OFERTA (WZÓR) przebudowę i termomodernizację budynków użyteczności publicznej w Gminie Rawicz

Nazwa zadania: Dostawa paliw płynnych na potrzeby Gminy Rawicz Zakładu Usług Komunalnych załącznik nr 1 do SIWZ Zamawiający: Gmina Rawicz Zakład Usług Komunalnych Ul. Winiary 4b 63-900 Rawicz OFERTA (WZÓR) przebudowę i termomodernizację budynków użyteczności publicznej w Gminie Rawicz DANE WYKONAWCY: 0. NAZWA Wykonawcy 1 0. Wykonawca jest mikro/małym/średnim przedsiębiorcą? 5 (TAK / NIE odpowiednio wpisać) 0. ADRES 1 0. Adres do doręczeń korespondencji (jeżeli inny niż podano wyżej) 0. Nr ewidencji podatkowej NIP 0. REGON 0. NR TELEFONU Wykonawcy do kontaktu z Zamawiającym 7. Oświadczamy, że wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować na: a) adres poczty elektronicznej (email) 2 b) numer faksu 2 Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oferujemy wykonanie zadania pn. Dostawa paliw płynnych na potrzeby Gminy Rawicz Zakładu Usług Komunalnych o zakresie i warunkach określonych w dokumentacji przetargowej: za cenę... zł (cena netto) plus należny podatek VAT w wysokości...% tj. kwota... Razem brutto... zł ; słownie... zgodnie z podanymi niżej składnikami CENA NETTO lp. nazwa paliwa za 1 litr obowiązująca na Upust Wykonawcy [PLN/litr] VAT Wartość brutto za 1 litr w PLN 1

1. olej napędowy 2. benzyna Pb stacji Wykonawcy w dniu 0.2018r. sposób obliczenia ceny za cały przedmiot zamówienia : nazwa paliwa cena wraz z upustem ilość paliwa litr cena netto cena brutto benzyna Pb olej napędowy Dane, o których mowa wyżej będą podstawą do oceny ofert w zakresie ustalonych kryteriów oceny. 1. Oświadczamy, że oferowana cena brutto obejmuje całość prac objętych przetargiem w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami oraz w projekcie umowy. Przy ustaleniu ceny uwzględniono wszystkie koszty mogące wystąpić w trakcie realizacji niniejszego zamówienia. 2. Oświadczamy, że przedmiot umowy wykonamy w wymaganym terminie oraz akceptujemy proponowany termin i warunki płatności zawarte w projekcie umowy oraz w SIWZ. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia a w szczególności z warunkami opisu przedmiotu zamówienia i akceptujemy bez zastrzeżeń warunki zamówienia określone w specyfikacji oraz w projekcie umowy, oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 4. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w niniejszym postępowaniu określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w ogłoszeniu o zamówieniu oraz nie znajdujemy się w sytuacji wykluczającej nas z uczestnictwa w postępowaniu o zamówienie publiczne w rozumieniu art. 24 ust. 1 pkt 12 22 i art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. W załączeniu przedstawiamy wymagane oświadczenia i dokumenty wynikające ze SIWZ potwierdzające powyższe. 5. Oświadczamy, że przy realizacji zamówienia będziemy stosować wyroby budowlane wprowadzone do obrotu na zasadach określonych w ustawie z dnia 16.04.2004 roku o wyrobach budowlanych oraz, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia do kierowania pracami związanymi z realizacją niniejszego zadania. 6. Oświadczamy, że znane mi są warunki prowadzenia robót oraz posiadamy wszystkie informacje niezbędne do przygotowania oferty. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty zawrzeć umowę. 8. Oświadczamy, że częściowy zakres objęty niniejszym zamówieniem wykonamy z udziałem podwykonawców 4. Wobec tego w tabeli podajemy firmę i zakres powierzony Podwykonawcy: Lp. Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę Wartość lub % część zamówienia jaka zostanie powierzona Podwykonawcy FIRMA (NAZWA) PODWYKONAWCY 9. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10. Oświadczamy, że będziemy informować Zamawiającego o powierzeniu podwykonawcom części zamówienia i przedstawimy wymagane w umowie dokumenty/ oświadczenia, zgodnie z zapisami zawartymi w umowie. 2

11. Oświadczamy, że wszystkie oświadczenia i dokumenty załączone do niniejszej oferty, jako załączniki stanowią integralną jej część i są zgodne z wymaganiami określonymi w SIWZ. 12. Oświadczamy, pod rygorem wykluczenia z postępowania, że dane zawarte w przedstawionych oświadczeniach i innych dokumentach są prawdziwe i aktualne na dzień złożenia oferty. 13. Inne informacje... Załącznikami do niniejszej oferty są : 1. 2. (wymienić) Podpisano: (pieczątka imienna osób podpisujących)... (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawnionym do występowania w obrocie prawnym wraz z pieczątką imienną lub czytelny podpis) /dnia/... 1 w przypadku składania oferty wspólnej wymagane jest podanie nazw i adresów podmiotów składających ofertę wspólną oraz wskazanie Lidera 2 w przypadku braku - pozostawić bez wypełnienia 3 wypełnienie nieobowiązkowe, w przypadku niewypełnienia, Wykonawca, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza zobowiązany jest do niezwłocznego zgłoszenia Zamawiającemu: danych dotyczących osoby wyznaczonej na stanowisko kierownika budowy (wraz z jego uprawnieniami i zaświadczeniem o przynależności do izby) 4 nie wypełnienie tabeli będzie traktowane jako nie korzystanie z usług podwykonawców niepotrzebne skreślić 3

załącznik nr 2 do SIWZ Zamawiający: Gmina Rawicz Zakład Usług Komunalnych Ul. Winiary 4b 63-900 Rawicz UWAGA: oświadczenie składane wraz z ofertą WYKONAWCA: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ZAMAWIAJĄCY: reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa paliw płynnych na potrzeby Gminy Rawicz Zakładu Usług Komunalnych prowadzonego przez Gminę Rawicz Zakład Usług Komunalnych, oświadczam, co następuje: wszystkie informacje podane w poniższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w rozdziale VIII pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (sekcja III.1 ogłoszenia o zamówieniu) INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: (WYPEŁNIĆ jeżeli dotyczy) Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdziale VIII pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (sekcja III.1 ogłoszenia o zamówieniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:.... w następującym zakresie:.. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 4

UWAGA: oświadczenie składane wraz z ofertą załącznik nr 3 do SIWZ Zamawiający: Gmina Rawicz Zakład Usług Komunalnych Ul. Winiary 4b 63-900 Rawicz WYKONAWCA: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA art. 24 ust. 1 pkt 12-22 i art. 24 ust. 5 pkt 1 Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa paliw płynnych na potrzeby Gminy Rawicz Zakładu Usług Komunalnych prowadzonego przez Gminę Rawicz Zakład Usług Komunalnych oświadczam, co następuje: wszystkie informacje podane w poniższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. brzmienie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy - Z postępowanie o udzielenie zamówienia wyklucza się: 12) wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; 13) wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: a) którym mowa w art. 165a, art. 181-188, art. 189a, art. 218-221, art. 228-230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270-309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), b) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, c) skarbowe, d) o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); 14) wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowoakcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13; 15) wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 16) wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej "kryteriami selekcji", lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 5

17) wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 18) wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 19) wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; 20) wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 21) wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437 i 544); 22) wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. brzmienie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy - z postępowanie o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć wykonawcę: 1) w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. - Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. poz. 978, z późn. zm.) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, z późn. zm.); (WYPEŁNIĆ jeżeli dotyczy) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:... OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (zgodnie z art. 25a ust. 3 pkt 2 ustawy Pzp): (WYPEŁNIĆ jeżeli dotyczy) Oświadczam, że następujący/eh podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. 6

WYKONAWCA: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) załącznik nr 4 do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Gmina Rawicz Zakład Usług Komunalnych Ul. Winiary 4b 63-900 Rawicz OŚWIADCZENIE WYKONAWCY dotyczące przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23, składane przez Wykonawcę na podstawie art.24 ust. 11 ustawy Pzp Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa paliw płynnych na potrzeby Gminy Rawicz Zakładu Usług Komunalnych prowadzonego przez Gminę Rawicz Zakład Usług Komunalnych oświadczam, co następuje: wszystkie informacje podane w poniższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Część A) nie należę/ymy do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. t.j. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) (w takim przypadku, dopuszczalne jest, aby niniejsze oświadczenie Wykonawca złożył wraz z ofertą) Część B) Nawiązując do zamieszczonej na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp oświadczam/my, że: nie należę/ymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. t.j. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) z Wykonawcami, którzy złożyli w niniejszym postępowaniu oferty; 7

należę/ymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. t.j. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) z Wykonawcami, którzy złożyli w niniejszym postępowaniu oferty tj. W związku z powyższym oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Jednocześnie w celu wykazania, że istniejące między nami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia przedkładam stosowne dokumenty i/lub informacje, stanowiące załącznik do niniejszego oświadczenia... 8

załącznik nr 5 do SIWZ UWAGA: Niniejsze zobowiązanie (oryginał) składane jest wraz z ofertą, w przypadku gdy Wykonawca korzystania z usług innego podmiotu do realizacji zadania w zakresie postawionego warunku. Wzór stanowi jedynie dokument pomocniczy. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Rawicz Zakład Usług Komunalnych Ul. Winiary 4b 63-900 Rawicz PODMIOT ZOBOWIĄZANY: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej na okres korzystania z nich przy wykonywaniu niniejszego zamówienia Oświadczam, że wszystkie informacje podane w poniższym pisemnym zobowiązaniu są zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. NAZWA WYKONAWCY... ubiegającego się o udzielenie zamówienia publicznego pn: Dostawa paliw płynnych na potrzeby Gminy Rawicz Zakładu Usług Komunalnych NAZWA i ADRES PODMIOTU składającego zobowiązanie :... Będąc należycie upoważnionym do reprezentowania podmiotu składającego zobowiązanie oświadczam/y, że na dzień składania oferty oddaję/ my do dyspozycji Wykonawcy niezbędne zasoby w zakresie : ZDOLNOŚCI TECHNICZNEJ LUB ZAWODOWEJ na potrzeby wykonania zamówienia W celu oceny, czy Wykonawca będzie dysponował niezbędnymi zasobami innych podmiotów w stopniu umożliwiającym należyte wykonanie zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, PODAJEMY poniżej w sposób wyraźny i jednoznaczny oraz w razie potrzeby w załączonych do zobowiązania dokumentach następujące informacje: a) zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu 9

(wymienić zakres - rodzaj udostępnianych zasobów) b) sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu niniejszego zamówienia (wskazać sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia) c) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu niniejszego zamówienia (wskazać zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia) d) czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą (wskazać podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą) (podpis osoby uprawnionej działającej w imieniu podmiotu składającego zobowiązanie) 10