Ankieta dla Pacjenta zgłaszającego się na terapię

Podobne dokumenty
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

Wydział Zdrowia Publicznego, Kierunek DIETETYKA, Studia I stopnia stacjonarne I rok, Rok akademicki 2013/2014

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

2. Praktyczne aspekty komunikacji: pielęgniarka pacjent Józef Skrzypczak Pytania sprawdzające Piśmiennictwo... 35

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU

Co leczy akupunktura?

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja. Rok akademicki 2018/ Semestr V

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

SYLABUS. Katedra Kod przedmiotu Studia Kierunek studiów Poziom kształcenia Forma studiów

SYLABUS. Podstawy fizjoterapii klinicznej w chorobach wewnętrznych Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

Cykl kształcenia SYLABUS

Ile osób liczy Pana/i gospodarstwo domowe? /Proszę wskazać jedną odpowiedź/

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

PAKIET POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBNY ZŁOTY PLATYNOWY BURSZTYNOWY

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

PODSTAWY PRAWNE. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2016r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich

INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)

Prowadzi poradnictwo w zakresie samoopieki pacjentów w chorobach wewnętrznych

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia r.

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

TEMATYKA WYKŁADÓW Z PATOLOGII PIELĘGNIARSTWO

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Spis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins

WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ WEWNĘTRZNO - KARDIOLOGICZNY

TREŚCI MERYTORYCZNE PRAKTYK ZAWODOWYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok II semestr III

TEMATYKA WYKŁADÓW Z PATOLOGII FIZJOTERAPIA

SYLABUS. DOTYCZY CYKLU KSZTAŁCENIA (skrajne daty) Przedmiot kształcenia treści kierunkowych prof. dr hab. n. med. Krzysztof Gutkowski

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2012/2013

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU

- w przypadku leczenia onkologicznego Małe zabiegi klatki piersiowej X konieczność spełnienia warunków określonych w zał.

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne

Podkowiańska Wyższa Szkoła Medyczna im. Z. I J. Łyko Syllabus przedmiotowy 2017/ /22

FORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI)

ANKIETA KWALIFIKACYJNA dot. wsparcia w formie usługi wytchnieniowej

Zdjęcie kandydata D E K L A R A C J A. Niniejszym wyraŝam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012.

Imię i nazwisko matki: PESEL matki dziecka: Umowa nr:.. WYPEŁNIA MATKA:

Rozszerzona ankieta epidemiologiczna (10.1) Informacja o ankiecie:

ANKIETA DO BADANIA W REZONANSIE MAGNETYCZNYM. Do wypełnienia przez pacjenta przed badaniem metodą rezonansu magnetycznego

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

ANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie

Na rysunku ludzkiego ciała oznaczone zostały liczbami miejsca przykładania impulsatora magnetycznego, dla poszczególnych chorób i dolegliwości.

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP

CHECKLISTA. 13. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej przestrzeganie diety cukrzycowej w wywiadzie

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 5 listopada 2003 r.

Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin

Pakiety Opieki Medycznej

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

ANKIETA POTENCJALNEGO BIORCY SERCA

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia

I n f o r m a c j a jak ubiegać się o umieszczenie w Krajowym Ośrodku Mieszkalno - Rehabilitacyjnym dla Osób Chorych na SM w D ą b k u

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1. ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie operacyjne gruczolaka stercza. Imię i nazwisko:...

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA.... (imię i nazwisko)

Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:...

Projekt współfinansowany ze środków PFRON

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:..

psychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:

Podstaw y rehabilitacji dla studentów m edycyny

psychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

wm OKREŚLANIE DŁUGOŚCI, SPIS TREŚCI 1. PODSTAWOWE ZWROTY LICZEBNIKI CZAS 22 OBJĘTOŚCI, WAGI 30

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

Transkrypt:

Ankieta dla Pacjenta zgłaszającego się na terapię Dane osobowe Imię Nazwisko ur. Wykształcenie Zawód Aktywność zawodowa Aktywny Emeryt/ rencista Sytuacja rodzinna Żona/ mąż Dzieci/ wnuki Podstawowe informacje Wzrost cm Waga kg Ręczność Praworęczny Leworęczny Oburęczny Wzrok Prawidłowy prawidłowy skorygowany prawidłowy Słuch Prawidłowy prawidłowy skorygowany prawidłowy Palenie papierosów Inne przyjmowane używki alkohol, inne Uczulenia Zabiegi operacyjne w ciągu ostatnich 10 lat Ciąża Stymulator serca Inne elementy obce w ciele (endoprotezy, implanty, śruby, zastawki itp.) Przebyte choroby Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pani/Pana następujące choroby: choroba niedokrwienna serca zaburzenia rytmu serca nadciśnienie tętnicze małopłytkowość przewlekła obturacyjna choroba płuc gruźlica choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy zawał mięśnia sercowego kardiomiopatia skłonność do krwawień astma rozedma nawracające zapalenia płuc zaburzenia odżywiania/ wchłaniania

Przebyte choroby cd... Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pani/Pana następujące choroby: zapalenie trzustki stłuszczenie wątroby marskość wątroby WZW B WZW C HIV niewydolność nerek kamica nerkowa cukrzyca typu 1 cukrzyca typu 2 choroby tarczycy guz chromochłonny dna moczanowa udar niedokrwienny udar krwotoczny stwardnienie rozsiane choroba Parkinsona polineuropatia zaburzenia czucia malformacja naczyniowa tętniak depresja zaburzenia lękowe zaburzenia nerwicowe schizofrenia osteoporoza zwyrodnienia stawów kręgosłupa reumatoidalne zapalenie stawów zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa toczeń rumieniowaty układowy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa zwężenia tętnic szyjnych żylaki kończyn dolnych epilepsja choroba nowotworowa choroby skóry odleżyny choroba zwyrodnieniowa innych stawów choroby zakaźne inne choroby jeśli tak, to których proszę wymienić proszę wymienić

Wywiad epidemiologiczny Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy: Był(a) Pan(i) poddawany/a zabiegom medycznym, w czasie których dochodziło do naruszenia ciągłości tkanek (pobieranie krwi, iniekcje, kroplówki/transfuzje, punkcje/biopsje, szczepienia, zabiegi operacyjne)? Wykonywane były badania endoskopowe (gastroskopia, rektoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia, inne)? Korzystał(a) Pan(i) z usług specjalistów: stomatologa (ekstrakcja zębów, usuwanie kamienia nazębnego, inne), okulisty (usuwanie ciała obcego, inne), laryngologa (punkcja zatok, inne), innych? Był(a) Pan(i) poddawany/a zabiegom niemedycznym, w czasie których dochodziło do naruszenia ciągłości tkanek: kosmetyczka (manicure, pedicure, przekłuwanie uszu, tatuaże, zabiegi dermokosmetyczne), fryzjer (golenie/skaleczenie brzytwą, żyletką, inne), innym? Miał(a) Pan(i) kontakt z HIV/ AIDS/ HCV/ HBV? Miał(a) Pan(i) kontakt z krwią i tkankami osób trzecich? Podróżował(a) Pan(i) do krajów Afryki, Azji, Ameryki Południowej? Historia choroby Rozpoznanie zachorowania Przyjmowane leki Dokumentacja medyczna (skierowania, wypisy, wyniki badań itp.) Załącznik 1 Załącznik 2 Załącznik 3 Załącznik 4 Załącznik 5 Oświadczenie Oświadczam, że zrozumiałam/zrozumiałem pytania zawarte w ankiecie, a udzielone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się bezwzględnie zgłosić Personelowi Medycznemu Ośrodka każdą zmianę stanu zdrowia wynikłą w trakcie udzielania zabiegów, pod rygorem braku odpowiedzialności Projekt Samodzielni sp. z o.o. za ewentualne powikłania powstałe w wyniku podania nieprawdziwych, bądź zatajenia istotnych dla przebiegu terapii informacji. Podpis osoby składającej oświadczenie (czytelny)* (*) Za Pacjenta w wieku do 16 roku życia podpisuje wyłącznie rodzic lub opiekun prawny.

Stan funkcjonalny Czy jest Pan(i) samodzielny/a w zakresie: Czynności toaletowych Mycia się Ubierania się Spożywania posiłków Sprzątania Przygotowywania posiłków Robienia zakupów Przemieszczania się Czy porusza się Pan(i)? Samodzielnie Z pomocą sprzętu Z pomocą opiekuna Na wózku bez pomocy Na wózku z pomocą opiekuna Czy używa Pan(i) sprzętu pomocniczego? Jakiego? Czy ma Pan(i) problemy z chodzeniem? Czy ma Pan(i) problemy z koordynacją ruchową, zaburzeniami równowagi? Czy ma Pan(i) problemy z poruszaniem ręką? Czy ma Pan(i) problemy z chwytem i koordynacją ruchów ręki? Czy ma Pan(i) problemy z czynnościami codziennymi? Czy ma Pan(i) problemy z przełykaniem? Czy ma Pan(i) problemy z mówieniem, czytaniem lub pisaniem? Czy ma Pan(i) problemy z pamięcią? Czy uprawia Pan(i) jakiś sport/aktywność rekreacyjną? Jaką? Jaki jest Pani/Pana cel terapii?

Dotychczasowa terapia Czy uczestniczył(a) Pan(I) dotychczas w rehabilitacji, jeśli tak, to (dotyczy ostatniej): Jak długo? Gdzie? W jakim zakresie? Fizjoterapia Terapia zajęciowa Fizykoterapia Zajęcia multimedialne Neuropsycholog Neurologopeda Co było pozytywne? Co było negatywne? Czego brakowało? Czy w trakcie terapii w Ośrodku Terapia Neurologoczna Samodzielnych będzie korzystać Pan/i z innej rehabilitacji? Oświadczenie Oświadczam, że zrozumiałam/zrozumiałem pytania zawarte w ankiecie, a udzielone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się bezwzględnie zgłosić Personelowi Medycznemu Ośrodka każdą zmianę stanu zdrowia wynikłą w trakcie udzielania zabiegów, pod rygorem braku odpowiedzialności Projekt Samodzielni sp. z o.o. za ewentualne powikłania powstałe w wyniku podania nieprawdziwych, bądź zatajenia istotnych dla przebiegu terapii informacji. (*) Za Pacjenta w wieku do 16 roku życia podpisuje wyłącznie rodzic lub opiekun prawny. Podpis osoby składającej oświadczenie (czytelny)* Plan terapii (Wypełnia Personel Ośrodka) Terapeuta prowadzący Planowany okres terapii (w tygodniach) Lekarz prowadzący Termin wizyty ewaluacyjnej Termin konsultacji neurologicznej Wyposażenie

Plan terapii (Wypełnia Personel Ośrodka) Tygodniowy plan terapii Rodzaj terapii Częstotliowość (liczba jednostek na tydzień) Dzienny maksymalny czas terapii Uwagi Fizjoterapia Pionizator Trening lokomocyjny Siłownia SeeMe Pablo Platforma Gamma Fizykoterapia Terapia zajęciowa Terapia neuropsychologiczna Terapia neurologopedyczna Dieta Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego Wyrażam zgodę na wykonanie przez Terapia Neurologiczna Samodzielni: badań i testów diagnostycznych Wyrażam zgodę na wykonanie przez Terapia Neurologiczna Samodzielni zabiegów zleconych przez lekarza lub fizjoterapeutę/terapeutę zajęciowego w zakresie: terapii z wykorzystaniem fizjoterapii multimediów fizykoterapii terapii zajęciowej terapii neuropsychologicznej terapii neurologopedycznej Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałam się z uwagami dotyczącymi korzystania z zabiegów terapeutycznych oraz przeciwwskazaniami do zleconych mi zabiegów oraz dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu terapeutycznego. (*) Za Pacjenta w wieku do 16 roku życia podpisuje wyłącznie rodzic lub opiekun prawny. Podpis osoby składającej oświadczenie (czytelny)*