Zarządzenie Nr 17/2009 Wójta Gminy Brenna z dnia 20 lutego 2009 roku

Podobne dokumenty
Zasady poboru i odprowadzania opłaty miejscowej na terenie Gminy Nowe Warpno

ZARZĄDZENIE NR 2926/09 PREZYDENTA MIASTA PŁOCKA z dnia 26 stycznia 2009 r.

ZARZĄDZENIE NR 411/2010 BURMISTRZA MIASTA I GMINY OGRODZIENIEC z dnia 6 grudnia 2010 roku

Zarządzenie Nr 252 /2014 Prezydenta Miasta Stargard Szczeciński z dnia 23 października 2014r.

INSTRUKCJA W SPRAWIE EWIDENCJI PODATKÓW I OPŁAT

INSTRUKCJA KASOWA. Instrukcja ustala zasady gospodarki kasowej w Urzędzie Gminy w Damasławku. Rozdział 1 POMIESZCZENIA KASY

ZARZĄDZENIE Nr V/ 118/2010 WÓJTA GMINY TARNÓW Z DNIA 26 SIERPNIA 2010 r.

Instrukcja kasowa. 4. Pomieszczenie do przechowywania gotówki powinno być wydzielone.

ZARZĄDZENIE NR 86/2016 WÓJTA GMINY STEGNA. z dnia 31 maja 2016 r.

Instrukcja kasowa. stosowana w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Małopolskiego

ZARZĄDZENIE NR VII/160/2015 BURMISTRZA MIASTA ORZESZE. z dnia 7 września 2015 r.

Zarządzenie Nr W Wójta Gminy Przesmyki z dnia 28 października 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 88 /2016. WÓJTA GMINY KOTLIN z dnia 18 stycznia 2016r.

ZARZĄDZENIE NR 161/2014 BURMISTRZA MIASTA ORZESZE. z dnia 24 września 2014 r.

Zarządzenie Nr 44/2018 Wójta Gminy Ostróda z dnia 30 marca 2018 r.

INSTRUKCJA INKASA OPŁATY UZDROWISKOWEJ NA TERENIE MIASTA USTROŃ

Wrocław, dnia 9 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/91/15 RADY MIEJSKIEJ W SZCZAWNIE-ZDROJU. z dnia 30 listopada 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 12 WÓJTA GMINY RACZKI. z dnia 6 września 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 25/13 WÓJTA GMINY ADAMÓW. Z dnia 01 lipca 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 95/10 Wójta Gminy Dobromierz z dnia r.

Zarządzenie Nr 5064/10

Zarządzenie Nr 147/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 9 sierpnia 2011 r.

Zarządzenie Nr 351/2015 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 21 października 2015 roku

Zarządzenie Nr 233/2013 Wójta Gminy Pierzchnica z dnia 30 września 2013 roku

UCHWAŁA NR XXIII/55/12 RADY MIEJSKIEJ W SZCZAWNIE-ZDROJU. z dnia 29 października 2012 r.

Zarządzenie Nr 0151/30/04 Prezydenta Miasta Oświęcim z dnia 1 września 2004 roku

ZARZĄDZENIE NR W WÓJTA GMINY LYSKI. z dnia 2 października 2015 r.

Zarządzenie Nr 19/2015 Prezydenta Miasta Konina z dnia 29 października 2015 roku

INSTRUKCJA GOSPODARKI DRUKAMI ŚCISŁEGO ZARACHOWANIA

ZASAD RACHUNKOWOŚCI PODATKÓW I OPŁAT. Do rozliczeń wpłat podatków, opłat i niepodatkowych należności budżetowych przyjmuje się zasady

Instrukcja dotycząca zasad prowadzenia gospodarki finansowymi drukami ścisłego zarachowania w Urzędzie Miasta Lublin

INSTRUKCJA. sporządzania, obiegu i kontroli dokumentów finansowo-księgowych w Lubuskim Urzędzie Wojewódzkim w Gorzowie Wlkp.

INSTRUKCJA W SPRAWIE EWIDENCJI I POBORU PODATKÓW I OPŁAT LOKALNYCH W URZĘDZIE GMINY CZEMIERNIKI ROZDZIAŁ I Przepisy ogólne 1

Zarządzenie nr 8/D/00 Dyrektora Administracyjnego Uniwersytetu Gdańskiego z dnia 15 września 2000 r.

Prezydent Miasta Lublin

ZARZĄDZENIE Nr Or BURMISTRZA KOLONOWSKIEGO. z dnia 20 kwietnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 17/K/2010 Burmistrza Głuszycy z dnia 20 kwietnia 2010 roku

ZARZĄDZENIE NR OR /2010 BURMISTRZA BIAŁEJ z dnia 30 grudnia 2010 r.

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Zarządzenie nr 120/14/2016 Wójta Gminy Bojszowy z dnia r.

Wrocław, dnia 16 maja 2013 r. Poz OBWIESZCZENIE NR XXXVII/280/13 RADY MIEJSKIEJ W LUBINIE. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE Nr 7/2014 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie z dnia 6 lutego 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 137/2017

ZARZĄDZENIE NR 285/10 WÓJTA GMINY KOLNO. z dnia 18 marca 2010 r.

INSTRUKCJA W SPRAWIE ZASAD EWIDENCJI ORAZ POBORU PODATKÓW I OPŁAT LOKALNYCH

5.4 Instrukcja kasowa. Część 1. Ogólna. Instrukcja ustala zasady funkcjonowania kasy w I Liceum Ogólnokształcącym im. St. Staszica w Pleszewie.

ZARZĄDZENIE NR 115. Burmistrza Miasta i Gminy Mirsk z dnia r.

ZARZĄDZENIE Nr Or BURMISTRZA KOLONOWSKIEGO. z dnia 24 maja 2017 r.

INSTRUKCJA W SPRAWIE GOSPODARKI KASOWEJ 1. ZASADY OGÓLNE

Regulamin finansowo-księgowy NSZZ Funkcjonariuszy i Pracowników Więziennictwa

ZARZĄDZENIE Nr 14/2013 WÓJTA GMINY GOCZAŁKOWICE-ZDRÓJ z dnia 29 lipca 2013r.

Zarządzenie Nr 40 Wójta Gminy Pabianice z dnia 23 listopada 2006 r.

Kraków, dnia 17 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/63/2015 RADY GMINY PORONIN. z dnia 29 października 2015 roku. w sprawie opłaty miejscowej

ZARZĄDZENIE Nr 67/WF/2014 BURMISTRZA SKARSZEW. z dnia 27 maja 2014 roku

ZARZĄDZENIE NR 53/2016 WÓJTA GMINY KARCZMISKA. z dnia 6 października 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY DOBORMIERZ z dnia 06 października 2014 r.

Zasady rachunkowości w zakresie ewidencji podatków, opłat i niepodatkowych naleŝności budŝetowych dla organu podatkowego w Urzędu Gminy Repki

Zasady rachunkowości i planu kont dla prowadzenia ewidencji podatków i opłat.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWKOWIE. z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie opłaty targowej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 25 października 2010 r.

Zarządzenie Nr 783/2016 Prezydenta Miasta Sopotu z dnia 7 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO. z dnia r.

Wprowadzam plan kont w zakresie ewidencji podatków, opłat i niepodatkowych należności budżetowych w/g załącznika nr 2 do zarządzenia.

Zarządzenie Nr 4/2013 Prezydenta Miasta Starachowice z dnia 15 stycznia 2013 r.

Zarządzenie nr 17 /2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia r.

o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej.

Brzeziny, dnia 28 marca 2012 r. KZ C/12. PROTOKÓŁ Nr III/2012

ZARZĄDZENIE Nr 142/14 Burmistrza Szydłowca z dnia 31 października 2014r.

ZARZĄDZENIE Nr 2/2006

Zasady rachunkowości oraz plan kont dla organu podatkowego

ZARZĄDZENIE Nr 138/2016 Wójta Gminy Celestynów z dnia 27 grudnia 2016 roku

ZARZĄDZENIE NR 77/11 WÓJTA GMINY ŚWIĘTAJNO z dnia 31 grudnia 2011r. w sprawie Instrukcji Kasowej

Zarządzenie nr 120/ 58 /2012 Wójta Gminy Bojszowy z dnia r.

Zarządzenie Nr 491/OU/2015 Prezydenta Miasta Słupska z dnia 13 lipca 2015 roku. w sprawie Instrukcji obrotu drukami ścisłego zarachowania.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW

Zarządzenie nr 772/16 Wójta Gminy Nowa Ruda z dnia 12 grudnia 2016 r.

Z a r z ą d z e n i e Nr 86/2011 Wójta Gminy Pierzchnica z dnia 4 października 2011 roku

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 93 /2011 PREZYDENTA MIASTA SKARŻYSKO KAMIENNA. z dnia 9 maja 2011 roku

Instrukcja w sprawie gospodarki, ewidencji i kontroli druków ścisłego zarachowania w Urzędzie Miasta Legionowo

Zarządzenie Nr 61/2014. Burmistrza Bornego Sulinowa. z dnia 2 lipca 2014 roku

Instrukcja gospodarowania drukami ścisłego zarachowania o charakterze finansowym w Urzędzie Miasta Opola

INSTRUKCJA OBIEGU I KONTROLI DOKUMENTÓW KSIĘGOWYCH

Wójta Gminy Somonino z dnia 07 lutego 2017r. w sprawie przepisów wewnętrznych regulujących gospodarkę finansową

ZARZĄDZENIE NR 36/2013. Starosty Nowodworskiego z dnia 20 czerwca 2013 roku

Zarządzenie Nr 147 Prezydenta Olsztyna z dnia roku

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 30 grudnia 2016 r.

INSTRUKCJA KASOWA Niniejsza instrukcja kasowa określa zasady gospodarki kasowej stosowanej w naszej jednostce

PROTOKÓŁ. Okres objęty kontrolą : styczeń grudzień 2006 roku oraz styczeń czerwiec 2007 roku.

Starosty Nowodworskiego z dnia 29 sierpnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR W WÓJTA GMINY GASZOWICE. z dnia 15 października 2014 r. w sprawie konsultacji projektów uchwał podatkowych

ZARZĄDZENIE NR 148/2016 WÓJTA GMINY SEJNY z dnia 31 sierpnia 2016 r.

Zarządzenie Nr 1a/10 Dyrektora Centrum Kultury i Sportu w Postominie z dnia 2 stycznia 2010 r.

Zarządzenie nr 12/2012 Dyrektora ACK Cyfronet AGH z dnia 17 grudnia 2012 roku w sprawie wprowadzenia w ACK Cyfronet AGH Instrukcji kasowej.

ZARZĄDZENIE nr 36/2016 WÓJTA GMINY SOMONINO. towarów i usług

ZARZĄDZENIE NR 6/2018 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 23 stycznia 2018 r.

Zarządzenie Nr I/73/2006. Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego. z dnia 3 lutego 2006 roku

ZARZĄDZENIE NR 159/2014/B BURMISTRZA GMINY KĘTY. z dnia 29 maja 2014 r.

Zarządzenie Nr 5 /OR /2018 Wójta Gminy Łodygowice z dnia 17 stycznia 2018 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 556/2011 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA

Transkrypt:

Zarządzenie Nr 17/2009 Wójta Gminy Brenna z dnia 20 lutego 2009 roku W sprawie: wprowadzenia instrukcji poboru i rozliczania przez inkasentów opłaty miejscowej oraz ustalenia i wypłacenia wynagrodzenia za inkaso. Na podstawie art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 08 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2001 roku Nr 142, poz. 1591 ze zm), Wójt Gminy zarządza co następuje: 1 Wprowadza instrukcję poboru i rozliczania przez inkasentów opłaty miejscowej oraz ustalenia i wypłacenia wynagrodzenia za inkaso stanowiącą załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2 Wykonanie zarządzenia powierza się Skarbnikowi Gminy 3 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 17/2009 Wójta Gminy Brenna z dnia 20 lutego 2009 r. Instrukcja poboru i rozliczania przez inkasentów opłaty miejscowej oraz ustalenia i wypłacania wynagrodzenia za inkaso. Postanowienia ogólne 1 Instrukcja określa zasady poboru i rozliczania przez inkasentów opłaty miejscowej oraz ustalania i wypłacania wynagrodzenia za inkaso. 2 Ilekroć w instrukcji jest mowa o: 1. Gminie rozumie się przez to Gminę Brenna. 2. Wójcie rozumie się przez to Wójta Gminy Brenna. 3. Urzędzie rozumie się przez to Urząd Gminy Brenna. 4. Skarbniku rozumie się przez to Skarbnika Gminy Brenna 5. Pracowniku kasy rozumie się przez to pracownika zatrudnionego na stanowisku ds. obsługi kasowej w Urzędzie Gminy. 6. Ustawie Ordynacja podatkowa rozumie się przez to ustawę z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2005r. Nr 8, poz. 60 ze zm.). 7. Inkasencie rozumie się przez to osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej zobowiązaną na podstawie zawartej umowy do pobrania opłaty miejscowej i jej wpłacenia organowi podatkowemu. Pobór opłaty miejscowej przez inkasenta 3 Inkasent dokonuje poboru opłaty miejscowej na podstawie umowy zawartej z Urzędem. 4 Dokumentem potwierdzającym pobranie opłaty miejscowej przez inkasenta jest: 1. pokwitowanie wpłaty kwitariusz przychodowy K-103 lub, 2. faktura, rachunek lub paragon fiskalny zawierające informację o pobraniu opłaty miejscowej oraz jej wysokości. 5 1. Kwitariusz przychodowy K-103 stanowi druk ścisłego zarachowania. 2. Inkasent pobiera druk kwitariusza przychodowego K-103 za potwierdzeniem w kasie Urzędu. 3. Wzór potwierdzenia odbioru kwitariusza stanowi załącznik nr 1 do niniejszej instrukcji.

4. Na podstawie potwierdzeń odbioru kwitariuszy przychodowych K-103 pracownik kasy prowadzi ewidencję pobranych kwitariusz. 5. Pobór opłaty miejscowej inkasent dokumentuje, przez wystawienie pokwitowania na druku K- 103. Pokwitowanie to wystawia się w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden przekazuje podatnikowi, drugi pozostaje u inkasenta, a trzeci przekazywany jest wraz z rozliczeniem do Urzędu. 6. Pokwitowanie na druku K-103 winno zawierać następujące dane: a. imię i nazwisko osoby zobowiązanej do uiszczenia opłaty miejscowej, b. adres zamieszkania osoby zobowiązanej do uiszczenia opłaty miejscowej, c. datę dokonania wpłaty d. nazwę należności np. opłata miejscowa za okres od do ilość osób e. kwotę należności z tytułu opłaty miejscowej wyrażoną za pomocą liczb i słownie f. podpis inkasenta. 6. Pokwitowanie na druku K-103 winno być wolne od błędów. 7. Poprawek na druku pokwitowania K-103 dokonuje się przez skreślenie błędnego zapisu i wpisanie prawidłowego. Skreślenie winno być opatrzone parafka inkasenta. 8. W przypadku błędnego wystawienia druku pokwitowania K-103, druk należy przekreślić, zaparafować i zwrócić do Urzędu w 3 egzemplarzach. 6 Faktura, rachunek lub paragon fiskalny potwierdzający pobranie przez inkasenta opłaty miejscowej winien posiadać wyodrębnioną pozycję ze wskazaną wysokością pobranej opłaty miejscowej oraz ilością osób i dni pobytu. Rozliczanie opłaty miejscowej pobranej przez inkasentów 7 1. Rozliczenie pobranej przez inkasenta opłaty miejscowej winno nastąpić nie później niż do 5 dnia miesiąca następującego po miesiącu w którym ją pobrano. 2. Jeżeli koniec terminu przypada na dzień wolny od pracy, za ostatni dzień terminu uważa się najbliższy następny dzień powszedni. 3. W terminie do dokonania rozliczenia inkasent winien dokonać wpłaty organowi podatkowemu pobranej opłaty miejscowej. 8 1. Rozliczenie pobranej przez inkasenta opłaty miejscowej udokumentowane drukami pokwitowań K - 103 następuje na podstawie zestawienia stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej instrukcji. 2. Do rozliczenia inkasent dołącza kopie wystawionych pokwitowań K -103. 3. Rozliczenie, o którym mowa w pkt 1 inkasent przedkłada pracownikowi kasy i dokonuje wpłaty gotówkowej kwoty pobranej opłaty miejscowej. 4. Złożone przez inkasenta rozliczenie podlega sprawdzeniu, czy a. zostało złożone przez inkasenta, z którym zawarto umowę,

b. zostało złożone w terminie wyznaczonym do jego złożenia, c. obejmuje wszystkie pokwitowania K- 103 zgodnie dołączonymi kopiami dowodów, d. czy jest wolne od błędów rachunkowych. 5. Kontroli, o której mowa w pkt. 5 dokonuje pracownik kasy, potwierdzając te fakt na druku rozliczenia. 6. Po weryfikacji rozliczenia pracownik kasy przyjmuje pobraną przez inkasenta kwotę opłaty miejscowej i wydaje inkasentowi potwierdzenie w formie dowodu wpłaty K-103. 7. Następnie pracownik kasy przekazuje rozliczenie do sekretariatu Urzędu w celu zarejestrowania go w dzienniku korespondencyjnym i w tym samym dniu odbiera je za potwierdzeniem odbioru. 9 1. Rozliczenie pobranej przez inkasenta opłaty miejscowej udokumentowane fakturami, rachunkami lub paragonami następuje na podstawie zestawienia stanowiącego załącznik nr 3 do niniejszej instrukcji. 2. Rozliczenie, o którym mowa w pkt 1 inkasent składa w sekretariacie Urzędu, lub przesyła za pośrednictwem poczty. W przypadku przesłania rozliczenia za pośrednictwem poczty decyduje data nadania rozliczenia w urzędzie pocztowym. 3. Pracownik stanowiska ds. obsługi kancelaryjnej potwierdza wpływ rozliczenia umieszczając na nim datę, a w przypadku przesłania rozliczenia za pośrednictwem poczty do rozliczenia dołącza kopertę z potwierdzoną data nadania w Urzędzie Pocztowym. 4. Sprawozdanie podlega zaewidencjonowaniu w dzienniku korespondencyjnym i w tym samym dniu jest przekazywane za potwierdzeniem odbioru pracownikowi kasy. 5. Złożone przez inkasenta rozliczenie podlega sprawdzeniu, czy a. zostało złożone przez inkasenta, z którym zawarto umowę, b. zostało złożone w terminie wyznaczonym do jego złożenia, c. czy jest wolne od błędów rachunkowych. 6. Kontroli, o której mowa w pkt. 5 dokonuje pracownik kasy, potwierdzając te fakt na druku rozliczenia. 7. Pobraną opłatę miejscową udokumentowaną fakturami, rachunkami lub paragonami inkasent przekazuje na rachunek urzędu gminy lub wpłaca w kasie Urzędu. 8. W przypadku wpłaty gotówkowej pracownik kasy przyjmuje pobraną przez inkasenta kwotę opłaty miejscowej i wydaje inkasentowi potwierdzenie w formie dowodu wpłaty K-103. 10 Zweryfikowane rozliczenie stanowi dokument księgowy. Ustalenie i wypłacenie wynagrodzenia za inkaso 11 1. Wynagrodzenie za inkaso wypłacane jest na podstawie zawartej umowy w wysokości określonej uchwałą Rady Gminy.

2. Wypłata wynagrodzenia następuje na rachunek bankowy wskazany przez inkasenta w terminie 7 dni od daty złożenia rozliczenia pobranej opłaty miejscowej. 12 1. W przypadku inkasentów będących osobami fizycznymi nieprowadzącymi działalności gospodarczej podstawą wypłacenia wynagrodzenia za inkaso jest rachunek wystawiony do umowy zlecenia. 2. W przypadku inkasentów będących osobami prawnymi, jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarcza podstawą wypłacenia wynagrodzenia za inkaso jest nota obciążeniowa lub inny dokument określony w umowie. 13 1. Kontroli formalnej i merytorycznej dokumentów, o których mowa w 12 dokonuje pracownik kasy lub Sekretarz Gminy Brenna. 2. Kontroli rachunkowej dokumentów, o których mowa w 12 pkt 1 dokonuje pracownik stanowiska ds. kadr i płac lub inna osoba wyznaczona do dokonywania tych czynności. 3. Kontroli rachunkowej dokumentów, o których mowa w 12 pkt 2 dokonuje pracownik stanowiska ds. rachunkowości budżetowej lub inna osoba wyznaczona do dokonywania tych czynności.

Załącznik nr 1 do instrukcji poboru i rozliczania przez inkasentów opłaty miejscowej oraz ustalenia i wypłacania wynagrodzenia za inkaso. Potwierdzenie wydania kwitariusz przychodowego K-103 inkasentowi opłaty miejscowej Imię nazwisko lub nazwa inkasenta Adres zamieszkania Nr umowy dotyczącej inkasa Data wydania kwitariusza przychodowego K-103 Ilość blankietów pokwitowań Od numeru Do numeru Data i podpis osoby wydającej kwitariusz Data i podpis inkasenta

Załącznik nr 2 do instrukcji poboru i rozliczania przez inkasentów opłaty miejscowej oraz ustalenia i wypłacania wynagrodzenia za inkaso. Rozliczenie pobranej opłaty miejscowej udokumentowane drukami pokwitowań K-103 Imię nazwisko lub nazwa inkasenta Adres zamieszkania Nr umowy dotyczącej inkasa Data wydania kwitariusza przychodowego K-103 Ilość wydanych blankietów pokwitowań Od numeru Do numeru Data przedstawienia pokwitowań do rozliczenia Ilość pokwitowań przedstawionych do rozliczenia Od numeru Do numeru W tym ilość błędnie wystawionych pokwitowań do zwrotu Numery błędnie wystawionych pokwitowań Ilość pokwitowań pozostająca do rozliczenia Od numeru Do numeru Miesiąc podlegający rozliczeniu Łączna kwota pobranej opłaty miejscowej Data i podpis inkasenta Data i podpis osoby przyjmującej rozliczenie Data i podpis osoby dokonującej weryfikacji rozliczenia

Załącznik nr 3 do instrukcji poboru i rozliczania przez inkasentów opłaty miejscowej oraz ustalenia i wypłacania wynagrodzenia za inkaso. Rozliczenie pobranej opłaty miejscowej udokumentowane fakturami, rachunkami lub paragonami fiskalnymi Imię nazwisko lub nazwa inkasenta Adres zamieszkania Nr umowy dotyczącej inkasa Miesiąc podlegający rozliczeniu Łączna kwota pobranej opłaty miejscowej Data i podpis inkasenta Data i podpis osoby przyjmującej rozliczenie Data i podpis osoby dokonującej weryfikacji rozliczenia