Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć znakiem X) RODZIC OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica / Nr domu/lokalu Telefon 2. Dane ucznia Imię i nazwisko Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica / Nr domu/lokalu 3. Informacja o szkole Dokładna nazwa szkoły Pieczęć szkoły i podpis osoby upoważnionej, potwierdzający spełnianie obowiązku szkolnego /nauki Adres Uczeń klasy
4. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia: (właściwe zaznaczyć znakiem X) Trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kryterium dochodowego określonego w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm), tj. 351 zł netto Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Alkoholizm lub narkomania Rodzina niepełna Wystąpiło zdarzenie losowe (jakie?).... 5. Wniosek dotyczy następującej formy stypendium: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach, należy zaznaczyć stawiając znak X) świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 6. Sytuacja rodzinna ucznia (należy uwzględnić wszystkie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. Stopień pokrewieństwa względem ucznia Miejsce pracy/nauki 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 7. Źródła oraz kwota dochodu netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej zgodnie z art. 8 ust. 3-13; podawane kwoty należy udokumentować stosownymi zaświadczeniami/oświadczeniami) Rodzaj źródła umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło itp. (zaświadczenie od pracodawcy, oświadczenie) działalność gospodarcza (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego, oświadczenie) praca za granicą (umowa, oświadczenie, zaświadczenie) emerytura/renta, świadczenie/zasiłek przedemerytalny (przekaz lub przelew pieniężny) świadczenia rodzinne zasiłek rodzinny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny, świadczenie/zasiłek pielęgnacyjny świadczenia z OPS zasiłek stały/okresowy, inne alimenty otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku egzekucji (w przypadku nieściągalności zaświadczenie od komornika) świadczenia dla bezrobotnych (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń, oświadczenie) dochód z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych x 207 zł) (zaświadczenie o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych) stypendia, praktyki zawodowe inne dochody prace dorywcze, pomoc finansowa rodziny itp. (oświadczenie, zaświadczenie) Wysokość dochodu (netto za ostatni miesiąc)
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: 8. Wydatki rodziny Alimenty na rzecz innych osób wyniosły: (postanowienie sądu, decyzja lub zaświadczenie oraz dowód wpłaty) 9. Dochód netto na 1 osobę w rodzinie: (Od sumy łącznego dochodu odjąć kwotę wydatków rodziny i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie) 10. Sposób płatności zasiłku szkolnego (właściwe zaznaczyć znakiem X) W przypadku przyznania zasiłku szkolnego i złożenia stosownych dowodów poniesienia kosztów związanych z nauką: Proszę o wypłatę środków finansowych w formie gotówkowej w kasie SGB BS Gryfice Filia w Przybiernowie mieszczącej się przy ul. Cisowej 4 Proszę o przekazanie środków finansowych na podane niżej konto bankowe: Nr: Oświadczenia Wnioskodawcy: 1. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Przybiernowiedla potrzeb zasiłku szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Przybiernów, dnia. r..... (podpis wnioskodawcy) Ośrodek Pomocy Społecznej w Przybiernowie zaświadcza, że rodzina ucznia korzysta nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.... (pieczęć) (data) (pieczęć i podpis osoby upoważnionej) Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, jakim może być: śmierć członka rodziny, wydatki związane z nagłą lub długotrwałą chorobą członka rodziny, wypadek członka rodziny, pożar mieszkania lub nieruchomości, której właścicielami są rodzice ucznia, urodzenie dziecka, brak dochodu w rodzinie spowodowany nagłą utratą źródła utrzymania, inne szczególne okoliczności, jeżeli zdarzenia uzasadniają pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. Zdarzenie losowe, będące podstawą przyznania zasiłku szkolnego, powinno być udokumentowane (np. protokołem lub zaświadczeniem wystawionym przez odpowiednią instytucję). Zasiłek szkolny może być przyznany raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie wydatków związanych z nauką. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.
Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.), tj. nie może być wyższa niż 455 zł. ------------------------------------------------------------------------------ ADNOTACJE URZĘDOWE 1) Dochód łącznie za miesiąc :. zł 2) Liczba osób w gospodarstwie domowym: 3) Miesięczny dochód na członka rodziny: zł Przyznaje się Nie przyznaje się zasiłek szkolny w formie doraźnej, bezzwrotnej pomocy dla ucznia, który z przyczyn losowych przejściowo znalazł się w trudnej sytuacji materialnej w wysokości:... zł (słownie:.... ) Wydano decyzję administracyjną numer:....... Przybiernów, dnia. r... (podpis i pieczęć pracownika)