DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r., poz. 1399 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. do 14 dni od zaistnienia zdarzeń mających wpływ na powstanie, albo na wygaśnięcie obowiązku ponoszenia opłaty albo zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty. A. MIEJSCE ZŁOŻENIA DEKLARACJI URZĄD GMINY ADAMÓWKA 37-534 ADAMÓWKA 97 (sekretariat) B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. pierwsza deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r., poz. 1399 z późn. zm.) 2. zmiana danych zawartych w deklaracji... 3. ustanie obowiązku naliczenia opłaty (na podstawie art. 6m ust. 2ustawy z dnia13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r., poz. 1399 z późn. zm.) 4. korekta deklaracji (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz. 749 z późn. zm.)). Do korekty należy dołączyć pisemne uzasadnienie przyczyny korekty. UZASADNIENIE (wypełnić w przypadku zaznaczenia pola nr 2, bądź 3 lub 4) C. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLRACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. Składający: 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 2. Rodzaj podmiotu: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. użytkownik wieczysty 4.inny podmiot władający nieruchomością (np. najemca, dzierżawca) 5. spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa
3. Imię i nazwisko* / Nazwa** 4. Numer PESEL/Identyfikator NIP* 5. Identyfikator REGON ** 6. Data urodzenia* 7. Imię ojca* 8. Imię matki* ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. E-mail 19. Telefon ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania ) 20. Kraj 21. Województwo 22. Powiat 23. Gmina 24. Ulica 25. Nr domu 26. Nr lokalu 27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 29. E-mail 30. Telefon DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 31. Imię i nazwisko* / Nazwa** współwłaściciela 3 3 32. Numer PESEL/Identyfikator NIP* 33. Identyfikator REGON ** 34. Data urodzenia* 35. Imię ojca* 36.Imię matki* ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY WSPÓLWŁAŚCICIELA** (wpisać jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania/ adres siedziby jest inny niż wskazany w poz. 9-19) 37. Kraj 38. Województwo 39. Powiat 40. Gmina 41. Ulica 42. Nr domu 43. Nr lokalu 44. Miejscowość 45. Kod pocztowy 46. E-mail 47. Telefon
ADRES DO KORESPONDENCJI WSPÓŁWŁAŚCICIELA (wpisać jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania) 48. Kraj 49. Województwo 50. Powiat 51. Gmina 52. Ulica 53. Nr domu 54. Nr lokalu 55. Miejscowość 56. Kod pocztowy 57. Poczta 58. Telefon D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 59. Gmina 60. Ulica 61. Nr domu 62. Nr lokalu 63. Kod pocztowy 64. Poczta 65. Obręb /numer działki E. USTALENIE WYSOKOŚCI OPLATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i odbierane w sposób: SELEKTYWNY NIESELEKTYWNY OPŁATA OD LICZBY MIESZKAŃCÓW OD JEDNEGO MIESZKAŃCA 5,50 zł/m-c 11,00 zł/m-c OD DWÓCH MIESZKAŃCÓW 11,00 zł/m-c 22,00 zł/m-c OPŁATA DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH ZAMIESZKAŁYCH PRZEZ 3 LUB WIĘCEJ OSÓB 16,50 zł/m-c 22,00 zł/m-c Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D zamieszkuje: (należy podać ilość osób faktycznie zamieszkujących) Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: osób zł/m-c 66. Czy nieruchomość wskazana w części D niniejszej deklaracji wyposażona jest w kompostownik? (właściwe zakreślić) TAK NIE
F. PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI (miejscowość i data).... (czytelny podpis) G. ADNOTACJE ORGANU Data (dzień -miesiąc -rok) Podpis osoby przyjmującej formularz POUCZENIE 1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014r., poz. 1619 ze zm.). 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Adamówka deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Adamówka nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. 4) Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się od miesiąca, w którym nastąpiła zmiana. 5) W przypadku gdy deklaracja jest składana przez pełnomocnika właściciela nieruchomości do deklaracji należy dołączyć dokument pełnomocnictwa. 6) Jeżeli deklaracją objęta jest nieruchomość będąca współwłasnością, współwłaściciele mogą złożyć wspólnie jedną deklarację w takim przypadku w części C deklaracji należy wpisać dane jednego z nich, zaś dane pozostałych współwłaścicieli składających deklarację należy podać w załączniku Nr 2. * dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznym
WYKAZ WSPÓŁAŚCICIELI Podstawa prawna : Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r., poz. 1399 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1.Imię i nazwisko* / Nazwa** współwłaściciela 2.Numer PESEL/Identyfikator NIP* 3. Identyfikator REGON ** 4. Data urodzenia* 5. Imię ojca* 6.Imię matki* ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** WSPÓLWŁAŚCICIELA 7. Kraj 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. E-mail 17. Telefon ADRES DO KORESPONDENCJI WSPÓŁWŁAŚCICIELA (wpisać jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania) 18. Kraj 19. Województwo 20. Powiat 21. Gmina 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 27. Poczta 28. Telefon