FORMULARZ OFERTY ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTY ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ... Prokuratura Apelacyjna w Warszawie Krakowskie Przedmieście 25, 00-951 Warszawa O F E R T A Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego na: NA DOSTAWĘ PIĘCIU SAMOCHODÓW OSOBOWYCH DLA JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH PROKURATURY APELACJI WARSZAWSKIEJ 1. Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z treścią SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA, Przedmiotem sprzedaży są samochody za cenę ryczałtową w wysokości ogółem:... (marka, model, typ pojazdu)...(rok produkcji) Cena jednostkowa netto...zł ; słownie:...plus podatek VAT... % cena jednostkowa brutto (z doliczeniem podatku VAT)...zł słownie:......, która nie podlega zmianie w okresie realizacji umowy, tj. łącznie (5 samochodów): Wartość netto...zł ; słownie:...plus podatek VAT...% Wartość brutto (z doliczeniem podatku VAT)...zł słownie:......,

2. Zobowiązujemy się do realizacji dostawy w nieprzekraczalnym terminie... dni od daty zawarcia umowy. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ, nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte. 4. Wadium w kwocie... zł zostało wniesione w dniu... w formie... Zwrotu wadium wniesionego w pieniądzu należy dokonać na konto Nr.... 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w załączonym do SIWZ projekcie i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na ww. warunkach, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 7. Zamówienie wykonamy samodzielnie* Część zamówienia (określić zakres)...zamierzamy powierzyć podwykonawcom* 8. Osobą uprawnioną do kontaktów z Zamawiającym jest:... tel....fax..., e-mail:... 9. Wydanie samochodów nastąpi w... 10. Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. *- niepotrzebne skreślić lub wypełnić Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część, są: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... (podpis upoważnionego przedstawiciela) 2

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO FORMULARZA OFERTY... Ośw iadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu - art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.), Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: PROKURATURY APELACJI WARSZAWSKIEJ Ja (imię i nazwisko):..... reprezentując firmę (nazwa firmy):....... jako upoważniony na piśmie lub wpisany do rejestru:... w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu: 1) posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadamy wiedzę i doświadczenie; 3) dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. (podpis upoważnionego przedstawiciela) 3

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO FORMULARZA OFERTY... Ośw iadczenie o braku podstaw do wykluczenia - art. 24 ust. 1 pkt 1-11 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.), Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: PROKURATURY APELACJI WARSZAWSKIEJ Ja (imię i nazwisko):..... reprezentując firmę (nazwa firmy):....... jako upoważniony na piśmie lub wpisany do rejestru:... w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że nie podlegamy wykluczeniu (o którym mowa poniżej) z niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany Zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które Wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła, co najmniej 5 % wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku, do których otwarto likwidację lub, których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko 4

obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowoakcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. (podpis upoważnionego przedstawiciela) 5

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO FORMULARZA OFERTY.. Pieczęć firmowa Nazwa, adres wykonawcy...dnia... /miejscowość/ OŚWIADCZENIE * w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp (tekst jednolity Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.), Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: PROKURATURY APELACJI WARSZAWSKIEJ Ja (imię i nazwisko):... działając w imieniu i na rzecz... (nazwa i siedziba Wykonawcy)... prowadząc działalność gospodarczą na podstawie ZAŚWIADCZENIA o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej pod numerem... w zakresie przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej PKD......... /należy wymienić przedmiot wykonywanej działalności gospodarczej/ Data rozpoczęcia działalności gospodarczej... Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.), tzn. nie otwarto likwidacji oraz nie ogłoszono upadłości. (podpis upoważnionego przedstawiciela) * dotyczy wyłącznie osób fizycznych prowadzących działalności na podstawie wpisu do działalności gospodarczej w tym wspólników spółki cywilnej, każda z tych osób składa odrębnie w swoim imieniu powyższe oświadczenie. 6

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO FORMULARZA OFERTY Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej / Informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej Składając ofertę w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: PROKURATURY APELACJI WARSZAWSKIEJ: 0. Składamy listę podmiotów, razem, z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.): Nazwa podmiotu Adres podmiotu 0. 0. n 0... (podpis upoważnionego przedstawiciela) 0. Informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 ze zm.) (podpis upoważnionego przedstawiciela) 7

ZAŁĄCZNIK NR 5 DO FORMULARZA OFERTY... Upoważnienie (do reprezentowania wykonawcy w postępowaniu) Zarejestrowana nazwa firmy:... Siedziba firmy: Adres firmy: Telefony firmy: Miejsce rejestracji lub wpisu do ewidencji:... 1. Upoważnionym przedstawicielem do uczestnictwa w przetargu, podpisywania oferty oraz innych dokumentów związanych z postępowaniem w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: PROKURATURY APELACJI WARSZAWSKIEJ i podejmowania decyzji w imieniu firmy jest:... 2. Upoważniamy zamawiającego, lub jego upoważnionych przedstawicieli do przeprowadzenia badań mających na celu sprawdzenie oświadczeń, dokumentów i przedstawionych informacji oraz do wyjaśnienia wszystkich aspektów zgłoszonej oferty. 3. Deklarujemy, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w ofercie i załącznikach są aktualne i kompletne. (podpis upoważnionego przedstawiciela) 8

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO FORMULARZA OFERTY... Upoważnienie (do reprezentowania wykonawcy w postępowaniu i zawarcia umowy) Zarejestrowana nazwa firmy:... Siedziba firmy: Adres firmy: Telefony firmy: Miejsce rejestracji lub wpisu do ewidencji:... Upoważnionym przedstawicielem do uczestnictwa w przetargu, podpisywania oferty oraz innych dokumentów związanych z postępowaniem w sprawie udzielenia zamówienia publicznego oraz zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego na: PROKURATURY APELACJI WARSZAWSKIEJ i podejmowania decyzji w imieniu firmy jest:... 1. Upoważniamy zamawiającego, lub jego upoważnionych przedstawicieli do przeprowadzenia badań mających na celu sprawdzenie oświadczeń, dokumentów i przedstawionych informacji oraz do wyjaśnienia wszystkich aspektów zgłoszonej oferty. 2. Deklarujemy, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w ofercie i załącznikach są aktualne i kompletne. (podpis upoważnionego przedstawiciela) 9

ZAŁĄCZNIK NR 7 DO FORMULARZA OFERTY... Wy kaz dostaw Wykaz minimum 3 dostaw odpowiadających swoim rodzajem dostawom stanowiącym przedmiot niniejszego zamówienia. które Wykonawca wykonał lub jest w trakcie realizacji w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem nazwy odbiorcy, dokładnego adresu miejsca realizowanych dostaw, dat wykonywania dostaw, ich wartości oraz osób do kontaktu w celu potwierdzenia zrealizowanych dostaw. L.p. 1. Dane odbiorcy (nazwa, adres) Terminy realizacji dostaw początkowy końcowy Zamawiający (nazwisko i imię, adres, telefon kontaktowy) Wartość zamówienia w zł. brutto 2. 3. 4..... * Do każdego zamówienia (umowy) wymienionego w wykazie należy załączyć dowody, czy dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz, których dostawy zostały lub są wykonywane. (podpis upoważnionego przedstawiciela) 10

ZAŁĄCZNIK NR 8 DO FORMULARZA OFERTY... Ośw iadczenie o spełnianiu wymagań i warunków dotyczących przedmiotu zamówienia Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: PROKURATURY APELACJI WARSZAWSKIEJ Ja (imię i nazwisko):..... reprezentując firmę (nazwa firmy):....... jako upoważniony na piśmie lub wpisany do rejestru:.. w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymienione w poniższym zestawieniu wymagania i warunki. Lp. I. Wymagane minimalne warunki techniczne 1 Rok produkcji 2014 - fabrycznie nowy 2 Silnik benzynowy o mocy, co najmniej 85 KM spełniający wymagania normy emisji spalin EU5. 3 Nadwozie 5 drzwiowe z ilością miejsc minimum 5 4 Napęd przedni 5 Skrzynia biegów manualna, co najmniej 5-biegowa 6 Stan fabryczny nowy, 100% sprawność techniczna, wolny od wad prawnych, dopuszczony do ruchu drogowego w Polsce 7 Pojemność bagażnika ( przedziału bagażowego), co najmniej 450 l Lp. II. Wymagane minimalne wyposażenie 1 ACS, ESP z ABS, MSR, ASR, EDS, HBA 2 Poduszki powietrzne dla kierowcy i pasażera 3 Poduszki boczne dla kierowcy i pasażera 4 3-punktowe pasy bezpieczeństwa z przodu, z napinaczami dostosowującymi się do siły zderzenia i ogranicznikami napięcia 5 Wspomaganie kierownicy 6 Fotel kierowcy z regulacją wysokości 7 Regulowana w dwóch płaszczyznach kolumna kierownicy 11

8 Przednie zagłówki z regulacją wysokości 9 Trzy zagłówki z tyłu z regulacją wysokości 10 Blokada przeciwuruchomieniowa (Immobiliser) 11 Centralny zamek z systemem zabezpieczającym i zdalnym sterowaniem 12 Auto alarm z niezależnym zasilaniem i czujnikiem przechyłu 13 Elektryczne sterowanie szyb z przodu 14 Tylna szyba podgrzewana 15 Klimatyzacja manualna 16 Tylne światło przeciwmgielne 17 Radioodtwarzacz fabryczny CD MP3 plus zestaw głośników 18 19 Lp. 1 2 3 lakier w ciemnych (nie jaskrawych) kolorach np.: czarny, niebieski, grafitowy, szary, granat, zielony, czerwony itp. Opony standardowo oferowane przez producenta plus pełnowymiarowe stalowe koło zapasowe z podnośnikiem i kluczem III. Wymagane minimalne warunki gwarancji i eksploatacji Minimalny okres gwarancji na podzespoły mechaniczne wynosi: - nie mniej niż 24 miesiące bez limitu kilometrów albo - nie mniej niż 24 miesiące lub minimalny limit 100 000 km Minimalny okres gwarancji na powłokę lakierniczą: - nie mniej niż 36 miesięcy Minimalny okres gwarancji na perforację nadwozia wynosi: - nie mniej niż 10 lat 4 Warunki serwisowe okresowa obsługa techniczna nie częściej niż co 15 tys. km (podpis upoważnionego przedstawiciela) 12