Niewłaściwa organizacja pracy i zachowania ludzi jako przyczyny wypadków w zakładach stolarskich i tartakach Romuald Liszkowski Państwowa Inspekcja Pracy Okręgowy Inspektorat Pracy w Poznaniu www.pip.gov.pl Poznań, 11 września 2018 r.
Niewłaściwa organizacja pracy i czynnik ludzki Analiza wypadków przy pracy. Ustalanie przyczyn wypadków przy pracy: przyczyny techniczne, przyczyny organizacyjne, przyczyny ludzkie. www.pip.gov.pl 2
Niewłaściwa organizacja pracy i czynnik ludzki Nieprawidłowe zachowanie człowieka: Pracownik: brak wiedzy o zagrożeniu: nieprawidłowe szkolenie bhp, brak lub brak zapoznania z oceną ryzyka zawodowego, nieprzestrzeganie bezpiecznych warunków pracy, m.in. ochrony indywidualne, niestosowanie prawidłowych, obowiązkowych zabezpieczeń, stref niebezpiecznych, lekceważenie występujących zagrożeń, nieświadomość zagrożenia, brawura. www.pip.gov.pl 3
Niewłaściwa organizacja pracy i czynnik ludzki Nieprawidłowe zachowanie człowieka: Pracownik nadzoru: nieprawidłowy nadzór nad wykonywaną pracą podległych pracowników, tolerowanie braku stosowania zabezpieczeń, stref niebezpiecznych maszyn, brak prawidłowego przeszkolenia pracownika w zakresie bhp na danym stanowisku pracy, w tym obcokrajowców, dopuszczanie do pracy osób bez doświadczenia zawodowego, tolerowanie przez dozór nieprawidłowego zachowania pracownika. www.pip.gov.pl 4
OKOLICZNOŚCI WYPADKU W trakcie cięcia materiału o grubości od 20-35 mm lewa ręka poszkodowanego ześlizgnęła się w kierunku tarczy piły, w wyniku czego poszkodowany doznał urazowej amputacji palca V lewej ręki i uszkodzenia palca IV. Kaptur ochronny nad tarczą piły ustawiony na wysokości 90 mm ponad blatem stołu roboczego. Odległość pomiędzy dolną krawędzią kaptura, a ciętym materiałem wynosiła w chwili cięcia od 55-70 mm, środek grzbietu kaptura ochronnego nie leżał w płaszczyźnie tarczy piły. www.pip.gov.pl 5
PRZYCZYNY WYPADKU - Samowolne i nieprawidłowe zachowanie się poszkodowanego w procesie cięcia materiału, polegające na wykonywaniu cięcia materiału przy zbyt wysokim położeniu osłony piły nad ciętym materiałem. - Nieprawidłowa organizacja pracy, poprzez brak właściwego nadzoru ze strony osoby kierującej pracownikami, która nie egzekwowała od poszkodowanego prawidłowego ustawienia górnej osłony piły tarczowej nad ciętym materiałem, tym samym tolerując odstępstwa od przepisów i zasad bhp przez poszkodowanego www.pip.gov.pl pracownika. 66
PRZYCZYNY WYPADKU - Brak wskazania w instrukcji bhp przy obsłudze pilarki tarczowej do cięcia drewna informacji o prawidłowym ustawieniu osłony nad płaszczyzną ciętego materiału. - Brak wskazania w ocenie ryzyka zawodowego na stanowisku pracownik fizyczny zagrożeń wynikających z obsługi stołowej pilarki tarczowej, których aktywizacja może doprowadzić do urazu lub śmierci obsługującego ją pracownika. www.pip.gov.pl 7
Wielopiła Multimax 350A OKOLICZNOŚCI WYPADKU Poszkodowany, włożył do maszyny kłodę z innej pryzmy podaną przez pracownika odbioru, o grubości mniejszej niż aktualnie przecinane. Następnie włożył kolejną kłodę z drewna o grubości 8,5 cm do maszyny. Włożona druga kłoda podniosła blokadę antyodbiciową, powodując brak zabezpieczenia antyodbiciowego do wcześniej włożonej kłody, która znajdowała się między piłami. Kłoda ta została wyrzucona z ogromną siłą, co spowodowało rozerwanie kłody wkładanej, a jej część uderzyły pracownika w pachwinę. www.pip.gov.pl 8
PRZYCZYNY WYPADKU Niesystematyczne oczyszczanie zabezpieczeń antyodbiciowych, pod którymi gromadzą się odpady z drewna i kory. Włożenie do maszyny przez pracownika przed wypadkiem kłody z drewna do przecięcia, o grubości mniejszej od grubości kłód, które były przecinane. Wkładanie kłody drewna do maszyny przez pracownika stojącego na linii jej odbicia przez piły maszyny, czego zabrania instrukcja producenta i obsługi. Tolerowanie przez pracodawcę sposobu wkładania kłody drewna do maszyny przez pracownika, który stał na linii odbicia. www.pip.gov.pl 9
PRZYCZYNY WYPADKU Nieznajomość (poszkodowany i pracownicy odbierający kłody po przecięciu) zagrożeń występujących przy obsłudze tego typu maszyny, tj. przy wkładaniu kłód do maszyny i przy odbieraniu już pociętych elementów z drewna. www.pip.gov.pl 10
Piła poprzeczna OKOLICZNOŚCI WYPADKU Poszkodowany pobrał ze stołu odkładczego, znajdującego się po prawej stronie pilarki, jedną z listew, która nadawała się do dalszego wykorzystania, pomimo że miała części okorowane i chciał zmierzyć jej długość, czy nadaje się do dalszego wykorzystania. Postanowił dokonać pomiar na liniale znajdującym się na stole wahadłowym pilarki tarczowej do cięcia poprzecznego, na której pracowała pani E.K. W momencie, gdy odkładała odciętą listwę na taśmę z lewej strony pilarki, poszkodowany wszedł na stanowisko przy pilarce, położył listwę na wahadłowym stole pilarki, chcąc dokonać pomiaru. Prawą ręką położył listwę na stole z liniałem. Ręka znajdowała się na wysokości tarczy piły. Poszkodowany w trakcie mierzenia listwy obrócił się w stronę wspornika stołu i tułowiem przycisnął stół, na którym znajdowała się prawa ręka, do tarczy piły. Nastąpiło obcięcie prawej dłoni za nadgarstkiem. www.pip.gov.pl 11
PRZYCZYNY WYPADKU Nieprawidłowa powierzchnia pracy - odległość pomiędzy wspornikiem stołu wahadłowego pilarki tarczowej do cięcia poprzecznego z sąsiadującą maszyną wynosiła 60 cm (przy wymaganym minimalnym przejściu 75 cm), nie zapewniając tym samym swobodnej obsługi piły. Brak potwierdzenia przeszkolenia poszkodowanego w zakresie bhp do wykonywania pracy na stanowisku odbioru za wielopiłą, w szczególności w kontakcie ze stanowiskami sąsiadującymi w ciągu technologicznym obróbki drewna, tj. poprzeczną piłą tarczową oraz wielopiłą. www.pip.gov.pl 12
PRZYCZYNY WYPADKU Brak instrukcji bhp na stanowisku odbioru elementów z wielopiły, tym samym nie potwierdzono zapoznania poszkodowanego warunkami bhp na tym stanowisku. Brak zapoznania poszkodowanego z oceną ryzyka zawodowego na stanowisku odbioru za wielopiłą. Wykonywanie przez poszkodowanego mierzenia listwy na liniale znajdującym się na stole pilarki tarczowej do cięcia poprzecznego, na stanowisku, którego obsługa nie wchodziła w zakres jego obowiązków, jednakże znajdującym się w ciągu technologicznym obróbki elementów drewnianych. www.pip.gov.pl 13
Strugarka 4-stronna OKOLICZNOŚCI WYPADKU Zadaniem poszkodowanej było pobieranie desek z palety i układanie ich na podajniku strugarki. Operator obrabiarki zatrzymał posuw obrabiarki w celu ustawienia jej parametrów. Przestawienia dokonywał przy podniesionej pokrywie kabiny strugarki, trybie krokowym, podczas którego nie pracują wałki posuwowe, ale obracają się głowice frezowe. Poszkodowana podeszła do operatora ustawiającego docisk i chciała usunąć leżący na obrabiarce sęk w pobliżu obracającej się dolnej głowicy nożowej, która nie była na całej długości zabezpieczona górną osłoną, ponieważ uniemożliwiają to znajdujące się boczne rolki dociskowe i szerokość materiału. Czynność tę wykonywała w założonej na dłoni prawej ręki rękawicy roboczej. Podczas chwytania sęka doszło do pochwycenia końcówek palców rękawiczki, a następnie jej wciągnięcie wraz z palcami przez obracającą się głowicę nożową, co doprowadziło do ran szarpanych końcówek trzech palców. www.pip.gov.pl 14
PRZYCZYNY WYPADKU Tolerowanie przez nadzór dokonywania regulacji przez operatora parametrów obróbki materiału przy obracających się i nie w pełni zabezpieczonych głowicach tnących. Pozostawienie w pulpicie sterowniczym kluczyka przełączającego obrabiarkę w tryb USTAWIENIA, co pozwalało na podniesienie pokrywy kabiny ochronnej, ale nie powodowało wyłączenia głowic nożowych w tym trybie. www.pip.gov.pl 15
PRZYCZYNY WYPADKU Nieprzestrzeganie zapisów instrukcji obsługi strugarki czterostronnej, z której wynika, że: wszystkie zabezpieczenia i pokrywy powinny być zawsze zamknięte z wyjątkiem, kiedy ich odsłonięcie wymaga konserwacji, nie należy pracować na maszynie przy otwartych osłonach i klapach, by uniemożliwić wciągnięcie przez maszynę. Lekceważenie zagrożenia poprzez manipulowanie rękoma w obrębie nieosłoniętej całkowicie i obracającej się głowicy nożowej. www.pip.gov.pl 16
Pilarka tarczowa formatowa OKOLICZNOŚCI WYPADKU Poszkodowany uruchomił pilarkę tarczową formatową do płyt i drewna. W trakcie cięcia kołnierz był podniesiony ponad piłę, ponieważ ścianka boczna przeszkadzała w opuszczeniu go niżej. Po przecięciu sklejki o wymaganych wymiarach, poszkodowany chciał wyciągnąć odcięty kawałek sklejki, który pozostał pomiędzy prowadnicą a boczną powierzchnią piły w jej tylnej części. Doszło w tym momencie do pochwycenia sklejki przez czoło piły, co spowodowało szarpnięcie i cofnięcie (zjawisko odrzutu materiału) odciętego kawałka sklejki wraz z ręką poszkodowanego. Poszkodowany uderzył wówczas ręką w klin rozszczepiający, a następnie palce jego prawej ręki zetknęły się z zębami wirującej piły. www.pip.gov.pl 17
PRZYCZYNY WYPADKU Wykonywanie cięcia materiału przy nieprawidłowym zbyt wysokim położeniu osłony piły nad ciętym materiałem. Nieużywanie przez poszkodowanego popychacza w celu wypchnięcia przeciętego materiału poza wirującą tarczę piły. Nieegzekwowanie przez nadzór prawidłowego ustawienia górnej osłony piły tarczowej. Brak właściwego nadzoru ze strony osób kierujących pracownikami, którzy tolerowali wykonywanie przez poszkodowanego, cięcie materiału przy podniesionej osłonie nad ciętym materiałem na wysokość 110 mm, a w tylnej części osłony na wysokość 160 mm, przez co tarcza piły była nieosłonięta. www.pip.gov.pl 18
PRZYCZYNY WYPADKU Brak wyposażenia pilarki tarczowej formatowej w klin rozszczepiający umożliwiający zastosowanie piły o średnicy 400 mm. Klin rozczepiający powinien być ustawiony w płaszczyźnie tarczy i dosunięty do jej zębów, tak aby odległość jego krawędzi wewnętrznej od zębów nie przekraczała 2-3 mm. www.pip.gov.pl 19
Dziękuję za uwagę. www.pip.gov.pl