Włoszakowice dnia...... imię i nazwisko inwestora. adres.. nr telefonu kontaktowego imię i nazwisko pełnomocnika (pełnomocnictwo + dowód uiszczenia opłaty skarbowej) adres nr telefonu kontaktowego Do Wójta Gminy Włoszakowice WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA 1 polegającego na........., które zgodnie z art.51 ust. 1 pkt... ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska ( Dz.U. z 2006r. Nr 129 poz. 902 ze zmianami) i... rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 09 listopada 2004r. W sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz.U. z 2004r. Nr 257 poz. 2573, ze zmianami) 2 kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla którego sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko jest lub może być wymagane. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna do uzyskania decyzji... 3 OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI: poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, wraz z terenem działek sąsiednich, raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (w przypadku przedsięwzięć wymienionych w art. 51 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo ochrony środowiska, dla których raport o oddziaływaniu na środowisko sporządza się obligatoryjnie) w 3 egzemplarzach oraz jeden w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych, informacje zawierające dane, o których mowa w art. 49 ust. 3 charakterystyka przedsięwzięcia (w
postępowaniu dotyczącym przedsięwzięć określonych w art. 51 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy Prawo ochrony środowiska), w 3 egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych, dowód wniesienia opłaty skarbowej (płatne z góry, gotówkowo w kasie Urzędu Gminy Włoszakowice lub na konto Urzędu Gminy Włoszakowice) w kwocie 205 złotych za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia i 17 złotych za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury, INNE ZAŁĄCZNIKI, KTÓRYCH ZAŁĄCZENIE MOŻE WPŁYNĄĆ NA PRZYSPIESZENIE PROWADZENIA POSTĘPOWANIA: wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego obejmujący teren inwestycji wraz z terenami przyległymi i będącymi w zasięgu oddziaływania inwestycji. mapa zasadnicza 1 : 500 lub 1 : 1000, inwestycja liniowa także 1 : 2000 z zakreślonym terenem inwestycji i obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, dane właścicieli działek sąsiednich (imię i nazwisko, adres), mapa poglądowa 1 : 2000, 1 : 5000 lub 1 : 10000 z naniesioną lokalizacją inwestycji. inne... OBJAŚNIENIE: 1. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach wydaje się dla przedsięwzięć, o których mowa w art. 51 ust. 1 pkt 1 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska ( Dz.U. z 2006r. Nr 129 poz. 902 ze zmianami), do których zalicza się: 1) przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz.U. z 2004r. Nr 257, poz 2573 ze zmianami), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest obligatoryjne (art. 51 ust. 1 pkt 1) 2) przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których obowiązek może być stwierdzony na podstawie art. 51 ust. 2, wymienione w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz.U. z 2004r. Nr 257, poz 2573 ze zmianami), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest fakultatywne (art. 51 ust. 1 pkt 2) 3) przedsięwzięcia inne niż wymienione w art. 51 ust. 1 pkt 1 i 2, które nie są bezpośrednio związane z ochroną obszaru Natura 2000 lub nie wynikają z tej ochrony, jeżeli mogą one znacząco oddziaływać na ten obszar, dla których obowiązek może być stwierdzony na podstawie art. 51 ust. 2 (ar. 51 ust.1 pkt 3) 2. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wydaje się także dla inwestycji, których nie wymieniono w ww. rozporządzeniu, a które mogą negatywnie oddziaływać na siedliska i gatunki chronione w ramach Europejskiej Sieci Ekologicznej NATURA 2000. W takim przypadku nie powołuje się rozporządzenia, a jedynie fakt oddziaływania na obszar NATURA 2000. 3. Należy tu wskazać rodzaj decyzji, o której mowa w art. 46 ust. 4 Prawa ochrony środowiska lub zgłoszenia o którym mowa a art. 46A ust. 4A Prawa ochrony środowiska, które wymagać będą decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach. UWAGA: 1. WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W 3 EGZEMPLARZACH WRAZ Z ZAPISEM W FORMIE ELEKTRONICZNEJ NA INFORMATYCZNYCH NOŚNIKACH DANYCH, 2. WNIOSKI POWINNY BYĆ WYPEŁNIONE W CAŁOŚCI, CZYTELNIE I ZAWIERAĆ INFORMACJĘ WEDŁUG NAJLEPSZEJ WIEDZY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA sporządzona zgodnie z art. 49 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo Ochrony Środowiska ( Dz.U. z 2006r. Nr 129, poz. 902 ze zmianami ) - dla przedsięwzięć wymienionych w art. 51 ust. 1 pkt 2 i 3 powyższej ustawy, odniesiona do całości terenu, zawierająca w szczególności dane: 1) rodzaj (rodzaj przedsięwzięcia, rodzaj działalności związanej z przedsięwzięciem), skala (np. parametry produkcji, długość dla inwestycji liniowych) i usytuowanie przedsięwzięcia (lokalizacja, opis terenów przyległych wraz z odniesieniem do najbliższej zabudowy mieszkaniowej): dane adresowe terenu i oznaczenie geodezyjne dotyczące działek ( numer, obręb geodezyjny, powierzchnia, właściciel: imię i nazwisko, adres ) 2) obsługa komunikacyjna: lokalizacja wjazdu i wyjazdu... ilość miejsc parkingowo postojowych na terenie objętym inwestycją i obszarach przyległych: 3) powierzchnia zajmowanej nieruchomości (z wyodrębnieniem powierzchni terenu oraz istniejących i planowanych obiektów budowlanych): powierzchnia nieruchomości przeznaczona bezpośrednio pod planowane przedsięwzięcie:
4) dotychczasowy sposób wykorzystania ww. terenu i obiektów budowlanych:............ 5) pokrycie szatą roślinną (istniejącą i planowaną) oraz określenie ewentualnych kolizji: szata roślinna znajdująca się na terenie planowanej inwestycji:............ określenie ewentualnych kolizji planowanej inwestycji z istniejącą zielenią:....... 6) rodzaj technologii ( w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia): 7) ewentualne warianty przedsięwzięcia (z uwzględnieniem tzw. wariantu zero polegającego na niepodejmowaniu przedsięwzięcia):
8) przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii... w tym szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi: elektryczną... kw/mw, cieplną... kw/mw gazową... m³/h 9) rozwiązania chroniące środowisko: 10) rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: a) emisje do powietrza i zasięg oddziaływania...... b) emisje hałasu i zasięg oddziaływania..... c) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych...... d) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych...... e) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych... f) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami...
g) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn i urządzeń... h) możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko... i) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz.U. z 2004r. Nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia: 11)czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania ( dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu.... Podpis wnioskodawcy UWAGA: CHARAKTERYSTYKĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA SPORZĄDZA SIĘ W 3 EGZEMPLARZACH WRAZ Z JEJ ZAPISEM W FORMIE ELEKTRONICZNEJ NA INFORMATYCZNYCH NOŚNIKACH DANYCH.