Dr hab. n. med. Maciej Hilczer

Dr hab. n. med. Maciej Hilczer

Łożysko Łożysko jest nieprzepuszczalne dla TSH, zaś przepuszczalne dla jodków, hormonów tarczycy T3 i T4, tyreoliberyny (TRH), przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (stymulujących i hamujących), przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie i tyreoglobulinie, a także dla leków jak metimazol czy też propylotiouracyl oraz beta blokerów. Istnieje ścisła zależność między matką i płodem w zakresie dostarczania jodu i hormonów tarczycy. Znacząca dysfunkcja tarczycy u matki stwarza zagrożenie dla płodu.

Interakcja hormonów tarczycy w układzie MATKA-ŁOŻYSKO-PŁÓD

Rola dejodynaz w życiu płodowym Dejodynazy zabezpieczają płód przed nadmierną koncentracją hormonów tarczycy. Biorą udział w regulacji zaopatrzenia w T3 rozwijających się tkanek. Nie jest znane fizjologiczne uzasadnienie obniżonego stężenia T3 w czasie życia płodowego, ale prawdopodobnie służy ono ograniczeniu regulowanej przez T3 termogenezy i przyśpiesza procesy anaboliczne u rosnącego płodu oraz dojrzewanie tkanek www.thyroidmanager.org.access 10.01.2015

Dejodynazy u płodu Dejodynaza typu 1 (D1) powodująca konwersję T4 do T3 u płodu jest mało aktywna. W konsekwencji stężenie T3 u płodu jest małe, dominuje rt3. Dejodynaza typu 2 (D2) konwertuje T4 do T3 a Dejodynaza typu (D3)3 konwertujet4 do r T3 Te dejodynazy warunkują obecność T3 w mózgu i przysadce płodu Najwyższe stężenia D2 w mózgu, przysadce, łożysku i brązowej tkance tłuszczowej. D3 obecna w mózgu, łożysku, skórze, przewodzie pokarmowym. Ta dejodynaza zabezpiecza płód przed wysokim stężeniem matczynej T4.W przypadku niedoczynności tarczycy matki lub dziecka zwiększa się aktywność D2, a maleje D3 chroniąc płód przed zmniejszeniem stężenia T3 zwłaszcza w rozwijającym się mózgu.

Niedoczynność tarczycy u matki Łożyskowy transport jodu służy do prawidłowej produkcji hormonów tarczycy płodu Transport łożyskowy matczynej T4 istotny w pierwszej połowie ciąży, gdy produkcja płodowa jest niewielka. Od hormonów matczynych zależy rozwój mózgu płodu od 10 do 20 tyg. ciąży. Płód korzysta z T4 transportowanej do płynu owodniowego, stężenie T4 w płynie owodniowym jest 10 razy wyższe niż we krwi płodu i prawie równe ze stężeniem T4 u matki Niedoczynność tarczycy u matki zwłaszcza nieleczona przed 17. tyg. ciąży wpływa na pogorszenie rozwoju psychomotorycznego dziecka. Niedoczynność tarczycy u matki z niedoboru jodu- niewystarczający jest transport jodu, a także hormonów tarczycy od matki. W konsekwencji zaburzenia podziałów i różnicowania komórek OUN, tworzenie synaps i w końcu dochodzi do ciężkiego zaburzenia rozwoju - kretynizmu.

Dla zabezpieczenia dobrostanu płodu i prawidłowego rozwoju mózgu u płodu kobieta ciężarna powinna mieć dowóz jodu 150-250 μg/dobę. U płodów głęboki niedobór jodu może powodować rozwój wola w drugiej połowie ciąży. Noworodki urodzone z niedoczynnością tarczycy lub z wolem z niedoboru jodu w badaniu przesiewowym mają podwyższone wartości TSH i wymagają leczenia substytucyjnego preparatem L- tyroksyny w dawce do 15 μg/kg/dobę.

Badanie przesiewowe W Polsce wykonywane optymalnie po 48 godz. W 3. dobie życia noworodka oznaczenie TSH W poradni endokrynologicznej w przypadkach dodatniego wyniku przesiewu badanie FT4 i TSH z krwi żylnej Ważne włączenie terapii w pierwszych 14 dniach życia Dawka L-tyroksyny 10-15 µg/kg/dobę European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and management of Congenital Hypothyroidism Hormone Research in Pediatrics 2014

Badanie przesiewowe

Niedoczynność tarczycy w przebiegu autoimmunizacyjnej choroby tarczycy u matki Przeciwciała przeciwtarczycowe blokujące przenikają przez łożysko i mogą reagować z tarczycą płodu - u ok 2% kobiet z ch.hashimoto Czasami rozwija przejściowa niedoczynność tarczycy, wykrywana w testach przesiewowych Arch Dis Child March 2017, Chetham T, Lane L

Niedoczynność tarczycy u matki spowodowana wcześniejszą operacją tarczycy z powodu choroby Graves- Basedowa czy też podaniem radiojodu U kobiet tych przez kilka lat mogą utrzymywać się wysokie miana przeciwciał przeciwtarczycowych U dzieci tych matek może wystąpić niedoczynność tarczycy i wole na tle autoimmunologicznym

Nadczynność tarczycy u matki Noworodek może rozwinąć objawy nadczynności tarczycy ustępującej do 3 miesięcy po porodzie wraz ze zniknięciem przeciwciał. Ryzyko wtórnej niedoczynności tarczycy wymagającej podawania L-tyroksyny do czasu powrotu funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-tarczyca do ukończenia 3. roku życia Nadczynność tarczycy u matki związana z gruczolakiem tarczycy może być przyczyną blokowania płodowego TSH i rozwoju przejściowej niedoczynności tarczycy, ale we wczesnym okresie niemowlęcym wymagająca L-T4.

Matka w czasie ciąży leczona supresyjnymi dawkami L-tyroksyny U noworodka matki leczenie supresyjnymi dawkami L-tyroksyny w ciąży z powodu zróżnicowanego raka tarczycy może spowodować obniżenie TSH i niewykrycie w badaniu przesiewowym wrodzonej niedoczynności tarczycy W tych przypadkach w 3. dobie życia oznaczyć FT4 i TSH oraz ewentualnie powtórzyć te badania w 7.dobie życia

Noworodek matki z wrodzoną niedoczynnością tarczycy Wrodzona niedoczynność tarczycy występuje z częstością 1:3500-4500 urodzeń zależnie od rejonu świata. W 85 % przypadków niedoczynności wrodzonej tarczycy spowodowanych jest zaburzeniami rozwojowymi gruczołu tarczowego - dysgenezje. Spośród nich 95% to postaci sporadyczne, ale od 2 do 5% przypadków tych zaburzeń spowodowanych jest przyczynami genetycznymi Ok. 15 % przypadków wrodzonej niedoczynności tarczycy jest spowodowane zaburzeniami syntezy hormonów tarczycy (dyshormonogeneza) - dziedziczonych autosomalnie recesywnie We wszystkich tych przypadkach niedoczynność tarczycy można wykryć na podstawie badania przesiewowego noworodka w oparciu o oznaczenie TSH

Noworodek matki z wrodzoną niedoczynnością tarczycy Rzadko (1:30-50 tyś) niedoczynność tarczycy u matki rozwija się w wyniku zaburzeń podwzgórzowo-przysadkowych - w większości przypadków występuje wielohormonalna niedoczynność przysadki. Zidentyfikowano liczne mutacje czynników transkrypcyjnych o istotnym znaczeniu dla rozwoju przysadki lub działania jej hormonów- HESX1, LHX3, LHX4, PROP1 oraz PIT 1. U dzieci z rodzin, u których zidentyfikowano mutację, należy przewidzieć istnienie niedoczynności tarczycy. W tym przypadku niedoczynności tarczycy nie można wykryć w oparciu o badanie przesiewowe z powodu niskiego stężenia TSH należy wykonać oznaczenie FT4!

Nadczynność tarczycy u matki w wywiadzie i tyreotoksykoza u noworodka Tyreotoksykoza noworodkowa rozwija się zwykle w wyniku przechodzenia przez łożysko przeciwciał stymulujących receptor TSH Rzadko tyroeotoksykozę może wywołać aktywująca mutacja receptora TSH Tyreotoksykoza noworodkowa ryzyko 12-20 % śmiertelności

Nadczynność tarczycy u matki w wywiadzie i tyreotoksykoza u noworodka W trzecim trymestrze ciąży u matki z chorobą Gravesa i Basedowa zwykle występuje remisja, jeśli taka remisja nie wystąpiła to rośnie ryzyko tyreotoksykozy noworodkowej U matek po tyreoidektomii, po leczeniu radiojodem zaleca się wykonanie oznaczenia przeciwciał przeciw receptorowi TSH w trzecim trymestrze ciąży. Miano przeciwciał przeciwko receptorowi TSH pięciokrotnie przewyższające górną granicę normy wskazuje na duże ryzyko tyreotoksykozy noworodkowej

Częstość występowania płodowej i noworodkowej nadczynności tarczycy Płodowa tyreotoksykoza : dzieci 1 na 70 matek z chorobą Gravesa-Basedowa. Noworodkowa tyreotoksykoza: 1:50000 żywych urodzeń. Schorzenie jest obciążone śmiertelnością 12-20%. Mestman J.H.: Hyperthyroidism in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., 2004:18, 267-28

Etiologia nadczynności tarczycy u płodu i noworodka Najczęstsza przyczyna - odmatczyne przeciwciała stymulujące receptor TSH ( TRab) przechodzące przez łożysko (obecność tych przeciwciał najczęściej jest wynikiem aktywnej choroby Gravesa- Basedowa u matki; jednakże, przeciwciała te mogą być wytwarzane przez matkę po ablacji tarczycy jodem radioaktywnym lub strumektomii) Inne rzadsze mechanizmy wywołujące nadczynność tarczycy u płodu i noworodka: - aktywujące mutacje genu GNAS kodującego podjednostkę alfa białka G w zespole McCune -Albrighta - aktywujące mutacje genu receptora TSH.

Transfer przezłożyskowy przeciwciał odmatczynych zaczyna się około 20 tygodnia ciąży i osiąga maksimum w 30 tygodniu.w trzecim trymestrze ciąży stężenie przeciwciał TRab u matki i płodu może być porównywalne, najczęściej u płodu stanowi około 75% wartości matczynej. Nadczynność tarczycy u płodu występuje u dzieci tych kobiet, u których stężenie przeciwciał wykracza co najmniej 3-5 razy poza górną granice normy.

Objawy nadczynności tarczycy u płodu tachykardia >160 ( norma 120-160 uderzeń serca ) wole z uciskiem na krtań wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju obrzęk płodu kraniosynostoza poronienia zgon wewnątrzmaciczny

Postępowanie diagnostyczne u noworodków zagrożonych tyreotoksykozą Wnikliwa ocena kliniczna noworodka Ocena stężeń TSH i FT4 (dwukrotnie): -w 2-7 dniu życia - powtórzenie badań w 10-14 dniu życia

Tyreotoksykoza u noworodka Wole Drażliwość, niepokój Obrzęk wokół oczodołu, retrakcja powiek Tachykardia, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca Nadciśnienie systemowe i płucne Hipermetabolizm, brak przyrostu masy ciała Hepatosplenomegalia Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

Tyreotoksykoza u noworodka Objawy mogą być natychmiast po urodzeniu lub z kilkudniowym opóźnieniem jeśli w trakcie porodu stosowano u matki tyreostatyki Objawy zazwyczaj występują do 10 dnia po urodzeniu Leczenie pod kontrolą endokrynologa dziecięcego Preparat PTU (propylotiouracyl) dotąd stosowany jest obarczony ryzykiem nagłego wręcz piorunującego uszkodzenia wątroby można zastosować tyreostatyk tiamazol - preparat Metizol, Thiamazol 250 µg/kg 3 x dziennie

Tyreotoksykoza Beta bloker propranolol 250-750 µg/kg co 8 godz Nasycony roztwór jodku potasu (48 mg jodu na kroplę w dawce 1 kropli dziennie lub płyn Lugola (8 mg jodu/kroplę ) w dawce 1-3 kropli dziennie dla zahamowania syntezy hormonów tarczycy i zablokowanie ich uwalniania z tyreoglobuliny Prednizolon 2 mg/kg/dobę - hamuje uwalnianie hormonów tarczycy i odjodowanie T4 do T3 Leczenie trwa 4-8 tygodni

Sukliniczna niedoczynnośc tarczycy u dzieci TSH pomiędzy 5 a 10 mu/l przy prawidłowych stężeniach FT4 Jeśli nie ma wola, przewlekłej choroby autoimmunizacyjnej tarczycy czy też istotnie zwiększonego miana przeciwciał tarczycowych - nie ma wskazań do leczenia lewotyroksyną Bona G, Prodam F, Monzani A : Subclinical hypothyroidism in children : Natural history and when to treat J Clin Res Pediatr Endocrin 2013; 5 supp 1:23-28

Noworodek z wrodzoną niedoczynnością tarczycy (duży język, przepuklina pępkowa, przedłużająca się żółtaczka)