IV. WYMAGANIA FORMALNE ORAZ OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERTY



Podobne dokumenty
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Gmina Miasto Koszalin Zespół Szkół nr 8 im. Tadeusza Kościuszki w Koszalinie ul. Morska 108

SPECYFIKACJA WARUNKÓW PRZETARGU

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

SPECYFIKACJA WARUNKÓW PRZETARGU. I. Malowanie 20 szt. klatek schodowych w budynkach mieszkalnych 5-cio kondygnacyjnych znajdujących się w Wadowicach:

SPECYFIKACJA WARUNKÓW PRZETARGU

ZAPYTANIE OFERTOWE. Dębica, dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Na wykonanie i dostawę 14 szt. grafik nadrukowanych na płycie forex.

Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o. o Ciechanów ul. Okrzei 14 tel. (023) , fax

FORMULARZ OFERTY. (słownie:... złotych

SPECYFIKACJA WARUNKÓW PRZETARGU

OGŁASZA KONKURS OFERT

UMOWA nr.. mgr inż. Jacka Stankowskiego Z-cę Dyrektora ds. Technicznych zwanym dalej Zamawiającym, a

Spółdzielnia Mieszkaniowa "Akademicka" Wrocław, ul. Stefana Jaracza 48 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Nazwa Wykonawcy/Wykonawców* w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... tel.*... REGON*:... NIP*:...

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA OPRACOWANIE AUDYTÓW ENERGETYCZNYCH BUDYNKÓW W ZASOBACH S.M. POJEZIERZE W OLSZTYNIE

FORMULARZ OFERTY. na wykonanie zamówienia pn. Budowa wiaty

Dostawa kamery inspekcyjnej do przeglądu przewodów kanalizacyjnych

ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ I MIESZKANIOWEJ SP. ZO.O. UL. BRODNICKA KOWALEWO POMORSKIE tel/fax

Trzebnica Spółdzielnia Mieszkaniowa Lokatorsko-Własnościowa Trzebnica, ul. Obornicka 1

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Spółdzielnia Budowlano Mieszkaniowa Grenadierów, Warszawa al. Stanów Zjednoczonych 40 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ)

Z A P R O S Z E N I E DO SKŁADANIA OFERT W TRYBIE ZAPYTANIA OFERTOWEGO. ZAMAWIAJĄCY - Wspólnota Mieszkaniowa Ul. Sikorskiego 11 w Kątach Wrocławskich

2 Zobowiązania Wykonawcy

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

3. Termin wykonania zamówienia Umowa zostanie zawarta na okres od 1 lipca 2016 r. do 30 czerwca 2019 r.

ZGM/OZ /2015. FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące Wykonawcy Dane dotyczące Zamawiającego: Zobowiązania Wykonawcy:

OFERTA. Nazwa dostawcy... Siedziba dostawcy... Nr tel... fax... składa ofertę dla: DRO CARITAS GORLICE, ul. M.KONOPNICKIEJ 21, Gorlice.

Poznań, dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE WFOŚ-230-A.I./(30/2012)/2012. Gdańsk, r.

Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o. o Ciechanów ul. Okrzei 14 tel. (023) , fax

Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o. o Ciechanów ul. Okrzei 14 tel. (023) , fax

OGŁOSZENIE O KONKURSIE OFERT BEZ STOSOWANIA USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o. o Ciechanów ul. Okrzei 14 tel. (023) , fax

Gmina Kowalewo Pomorskie ul. Plac Wolności Kowalewo Pomorskie tel.(056) , fax (056)

ZAMAWIAJACY Powiat Lipski Ul Rynek 1, Lipsko kieruje zapytanie ofertowe na przygotowanie i wydruk plakatów promocyjnych projektu.

Załącznik nr 1 O F E R T A. Modernizacja metodą bezwykopową sieci kanalizacji sanitarnej w ul. Gawrysia (od ul. Sobieskiego do ul.

OFERTA CENOWA. W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn....

OGŁOSZENIE O KONKURSIE OFERT BEZ STOSOWANIA USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

OFERTA CENOWA... z siedzibą......zł + podatek VAT...zł/ za jeden konwój cena brutto:.. zł/godz. Słownie:.

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Zaproszenie do składania ofert na wykonanie remontu instalacji elektrycznej

ZARZĄD POWIATU W RYKACH

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

ZAPYTANIE OFERTOWE. na realizację zadania: Montaż instalacji monitoringu oraz zabezpieczeń osiedla Leśna w Dębicy.

II. LOKALIZACJA ZADANIA: - Osiedle Chojny Zatorze w Łodzi.

Dostawa oleju napędowego dla stacji paliw Komendy Powiatowej Państwowej StraŜy PoŜarnej w śywcu.

Znak: IN I Łubnice, dn.04 stycznia 2019 r. ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

( d a t a ) (podpis Wykonawcy)

Nazwa:... Nr telefonu/faks:... nr NIP... nr REGON... Parafia Rzymskokatolicka pw. Św. Stanisława Kostki Wólka Dobryńska Zalesie

... Ciechanów r. ZAPYTANIE OFERTOWE. Nr sprawy 10/2018r.

Postępowanie prowadzone w trybie zapytania ofertowego o wartości nie przekraczającej 30 tys. euro zawraca się o przedstawienie ofert na

Wzór OFERTA PRZETARGOWA

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wójt Gminy Janowice Wielkie zaprasza do składania ofert na wykonanie prac kominiarskich dla Gminy Janowice Wielkie.

C Z Ł O W I E K N A J L E P S Z A I N W E S T Y C J A. Dodatek nr 1 do SIWZ

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

O F E R T A C E N O W A Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa Siedziba. Nr telefonu / faksu / Nr NIP.... Nr REGON. PESEL. Dane dotyczące Zamawiającego: Gmin

Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o. o Ciechanów ul. Okrzei 14 tel. (023) , fax

Przewidywany przebieg roczny w tys. km r r r r.

Załącznik nr 1 do SIWZ - FORMULARZ OFERTY...

KONKURS OFERT na świadczenie usługi (bez obowiązku stosowania ustawy P.z.p.)

TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA Pierwszy artykuł publikacja do dnia r. Drugi artykuł publikacja w terminie od dnia r.

Zamkniętą kopertę z ofertą należy złożyć w siedzibie Zamawiającego pok. nr 209 Termin składania ofert upływa dnia r. o godz.

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTY. na wykonanie zamówienia pn. Renowacja metodą bezwykopową sieci kanalizacji sanitarnej z przyłączami

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY NR ZO 21/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zaproszenie do składania ofert

ZAPYTANIE OFERTOWE. Na świadczenie usług transportowych.

G M I N A B R O J C E ZAPYTANIE OFERTOWE

remont placów pod kontenery na śmieci w Wadowicach i w Kalwarii Zebrzydowskiej o łącznej powierzchni ok. 986 m².

O F E R T A. złożona przez: ... (nazwa i siedziba wykonawcy) na kwotę brutto: zł. w tym VAT..%

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ na zakup i dostawę folii i papieru do plotera oraz papieru światłoczułego

MEBLOMEX Spółka Skawina, r. z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Piłsudskiego 75, Skawina ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY NR ZO 60/2015

Zaproszenie do składania ofert dla usług nieprzekraczających euro

Dane dotyczące Dostawcy

L.Dz.ZGK Sp.z o.o.../2015 Ostrów Mazowiecka

SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA PRZYLESIE Z SIEDZIBĄ W LESZNIE

Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o. o Ciechanów ul. Okrzei 14 tel. (023) , fax

FORMULARZ OFERTY NIP...REGON... Wykonawcy/*Pełnomocnika. Nr konta... Bank... Wykonawcy / *Pełnomocnika

Zapytanie ofertowe Nr 7/2016

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW. Załącznik Nr Oferta Wykonawcy (wzór) Załącznik Nr 1

... dnia i Urządzeń Wodnych Białystok ul. Handlowa 6. OFERTA

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia. Dostawa soli drogowej przeznaczonej do zimowego utrzymania dróg

Formularz oferty powinien zostać wypełniony ściśle wg wzoru bez dokonywania w nim zmian.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nr sprawy 53/2012r.

Zapytanie ofertowe na usługę prowadzenia grupowych warsztatów z zakresu doradztwa zawodowego w ramach projektu pn Szansa na lepsze jutro

Regulamin Spółdzielni Mieszkaniowej PIAST w Brzegu w sprawie realizacji zamówień

Zapytanie ofertowe na przeprowadzenie kursu prawa jazdy kat.b w ramach projektu pn Szansa na lepsze jutro

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ na zakup i dostawę folii i papieru do plotera

r. data ogłoszenia na stronie

ZAPYTANIE OFERTOWE. Szydłowiec, dnia r. GKi ZD S.K.

Opis przedmiotu zamówienia i warunków jego realizacji:

Wycena nieruchomości w 2015 roku ZAPYTANIE OFERTOWE

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Wykonanie prac remontowych w budynku Starostwa Powiatowego w Oławie

Transkrypt:

Spółdzielnia Mieszkaniowa Lokatorsko-Własnościowa 55-100 Trzebnica, ul. Obornicka 1 Trzebnica, dnia 23.10.2015 r. SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA na wykonanie okresowych przeglądów gazowych w zasobach S.M.L.W w Trzebnicy zgodnie z art. 62 ust.1 pkt. 2 Prawa Budowlanego : I. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO Spółdzielnia Mieszkaniowa Lokatorsko-Własnościowa 55-100 Trzebnica, ul. Obornicka 1 Tel./fax 71 /312-04-05, e-mail: sekretariat@smlwtrzebnica.pl NIP 915-000-40-79, II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest wykonanie rocznych i pięcioletnich przeglądów instalacji gazowych w lokalach znajdujących się w zasobach S.M.L.W w Trzebnicy na terenie Trzebnicy, Obornik Śl., w zakresie: 2.1 okresowego przeglądu instalacji gazowej od kurka głównego do instalacji w mieszkaniach (lokalu użytkowego), 2.2 okresowego przeglądu technicznego instalacji gazowej w mieszkaniu (lokalu użytkowym) III. TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA ORAZ WARUNKI PŁATNOŚCI 3.1 Termin realizacji zamówienia do dnia 12.12.2015 r. 3.2 Warunki płatności przelew 21 dni od daty dostarczenia faktury wraz z wymaganymi protokołami przeglądów. IV. WYMAGANIA FORMALNE ORAZ OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERTY 4.1 Przeglądy wykonywać mogą tylko osoby posiadające uprawnienia w odpowiedniej specjalności, oraz posiadające kwalifikacje wymagane przy wykonywaniu dozoru nad eksploatacją urządzeń, instalacji oraz sieci odpowiedniej branży. 4.2 Wykonawca zobowiązany jest do zaproponowania ceny ryczałtowej dla lokalu zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej S.I.W.Z., 4.3 Protokołów z określonych rodzajów przeglądów należy sporządzić na podstawie wzorów protokołów jak w załączniku nr 2 do niniejszej S.I.W.Z. 4.4 Zamawiający nie przewiduje składania ofert częściowych. 4.5 Wykonawca winien dokonać wizji lokalnej obiektów oraz zdobyć wszystkie informacje, które mogą być konieczne do przygotowania oferty. 4.6 Każdy Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę. 4.7 Oferta oraz wszystkie załączniki winny być podpisane przez upoważnionego przedstawiciela uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy. 4.8 Ofertę w zamkniętej kopercie z opisem: Przeglądy gazowe - przetarg należy składać w siedzibie Zamawiającego lub przesyłać na adres: Spółdzielnia Mieszkaniowa Lokatorsko- Własnościowa, 55-100 Trzebnica, ul. Obornicka 1 4.9 Termin składania ofert do dnia 04.11.2015 r. do godz. 13 00. Otwarcie ofert nastąpi w tym samym dniu o godz. 13 15.

4.10 Koszt przygotowania oferty ponosi Wykonawca. 4.11 Składający ofertę pozostaje nią związany przez okres 7 dni kalendarzowych od daty upływu terminu składania ofert. 4.12 Wykonawca, który złoży ofertę może ją wycofać tylko przed upływem terminu składania ofert. 4.13 Do oferty należy dołączyć: -oświadczenie, że oferent posiada uprawnienia do wykonania określonych prac lub czynności jeżeli przepisy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień (załącznik nr 3), -oświadczenie, że oferent dysponuje niezbędną wiedzą i doświadczeniem, a także potencjałem ekonomicznym i technicznym oraz pracownikami zdolnymi do wykonywania danego zamówienia (załącznik nr 3), -akceptację wzoru umowy. V. KONTAKT MIĘDZY WYKONAWCĄ A ZAMAWIAJĄCYM 5.1. Dodatkowe informacje można uzyskać w biurze spółdzielni pokój nr 10 tel. 71/312-04-05 w godz. 7.00 15.00 w dni robocze. 5.2. Osobą upoważnione do kontaktu z Wykonawcami jest Franciszek Brylowski tel. kom. 694 229 764 e-mail: f.brylowski@smlwtrzebnica.pl 5.3. W toku oceny ofert Zamawiający może żądać od Wykonawcy wyjaśnień dotyczących treści złożonej oferty. VI. KRYTERIA WYBORU OFERTY 6.0. Kryterium wyboru 90% cena. 10% wiarygodność oferenta. 6.1. Oferty nie spełniające wymagań SIWZ zostaną odrzucone. 6.2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do: a/ swobodnego wyboru ofert, b/ odwołania akcji ofertowej bez podania przyczyn, 6.3.Najkorzystniejsza oferta zostanie wybrana do dnia 09.11.2015 r. 6.4.Wykonawca, którego oferta została wybrana zobowiązany jest do podpisania umowy w terminie określonym przez Zamawiającego w piśmie informującym o wyniku postępowania. VII. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW Załącznik Nr 1 - Druk Oferta. Załącznik Nr 2 - Wzór protokołu Załącznik Nr 3 - Druk Oświadczenie. Załącznik Nr 4 - Wykaz lokali Wzór umowy

Pieczęć firmowa oferenta Załącznik nr 1 Oferta na wykonanie okresowych przeglądów instalacji gazowych w zasobach S.M.L.W w Trzebnicy OFERTA a. Za wykonanie okresowej kontroli instalacji gazowej od kurka głównego do instalacji w mieszkaniach i lokalach użytkowych oferujemy ryczałtową cenę od jednego budynku cena netto....zł ( słownie....), VAT...zł ( słownie....), cena brutto...zł ( słownie.......) b. Za wykonanie okresowej kontroli instalacji gazowej w mieszkaniach i lokalach użytkowych oferujemy ryczałtową cenę od jednego lokalu cena netto....zł ( słownie....), VAT...zł ( słownie....), cena brutto...zł ( słownie.......)..., dnia.. ( Miejscowość )... ( podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

(pieczęć firmowa oferent Załącznik 3 O Ś W I A D C Z E N I E* dotyczy przetargu na na wykonanie okresowych przeglądów instalacji gazowych w zasobach S.M.L.W w Trzebnicy 1. Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 2. Akceptujemy przedstawione w specyfikacji warunki płatności. 3. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 7 dni od upływu terminu składania ofert. 4. W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w specyfikacji w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 5. Oświadczamy, że dysponuję niezbędną wiedzą i doświadczeniem, a także potencjałem ekonomicznym i technicznym oraz pracownikami zdolnymi do wykonywania danego zamówienia. 6. Oświadczamy, że nie zalegamy z płatnościami do Urzędu Skarbowego i ZUS. 7. Oświadczamy, że posiadamy uprawnienia niezbędne do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 8. Akceptujmy wzór umowy, na warunkach zawartych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia,. 9. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty, są: 1. 2. 3......., dnia.. ( Miejscowość )... ( podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Umowa Nr WZÓR Zawarta w dniu. pomiędzy Spółdzielnią Mieszkaniową Lokatorsko- Własnościową z siedzibą w Trzebnicy przy ul. Obornickiej 1 Zwaną dalej Zamawiającym reprezentowanym przez : 1 Pana Prezesa Mariana Błasia, 2 Pana Z-cę Prezesa ds. technicznych Piotra Okuniewicza a..... prowadzącym działalność gospodarcza pod nazwą.... 1 Zamawiający zleca a wykonawca przyjmuje : Wykonanie okresowej kontroli instalacji gazowych w lokalach mieszkalnych, lokalach użytkowych i piwnicach znajdujących się w zasobach spółdzielni na terenie Trzebnicy, Obornik Śl., zgodnie z ofertą przetargową z dnia..... r. stanowiącą integralną część niniejszej umowy. Termin rozpoczęcia robót ustala się na dzień... a termin zakończenia na dzień 12.12.2015 r. 2 3 Wykonawca powiadomi mieszkańców o terminie wykonanie poszczególnych przeglądów poprzez wywieszenie ogłoszenia na klatce schodowej co najmniej na 3 dni przed datą planowanego przeprowadzenia kontroli. Wykonawca ma obowiązek ustalenia 2 terminów przeglądów (podstawowy + dodatkowy dla lokatorów, którzy byli nieobecni w pierwszym terminie) w odstępie czasu nie krótszym niż 5 dni w godzinach popołudniowych po godzinie 16 00 w dni powszednie i po godzinie 9 00 w wolne soboty. Wynagrodzenie ryczałtowe za wykonane przeglądy 4 a. Za wykonanie okresowej kontroli instalacji gazowej od kurka głównego do instalacji w mieszkaniach i lokalach użytkowych cena netto....zł/bud. ( słownie....), VAT...zł/bud. ( słownie....), cena brutto...zł/bud. ( słownie.......) b. Za wykonanie okresowej corocznej kontroli instalacji gazowej w mieszkaniach i lokalach użytkowych cena netto....zł/lok. ( słownie....), VAT...zł/lok. ( słownie....), cena brutto...zł/lok. ( słownie.......) Wynagrodzenie końcowe za wykonane przeglądy ustalone zostanie na podstawie dostarczonych protokołów przeglądu. 5 Zapłata nastąpi fakturą końcową po zakończeniu całego zakresu robót. Termin płatności wynosi 21 dni od daty dostarczenia faktury wraz z protokołami przeglądów podpisanych przez lokatorów mieszkań, w których dokonywano przeglądów. 6 Strony ustalają odpowiedzialność za nieterminowe wykonanie przedmiotu umowy przez wykonawcę w formie kar umownych w wysokości: - 0,2% wynagrodzenia jednostkowego określonego w 4 za każdy dzień zwłoki, od każdego lokalu, w którym nie dokonano przeglądów z winy Wykonawcy - nieterminowe uregulowanie należności przez Zamawiającego w formie odsetek ustawowych.

7 Wykonawca oświadcza że posiada stosowne uprawnienia w zakresie niezbędnym do wykonania niniejszego zamówienia. 9 Okres gwarancji wynosi 12 miesięcy na wykonane prace, licząc od daty wystawienia protokołu przeglądu. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 10 11 Umowę sporządzono w 2 egzemplarzach po 1 dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 12...... ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

Załącznik nr 2 Nr protokołu.., dnia. (miejscowość) (data) PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ OD KURKA GŁÓWNEGO DO INSTALACJI W MIESZKANIACH I LOKALACH UŻYTKOWYCH (nazwa obiektu) położonego (adres obiektu) (właściciel lub użytkownik budynku) przeprowadzonej w dniach: (data przeprowadzonej kontroli) Wykaz osób przeprowadzających kontrolę: 1. specjalność:.. 2. specjalność:.. 3. specjalność:.. Data ostatniego przeglądu technicznego. Wyniki kontroli: Lp Zakres kontroli Opis stanu technicznego i stwierdzone nieprawidłowości 1 Liczba klatek schodowych 2 Liczba mieszkań i lokali użytkowych 3 Liczba przyłączy do budynku 4 Rodzaj gazu 5 Miejsce lokalizacji kurków głównych 6 Uwagi do lokalizacji kurków głównych 7 Miejsca lokalizacji gazomierzy 8 Ocena stanu technicznego gazomierzy 9 Ocena szczelności połączeń z gazomierzem 10 Ocena przewodów instalacji gazowej w piwnicach 11 Ocena dodatkowego wyposażenia instalacji gazowej w piwnicach 12 Liczba pionów instalacji gazowej 13 Sposób prowadzenia pionów 14 Ocena pionów instalacji gazowej 15 Ocena przewodów przed mieszkaniami 16 Szczelność instalacji gazowej 17 Zgodność instalacji gazowej z przepisami Uwagi i zalecenia pokontrolne: Data kolejnej kontroli.. Numer i rodzaj uprawnień osoby sporządzającej protokół. Dane i podpis osoby sporządzającej protokół. Data sporządzenia protokołu

Załącznik nr 2 Nr protokołu.., dnia. (miejscowość) (data) PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ W MIESZKANIU (LOKALU UŻYTKOWYM) (nazwa obiektu) położonego (adres obiektu) (właściciel budynku) przeprowadzonej w dniach: (data przeprowadzonej kontroli) Numer mieszkania (lokalu) Właściciel lub użytkownik mieszkania (lokalu). Wykaz osób przeprowadzających kontrolę: 1. specjalność:.. 2. specjalność:.. Data ostatniego przeglądu technicznego. Wyniki kontroli: Lp Zakres kontroli Opis stanu technicznego i stwierdzone nieprawidłowości 1 Ocena stanu technicznego gazomierza 2 Ocena szczelności połączeń z gazomierzem 3 Ocena stanu technicznego przewodów 4 Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych Rodzaj: a) gazowy podgrzewacz wody b) kuchenka gazowa c). 5 Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniem gazowym 6 Szczelność całej instalacji gazowej 7 Zgodność instalacji gazowej z przepisami Uwagi i zalecenia pokontrolne: Data kolejnego przeglądu.. Numer i rodzaj uprawnień osoby sporządzającej protokół. Dane i podpis osoby sporządzającej protokół. Data sporządzenia protokołu