych kwalifikacji / uprawnie zawodowych Zakres czynnoci, które bd wykonywane przez osoby wskazane Podanie podstawy do dysponowania osobami wskazanymi Informacje dotyczce wpisu do właciwej Izby Samorzdu Zawodowego Nr ewidencyjny członka Termin wanoci członkostwa w Izbie i posiadania wymaganego ubezpieczenia od odpowiedzialnoci cywilnej 1 2 3 4 5 6 7 7/10
która/e wykonała dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdze elektrycznych i elektroenergetycznych dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków: Imi i nazwisko osoby, która wykonała dokumentacj Dowiadczenie Nazwa i adres firmy (aktualne dane), w której osoba pracowała wykonujc dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdze elektrycznych i elektroenergetycznych dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków Wykaz dokumentacji projektowych albo dokumentacji projektowych i przetargowych, wykonanych w specjalnoci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdze elektrycznych i elektroenergetycznych dotyczcych remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków, które wykonała osoba wskazana 1 2 3 4 Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca bdzie polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do Oferty naley załczy pisemne zobowizanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobów w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. 8/10
e) Owiadczamy, e dysponujemy co najmniej jedn osob posiadajc uprawnienia budowlane do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie projektowania w specjalnoci telekomunikacyjnej w zakresie telekomunikacji przewodowej wraz z infrastruktur towarzyszc - zgodnie z poniszym wykazem: Imi i nazwisko Kwalifikacje/uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalnoci wynikajcej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu okrelajcego zakres posiadanych kwalifikacji / uprawnie zawodowych Zakres czynnoci, które bd wykonywane przez osoby wskazane Podanie podstawy do dysponowania osobami wskazanymi Informacje dotyczce wpisu do właciwej Izby Samorzdu Zawodowego Nr ewidencyjny członka Termin wanoci członkostwa w Izbie i posiadania wymaganego ubezpieczenia od odpowiedzialnoci cywilnej 1 2 3 4 5 6 7 9/10
która/e wykonała dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci telekomunikacyjnej w zakresie telekomunikacji przewodowej wraz z infrastruktur towarzyszc dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków: Imi i nazwisko osoby, która wykonała dokumentacj Dowiadczenie Nazwa i adres firmy (aktualne dane), w której osoba pracowała wykonujc dokumentacj projektow albo dokumentacj projektow i przetargow w specjalnoci telekomunikacyjnej w zakresie telekomunikacji przewodowej wraz z infrastruktur towarzyszc dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków Wykaz dokumentacji projektowych albo dokumentacji projektowych i przetargowych wykonanych w specjalnoci telekomunikacyjnej w zakresie telekomunikacji przewodowej wraz z infrastruktur towarzyszc dotyczc remontu obiektu zabytkowego o charakterze uytecznoci publicznej wpisanego do rejestru zabytków, które wykonała osoba wskazana 1 2 3 4 Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca bdzie polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do Oferty naley załczy pisemne zobowizanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobów w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. 10/10