Rodząca po cięciu cesarskim powtórne cięcie czy poród siłami natury?

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 3, 173-184, 2009 Rodząca po cięciu cesarskim powtórne cięcie czy poród siłami natury? EWA ROMEJKO-WOLNIEWICZ, ANNA GORSIAK, JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI Streszczenie Wzrasta odsetek ciężarnych i rodzących po przebytym cięciu cesarskim Zgodnie z rekomendacjami American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2004) powtórne cięcie cesarskie powinno wykonywać się ze wskazań, jak w przypadku ciężarnych, które nie przebyły cięcia cesarskiego. Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, czym różnią się pacjentki, które bezpiecznie zakończyły poród drogami i siłami natury po przebytym cięciu cesarskim od tych, którym ta próba się nie powiodła. Do badania włączono pacjentki po przebytym cięciu cesarskim, które urodziły w II Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od stycznia 2005 do grudnia 2007 roku oraz ich dzieci. Analizą objęto jedynie te ciężarne, które zostały zakwalifikowane do próby porodu drogą pochwową. Spośród pacjentek zakwalifikowanych do próby porodu drogą pochwową ponownie drogą cięcia cesarskiego urodziło 32,0% (144) kobiet, a drogą pochwową 68,0% (306) kobiet. Wśród kobiet, które urodziły drogą pochwową u 26 (5,8%) poród ukończono w sposób zabiegowy, stosując próżniociąg położniczy VE. Na udaną próbę porodu drogami rodnymi po cięciu cesarskim istotny wpływ ma zaawansowanie ciąży i przebyty poród drogą pochwową. Makrosomia płodu w wywiadzie oraz przebyte poronienia miały znaczący negatywny wpływ na poród drogą pochwową po przebytym cięciu cesarskim. Kobiety otyłe z nadmierną masą ciała przed ciążą i nabytą w trakcie ciąży gorzej rokują udanym porodem drogą pochwową po przebytym cięciu cesarskim. Urazy u pacjentek rozwiązywanych powtórnym cięciem cesarskim są znacznie poważniejsze, urazy po porodzie drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim dotyczą najczęściej pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, zaś po cięciu macicy. Wyższa średnia utrata krwi dotyczy pacjentek, które po raz kolejny rozwiązano drogą cięcia cesarskiego. Słowa kluczowe: poród po cięciu cesarskim Wstęp Obecnie częstość ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego według światowego piśmiennictwa waha się od 15 do 25% w zależności od autorów. W ostatnim dwudziestoleciu, głównie w rozwiniętych krajach zachodnich, nastąpił znaczny wzrost liczby cięć cesarskich. Aktualnie za Bręborowiczem [1] w USA co czwarty poród, a w Niemczech co szósty, kończy się w ten sposób. W 1970 roku częstość cięć cesarskich w USA wynosiła 5-6%, a w Niemczech Zachodnich 7%. W roku 1987 w USA nastąpił wzrost do 25%, a w Niemczech do 16%. Różnice w ilości cięć cesarskich dotyczą również szpitali, np. są szpitale w USA, gdzie w ten sposób kończy się 50% porodów, a w Niemczech 30%. Natomiast Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby 10-15% wszystkich porodów kończyło się cięciem cesarskim, jednak statystyka przedstawia się inaczej. Według danych prezentowanych przez WHO odsetek cięć cesarskich osiągnął w 2004 roku wartości: Holandia 14,5%, USA 30%, Włochy 35%, Brazylia 80%. W naszym kraju istnieje stała tendencja wzrostowa tego typu operacji. Według danych Ministerstwa Zdrowia w Polsce w 2000 roku wykonano 19,6% cięć cesarskich, a w 2005 roku już ponad 28% [2]. Jak każda operacja brzuszna, cięcie cesarskie nie jest zabiegiem obojętnym dla ciężarnej i rodzącej. Jednocześnie wzrasta odsetek ciężarnych i rodzących po przebytym cięciu cesarskim Zgodnie z rekomendacjami American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2004) powtórne cięcie cesarskie powinno wykonywać się ze wskazań jak w przypadku ciężarnych, które nie przebyły cięcia cesarskiego [3]. Decydujące znaczenie przy podjęciu decyzji odnośnie ukończenia ciąży czy porodu po uprzednim cięciu cesarskim ma sytuacja położnicza oraz wiedza i doświadczenie kliniczne lekarza podejmującego decyzję. Do podjęcia ostatecznej decyzji niezbędna jest szczegółowa analiza przebiegu ciąży, porodu oraz aktualnej sytuacji położniczej. Cel pracy Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, czym różnią się pacjentki, które bezpiecznie zakończyły poród drogami i siłami natury po przebytym cięciu cesarskim od tych, którym ta próba się nie powiodła. Materiał i metody Do badania włączono pacjentki po przebytym cięciu cesarskim, które urodziły w II Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od stycznia 2005 do grudnia 2007 roku oraz ich dzieci. W tym okresie odbyło się 9235 porodów, a w tym 2664 cięć cesarskich (28,84%) oraz 746 (8,07% ogólnej liczby) porodów u kobiet po przebytym cięciu cesarskim. W tej ostatniej grupie odnotowano 296 pacjentek (39,6%) zakwalifikowanych do ponownego rozwiązania drogą cięcia cesarskiego, a 450 (60,4%) do próby porodu drogą pochwową. Analizą objęto jedynie te ciężarne, które zostały zakwalifikowane do próby porodu drogą pochwową, natomiast nie analizowano pacjentek, u których z różnych wskazań podjęto decyzję o elektywnym zakończeniu ciąży drogą cięcia cesarskego. W grupie kobiet zakwalifikowa- II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

174 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski nych do elektywnego cięcia cesarskiego wskazania położnicze stanowiły 75,4%, natomiast wskazania pozapołożnicze 24,6%. Wiodącym wskazaniem położniczym był stan po dwukrotnym cięciu cesarskim i więcej. Kolejnym wskazaniem do elektywnego cięcia cesarskiego była makrosomia płodu. Spośród pacjentek zakwalifikowanych do próby porodu drogą pochwową ponownie drogą cięcia cesarskiego urodziło 32,0% (144) kobiet, a drogą pochwową 68,0% (306) kobiet. Wśród kobiet, które urodziły drogą pochwową u 26 (5,8%) poród ukończono w sposób zabiegowy, stosując próżniociąg położniczy VE. Ustalono wiek pacjentek w poszczególnych grupach, tydzień ukończenia ciąży, miejsce zamieszkania, stan cywilny, rodzaj wykonywanej pracy, dane dotyczące palenia papierosów, dane dotyczące opieki lekarskiej w ciąży oraz chorób matki przed ciążą. Przeprowadzając analizę wywiadu położniczego w badanych grupach kobiet uwzględniono przebyte porody, przebyte poronienia, makrosomię płodu w poprzedniej ciąży, wady wrodzone u poprzedniego dziecka i zgon przedporodowy płodu. Określono masę ciała matki przed ciążą, średni wzrost i obliczono wskaźnik masy ciała przed ciążą BMI, ustalono przyrost masy ciała w ciąży i średnią masę ciała przed porodem. Analizie poddano obwód brzucha na poziomie pępka oraz wysokość dna macicy od szczytu kości łonowej do dna macicy. Uzyskano dane dotyczące powikłań ciąży i płodu w okresie ciąży. Wśród powikłań ciąży wyróżniono takie jednostki chorobowe jak: cukrzyca ciążowa, nadciśnienie indukowane ciążą, białkomocz, HELLP, anemia, cholestaza, zagrażający poród przedwczesny, łożysko przodujące, przedwczesne oddzielenie łożyska, zespół antyfosfolipidowy. Wśród powikłań dotyczących płodu wzięto pod uwagę: małowodzie, wielowodzie, hipotrofię, makrosomię, choroby zakaźne i wady. Kolejno analizie poddano wskaźniki zagrożenia porodem przedwczesnym, koncentrując się na kryteriach takich jak: przedwczesne odpływanie płynu owodniowego (PROM) oraz terapia sterydami, a także wskaźniki zakażenia w trakcie porodu, biorąc pod uwagę stosowanie antybiotykoterapii i obecność gorączki. Uzyskano dane dotyczące indukcji porodu, sposobu indukcji oraz stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego do porodu w badanych grupach pacjentek. Sposobami indukcji porodu były: dożylny wlew kroplowy z oksytocyną, żel prepidil oraz łącznie wlew z oksytocyną i prepidil. Przeanalizowano powikłania okołoporodowe i okołoporodową utratę krwi w zależności od drogi porodu. Ponadto porównano stan noworodków, biorąc pod uwagę sposób ukończenia ciąży. Określono wskaźniki antropometryczne dziecka. Porównano przewidywaną masę płodu (EFW), na podstawie badania ultrasonograficznego z rzeczywistą masą urodzeniową. Analizie poddano stan ogólny pod koniec pierwszej, trzeciej i piątej minuty życia według powszechnie stosowanej skali Apgar. Materiał zgromadzono w oparciu o analizę dokumentacji medycznej w postaci ksiąg porodowych, informacji zawartych w historii choroby (wywiad ogólny i położniczy, opis porodu oraz operacji), a uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Obliczono wartości średnie i odchylenia standardowe. Do porównania użyto testu chi kwadrat. Za znamienny statystycznie przyjęto poziom istotności p < 0,05. Wyniki Kobiety rodzące po przebytym cięciu cesarskim to przede wszystkim pacjentki w wieku 25-34 lat (325 pacjentki 72,2%). Średni wiek pacjentek w grupie pacjentek, które urodziły drogami i siłami natury, wynosił 31,4 ± 0,2 lat, w grupie kobiet, u których poród ukończono za pomocą próżniociągu położniczego 31,5 ± 0,8 lat, a u pacjentek, które ponownie rozwiązano drogą cięcia cesarskiego 31,6 ± 0,3 lat i nie różnił się on istotnie statystycznie w poszczególnych grupach. Poród u pacjentek po przebytym uprzednio cięciu cesarskim odbywał się najczęściej między 37. a 40. tygodniem ciąży (308 pacjentek 68,4%). Po terminie porodu urodziły 44 kobiety (9,8%), a pozostałe urodziły przedwcześnie (98 pacjentek 21,8%). Średni wiek ukończenia ciąży w grupie kobiet, które urodziły drogami i siłami natury, wynosił 38,3 ± 0,2 tygodnia, w grupie kobiet, u których poród ukończono za pomocą próżniociągu położniczego 38,7 ± 0,6 tygodnia, a u pacjentek, którym ponownie wykonano cięcie cesarskie 36,8 ± 0,2 tygodnia. Różnica ta jest istotna statystycznie, ponowne cięcie cesarskie było wykonywane częściej w ciążach niedonoszonych. W przypadku ciąż pomiędzy 24. a 27. tygodniem większość ciąż po przebytym cięciu cesarskim ponownie kończyła się cięciem cesarskim aż 75%, między 28. a 34. tygodniem ciąży u około 60% kobiet poród ukończono ponownie za pomocą cięcia cesarskiego. Powyżej 35. tygodnia ciąży większość pacjentek po przebytym cięciu cesarskim urodziła drogami i silami natury. W ciąży donoszonej 37-40 tygodni tylko co czwarta pacjentka miała wykonane powtórne cięcie cesarskie, u większości poród ukończono drogą pochwową. Natomiast po terminie porodu ponownie nieco wzrósł odsetek cięć cesarskich (do 36,3%). Wiek ciążowy miał wpływ na sposób ukończenia ciąży po przebytym cięciu cesarskim. Istotnie częściej cięcie cesarskie wykonano w przypadku ciąż poniżej 34. tygodnia trwania ciąży (tab. 1). Kobiety rodzące po przebytym cięciu cesarskim to przede wszystkim mieszkanki miast powyżej 500 tysięcy mieszkańców Warszawa, Poznań, Łódź (219 pacjentek 48,6%). Natomiast mieszkanki wsi stanowiły 18% (81 pacjentki) rodzących ponownie po cięciu cesarskim. Stan cywilny nie miał wpływu na sposób ukończenia ciąży u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim. Kobiety rodzące po

Rodząca po cięciu cesarskim powtórne cięcie czy poród siłami natury? 175 przebytym cięciu cesarskim to przede wszystkim kobiety wykonujące pracę umysłową (274 pacjentki 60,8%). Rodzaj wykonywanej pracy przez kobiety nie miał wpływu na sposób ukończenia ciąży. Wśród pacjentek po przebytym cięciu cesarskim zdecydowanie przeważały kobiety niepalące (375 pacjentek 83,3%). Częstość palenia papierosów w badanych grupach była zbliżona do siebie i wynosiła od 15,4% do 19,5%. Liczba lat palenia wynosiła średnio od 7,2 do 7,8 i nie różniła się istotnie w grupach. Ilość wizyt odbytych przez ciężarne w badanych grupach była podobna do siebie i wynosiła średnio około 8 wizyt lekarskich w ciąży. Ilość wizyt lekarskich nie miała wpływu na sposób ukończenia ciąży u pacjentek. Tabela 1. Tydzień ukończenia w badanych grupach Tygodnie ciąży VE CC 24-27 25,0 (4) 0 (0) 75,0 (12) 28-32 42,8 (6) 0 (0) 57,2 (8) 33-34 40,0 (8) 0 (0) 60,0 (12) 35-36 58,4 (28) 6,2 (3) 35,4 (17) 37-38 66,7 (72) 8,3 (9) 25,0 (27) 39-40 69,5 (139) 4,5 (9) 26,0 (52) 40+ 52,3 (23) 11,4 (5) 36,3 (16) średnie± SD 38,3±0,21 38,7±0,6 36,8±0,27 p < 0,0002 Choroby matki przed ciążą i sposób ukończenia porodu przedstawia tabela 2. Powtórne cięcie cesarskie wykonano częściej u pacjentek z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Tabela 2. Choroby matki przed ciążą Choroby matki przed ciążą VE p CC Cukrzyca 0,3 (1) 0 (0) 4,9 (7) Nadciśnienie tętnicze 3,5 (10) 11,5 (3) 6,9 (10) Choroby układu płytek krwi 4,3 (12) 0 (0) 2,1 (3) Choroby tarczycy 7,8 (22) 19,2 (5) 6,9 (10) Mięśniaki macicy 1,0 (3) 0 (0) 0,6 (1) Choroby neurologiczne 0,3 (1) 0 (0) 1,3 (2) Choroby kardiologiczne 0 (0) 0 (0) 2,1 (3) Choroby ortopedyczne 0,3% (1) 0 (0) 1,3 (2) Choroby okulistyczne 1,0 (3) 0 (0) 1,3 (2) Choroby nerek 0,3 (1) 0 (0) 0,6 (1) W grupie pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim, które ukończyły poród drogami i siłami natury, odsetek pacjentek z przebytym w przeszłości porodem fizjologicznym stanowił 24,3%, wśród pacjentek, które urodziły przy pomocy próżniociągu położniczego 15,4%, natomiast w grupie pacjentek, które ponownie rozwiązano cięciem cesarskim 11,1%. Różnica ta była istotna statystycznie. Ponowne cięcie cesarskie wykonywano częściej u pacjentek, które nie rodziły drogą pochwową. W grupie pacjentek, które ukończyły poród drogami i siłami natury odsetek poronień w wywiadzie wynosił 23,5%, natomiast w grupie pacjentek, które ukończyły poród ponownie drogą cięcia cesarskiego 29,2%. Różnica ta była istotna statystycznie. Ponowne cięcie cesarskie wykonywano częściej u pacjentek z wywiadem obciążonym poronieniami. Powtórne cięcie cesarskie wykonywano częściej u pacjentek, u których w wywiadzie położniczym występowała makrosomia płodu. Około 20% pacjentek rozwiązanych drogą cięcia cesarskiego miało w wywiadzie makrosomię płodu. Średnia masa ciała przed ciążą w badanych grupach kobiet przed porodem wynosiła u pacjentek, które urodziły drogami i siłami natury, ok. 63 kg, zaś u pacjentek, u których ukończono poród za pomocą próżniociągu położniczego 61 kg. Istotnie wyższa masa ciała przed ciążą była u kobiet, które rozwiązano ponownym cięciem cesarskim i wynosiła ona średnio około 66 kg. Średni wzrost w badanych grupach pacjentek przedstawiał się podobnie i wynosił około 165 cm. Różnica ta nie była istotna statystycznie. Średni wskaźnik BMI przed ciążą u pacjentek, które urodziły drogami i siłami natury wynosił 23,2 ± 0,25 kg/m 2, u pacjentek u których poród ukończono za pomocą próżniociągu 22,3 ± 0,82 kg/m 2, a drogą powtórnego cięcia cesarskiego 24,4 ± 0,35 kg/m 2. Pacjentki po uprzednim cięciu cesarskim z prawidłową masą ciała przed ciążą oraz szczupłe (BMI do 24,9 kg/m 2 ) rodziły istotnie częściej drogą pochwową (około 70,0% poród drogami i siłami natury i poród przy pomocy próżniociągu), w stosunku do pacjentek z nadwagą przed ciążą (p < 0,0056). Średni obwód brzucha w grupie pacjentek, które ukończyły poród drogami i siłami natury, wynosił 103,1 + 0,5 cm, u pacjentek, które urodziły przy pomocy próżniociągu położniczego 102 ± 1,7 cm, natomiast w grupie pacjentek, które ukończyły poród ponownie drogą cięcia cesarskiego 106,8 ± 0,8 cm. Różnica ta była istotna statystycznie. Średnia wysokość dna macicy przed porodem w badanych grupach kobiet wynosiła w grupie pacjentek, które ukończyły poród drogami i siłami natury 35,6 ± 0,24 cm u pacjentek, które urodziły za pomocą próżniociągu położniczego 35,3 ± 0,8 cm, natomiast w grupie pacjentek, które ukończyły poród ponownie drogą cięcia cesarskiego 37,2 ± 0,36 cm. Różnica ta była istotna statystycznie. Średni przyrost masy ciała przed porodem w badanych grupach pacjentek nie różnił się znacząco. W grupie pacjentek, które urodziły drogami i siłami natury wynosił 13,2 kg, u rodzących, u których poród ukończono poród za pomocą próżniociągu położniczego 14,2 kg. Natomiast w grupie pacjentek, które ukończyły poród ponownie drogą cięcia cesarskiego średni przyrost masy ciała przed poro-

176 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski dem wynosił 14,1 kg. Różnica ta nie była istotna statystycznie. W badanych grupach pacjentek, zarówno w grupie kobiet, które urodziły drogą pochwową, jak i ponownym cięciem cesarskim, najczęściej występującymi powikłaniami ciąży były cukrzyca ciążowa, zagrażający poród przedwczesny i nadciśnienie indukowane ciążą oraz cholestazą ciężarnych (tab. 3). W porównywanych grupach kobiet ponowne cięcie cesarskie wykonano częściej w przypadku powikłań związanych z hipotrofią płodu, makrosomią płodu oraz nieprawidłową objętością płynu owodniowego (AFI) (tab. 4). Powikłania ciąży Tabela 3. Powikłania ciąży VE CC Cukrzyca ciążowa 16,8 (47) 15,3 (4) 20,8 (30) PIH, białkomocz, HELLP 6,1 (17) 3,8 (1) 10,4 (15) Anemia 0,7 (2) 0 (0) 1,4 (2) ZUM 0,7 (2) 0 (0) 0,7 (1) Cholestaza 6,1 (17) 3,8 (1) 4,9 (7) Zagrażający poród przedwczesny 9,3 (26) 0 (0) 15,3 (22) Łożysko przodujące 0 (0) 3,8 (1) 2,1 (3) Przedwczesne odklejenie łożyska 0 (0) 0 (0) 1,4 (2) Zespól antyfosfolipidowy 1,0 (3) 0 (0) 0,7 (1) Zakrzepica w ciąży 0,7 (2) 0 (0) 0 (0) Tabela 4. Powikłania dotyczące płodu w ciąży Powikłania dotyczące płodu w ciąży VE CC Małowodzie 1,4 (4) 0 (0) 2,1 (3) Wielowodzie 0 (0) 0 (0) 2,1 (3) Hipotrofia 0,3 (1) 0 (0) 4,8 (7) Makrosomia płodu 0 (0) 0 (0) 2,8 (4) Choroby zakaźne 1,4 (4) 3.8 (1) 0,7 (1) Wady 0,3 (1) 0 (0) 1,4 (2) Fakt przedwczesnego odpływania płynu owodniowego nie pozwalał na przewidzenie sposobu ukończenia ciąży. Natomiast terapia sterydami była zdecydowanie częściej wdrażana u pacjentek, które ponownie rozwiązano drogą cięcia cesarskiego w porównaniu z pacjentkami, które urodziły drogą pochwową. Pacjentki, u których poród ukończono ponownie drogą cięcia cesarskiego, gorączkowały częściej niż pacjentki, które urodziły drogami i siłami natury. Antybiotykoterapia częściej była wdrażana u pacjentek rozwiązywanych po raz kolejny cięciem cesarskim. W grupie pacjentek zakwalifikowanych do próby porodu drogą pochwową około jedna trzecia miała indukcję porodu. Wśród kobiet, które urodziły drogami i siłami natury, 26% z nich miało zastosowaną indukcję porodu, zaś w grupie pacjentek rozwiązanych ponownie cięciem cesarskim około 42%. U 101 spośród nich w celu wzniecenia czynności skurczowej zastosowano dożylny wlew kroplowy z oksytocyną, u 15 zastosowano miejscowo do kanału szyjki lub sklepień pochwy prostaglandyny w postaci żelu (Prepidil żel 0,5 mg), natomiast u 14 pacjentek korzystano zarówno z wlewu z oksytocyną, jak również prostaglandyn (tab. 5). Około 36% pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim skorzystała w trakcie porodu ze znieczulenia zewnątrzoponowego.w grupie kobiet, które urodziły drogami i siłami natury, około 40% rodzących skorzystało ze znieczulenia zewnątrzoponowego, w grupie rodzących, u których poród ukończono za pomocą próżniociągu położniczego 50%, natomiast w przypadku pacjentek, po raz kolejny rozwiązanych cięciem cesarskim około 26%. Indukcja porodu Tabela 5. Sposób indukcji porodu Ogółem VE CC Oksytocyna 22,4 (101) 18,9 (53) 19,2 (5) 29,9 (43) Prepidil 3,3 (15) 4,3 (12) 0 (0) 2,1 (3) Prepidil i oksytocyna 3,1 (14) 2,1 (6) 3,8 (1) 4,9 (7) U kobiet, które ponownie urodziły drogą cięcia cesarskiego, najczęstszymi wskazaniami do uprzedniego cięcia były: zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu w okresie (55 pacjentek), brak postępu porodu w I (29 pacjentek) i II okresie (13 pacjentek) oraz nieprawidłowe położenie płodu (15 pacjentek). Wskazania matczyne stanowiły w tej grupie tylko 5,5% (8 pacjentek). Głównym wskazaniem do ponownego cięcia cesarskiego była zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu w I okresie (34,7%), brak postępu porodu w II okresie (16,7%), zagrażająca zamartwica w II okresie porodu (10,4%). Dominującym wskazaniem do zabiegowego ukończenia porodu za pomocą próżniociągu położniczego, bo aż w 73,1%, była zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu w II okresie porodu. Brak postępu porodu w II okresie stanowił wskazanie do zabiegowego ukończenia porodu drogą pochwową w 26,9%. Wśród pacjentek, które urodziły drogami natury, ponad jedna trzecia (37,5%) nie miała żadnych powikłań. Ponad 40% kobiet, które urodziły drogą cięcia cesarskiego nie miało komplikacji, jednakże powikłania, które wystąpiły były znacznie poważniejsze i częściej stanowiły zagrożenie dla życia pacjentki w jednym przypadku doszło do urazu innego narządu (pęcherza moczowego), dwóm pacjentkom usunięto macicę. Rozejście macicy w bliźnie rozpoznano u 21 pacjentek, z których 6 urodziło drogami natury i nie wymagało z tego powodu interwencji. Natomiast 15 pacjentek z rozejściem blizny urodziło drogą cięcia cesarskiego. W grupie pacjentek rozwiązanych powtórnie drogą cięcia cesarskiego u 24 wystąpiły krwawienia urazowe z macicy, a u 6 krwawienia urazowe z powłok. W grupie kobiet, które urodziły drogami rodnymi dominującym powikłaniem były urazy dróg rodnych (86 pa-

Rodząca po cięciu cesarskim powtórne cięcie czy poród siłami natury? 177 cjentki) oraz powikłania dotyczące popłodu (36 pacjentek), natomiast u pacjentek rozwiązanych cięciem cesarskim dominującym powikłaniem były krwawienia urazowe z macicy (24 pacjentki). Niedokrwistość poporodowa wystąpiła u 47 pacjentek po porodzie drogą pochwową, a u 14 kobiet rozwiązanych ponownie drogą cięcia cesarskiego. Wskaźniki morfologii krwi obwodowej przed porodem nie różniły się znacząco w badanych grupach kobiet. Średnia utrata krwi była zdecydowanie najniższa w grupie pacjentek, które urodziły drogami i siłami natury, i w tej grupie wynosiła około 440 ml, natomiast w grupie pacjentek, u których poród ukończono za pomocą próżniociągu położniczego, wynosiła średnio 500 ml. Najwyższą średnią utratę krwi odnotowano w grupie pacjentek, które po raz kolejny rozwiązano drogą cięcia cesarskiego i wynosiła ona około 680 ml. Wskaźniki morfologii krwi obwodowej po porodzie nie różniły się znacząco w badanych grupach kobiet. Średnia szacunkowa masa ciała określona badaniem ultrasonograficznym i średnia urodzeniowa masa ciała była nieco niższa w grupie pacjentek rozwiązanych po raz kolejny cięciem cesarskim, natomiast nieco wyższa w grupie kobiet, u których poród ukończono za pomocą próżniociągu położniczego w porównaniu z pacjentkami, które urodziły drogami i siłami natury. Uzyskane pomiary rzeczywiste noworodka w porównaniu z wymiarami uzyskanymi badaniem ultrasonograficznym (USG) nie różniły się istotnie (tab. 6). Tabela 6. Wskaźniki antropometryczne dziecka Wskaźniki antropometryczne dziecka Średnia szacunkowa masa ciała wg USG (g) Średnia urodzeniowa masa ciała (g) Śr+SD 3156 (±51,7) 3291 (±45,5) Śr+SD 3310 (±173) 3384 (±150) Śr+SD 3045 (±68,4) 3060 (±63,5) Średnia długość (cm) 53,8 (±0,3) 54,6 (±1,0) 51,4 (±0,2) Tabela 7. Porównanie stanu ogólnego noworodków w zależności od sposobu ukończenia ciąży Punktacja w skali Apgar VE CC 1. minuta: stan ciężki (0-3 pkt) stan średni (4-7 pkt) stan dobry (8-10 pkt) 3. minuta: stan ciężki (0-3 pkt) stan średni (4-7 pkt) stan dobry (8-10 pkt) 5. minuta: stan ciężki (0-3 pkt) stan średni (4-7 pkt) stan dobry (8-10 pkt) 1,8 (5) 4,2 (12) 94,0 (263) 1,0 (3) 3,6 (10) 95,4 (267) 0,7(2) 2,5(7) 96,8(271) 3,8 (1) 11,6 (3) 84,6(22) 0 (0) 7,7 (2) 92,3 (24) 0(0) 0(0) 100(26) 6,2(9) 14,6(21) 79,2(114) 4,8 (7) 13,2 (19) 82,0 (118) 2,8 (4) 12,5 (18) 84,7 (122) Analizując stan ogólny noworodków, oceniany według skali Apgar w badanych grupach kobiet, zauważono, że w przypadku kobiet rozwiązywanych ponownie drogą cięcia cesarskiego, zarówno w pierwszej, w trzeciej, jak i piątej minucie życia, częściej stan urodzeniowy noworodka oceniano jako stan ciężki (0-3 punktów) i średni (4-7 punktów) w porównaniu z oceną noworodków urodzonych drogą pochwową. W stanie ogólnym dobrym w 1. minucie urodziło się 114 noworodków z cięcia cesarskiego i 285 noworodków drogą pochwową. W stanie średnim urodziło się 21 noworodków drogą cięcia cesarskiego i 15 noworodków drogą pochwową. Ciężki stan stwierdzono u 9 noworodków z cięcia cesarskiego i 6 noworodków urodzonych drogą pochwową. Wyniki zamieszczono w tabeli 7. Dyskusja W przeanalizowanym piśmiennictwie wielu cytowanych autorów rekomenduje poród drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim. Jest to strategia, mająca na celu ograniczenie częstego rozwiązywania ciąży drogą cięcia cesarskiego. Odsetek pomyślnego ukończenia porodu siłami natury po przebytym cięciu cesarskim waha się od 50% do 85% według piśmiennictwa światowego [4, 5, 6]. Amerykańskie Kolegium Ginekologów i Położników poinformowało w 1999 roku, że poród drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim jest bezpieczny i akceptowany a sukces jego powodzenia mieści się w granicach od 56% do 80%. The Royal College of Obstetricians and Gynecologists odnotowało 33% wskaźnik powodzenia w Wielkiej Brytanii. Boulvain odnotował sukces udanego porodu drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim od 54% do 97% w krajach afrykańskich leżących na południe od Sahary. W wybranych 61 raportach znalazło się 7380 cytatów istotnych dla problematyki porodu pochwowego po uprzednim cięciu cesarskim, w tym między innymi nie odnotowano wzrostu powikłań, takich jak: pęknięcie macicy, zgony w ciążach donoszonych i niedonoszonych. Dwa razy częściej bezobjawowe pęknięcie macicy dotyczyło kobiet, które podjęły próbę porodu po uprzednim cięciu cesarskim w porównaniu z pacjentkami, które powtórzyły cięcie cesarskie bez wcześniejszych skurczów porodowych [7]. Niezależnie od tak wysokich wskaźników sukcesu, kobiety w Stanach Zjednoczonych nie zawsze wyrażają zgodę na poród pochwowy po wcześniejszym cięciu cesarskim [7]. Pomimo informowania o bezpieczeństwie VBAC, znaczna część kobiet z krajów zachodnich decyduje się na ponowne cięcie cesarskie. W Szwajcarii odsetek VBAC wzrósł o 60%, a w niektórych rejonach Wielkiej Brytanii odsetek VBAC wzrósł o 63% [8]. Postępowanie podczas kwalifikacji i prowadzenie porodu po uprzednim cięciu cesarskim, zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników powinno być indywidualne, uwzględniające sytuację danej pacjentki [9]. Kwalifikując pacjentkę po przebytym cięciu cesarskim do sposobu ukończenia ciąży rozważa się przede wszystkim powtarzalność wskazań, szacowaną masę płodu i zaawansowanie ciąży [10].

178 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski Bezpieczne prowadzenie porodu drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim związane jest ze staranną kwalifikacją, gotowością bloku operacyjnego, obecnością przy porodzie doświadczonego zespołu położniczo- anestezjologiczno- neonatologicznego [9]. W naszym materiale 68% pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim zakwalifikowanych do próby porodu drogą pochwową urodziło drogami natury. W Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie w okresie od stycznia 2000 do czerwca 2007 r. ocenie podano przebieg porodu 225 ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim. W analizie uwzględniono ciężarne, zakwalifikowane do próby porodu drogą pochwową, natomiast nie analizowano pacjentek, które ponownie zostały rozwiązane drogą cięcia cesarskiego [11].W grupie 225 pacjentek, dla 134 (59,6%) poród zakończył się drogą pochwową, natomiast dla 91 (40,4%) ponownym cięciem cesarskim. Przeanalizowano różne czynniki, które mogły wpływać na sukces porodu drogami natury, takie jak wiek ciężarnej, czas trwania ciąży, przygotowanie szyjki macicy w momencie rozpoczęcia porodu, wywiad położniczy, sposób rozpoczęcia się porodu (samoistna czynność skurczowa, indukcja porodu), masa urodzeniowa noworodka. Na podstawie wyników, Świderski i wsp. uważają, że wiek ciężarnej i czas trwania ciąży nie mają wpływu na sposób ukończenia ciąży. Średnia masa urodzeniowa noworodka w grupie kobiet, które urodziły drogą pochwową wynosiła 3125 g i była statystycznie istotnie niższa, niż w grupie kobiet rozwiązanych cięciem cesarskim (3350 g) p <0,001. W pierwszej grupie odnotowano 2 noworodków z masą ciała > 4000 g (1,5%), zaś w drugiej grupie 5 noworodków z taką masą ciała (5,5%). W naszym materiale średnia masa urodzeniowa noworodka dla kobiet z grupy wynosiła 3291 g, dla VE 3384 g, dla CC 3060 g. Jednym z parametrów analizowanych w pracy jest dość często spotykany nałóg, jakim jest palenie papierosów i mimo że na paczkach tytoniu jest informacja o szkodliwości, to jednak nie przekonuje to niektórych ciężarnych do zaprzestania palenia. Wśród pacjentek po przebytym cięciu cesarskim zdecydowanie przeważały kobiety niepalące (375 pacjentek 83,3%). W literaturze znajdujemy doniesienia o negatywnym wpływie palenia tytoniu przez kobiety ciężarne. Palenie tytoniu wiąże się z ograniczeniem przepływu maciczno-łożyskowego, co w konsekwencji prowadzi do wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu, przedwczesnego oddzielenia łożyska, przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego, nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS) oraz wzrostu ryzyka wystąpienia nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP) [12]. Palenie tytoniu nie miało wpływu na sposób ukończenia ciąży. Bujold i wsp. przeprowadzili badanie mające na celu ocenę wpływu wieku matki na sukces porodu pochwowego po uprzednim cięciu cesarskim oraz ryzyko pęknięcia macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po uprzednim cięciu cesarskim [13]. Analizie poddano 2493 pacjentki po uprzednim cięciu cesarskim, 1750 pacjentek bez porodu pochwowego w wywiadzie, 743 kobiety po przynajmniej jednym porodzie pochwowym. Pacjentki zostały podzielone na trzy grupy wiekowe: poniżej 30 lat, 30-34, 35 lat i więcej. Z 1750 kobiet, dla których był to pierwszy poród pochwowy, 659 (37,6%) było w wieku poniżej 30 lat, 721 (41,3%) znalazło się w przedziale 30-34 lata i 370 (21,1%) miało więcej niż 35 lat. Natomiast z 743 pacjentek z porodem pochwowym w wywiadzie 199 (26,8%) było w wieku poniżej 30 lat, 327 (44,0%) to kobiety w wieku 30-34 lata, a 217 (29,2%) miało więcej niż 35 lat. Nie odkryto istotnych powiązań między wiekiem kobiety a ryzykiem pęknięcia macicy. Co więcej, nie znaleziono zależności między wiekiem matki, czasem poprzedniego cięcia cesarskiego a ryzykiem pęknięcia macicy. Nadal jednak związek między wiekiem rodzącej a ryzykiem pęknięcia macicy budzi wiele kontrowersji wśród lekarzy. Szacowanie masy płodu odgrywa istotną rolę w kwalifikacji pacjentki po cięciu cesarskim odnośnie sposobu ukończenia ciąży. Błędne rozpoznanie makrosomii prowadzi do wzrostu odsetka cięć cesarskich. Makrosomia płodu definiowana jest jako wielkość masy płodu przekraczająca 90. percentyl dla danego wieku ciążowego i wówczas mówimy o płodzie dużym na wiek ciążowy LGA (large for gestational age). W piśmiennictwie autorzy za makrosomię płodu uważają masę płodu wynoszącą 4000, 4200, 4500 i nawet 5000 gramów [14]. Decyzje dotyczące drogi porodu podejmowane są na podstawie szacowanej masy płodu za pomocą badania klinicznego (wywiad urodzenie w przeszłości dużego płodu, ponadto badania położniczego zewnętrznego z użyciem chwytów Leopolda i pomiaru wysokości dna macicy) oraz ultrasonograficznego [14]. Żadna z wyżej wymienionych metod nie charakteryzuje się większą dokładnością w porównaniu do innych i wszystkie są obarczone 8-10% granicą błędu [15]. Jeśli masa płodu w badaniu ultrasonograficznym oceniona jest powyżej 4200 g lub różnica obwodu brzuszka (AC) i obwodu główki (HC) w dowolnym tygodniu przekracza 4 cm, biorąc pod uwagę ryzyko dystocji barkowej należy rozważyć ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Zelop i wsp., dokonując oceny przebiegu porodu siłami natury dzieci z urodzeniową masą ciała przewyższającą 4000g u 365 (z 2749 kobiet) kobiet, które przebyły uprzednio cięcie cesarskie, zanotowali sukces u 60% z nich, bez zwiększenia chorobowości matki i dziecka oraz bez wzrostu ryzyka pęknięcia macicy. Cięcie cesarskie wykonano u 40% kobiet z płodami ważącymi powyżej 4000 g. Prawdopodobieństwo wykonania kolejnego cięcia cesarskiego w trakcie porodu zwiększało się u 85% kobiet, których noworodki ważyły ponad 4000 g i u 77% pacjentek, których dzieci ważyły poniżej 4000 g [16]. Spośród 2749 pacjentek zaobserwowano 29 objawowych pęknięć macicy (1,1%). Nie odnotowano z tego powodu żadnego zgonu matki i pło-

Rodząca po cięciu cesarskim powtórne cięcie czy poród siłami natury? 179 du. Częstotliwość wystąpienia pęknięć macicy to 1,6% w przypadku kobiet z dziećmi ważącymi ponad 4000 g i 1,0% u rodzących dzieci poniżej 4000 g. Różnica ta nie była statystycznie istotna. Wyniki badań Zelopa i wsp. wykazały, że kobiety ciężarne, u których szacowana masa płodu przekracza 4000 g są w jednakowym stopniu narażone na pęknięcie macicy, podobnie jak kobiety, u których szacowana masa płodu wynosi 4000 g lub mniej. Osiągnięte dane sugerują, że nie ma wzrostu tego ryzyka w przypadku kobiet z szacowaną masą płodu w przedziale 4000-4250 g. Zdaniem tych autorów należy zachować ostrożność przy podejmowaniu próby porodu drogą pochwową u kobiet po uprzednim cięciu cesarskim z szacowaną masą płodu przekraczającą 4250 g [16]. Badanie Zelopa i wsp. było ograniczone do grupy kobiet, które w wywiadzie nie miały porodów drogą pochwową, a czynnik ten zwiększa powodzenie kolejnych porodów i minimalizuje ryzyko pęknięcia macicy. Flamm i inni monitorowali powodzenie prowadzenia porodu drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim u 301 pacjentek z dziećmi ważącymi powyżej 4000 g. Ci naukowcy nie odnotowali różnicy między częstością występowania pęknięć macicy w porównywalnych grupach kobiet, tzn. z dziećmi ważącymi ponad 4000 i poniżej 4000 gramów. Ale jednak była znacząca różnica ze statystycznego punktu widzenia w częstotliwości porodów pochwowych pomiędzy grupami z różną wagą noworodków 55% dla ważących ponad 4000 g i 78% dla ważących mniej lub równo 4000 g. Należy jednak podkreślić, że grupa badana obejmowała pacjentki, które w przeszłości położniczej rodziły drogą pochwową, a jest to czynnik ochronny przed pęknięciem macicy i znacząco zwiększający powodzenie próby porodu po uprzednim cięciu cesarskim [5]. W naszym badaniu w grupie pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim, które ukończyły poród drogami i siłami natury, odsetek pacjentek z przebytym w przeszłości porodem fizjologicznym stanowił 24,3%, a wśród pacjentek, które urodziły przy pomocy próżniociągu położniczego 15,4%, natomiast w grupie pacjentek, które ponownie rozwiązano cięciem cesarskim 11,1%. Różnica ta była istotna statystycznie. A zatem, zgodnie z wynikami innych, można potwierdzić, że fakt przebycia porodu drogą pochwową zwiększa szansę na sukces porodu tą drogą u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim. W przypadku porodu drogami i siłami natury po uprzednim cięciu cesarskim najwyższa urodzeniowa masa noworodka wynosiła 4620 g (EFW 4120 g), w sytuacji porodu ukończonego za pomocą próżniociągu położniczego 4080 g (EFW 3800 g), natomiast w przypadku ponownego cięcia cesarskiego 4970 g (EFW 4200 g). Myles i wsp.[21] uważają, że odniesieniu sukcesu porodu pochwowego po cięciu cesarskim sprzyjają porody przedwczesne, natomiast nadciśnienie indukowane ciążą, cukrzyca ciężarnych, makrosomia płodu, indukcja porodu oksytocyną, obniżają wskaźnik powodzenia VBAC. W innym badaniu przeprowadzonym w Szwajcarii, w którym z 29046 przypadków z przebytym cięciem cesarskim w wywiadzie u 17163 kobiet podjęto próbę porodu drogą pochwową (60,6%). Jeśli poród rozpoczął się samoistnie, to w 75,1% przypadków doszło do urodzenia dziecka drogami natury. W sytuacji indukcji porodu i masy ciała płodu przekraczającej 4000 g, szansa porodu drogą pochwową wynosiła 57%. Ostatecznie u 73,7% pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim, zakwalifikowanych do próby porodu drogami natury, uniknięto ponownego cięcia cesarskiego [6]. Stephansson utrzymuje, że ryzyko zgonu kobiet otyłych jest 2-krotnie wyższe w porównaniu osobami szczupłymi [17]. W naszym materiale w analizowanych grupach średnia masa ciała przed ciążą w badanych grupach kobiet przed porodem wynosiła u pacjentek, które urodziły drogami i siłami natury około 63 kg, zaś u pacjentek, u których ukończono poród za pomocą próżniociągu położniczego 61 kg. Istotnie wyższa masa ciała przed ciążą była u kobiet, które rozwiązano ponownym cięciem cesarskim i wynosiła ona średnio około 66 kg. Średni wskaźnik BMI przed ciążą u pacjentek, które urodziły drogami i siłami natury wynosił 23,2 ± 0,25 kg/m 2, u pacjentek u których poród ukończono za pomocą próżniociągu 22,3 ± 0,82 kg/m 2, a drogą powtórnego cięcia cesarskiego 24,4± 0,35 kg/m 2. Pacjentki po uprzednim cięciu cesarskim z prawidłową masą ciała przed ciążą oraz szczupłe (BMI do 24,9 kg/m 2 ) rodziły istotnie częściej drogą pochwową (około 70,0% poród drogami i siłami natury i poród przy pomocy próżniociągu), w stosunku do pacjentek z nadwagą przed ciążą (p < 0,0056). Kobiety z nadmierną masą ciała (BMI $ 25 kg/m 2 ) stanowiły grupę 74 osób (16,4%), natomiast z BMI $ 30 kg/m 2 stanowiły 43 ciężarne (9,6%). W pierwszej grupie drogą pochwową urodziły 52 pacjentki (11,5%), 5 (1,1%) z nich za pomocą próżniociągu położniczego, natomiast 22 za pomocą cięcia cesarskiego (4,9%.) Zaś w drugiej grupie 21 (4,6%) pacjentek urodziło drogami natury (u jednej pacjentki poród ukończono za pomocą próżniociągu położniczego), a 22 kobiety rozwiązano ponownym cięciem cesarskim (4,9%). W pozostałej grupie 333 pacjentek (74%) drogami i siłami natury urodziło 213 (47,3%) kobiet, za pomocą próżniociągu położniczego 20 (4,4%), a za pomocą cięcia cesarskiego 100 pacjentek (22,2%). Chauchan i wsp. w publikacji poświęconej kobietom otyłym po uprzednim cięciu cesarskim, powstałej na podstawie tych badań wysnuli cztery główne wnioski. Po pierwsze, pośród kobiet, które ważyły ponad 135 kg poród pochwowy po uprzednim cięciu cesarskim powiódł się w 13% przypadków. Ta liczba jest znacznie niższa niż wskaźnik porodów zakończonych powodzeniem 60-80% przytaczanych w biuletynie Amerykańskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników na temat porodu pochwowego po wcześniejszym cięciu cesarskim [18]. Wpływ otyłości matek i wzrostu wagi na powodzenie VBAC stanowił temat pracy Durnwalda i wsp.[19]. Spośród

180 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski 510 kobiet przechodzących TOL, u 337 (66%) VBAC był udany, a u 173 (34%) nie. Zmniejszone powodzenie VBAC zostało zaobserwowane u kobiet otyłych (54,6%), ale nie z nadwagą (65,5%) w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI (70,5%). Kobiety z niedowagą miały wyższy wskaźnik powodzenia VBAC w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI (84,7% przeciw 70,5%). Badając inne czynniki, zależność pomiędzy wzrostem przedciążowego BMI i BMI>30 kg/m 2 utrzymało zwiększony wskaźnik niepowodzeń VBAC. U kobiety z prawidłowym BMI, które przytyły do poziomu nadwagi przed drugą ciążą, zmniejszył się stopień powodzenia VBAC w porównaniu z tymi, które utrzymały normalne BMI (56,6% przeciw 74,2%). Jednakże, kobiety z nadwagą, które zmniejszyły swoje BMI do prawidłowego przed drugą ciążą nie poprawiły znacznie wskaźnika powodzenia VBAC (64,0% przeciw 58,4%). Ważnym czynnikiem branym pod uwagę w kontekście powodzenia porodu drogami natury jest zaawansowanie ciąży. W naszym materiale spośród kobiet po uprzednim cięciu cesarskim zakwalifikowanych do próby porodu drogą pochwową po terminie porodu urodziły 44 kobiety (9,8%). Quiñones i wsp. [20] porównali powodzenie prowadzenia porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim i ryzyko pęknięcia macicy u pacjentek rodzących przed terminem i w terminie porodu, które zostały zakwalifikowane do próby porodu drogą pochwową. W analizowanej grupie z 25 079 kobiet, 20 156 miało w wywiadzie cięcie cesarskie. Wśród tych kobiet odnotowano 12 463 (61,8%) po porodzie drogą pochwową, a z nich 11 492 (92,2%) urodziło o czasie, natomiast 971 (7,8%) urodziło przed czasem. Średni czas ciąży dla rodzących w terminie i przed terminem wynosił odpowiednio 39,2 tygodnia i 33, 9 tygodnia. W tym badaniu powodzenie porodu drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim odnotowano u 74% kobiet rodzących w terminie i u 82% rodzących przed czasem. Różnica ta była istotna statystycznie. Powodem wzrostu powodzenia porodu drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim wśród kobiet rodzących przed terminem zdaniem autorów może być niższa urodzeniowa masa ciała w porównaniu z porodem w terminie, ale szanse na sukces porodu w tej grupie rodzących zmniejszał czynnik infekcyjny w etiologii porodu. Uzyskane wyniki sugerują, że wyższa urodzeniowa masa ciała może stanowić negatywny czynnik dla powodzenia porodu drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim. Ryzyko pęknięcia macicy stanowiło 0,9% w grupie rodzących w terminie, podczas gdy to ryzyko wynosiło 0,3% wśród kobiet rodzących przed terminem porodu. Podsumowując, zdaniem tych autorów porody przed czasem są połączone z większym prawdopodobieństwem powodzenia próby porodu i trendem prowadzącym do niższego poziomu pęknięć macicy. Wysoki poziom powodzenia porodu pochwowego po uprzednim cięciu cesarskim i niewielkie ryzyko komplikacji w odniesieniu do porodu przedwczesnego powinno być dyskutowane z pacjentkami, które mogą zostać zakwalifikowane do próby porodu w porodzie przedwczesnym. Te informacje są ważne w poradnictwie dla pacjentek z pojedynczą ciążą przed terminem, które mogą być brane pod uwagę do próby porodu po jednym wcześniejszym cięciu cesarskim. Autorzy ci uważają, że próba porodu po uprzednim cięciu cesarskim powinna być proponowana pacjentkom rodzącym przed terminem porodu z uwagi na korzystny stopień powodzenia porodu. Quiñones i wsp. [20] zaobserwowali częstsze niepowodzenie próby porodu drogą pochwową u rodzących po terminie porodu. Wnioski odnosiły się do 31,3% kobiet będących w ukończonym 40. tygodniu ciąży, w porównaniu z 22,2% w grupie ciężarnych przed terminem porodu. Autorzy zauważają, że ciąża po terminie porodu nie powinna być przeciwwskazaniem do podjęcia próby porodu drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim. Coleman i wsp. chcieli ustalić następstwa cukrzycy ciążowej u kobiet, które poddały się VBAC [22]. Przeprowadzono retrospektywne badanie, w którym porównano kobiety z cukrzycą ciążową, z grupą kobiet bez cukrzycy, które poddały się VBAC w szpitalu Grady Memorial w Atlancie w okresie od 1 stycznia 1989 do 31 grudnia 1999. Analizie poddano 156 kobiet z GDM i 272 ciężarne bez cukrzycy. Kobiety z GDM, które podjęły VABC znacznie częściej rodziły zabiegowo i drogą cesarskiego cięcia niż grupa kontrolna. Średni wiek ciążowy w czasie porodu kobiet z GDM i kobiet w grupie kontrolnej był podobny (38,4 ± 2,8 tygodni przeciw 39,0 ± 2,9 tygodni). Większość kobiet w obu grupach miało w wywiadzie tylko jedną ciążę (59,6% w stosunku do 55,1%). Kobiety z cukrzycą ciążową były znacznie starsze niż te, z grupy kontrolnej (45,5%> 30 lat przeciw 26,2%> 30 lat; p <0.001) i częściej były białe lub pochodzenia latynoskiego (31% w stosunku do 18%). Kobiety z GDM, które próbowały TOL wykazywały większe prawdopodobieństwo cięcia cesarskiego (35,9% w stosunku do 22,8%). Związek pomiędzy zwiększonym ryzykiem CC a GDM został zachowany, również gdy porównano dwie grupy pacjentek, które spontanicznie rozpoczęły poród (18,7% w stosunku do 9,5%). Kobiety z GDM były częściej poddawane indukcji porodu niż grupa kontrolna. Jednak, wskaźnik CC był podobny w grupach indukowanych. Kobiety z cukrzycą ciążową, które miały udane VBAC częściej niż grupa kontrolna, rodziły przy pomocy próżniociągu położniczego. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w odniesieniu do ryzyka dystocji barkowej, stanu przedrzucawkowego, urazów kanału rodnego lub przedłużonej hospitalizacji po porodzie, zarówno pochwowym, jak i cięciu cesarskim. Częstość występowania pęknięcia macicy była mała, z zaledwie dwoma pęknięciami występującymi w grupie kontrolnej. Niemowlęta urodzone z kobiet z GDM były znacznie większe niż urodzone się w grupie kontrolnej (3437 ± 789,9 g w stosunku do 3191 ± 631,0 g). Nie stwierdzono różnic między grupami w wynikach w skali Apgar. W pracy, w której badaniami objęto 127 pacjentek z PGDM, które w przebiegu ciąży pozostawały pod opieką

Rodząca po cięciu cesarskim powtórne cięcie czy poród siłami natury? 181 położniczą II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Warszawie, analizie poddano przebieg ciąży i porodu u kobiet z cukrzycą przedciążową. Cukrzycę sklasyfikowaną jako klasa B wg White prezentowało 36,9% kobiet, jako klasa C 40%, klasa D 15,4%, F 1,5% oraz RF 6,2%. Tylko 45,5% kobiet było objętych specjalistyczną opieką położniczo-ginekologiczną w I trymestrze ciąży. Najczęstszym powikłaniem ciąży było nadciśnienie tętnicze i wikłało ponad 18% ciąż. Objawy zagrażającego porodu przedwczesnego wystąpiły u 17,3% pacjentek. Odsetek porodów przedwczesnych wynosił prawie 42%. Ponad połowa porodów (55,9%) odbyła się drogą cięcia cesarskiego. Urodzeniową masę ciała poniżej 2500 g stwierdzono u 16,6% dzieci. Odsetek zgonów wewnątrzmacicznych wynosił 3,2%, zgonów noworodków 2,4%. Ogółem 8,7% dzieci urodziło się z wadami. Wszystkie wady były wadami serca [23]. Ciąża u kobiet powikłanych cukrzycą jest narażona na ryzyko wykonania cięcia cesarskiego z powodu innych nieprawidłowości. W przytoczonej pracy najczęstszymi wskazaniami do cięcia cesarskiego były objawy zagrożenia płodu i podejrzenie makrosomii płodu [23]. Inną patologią mającą ogromny wpływ na niekorzystne wyniki położnicze jest ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym. Indukcja porodu u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim jest zagadnieniem kontrowersyjnym z uwagi na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, ale zdaniem wielu autorów nie jest przeciwwskazana [11]. Co więcej wyniki prac na temat indukcji porodu u pacjentek po cięciu cesarskim nie są jednoznaczne. A zatem lekarz, decydując o indukcji porodu u ciężarnej po przebytym cięciu cesarskim, musi zachować ostrożność i kontrolować przebieg porodu. W badanej grupie pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim zakwalifikowanych do próby porodu drogą pochwową u około 31% (139 pacjentek) zastosowano indukcję porodu. Sposobami indukcji były: dożylny wlew z oksytocyną, żel prepidil oraz oba te sposoby naprzemiennie. 79 pacjentek urodziło drogą pochwową, natomiast 60 zostało rozwiązanych drogą brzuszną. Celem badań Sims i wsp.[24] było określenie wpływu indukcji porodu zarówno na sukces, jak i bezpieczeństwo porodów pochwowych wśród kobiet podejmujących VBAC. Przeprowadzono prospektywne analizy obserwacyjne kolejnych porodów 505 kobiet, które wcześniej miały cięcie cesarskie (wrzesień 1997 grudzień 1999 rok). Spośród nich 236 (46,7%) przeszło TOL. Ustalone zostały następujące trzy grupy: grupa 1 ponowne cesarskie cięcie bez TOL (n = 269), grupa 2 spontaniczny TOL (n = 179) i grupa 3 indukowany TOL (n = 57). Wykluczone zostały ciąże rozwiązane przed 24. tygodniem lub z komplikacjami wynikającymi z wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Dane demograficzne i położnicze, sposób porodu oraz częstość występowania rozejścia blizny macicy (definiowane jako objawowe i bezobjawowe pęknięcie) były zbierane dla każdej grupy. Blizna macicy nie była badana rutynowo po porodzie, chyba że wystąpiły powikłania porodu, np. atonia macicy, intensywne krwawienia z dróg rodnych lub bóle brzucha. Metodami indukcji były oksytocyna, misoprostol (Cytotec), dawkowany 25 lub 50 μg dopochwowo co 4 godziny, maksymalnie 3 dawki), wspomagany przez oksytocynę, oraz Dinoprostone, założony do pochwy na 12 godzin wspomagany przez oksytocynę. Udane porody pochwowe zostały osiągnięte ze znacząco wyższym wskaźnikiem u tych pacjentek, które doświadczyły spontanicznego porodu (77,1%) w porównaniu z tymi pacjentkami, które miały indukowany poród (57,9%) Czynniki położnicze, które wpłynęły na powodzenie VBAC to m.in. poprzednie porody pochwowe, poprzednie VBAC i korzystny wynik szyjki macicy w skali Bishopa. Wielowymiarowa analiza potwierdziła, że zarówno poprzednie porody pochwowe, jak i spontaniczny początek porodu były niezależnie związane z większym prawdopodobieństwem powodzenia VBAC. U pacjentek bez uprzedniego porodu pochwowego, indukcja porodu była związana ze znacznie większym ryzykiem powtórnego cięcia (51,1%) w porównaniu z kobietami, które spontanicznie rozpoczęły poród (25,5%). Występowanie rozejścia się blizny macicy było znacznie wyższe w grupie pacjentek z indukcją porodu w porównaniu z tymi, które rozwiązano ponownym cięciem cesarskim. Metody indukcji nie wpływały, ani na jej powodzenie, ani na bezpieczeństwo. Ocena danych sugeruje, że dwoma najważniejszymi, niezależnymi zmiennymi wpływającymi na powodzenie VBAC są spontaniczny początek porodu i przebyty poród pochwowy. Zwiększony odsetek porodów cięciem cesarskim wykonanych wśród kobiet poddanych indukcji po cięciu cesarskim bez uprzedniego udanego porodu pochwowego w tym badaniu jest podobny do odsetka cięć cesarskich wykonywanych u kobiet rodzących po raz pierwszy, poddawanych indukcji porodu (28%), co sugeruje ogólny niesprzyjający wpływ indukcji porodu na sukces porodów pochwowych. Indukcja porodu kobiet próbujących VBAC również związana była ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnej zachorowalności matek. Zdaniem Mylesa i wsp. indukcja porodu obniża wskaźnik sukcesu porodu pochwowego po cięciu cesarskim [21]. Niewątpliwie poważnym powikłaniem u pacjentki rodzącej drogą pochwową po przebytym cięciu cesarskim i powikłaniem, którego, jako położnicy, najbardziej się boimy, jest pęknięcie macicy. W naszym materiale rozejście macicy w bliźnie rozpoznano u 21 pacjentek, z których 6 urodziło drogami natury i nie wymagało z tego powodu interwencji. Natomiast 15 pacjentek z rozejściem blizny urodziło drogą cięcia cesarskiego. W 2004 roku w The New England Journal of Medicine opublikowano wieloośrodkowe prospektywne badanie obserwacyjne, w którym porównywano 17 898 pacjentki z grupy zakwalifikowanej do próby porodu siłami natury i 15 801 pacjentki z grupy do kolejnego elektywnego cięcia cesarskiego [27]. Klinicznie jawne pęknięcie macicy wystąpiło u 0,7% pacjentek (124) z grupy pierwszej. Pona-

182 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski dto pacjentki te częściej prezentowały zapalenie błony śluzowej macicy (2.9% vs 1.8%) i częściej wymagały przetoczenia krwi (1.7% vs 1.0%). Ryzyko histerektomii (0.2% vs 0.3%) i ryzyko zgonu matki (0.02% vs 0.04%) były w obu grupach podobne. Nie stwierdzono żadnego przypadku niedotlenienia okołoporodowego noworodka w grupie kobiet rozwiązanych ponownie cięciem cesarskim. Zaś w grupie pacjentek rodzących drogami natury powikłanie to wystąpiło w 12 przypadkach (p < 0.001), przy czym 7 z nich związanych było z pęknięciem macicy, z czego dwoje dzieci zmarło. Wyniki autorów sugerują, że zagrożenie powikłaniami w porodach w terminie porodu wśród pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim wynosi 1 na 2000 porodów (0,46 na 1000), ryzyko jest niewielkie, ale większe w porównaniu z wyborem powtórnego cięcia cesarskiego. W związku z istniejącym ryzykiem powikłań powinna być możliwość konsultacji dla kobiet, które dokonują wyboru pomiędzy porodem drogą pochwową a elektywnym cięciem cesarskim po uprzednim cięciu cesarskim. W roku 2006 Cahill i wsp. [28] opublikowali pracę dotyczącą określenia, czy próba porodu pochwowego po cięciu cesarskim czy elektywne cięcie cesarskie jest bezpieczniejszym sposobem porodu dla kobiet, które miały wcześniej poród pochwowy. Autorzy dokonali analizy grupy kobiet, które miały wcześniejszy poród cesarski. Retrospektywne wieloośrodkowe grupowe badania kobiet z wcześniejszym cesarskim cięciem były prowadzone do zidentyfikowania ryzyka uszkodzenia macicy i innych zachorowań połączonych z próbą VBAC. Pacjentki zebrano z 17 ośrodków. W grupie 25 000 kobiet wyodrębniono wszystkie kobiety, które miały wcześniejszy poród pochwowy. Dla tej analizy, kobiety które miały wcześniejszy poród pochwowy, podzielono na 2 grupy: te które przechodziły poród VBAC i te które miały wybrany powtórny cesarski poród. Monitorowano powikłania takie jak pęknięcie macicy, uszkodzenie pęcherza moczowego, uszkodzenie naczyń krwionośnych, gorączka czy potrzeba transfuzji krwi. Z 6619 pacjentek, które miały wcześniejszy poród pochwowy, 5091 zakwalifikowano do próby porodu drogą pochwową, a 1578 urodziło elektywnym cięciem cesarskim. Dla kobiet, które miały wcześniej poród pochwowy, jak również dla tych z wcześniejszym porodem cesarskim, próba porodu pochwowego jako przeciwieństwo do wyboru powtórnego cięcia cesarskiego jest połączona z obniżeniem poziomu powikłań u matki, gorączki poporodowej i konieczności transfuzji krwi. Autorzy podkreślili, że kobiety, które rodziły wcześniej drogą pochwową, mają mniejsze ryzyko powikłań ze strony matki w po równaniu z kobietami ponownie rozwiązywanymi cięciem cesarskim. Jeśli fakt wyboru powtórnego cięcia cesarskiego jest nie bez ryzyka, to wybór porodu pochwowego jest faktyczne bezpieczniejszą opcją dla kobiet, które miały wcześniej poród pochwowy. Ta sugestia powinno być refleksją dla poradnictwa kobiet planujących poród po uprzednim cięciu cesarskim. Autorzy tego opracowania nie uwzględnili powikłań dotyczących noworodka. Smith i wsp. [29] szukali przyczyn ryzyka zgonu okołoporodowego płodu lub niemowlęcia po wykluczeniu wad wrodzonych w odniesieniu do porodu w terminie w przebiegu ciąży fizjologicznej po wcześniejszym cięciu cesarskim. Badaniem retrospektywnym objęto 313 238 pacjentek, które urodziły pomiędzy 37. a 39. tygodniem ciąży w latach 1992-1997 w Szkocji. Kobiety podzielono na 4 grupy: podejmujące próbę porodu po uprzednim cięciu cesarskim, zakwalifikowanych do elektywnego cięcia cesarskiego, rodzące w terminie i rodzące po raz pierwszy. Największy współczynnik okołoporodowych zgonów (12,9 na 10000 kobiet) zaobserwowano u kobiet podejmujących próbę porodu (15515).Wynik ten był jedenastokrotnie wyższy od tego uzyskanego w grupie pacjentek z planowanym cięciem cesarskim (9014). Ryzyko w grupie kobiet do planowego cięcia cesarskiego było tak niskie, bo wystąpił tylko 1 taki przypadek w ciągu 6 lat badania w Szkocji. Był on dwukrotnie wyższy, niż ten uzyskany w grupie kobiet po wcześniejszych porodach (151 549) i podobny w przypadku kobiet, dla których była to pierwsza ciąża (137 160). Zależność zgonu okołoporodowego od sposobu ukończenia ciąży wyjaśniano poprzez różnice we wzroście matki, paleniu papierosów, statusie społeczno-ekonomicznym, wieku ciążowym, tygodniu ciąży w chwili porodu. U pacjentek podejmujących próbę porodu po wcześniejszym cięciu cesarskim odnotowano dłuższy czas trwania porodu. Przy decyzji o indukcji porodu częściej stosowano prostaglandyny (2395 pacjentek) i w tej grupie pacjentek odnotowano 3 okołoporodowe zgony. Za autorami pracy obecnie zaleca się pacjentkom, aby planowe cięcia cesarskie były wykonywane w 39. tygodniu ciąży. Ten moment rozwiązania tłumaczy się obniżeniem ryzyka zgonu okołoporodowego i umieralności niemowląt w związku z chorobami i problemami oddechowymi. Oczywiście pęknięcie macicy może zdarzyć się i we wcześniejszych tygodniach ciąży i wówczas efekt ochronny cięcia cesarskiego przed tym zdarzeniem nie jest tak znaczący, jak się przyjmuje. Mimo to 85% zgonów okołoporodowych związanych ze sposobem rodzenia w przypadku porodów w terminie, u kobiet podejmujących próbę porodu wystąpiło właśnie w 39. tygodniu ciąży. Jest to spójne z wynikami otrzymanymi w grupie pacjentek w kolejnych ciążach, z których 15% rodziło w 37-39. tygodniu ciąży. Na tej podstawie można sądzić, że części tych zgonów można było uniknąć planując wykonanie cięcia cesarskiego na początek 39. tygodnia ciąży. Ponadto, zaplanowanie go na ten termin pomogłoby zredukować narażenie pacjentek na ryzyko urodzenia martwego płodu, gdzie zamiast indukcji porodu czekałoby się na samoistne rozpoczęcie akcji porodowej. Wśród kobiet podejmujących próbę porodu w /lub po 39. tygodniu ciąży odnotowano 20 martwych urodzeń i zdaniem autorów można było im zapobiec, wykonując cięcie cesarskie na początku 39. tygodnia ciąży. Warto też zwrócić uwagę, że ponad jedna trzecia zgonów okołoporodowych związanych ze sposobem rodzenia wśród kobiet

Rodząca po cięciu cesarskim powtórne cięcie czy poród siłami natury? 183 w kolejnej ciąży, które nie miały dotychczas cięcia cesarskiego wystąpiła właśnie przed 39. tygodniem ciąży. Ustalenie daty planowego cięcia nie mogło być zatem skuteczne w zapobieganiu tym zgonom. Autorzy tej pracy podkreślili również, że niezależnie od presji wywieranej na położnikach przez zakłady ubezpieczeniowe i rządy, aby rekomendować pacjentkom poród pochwowy po uprzednim cięciu cesarskim, ważne jest wiedza i wiarygodne informacje na temat korzyści i zagrożeń, tak dla matki, jak i dla dziecka. Yap i wsp. [30] są przekonani, że poród drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim jest bezpieczny dla pacjentki i jej dziecka, ale pod warunkiem odpowiedniego zaplecza szpitala wykwalifikowanej kadry, umiejętnie odnajdującej się w rozpoznawaniu możliwych komplikacji, nadzoru okołoporodowego, zaplecza operacyjnego i wielu innych. Analizując okołoporodową średnia utratę krwi okazało się, że była ona zdecydowanie najniższa w grupie pacjentek, które urodziły drogami i siłami natury, i w tej grupie wynosiła około 440 ml, natomiast w grupie pacjentek, u których poród ukończono za pomocą próżniociągu położniczego, wynosiła średnio 500 ml. Najwyższą średnią utratę krwi odnotowałam w grupie pacjentek, które po raz kolejny rozwiązano drogą cięcia cesarskiego i wynosiła ona około 680 ml. W przytaczanej już pracy z II Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego [10] istotnie większą utratę krwi obserwowano u pacjentek, które miały wykonane cięcie cesarskie z powodu krwotoku, a jeszcze większą, gdy z powodu zakażenia wewnątrzmacicznego. Nie stwierdzono istotnego wpływu zaawansowania porodu na utratę krwi podczas wykonanego cięcia cesarskiego, która podczas cięcia elektywnego wynosiła średnio 608 + 20 ml, gdy cięcie wykonano w I okresie porodu 640,2 + 33 ml, a w II okresie porodu 715 ± 56,8 ml. W naszej pracy, porównując pourodzeniowy stan kliniczny noworodków z cięcia cesarskiego oraz porodu drogą pochwową, zauważyliśmy, że w przypadku kobiet rozwiązywanych ponownie drogą cięcia cesarskiego, zarówno w pierwszej, w trzeciej, jak i piątej minucie życia częściej stan urodzeniowy noworodka oceniano jako stan ciężki (0-3 punktów) i średni (4-7 punktów) w porównaniu z oceną noworodków urodzonych drogą pochwową. W badaniu z II Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM [10], oceniając stan noworodków po porodzie przez cięcie cesarskie ze wskazań matczynych lub zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zależności od tego, czy cięcie był elektywne, czy w trakcie porodu. W przypadku gdy wskazaniem do cięcia cesarskiego była dysproporcja płodowo-miednicowa, stan noworodków po porodzie był istotnie lepszy, gdy cięcie wykonane było planowo. Wnioski 1) Zagadnienie porodu po cięciu cesarskim jest nadal niezwykle aktualnym problemem we współczesnym położnictwie i jak każda operacja brzuszna nie jest zabiegiem obojętnym dla ciężarnej/rodzącej i jej dziecka i może mieć w przyszłości daleko idące konsekwencje. 2) Na udaną próbę porodu drogami rodnymi po cięciu cesarskim istotny wpływ ma zaawansowanie ciąży i przebyty poród drogą pochwową.makrosomia płodu w wywiadzie oraz przebyte poronienia miały znaczący negatywny wpływ na poród droga pochwową po przebytym cięciu cesarskim. Kobiety otyłe z nadmierną masą ciała przed ciążą i nabytą w trakcie ciąży gorzej rokują udanym porodem drogą pochwową po przebytym cięciu cesarskim. Urazy u pacjentek rozwiązywanych powtórnym cięciem cesarskim są znacznie poważniejsze, urazy po porodzie drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim dotyczą najczęściej pęknięć szyjki, ścian pochwy i krocza, zaś po cięciu macicy.wyższa średnia utrata krwi dotyczy pacjentek, które po raz kolejny rozwiązano drogą cięcia cesarskiego. Piśmiennictwo [1] Bręborowicz G.H. (2006) Ciąża Wysokiego Ryzyka. Operacje położnicze. Wydanie II Rozszerzone, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 283-306. [2] Wilczyńska M., Różańska-Kohsek A., Bielanów T. (2008) Analiza wskazań do cięć cesarskich w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu w latach 2004-2007 i rozważania nad przyczyną ich wzrostu. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia. Wielkopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Ośrodek Wydawnictw Naukowych. Poznań 1, 1: 27-31. [3] Witek A., Drosdzol A., Nowosielski K. i wsp. (2006) Poród siłami natury po przebytym cięciu cesarskim doświadczenia własne. Ginekologia Polska. X Sympozjum Naukowo- Szkoleniowe Sekcji Psychosomatycznej PTG. Tychy, 27-28 październik, 13-9. [4] Biswass A. (2003) Management of previous cesarean section. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 15: 123-9. [5] Flamm B.L., Lim O.W., Jones C. et al. (1998) Vaginal birth after cesarean section: results of a multicenter study. Am J. Obstet. Gynecol. 158: 1079-84. [6] Rageth J.C., Juzi C., Grossenbacher H., for the Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institions (1999) Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Obstetrics & G- ynecology, 93: 332-337, opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2000/03. [7] Terhaar M. (2005) The Decision for Cesarean Birth, Vaginal Birth After Cesarean. The Journal for Nurse Practitioners: 143-144 www.npjournal.org [8] Pang M.W., Law L.W., Leong T.Y. et al. (2009) Sociodemographic factors and pregnancy events associated with women who declined vaginal birth after cesarean section. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 143: 24-8. [9] Reroń A., Huras H. (2003) Kontrowersje wokół prowadzenia porodu po przebytym cięciu cesarskim. Ginekologia Praktyczna. 2: 19-22. [10] Romejko-Wolniewicz E., Gorsiak A., Zaręba-Szczudlik J. et al. (2007) Poród po cięciu cesarskim kiedy należy się obawiać? Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 43, 4: 21-8.

184 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski [11] Świderski S., Majewska A., Warmbier J. et al. (2007) Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 43, 4: 40-4. [12] Szychta W., Skoczylas M., Laudański T. (2008) Spożywanie alkoholu i palenie tytoniu przez kobiety w ciąży przegląd badań. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 1(4): 309-13. [13] Bujold E., Hammoud A.O., Hendler I. et al. (2004) Trial of labor in patients with a previous cesarean section: Does maternal age influence the outcome?. Am. J. Obstet. Gynecol. 190: 1113-8. [14] Silver R. et al. (2006) Materna morbidity associated with previous cesarean section. Obstet Gynecol. 107: 1226-32. [15] Alsulyman O.M., Ouzounian J.G., Kjos S.L. (1977) The accuracy of intrapartum ultrasono-graphic weight estimations in diabetic pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 503-6. [16] Zelop C.M., Shipp T.D., Repke J.T. et al. (2001) Outcomes of trial of labor following previos cesarean delivery among women with fetuses weighing > 4000 g. Am. J. Obstet. Gynecol. 185: 903-5. [17] Stephansson O., Dickman P.W. et al. (2001) Maternal weight gain and risk of antepartum stillbirth. Am. J. Obstet. Gynecol. 184: 463-9. [18] Chauhan S.P. Magann E.F., Carroll C.H.S. et al. (2001) Mode of delivery for the morbidly obese with prior cesarean delivery: Vaginal versus repeat cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol.???? 349-54. [19] Durnwald C.P., Ehrenberg H.M., Mercer B.M. (2004) The impact of maternal obesity and weight gain on vaginal birth after cesarean sectio success. Am. J. Obstet Gynecol. 191: 954-7. [20] Quinones J.N., Stamilio D.M., Pare E. et al. (2005) The effect of prematurity on vaginal birth after cesarean delivery: success and maternal morbidity. By The American College of Obstetricians and Gynecologists: 519-24. [21] Myles T.D., Santolaya-Forgas J. (2002) Vaginal Birth after Cesarean Delivery: Predictors of Success or Failure. Obstetrics & Gynecology 4: 55-6. [22] Coleman T.L., Randall H., Graves W., Lindsay M. (2001) Vaginal birth cesarean among women with gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol. 6: 1104-7. [23] Malinowska-Polubiec A., Czajkowski K., Sotowska A., Sieńko J. (2005) Przebieg ciąży i porodu u pacjentek z cukrzycą przedciążową. Ginekologia Polska 76, 4: 264-9. [24] Sims E.J., Newman R.B., Hulsey T.C. (2001) Vaginal birth after cesarean: To induce or not to induce. Am. J. Obstet. Gynecol. 6: 1122-4. [25] Piec P., Suchocki S., Obst M. et al. (2008) Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w porównaniu z porodem drogą pochwową. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 1, 2: 94-7. [26] Mikulska M., Simon M. (2008) Cięcie cesarskie jako czynnik ryzyka wystąpienia okołoporodowych zmian OUN u noworodka. Perinatologia, Neonatologia, Ginekologia 1, 3: 213-6. [27] Landon M.B., Hauth J.C., Leveno K.J. (2004) Maternal and perinatal outcomes associated with trial of labor after prior cesarean delivery. The New England Journal of Medicine 351, 25: 2581-9. [28] Cahill A.G., Stamilio D.M., Odibo A.O. et al. (2006) Is vaginal birth after cesarean (VBAC) or elective repeat cesarean safer in women with a prior vaginal delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 195: 1143-7. [29] Smith G.C.S., Pell J.P., Cameron A.D., Dobbie R. (2002) Risk of prenatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. American Medical Association: 2604-10. [30] Yap. O.W.S., Kim E.S., Laros R.K. (2001) Materna and neonatal outcomes after uterine rupture in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 184: 1576-81. J Ewa Romeyko-Wolniewicz II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 00-315 Warszawa, ul. Karowa 2 Labor after cesarean section vaginal delivery or repeat cesarean section? There is an increasing frequency of cesarean section all over the world. Along to that there is an increasing number of parturients after cesarean section. The aim of the study was to assess differences between pregnant women with history of cesarean section who delivered vaginally next child and patients who had repeated cesarean. We only analyzed women after cesarean qualified to vaginal delivery, 68% of them delivered vaginally (306), out of them 5,8% had operative vaginal delivery. Term pregnancy and history of vaginal delivery were predictors of successful vaginal delivery. Fetal macrosomia, history of spontaneous abortion, maternal obesity are negative predictive factors for vaginal delivery after cesarean section. Repeated cesarean section is connected with higher risk of genitourinary tract injury and greater blood loss. Key words: labor after cesarean section