INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA 1. Uprzejmie prosimy o wydrukowanie i wypełnienie: Dzienniczka Żywieniowego strona 3 i 4 Wywiadu Żywieniowego strona 5 Na stronie 2 przedstawiono przykład pokazujący jak należy wypełnić Dzienniczek Żywieniowy. 2. W Dzienniczku Żywieniowym sugerujemy zanotować jeden dzień z tygodnia oraz jeden z weekendu. 3. Ważne jest to, aby odżywiać się tak jak zazwyczaj, nie należy idealizować swojego jadłospisu, sposób odżywiania powinien być jak najbardziej normalny tzn. nie należy wykluczać niektórych produktów ze swojego jadłospisu bądź wprowadzać nowych, nigdy nie spożywanych Naszym celem będzie wskazanie błędów żywieniowych i edukacja Pacjenta. 4. Prosimy o zanotowanie nie tylko posiłków, ale i płynów. 5. Prosimy o podanie szacunkowej gramatury albo w miarach domowych (kubki/łyżki) albo w gramach/mililitrach. 1 S t r o n a
PRZYKŁAD 1. 7.00 I śniadanie 2 kanapki z szynką i warzywami Chleb biały Wędlina sopocka Pomidor masło 2 kromki, 60g 2 plasterki, 30g 1 sztuka, 100g 1 łyżeczka, 5g 2, 10.00 II śniadanie Kawa z drożdżówką Kawa z mlekiem 100 ml mleka 1 łyżeczka cukru, 5g Drożdżówka z serem 1 sztuka, ok. 300g 3, 16.00 Obiad Schabowy z mięsem i surówką Schabowy Ziemniaki 1 kotlet ok. 150g 4 sztuki - 200g Surówka Colesław ½ pojemnika, 150g 4, 17.30 Przekąska Kisiel Słodka chwila + ciastka Kisiel ciastka Pieguski 1 kubek 250 ml 3 sztuki, ok. 60g 5, 21.00 6. 23.00 Kolacja Podjadanie Parówki z chlebem parówki Kilka sztuk, 100g Chleb biały 2 kromki, 60g Masło 1 łyżeczka Ogórek kiszony 1 sztuka musztarda 2 łyżeczki Żelki 1 opakowanie - 100g Coca Cola 2 szklanki Woda 1 szklanka Herbata 3 sztuki z cukrem 2 S t r o n a
DZIEŃ 1 1. 2, 3, 4, 5, 6. 3 S t r o n a
DZIEŃ 2 1. 2, 3, 4, 5, 6. 4 S t r o n a
WYWIAD ŻYWIENIOWY zaznacz tylko 1 odpowiedź, która pokazuje jak odżywiasz się najczęściej 1. Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? 4-5 2. Jakie są odstępy czasu pomiędzy posiłkami? 3. Czy spożywasz śniadanie przed wyjściem z domu? tj. do 1h od wstania 4. Ile godzin przed snem spożywasz ostatni posiłek? 5. W której części dnia spożywasz większą ilość pożywienia? 6. Czy planujesz swoje posiłki? Tzn. czy bierzesz ze sobą do pracy? 7. Czy podjadasz pomiędzy posiłkami? 8. Jakie obiad najczęściej spożywasz? 9. Jak często spożywasz żywność fastfood/kebab/pizzę? 10. Jak często spożywasz obiady mączne (pierogi, kopytka itp.)? 11. Jaki rodzaj węglowodanów zazwyczaj wybierasz do obiadu? 12. Jaki rodzaj pieczywa zazwyczaj wybierasz? 13. Jaki rodzaj płatków/produktów zbożowych najczęściej wybierasz? 14. Jaki rodzaj produktów mlecznych zazwyczaj wybierasz? 15. Jaki rodzaj serów najczęściej wybierasz? 16. Jaki rodzaj mięsa najczęściej wybierasz do obiadu (na ciepło)? 3 h Zazwyczaj tak Co najmniej 3 h Zazwyczaj w pierwszej części dnia tj. wczesny obiad ok. 13.00 Raczej tak Raczej nie Domowe, zrobione przez siebie Nigdy/ rzadko, Max. Kilka razy w roku Nigdy/ rzadko, Max. Kilka razy w roku Ryż brązowy/dziki makaron pełnoz./durum, kasza gryczana./jęczmienna/ bulgur/ jaglana/owsiana/orkiszowa Pełnoziarniste chleb razowy, grahamki, chleb czystoziarnisty Płatki - owsiane, jęczmienne, żytnie/otręby owsiane nasiona chia/pałeczki błonnikowe Naturalne fermentowane - kefir, jogurt, maślanka napoje/mleka roślinne niesłodzone Twaróg, serek ziarnisty Drobiowe bez skóry Cielęcina/ chude wołowe, chude wieprzowe np. polędwiczki 3 lub mniej więcej niż 5 Krótsze niż 3 h dłuższe niż 3 h Zazwyczaj nie Krócej niż 3 h Zazwyczaj popołudniu tj. późny obiad ok. 17.00/18.00 Nie, nigdy Raczej tak Kupione na mieście/w pracy Kilka razy w tygodniu/miesiącu Kilka razy w tygodniu /w miesiącu Ziemniaki, frytki Biały ryż, Biały makaron, kasza kuskus/ kasza manna Biały chleb, białe bułki, chałka, drożdżówki, chleb mieszany Czekoladowe, miodowe, muesli z granolą, fitella Cornflakes, płatki fitness, Mleko krowie/ Jogurty owocowe/deserki serki homogenizowane mleka roślinne smakowe Ser żółty, pleśniowy, topiony, feta, mozzarella/capri Tłuste wieprzowe, Karkówka, golonka, żeberka, drobiowe ze skórką, podroby 17. Jaki rodzaj mięsa najczęściej wybierasz (na zimno)? 18. Jak często spożywasz ryby na obiad? 19. Ile porcji warzyw spożywasz w ciągu dnia? 1 porcja to 1 cały pomidor 20. Ile porcji owoców spożywasz w ciągu dnia? 1 porcja to 1 małe jabłko 21. Jakie płyny spożywasz najczęściej? 22. Ile czystej wody wypijasz w ciągu dnia.? 23. Jak często spożywasz klasyczne słodycze? 24. Jakiej substancji słodzącej używasz? 25. Czy spożywasz żywność instant? (zupki w proszku/ kostki rosołowe) 26. Jakich przypraw używasz najczęściej? 27. Jakiego tłuszczu używasz najczęściej do przygotowania posiłków? 28. Jakiego tłuszczu używasz do smarowania pieczywa? 29. Jaki rodzaj obróbki termicznej zazwyczaj stosujesz? Chude wędliny, mięso pieczone w domu Co najmniej 1-2 razy w tygodniu. Co najmniej 4 5 porcji Ok. 500g 1-2 porcje Woda mineralna herbata zielona/czerwona/ biała//owocowa bez cukru, soki warzywne bez cukru Soki owocowe 1 dn. kiełbasy, pasztety, parówki, kabanosy Rzadziej niż 1 w tygodniu Mniej niż 4 porcje 3 porcje lub więcej Mniej niż 1 porcja Soki owocowe z kartonu/ napoje gazowane/ woda smakowa /kompoty/woda z syropem /herbata czarna lub kawa z cukrem/napoje energetyczne >1,5 l Mniej niż 1,5 l Rzadko, kilka razy w miesiącu /Wybieram zdrowsze zamienniki Ksylitol / stewia/ Erytrol /Wcale nie używam Nie pojedyncze przyprawy pieprz, czosnek, oregano Świeże zioła oliwa z oliwek/ olej rzepakowy/ olej lniany/ olej kokosowy masło orzechowe/ chudy serek/awokado/pesto /margaryna -ze sterolami Gotowanie/na parze, Pieczenie/w rękawie Lekkie obsmażenie i duszenie, grillowanie, Codziennie /Kilka razy w tygodniu Cukier biały/ trzcinowy/ miód/sztuczne słodziki - aspartam Tak vegeta/kucharek/maggi/fixy gotowe zestawy np. złocista do kurczaka/gyros masło/ smalec/ olej palmowy/ masło klarowane/ olej słonecznikowy masło/smalec/ majonez/masło roślinne/serek typu Almette Smażenie/pieczenie z dużą ilością tłuszczu Smażenie z panierką 30. Czy często zdarzają Ci się napady głodu? Nie, nie dopuszczam do tego Tak, często/codziennie 31. Czy spożywasz posiłki pod wpływem emocji/w stresie? Nie, oddzielam emocje od pożywienia Tak, najprostsza metoda na poprawę humoru 32. Czy spożywasz posiłki z nudów? Nie Tak, często 5 S t r o n a