Uwaga : 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego zprawdq, starannego i zupeznego wypelnienia kazdej z rubxyk. 2. JezeLi poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac "nie dotyczy". 3 Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majqtkowych, dochodow i zobowii\zan do rnajqtku odrgbnego i majqtku objetego ma3tienskq wspolnosci~ majqtkowq. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju iza granicq. S. Oswiadczenie o stanie ma jatkowym obe jmu je rowniez wierzytelnosci pienieine. 6. W czgsci A oswiadczenia zawarte sq infonnac je jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca po3ozenia nieruchomosci...., (miejsce zatrudnieni.a, stanowisko lub Eunkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzadzie powiatowy~~~ (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), ;lyodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzqce w s klad makzenskie j wspolnosci ma jqtkowe j 1.ub stanowiace 1n6i majqtek odrqhny:
I. Zasoby picn~cinc: - Srodki pjeniet~ie 2 romadzorie w walucie p,olskiej :,......~d,. 0 a Q..&.., m ~ iek g,skq. ~9pp.e~~&.mifiJiQim... - Srodki pienieine zgrornadzon w walucic obcej:...... n ie...&itpa............. - papiery wartoiciowe :...mlb... dd+~t.... 1. Dom o powierzchni: 6.... tytuk prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni ~ytu? prawny:........ 3. Gospodarstwo rolne: o wartosci: rodza j zabudowy : tytul prawny: Z teqo... i. doch6d w wys~kosci:......... 4. Inne nieruchornosci : - 2 powierzcilnia : A9. Tc.. h!.t.de....q~ijf)~d~.~w~.........w...,.,...*:..,... ' 1...,"...*. t ytul prawny :. ~ L ~ ~! Y : I. F... m c ~ ~ + ~ n ~.
111. 1. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych z udziakem powiatowych osob prawnych Lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestriicz~ taki~e osohy - nalezy podac liczbe i emitentaudzialow:... Z tego tyt.ul,u w roku ubiegkym dochod w wysoko5ci:........ 2. Posi.adam udzialy w innych spblkach,handl.o ych - nalezypodac liczbe i ernitenta udziatbw:...mle... ~%w~....... 2 tejo tytulu osiag,nqlem (exam) w roku ubiegkym dochod ii wysokoici :...d@....d&p.j... IV. 1. Posiadam akcje w spbkkach handlowych z udzialem powiatowychosob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza,takie osoby - aleiy podac liczbe i emitenta akcji:... ml&..$?............ akcje te stanowia pakiet wie 10% akcji w sp6lce:......*pic...... Z t-ego tytuiil w roku ubieglym doch6d w wysokosci :...me...... 2. Posiadam akcjc w owych - naleiy podat liczbe i erni.tenta akcji:............ Z tego tytulu w roku ubieglym doch6d wwysokosci:.........
v. Nabykem (am) (nabyl mo j malionek, z wykaczeniem mi.enia przynal eineyo do j ego ~na jatku odrebnego) od Skarbu P~Ii.st:wa, i-nnej panstwowej osohy prawnel, jednostek san~orzaduterytorialnego, ich zwiazk6w lub od komunalnej osoby prawne j nastepu jace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu -nale2y podak ppis mienia i. date nabycia, od kogo:...... m~e.. CJZT...... ri. A..... VI. 1. Prowadz? dziakalnosc gospoaarcza forme prawna i przedrniot dzialal.no4ci) :...... -........ - wspolnie z innymi osobami... mk...a;%....... Z tego tytuku osiagnalem (?lam) roku ubieglym przych6d % dochod w wysokosci:...kc...... 2. Zarzqdzam dziakalnoscia lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem t-akiej dziakalnosci(na1esy podac forme prawna i przedmiot......,........ - osobiscie... lrz.ic?,........... - wspolrie z irinyrni osobami...,nk..&jy........... Z tego tytuku roku ubiegkym dochbd w wysokosci :.........
VII. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki) :.mk.......... - jestern czionkiern zarzqciu (od kiedy) :...!EP.. ddpa........ - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy :.'Tie...~k$$%...... Z tego tytulu w roku ubiegly~n dochbd w wyso kosci :........ VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub IX. Skladniki rnienia ruchomego o warto'sci powyiej 10.000 zlotych mode 1....................
X. Zohowiazanja pienieine o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciayniete kredyty i puiyczki oraz warunki, na jakich zostaky udzielone (wobec kogot3 w z iazku z jakin~ zdarzeniem, w jakiej wysokosci) :... R1e....... Jaw::::::::::::::::::::::::::::::: -- - --_ -. - rowyksze ~Swiadczenie skkadam Swiadomy(a), i B na podstawie art. 233 5 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci..~cteka...4..?a.$ci4r (mie j scowosc, data)