NIEDOKRWISTOŚĆ W CIĄŻY JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK
Niedokrwistość Stan charakteryzujący się obniżeniem stężenia hemoglobiny w jednostce objętości krwi, poniżej normy uzależnionej od wieku i płci K: 11-15 mg%
Niedokrwistość w ciąży <11 g% <6,82mmol/l Wg.WHO
Podział zaawansowania niedokrwistości LEKKA 10-11 g% UMIARKOWANA 9-10g% CIĘŻKA < 9 g%
Epidemiologia Występowanie niedokrwistości wśród ciężarnych: 30-70% 95% niedokrwistość z niedoboru żelaza 5% - inne (megaloblastyczne, aplastyczne)
Niedokrwistości związane z niedoborem żelaza Związana ze zwiększonym zapotrzebowaniem żelaza Niedostateczna podaż- niedożywienie, niewłaściwa dieta Związana z zaburzeniami wchłaniania żelazaniedokwasota soku żołądkowego, zespoły złego wchłaniania, stany po operacjach żołądkowojelitowych, biegunki Związana z utratą żelaza (krwawienia przewlekłe i ostre) Związana z zaburzeniami gospodarki żelaza - niedokrwistość w przebiegu procesów zapalnych i chorób nerek
Objawy kliniczne Ogólne: osłabienie, łatwa męczliwość, słaba tolerancja wysiłku, łatwość zapadania na infekcje OUN: szum w uszach, mroczki przed oczami, zawroty i bóle głowy, senność Ukł.sercowo-naczyniowy: przyśpieszenie akcji serca, czynnościowy szmer skurczowy, bóle wieńcowe Bladość powłok
Objawy kliniczne Skóra- sucha, popękana, zajady Włosy- łamliwość, wypadanie, rozdwajanie Paznokcie- łamliwość, zaburzenia troficzne Język-zaczerwienienie i wygładzenie Zaburzenia połykania Opaczne łaknienie
Konsekwencje niedokrwistości dla matki 1. upośledzenie funkcji łożyska (poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, hipotrofia) 2. zaburzenie procesów energetycznych w macicy w czasie porodu (zaburzenia czynności skurczowej, atonia w III okresie porodu) 3. osłabienie reakcji odpornościowych (zakażenie, opóźnienie gojenia się ran) 4. brak adaptacji do ewentualnego krwawienia po porodzie
Konsekwencje niedokrwistości dla płodu mała masa urodzeniowa wcześniactwo obniżenie poziomu hemoglobiny płodowej wzrost częstości występowania niedokrwistości u noworodków
Diagnostyka Badanie podmiotowe i przedmiotowe Ocena poziomu Er, Hb, Ht, MCV, MCH Ocena stężenia żelaza Stężenie ferrytyny Ocena TIBC Krzywa wchłaniania żelaza
Diagnostyka ERYTROCYTY: anizocytoza (najwcześniej pojawiająca się zmiana morfologiczna, MCV<80um 3, MCH<27pg, Hb<11g% STĘŻENIE Fe W SUROWICY: zwykle obniżone, może być jednak prawidłowe TIBC i UIBC- najczęściej podwyższone STĘŻENIE FERRYTYNY- zwykle mniejsze niż 10 ug/l
Stężenie Fe w surowicy 12-27 umol/l 70-150ug/dl Fe występuje w surowicy tylko w postaci związanej z białkiemtransferryną
Gospodarka Fe W ciągu doby ok. 21 mg Fe wykorzystywanych jest do syntezy 6,5g hemoglobiny. Używane do syntezy Fe pochodzi głównie ze starzejących się i niszczonych erytrocytów.
Gospodarka Fe Przeciętna dieta dzienna zawiera 10-40 mg Fe, z czego w przewodzie pokarmowym wchłania się ok. 10% tj. 1-4 mg
Dzienne zapotrzebowanie na żelazo I trymestr II trymestr III trymestr 3-4 mg 7-8 mg 12-15 mg
Gospodarka Fe Absorpcja żelaza z pożywienia w 36 tygodniu ciąży wzrasta aż 9-krotnie w stosunku do absorpcji w 12 tygodniu ciąży (wzrost absorpcji nie był spowodowany anemią ciężarnych.) Barrett: British Medical Journal 1994 Volume 309 (6947), pp79-82
Krzywa wchłaniania żelaza Wskazania: nieskuteczność leczenia doustnego Warunki: odstawienie prep. Fe na kilka dni przed testem Doustnie 1 g siarczanu żelazawego (7,5 tab. Ascoferu) Ocena stężenia Fe w surowicy na czczo i po 1, 2, 3... godz. (max. wzrost po ok. 2-3 godz. przynajmniej 2x)
Profilaktyka Przed zajściem w ciążę ocena morfologii, Fe suplementacja W czasie trwania ciąży - zwalczanie wszelkich patologii mogących powodować występowanie lub nasilenie niedokrwistości (stany zapalne, schorzenia nerek, niedobory białkowe)
Profilaktyka Pokarmy zawierające dużo Fe: Pochodzenia roślinnego: soja, zboża, sałata, kukurydza, czarna fasola Pochodzenia zwierzęcego: mięso wołowe, wątróbka cielęca, ryby
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Optymalne preparaty Fe ++ często powlekane, charakteryzujące się powolnym uwalnianiem Podawanie na czczo 0,5-1 h przed jedzeniem Uzupełniać niedobory kwasu foliowego Dodatki związków zakwaszających (np. Vit. C Sorbifer durules) Substancje osłaniające śluzówkę (mukoproteoza Tardyferon)
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Dawka profilaktyczna: 60-80 mg/dobę Lecznicza : 120-240 mg /dobę, w 2 dawkach podzielonych
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Gdy leczenie skuteczne: * po 1-2 tygodniach wzrasta retikulocytoza * po 3-4 tygodniach wzrasta stężenie Hb- do normy powraca zwykle po 2-3 miesiącach * średni miesięczny przyrost Hb: 2g%
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Aby uzupełnić zapasy Fe w organiźmie po normalizacji stężenia Hb należy nadal je podawać (niekiedy nawet przez rok)
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Przeciwwskazania: ostre stany zapalne przewodu pokarmowego uchyłkowatość niedrożność
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Kwas askorbinowy ok. 250 mg w jednej dawce zwiększa wchłanianie Fe p.o., ułatwia jego wychwyt w szpiku i wywiera bezpośredni wpływ na erytropoezę Zmniejszyć spożycie- mleka i jego przetworów - herbaty - kawy
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Objawy uboczne: Nudności Wymioty Zaparcia Biegunki
Leczenie preparatami żelaza Gdy brak efektów leczenia- wykonujemy krzywą wchłaniania Fe Rozpoznanie upośledzonego wchłaniania Fe jest wskazaniem do leczenia parenteralnego Zalecaną dawkę 1000 mg Fe, która pokrywa zapotrzebowanie w okresie ciąży można podać w 1 lub kilku dawkach podzielonych i.m. lub i.v.
Leczenie preparatami żelaza Uwaga na objawy uboczne podawania parenteralnego: i.m.: ból w miejscu podania, owrzodzenie, ciemne zabarwienie skóry, trudności w ocenie dawki wchłoniętej i.v.: wstrząs anafilaktyczny
Leczenie preparatami żelaza U kobiet z upośledzonym wchłanianiem Fe otrzymujących jego doustne preparaty z Hb< 8,5 g% podanie dodatkowo erytropoetyny spowodowało normalizację poziomu Hb w ciągu 2 tygodni u 73% pacjentek. (Sifakis et al. 2001)
Leczenie preparatami żelaza Jedynie w ciężkich przypadkach niedokrwistości, przy nasilających się jej objawach rozważamy transfuzję preparatów krwi.
Kryteria niedokrwistości po porodzie Er < 3,5 mln Hb <10,5 g% Leczenie: prep. doustne, wyj. parenteralnie, transfuzje ME
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ