Załącznik nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa:....... Siedziba:..... Adres poczty elektronicznej:...... Strona internetowa:...... Numer telefonu:......... Numer faksu:.... Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji:............... Nr REGON:........ Nr NIP:..... Numer konta Wykonawcy:....... Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, 60 535 Poznań nr telefonu: 61 8 419 294, nr faksu: 61 8 419 620 W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych dnia... 2015r. - numer. na dostawę wyrobów medycznych: zestawy do sporządzania i podawania leków cytotoksycznych, cewniki do odsysania noworodka w systemie zamkniętym, cewniki do podawania surfaktantu składam ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1. Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia za cenę: Części zamówienia nr 1 a. cena (netto):.. złotych, słownie:... b. cena (brutto): złotych, słownie:....... Części zamówienia nr 2 a. cena (netto):.. złotych, słownie:... c. cena (brutto): złotych, słownie:....... Części zamówienia nr 3 a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. b. cena (brutto): złotych, słownie :... Części zamówienia nr 4 a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. b. cena (brutto): złotych, słownie :... Części zamówienia nr 5 a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. b. cena (brutto): złotych, słownie :... Części zamówienia nr 6 a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. b. cena (brutto): złotych, słownie :...... 1
Części zamówienia nr 7 a. cena (netto):.. złotych, słownie:..... b. cena (brutto): złotych, słownie :...... Części zamówienia nr 8 a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. b. cena (brutto): złotych, słownie :... zgodną z wyliczeniem przedstawionym w formularzu asortymentowo cenowym. 2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. 3. Oferujemy wykonanie zamówienia na następujących zasadach: a. termin wykonania: okres 24 miesięcy od dnia podpisania umowy, b. termin dostawy:.. dni, od dnia złożenia zamówienia pisemnie, przy pomocy faksu lub e-mail (termin dostawy minimalny - 4 dni, termin dostawy maksymalny 5 dni) c. dostawy w trybie awaryjnym w ciągu 2 dni od momentu złożenia zamówienia pisemnie, przy pomocy faksu lub e-mail d. termin ważności oferowanych wyrobów nie krótszy niż 12 miesięcy od daty dostawy, e. termin płatności: zapłata za dostawę każdej partii towaru płatna przelewem w terminie 60 dni od dnia otrzymania faktury na konto Wykonawcy. 2. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć Podwykonawcy następującą część zamówienia: (opisać zakres dostawy lub wpisać nie dotyczy) 3. Podajemy nazwę (firmę) podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postepowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 w/w ustawy: (podać nazwę lub wpisać nie dotyczy) 4. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodniej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.............. (wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa) 8. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres..... osoba do kontaktu....... tel.:.. faks:...... e-mail:....... 9. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr.. do nr 2
10. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono: 10.1..... 10.2......... Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.). dnia 2015r. 3
Załącznik nr 3 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Wykonawca:.... Siedziba: Nr telefonu i faksu:..... Oświadczam, że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U z 2013 r poz. 907 z poźn. zm.) spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej; dnia 2015r. 4
Załącznik nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 44 oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) Wykonawca:.... Siedziba: Nr telefonu i faksu:..... Ja(my), niżej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/y, że (stosownie do dyspozycji zawartej w treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych) Firma/y, którą/e reprezentuję/emy, że nie podlegam wykluczeniu jako: 2) wykonawca, w stosunku do którego otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawca, który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoba fizyczna, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółka jawna, której wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółka partnerska, której partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółka komandytowa oraz spółka komandytowo-akcyjna, której komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoba prawna, której urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmiot zbiorowy, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawca będący osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 5
11) wykonawca będący spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, której odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. dnia 2015r. 6
Załącznik nr 5 do SIWZ Oświadczenie dotyczące przynależności do grupy kapitałowej Wykonawca:.... Siedziba: Nr telefonu i faksu:..... Ja (my), niżej podpisany (i), działając w imieniu i na rzecz i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w w/w postępowaniu oświadczam/y, że: Należę (my) do grupy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), na potwierdzenie tego faktu składam (my) listę podmiotów zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. L. p. Nazwa Podmiotu Adres Podmiotu dnia 2015r. 7
Załącznik nr 6 do SIWZ Oświadczenie zgodne z art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych Wykonawca:.... Siedziba: Nr telefonu i faksu:..... Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych. dnia 2015r. 8
Załącznik nr 7 do SIWZ Oświadczenie o spełnianiu przez oferowane dostawy wymagań określonych przez Zamawiającego Wykonawca:...... Siedziba:.... Nr telefonu i faksu:.. Niniejszym oświadczam, że przedstawiony w naszej ofercie asortyment w każdej pozycji posiada Deklarację Zgodności wydaną przez producenta oraz Certyfikat Zgodności wydany przez certyfikującą jednostkę notyfikowaną (jeżeli dotyczy). Na każde żądanie Zamawiającego, w terminie 5 dni od dnia wezwania, zostaną przedstawione odpowiednie dokumenty na potwierdzenie tego faktu. dnia 2015r. 9
Załącznik nr 8 do SIWZ Oświadczenie - wykaz załączonych do oferty próbek Wykonawca:...... Siedziba:.... Nr telefonu i faksu:.. Wykaz próbek: L. p. Nazwa asortymentu Producent Ilość Numer części i pozycja Uwagi dnia 2015r. 10