Postępowanie przeciwbólowe u noworodków w wybranych ośrodkach neonatologicznych

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Nauk o Zdrowiu Magdalena Panek Postępowanie przeciwbólowe u noworodków w wybranych ośrodkach neonatologicznych w Polsce Rozprawa doktorska Praca została wykonana w Klinice Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Promotor: dr hab. n. med. Przemko Kwinta, prof. UJ Kraków, 2017 rok

Spis treści I. WPROWADZENIE.... 5 1. Wstęp.....5 2. Leczenie bólu w ujęciu historycznym...... 5 3. Ból w oddziałach noworodkowych........9 4. Konsekwencje nieleczonego bólu u noworodków.... 11 5. Leczenie bólu u noworodków w świetle aktualnych wytycznych...12 6. Metody oceny bólu u noworodków..15 7. Podsumowanie..17 II. ZAŁOŻENIA I CELE PRACY...19 1. Założenia badań....19 2. Cel pracy oraz problemy badawcze......19 III. MATERIAŁ ORAZ METODY.....21 1. Metody zbierania danych, narzędzie badawcze....21 2. Teren badania i okres....22 3. Metody statystyczne. 25 IV. WYNIKI BADAŃ......27 1. Charakterystyka badanej grupy...27 2. Charakterystyka wiedzy dotyczącej podstawowych zagadnień związanych z bólem u noworodków na przykładzie pytań.... 31 2.1. Ocena poziomu wiedzy wśród lekarzy, pielęgniarek oraz położnych. Analiza związku pomiędzy wiedzą podstawową, a wykształceniem, stażem pracy, posiadaniem specjalizacji z neonatologii, stopniem referencyjności ośrodka neonatologicznego.. 36 2.2. Ocena wiedzy teoretycznej w grupach lekarzy, pielęgniarek i położnych...40 3. Częstość stosowania poszczególnych leków przeciwbólowych/ sedacyjnych przed poszczególnymi procedurami diagnostyczno-terapeutycznymi 41 4. Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu u noworodków 61 2

4.1. Ocena postępowania przeciwbólowego związanego ze stosowaniem niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu wśród pielęgniarek i położnych oraz czynników mających wpływ na postępowanie zgodne wytycznymi.. 67 5. Ocena postępowania przeciwbólowego przed wybranymi procedurami diagnostyczno-terapeutycznymi zgodnego z wytycznymi..70 5.1. Ocena związku pomiędzy poziomem wiedzy, stażem pracy, ukończeniem specjalizacji z neonatologii oraz stopniem referencyjności ośrodka, a postępowaniem przeciwbólowym zgodnym z wytycznymi...71 6. Częstość stosowania oraz sposoby podawania leków przeciwbólowych, sedatywnych oraz zwiotczających mięśnie w polskich oddziałach neonatologicznych..74 7. Częstość stosowania leków przeciwbólowych oraz sedacyjnych u noworodków wentylowanych mechanicznie....83 8. Ocena sposobu zlecania leków przeciwbólowych..85 9. Analiza ści występowania zespołu odstawienia oraz objawów towarzyszących. Postępowanie w przypadku wystąpienia zespołu odstawienia 86 10. Częstość stosowania skal do oceny bólu. 91 10.1. Ocena związku pomiędzy poszczególnymi czynnikami, a stosowaniem skal do oceny bólu... 92 11. Samoocena postępowania przeciwbólowego oraz ocena związku pomiędzy poszczególnymi czynnikami, a oceną leczenia bólu...94 V. DYSKUSJA..101 1. Wstęp..101 2. Wiedza dotycząca bólu u noworodka..101 3. Leczenie bólu proceduralnego. 104 4. Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu.109 5. Ocena bólu... 111 6. Postępowanie przeciwbólowe zgodne z wytycznymi......113 7. Podsumowanie 114 3

VI. PODSUMOWANIE 115 VII. WNIOSKI 118 VIII. STRESZCZENIE 119 IX. SUMMARY....121 X. PIŚMIENNICTWO... 123 XI. ANEKS.....133 1. Spis rycin. 133 2. Spis tabel..... 134 3. Wzór kwestionariusza.....141 4

I. WPROWADZENIE 1. Wstęp Wraz z rozwojem neonatologii pobyt noworodka w oddziale intensywnej terapii wydłużył się i jest związany z licznymi bolesnymi procedurami medycznymi. Choć niesienie ulgi w bólu i cierpieniu jest jednym z głównych zadań współczesnej medycyny, to sprostanie tym wymaganiom w oddziałach neonatologicznych stanowi duże wyzwanie. Istnieje wiele trudności związanych z leczeniem bólu w tej grupie pacjentów. Jedną z nich stanowi niedojrzałość układu nerwowego noworodków oraz ich odmienna reakcja na bodźce bólowe. Kolejną trudnością są obawy lekarzy przed skutkami ubocznymi leków przeciwbólowych, które powodują, że rezygnują oni z ich stosowania, narażając pacjentów na cierpienie. Istotny problem stanowi również ocena bólu przy pomocy istniejących instrumentów. Choć powinna być dokonywana u wszystkich noworodków, jednak, praktyki opierają się na własnym doświadczeniu, a nie na wiarygodnych narzędziach służących ocenie bólu Chociaż podejście do bólu u noworodków w ciągu ostatnich czterdziestu lat zmieniło się, to ciągle bywa niewystarczające. Oddziały neonatologiczne w niewielkim stopniu leczą ból zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Istotą niniejszej pracy było zgromadzenie jak największej liczby informacji dotyczących aktualnych praktyk przeciwbólowych w oddziałach neonatologicznych w Polsce. Informacje te, stanowić mogą odpowiedź na to, co jeszcze należy zrobić, aby udoskonalić podejście do leczenia bólu w polskich oddziałach neonatologicznych. 2. Leczenie bólu w ujęciu historycznym Wyraz ból wywodzi się od łacińskiego słowa poena oznaczającego karę. Cierpienie towarzyszy człowiekowi od początku jego istnienia oraz stanowi nieodłączny element ludzkiego życia. Informacje dotyczące bólu oraz technik jego leczenia można znaleźć już we 5

wczesnej historii. Egipcjanie wierzyli, że ból wywołany jest duchami zmarłych, które po zapadnięciu zmroku przedostawały się do ciała poprzez nozdrza. Jedną z metod leczenia dolegliwości bólowych było wywołanie wymiotów, mikcji defekacji. W okresie neolitycznym wykonywano trepanację czaszki, w celu uwolnienia duchów, ukrytych w ciele człowieka. W starożytności również wierzono, że ból jest spowodowany przez demony dopatrywano się w tym udziału sił nadprzyrodzonych [1]. Noworodki, które nie potrafiły bronić się przed demonami były zdecydowanie bardziej podatne na ich ataki, a co za tym idzie były bardziej narażone na odczucia bólowe. W dawnych czasach wierzono również, że noworodki nie posiadają pamięci bólowej. Uważano, że człowiek w trakcie całego życia nabiera doświadczenia związanego z bólem dzięki czemu uodparnia się na to zjawisko. Noworodki oraz dzieci ze względu na mniejsze doświadczenie związane z bólem cierpiały bardziej, niż osoby dorosłe [2]. Z czasem podejście do pamięci bólowej zaczęło się zmieniać. W 1957 pojawiła się teoria, mówiąca o tym, że małe dzieci, które nie posiadają doświadczenia związanego z bólem, nie są zdolne do jego odczuwania, więc nie wymagają jego uśmierzania. Twierdzono, że ból jest zawsze zjawiskiem subiektywnym, a każdy człowiek uczy się zastosowania tego słowa poprzez doświadczenia związane z urazami do których mogło dojść w początkowych okresach życia. Zdolność do pamiętania bólu, była niezbędna żeby go odczuwać. Dodatkowo twierdzono, że odczuwanie bólu wymaga dojrzałego układu nerwowego. Przekonanie, że małe dzieci nie potrzebują uśmierzania bólu z powodu niedojrzałego układu nerwowego było umacniane przez lata wieloma badaniami [3, 4]. W 1941 roku Mc Graw przebadała grupę 75 dzieci w wieku od pierwszych dni do czwartego roku życia. Dzieci poddawane były procedurze nakłucia pięty w celu pobrania krwi włośniczkowej, podczas której oceniano ich reakcję na bodziec bólowy. Łącznie uzyskano 2008 obserwacji. Dowiedziono, że noworodki nie reagują na ból ich reakcja jest rozproszona i niezwiązana z zadawanym bodźcem. Doniesienia te utwierdziły lekarzy w tym, że najmłodsze dzieci nie odczuwają bólu, a stanowisko to funkcjonowało w środowisku lekarskim przez następne 30 lat [5]. W piśmiennictwie dostępny jest opis operacji wykonanej u małego dziecka, w którym autor zwrócił uwagę na brak konieczności uśmierzania bólu podczas zabiegów operacyjnych u noworodka. Zaobserwował, iż podanie dziecku słodkiego roztworu jest wystarczającą metodą przeciwbólową [6]. Skutkami takiego podejścia do leczenia bólu u noworodków było niewłaściwe prowadzenie analgezji operacyjnej i pooperacyjnej w tej grupie. Część dzieci nie otrzymywała żadnych leków przeciwbólowych, a tylko 35 otrzymywało opioidy w dawkach terapeutycznych [7]. 6

Badania przeprowadzone w 1988 roku wśród 66 anestezjologów pracujących w Wielkiej Brytanii oraz w Irlandii wykazały, że tylko 11 respondentów zlecało opioidowe leki przeciwbólowe przed wykonaniem zabiegu operacyjnego, a 27 stosowało znieczulenie regionalne. Zaskakujące jest to, iż równocześnie 80 respondentów wierzyło w to, że noworodek odczuwa ból [8]. Podsumowując, do głównych powodów dla których ból u noworodków nie był leczony należały: niedojrzałość struktur nerwowych, lęk przed wystąpieniem skutków ubocznych związanych ze stosowaniem silnych leków przeciwbólowych oraz wiara w to, że dzieci radzą sobie z bólem znacznie lepiej niż osoby dorosłe. Samo podejście do leczenia bólu zmieniło się dość późno, bo dopiero w ubiegłym stuleciu. Przez całe wieki medycyna zajmowała się tym problemem marginalnie, zostawiając to zjawisko filozofom, którzy szukali przyczyn bólu w sercu mózgu. Pierwsze, skuteczne znieczulenie zostało przeprowadzone dopiero w 1846 roku przy użyciu eteru. Przeprowadził je Thomas W. Morton podczas zabiegu wycięcia guza żuchwy. Operacja powiodła się, a co najważniejsze pacjent nie cierpiał z powodu bólu. Chociaż jak podają źródła to już w 1842 roku odbył się zabieg usunięcia guza w znieczuleniu przy użyciu eteru. Operacji tej dokonał Crawford Long, amerykański chirurg oraz farmaceuta. Jednakże nigdzie nie opublikował swojego osiągnięcia. Od tego czasu można mówić o prawdziwym rozwoju chirurgii, ponieważ pacjenci przestali umierać z powodu dolegliwości bólowych jakie towarzyszyły im podczas wykonywania zabiegów. Pierwszą operację w znieczuleniu eterowym na ziemiach polskich wykonał Ludwik Bierkowski 6 lutego 1847 roku w Krakowie [1, 9, 10, 11] W 1946 roku została ogłoszona koncepcja wielospecjalistycznego leczenia bólu przewlekłego. John Bonica uważał, że nie istnieje jeden lek, który pomógłby całkowicie zniwelować uczucie bólu. Zwracał uwagę, iż dopiero współpraca między wieloma specjalistami może przyczynić się do złagodzenia bólu [12]. W 1973 roku powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP International Association for the Study of Pain), które po dziś dzień gromadzi wokół siebie wielu specjalistów różnych dziedzin, zajmujących się leczeniem bólu. W Polsce rozwój lecznictwa przeciwbólowego sięga lat siedemdziesiątych. W 1973 roku powstała pierwsza Poradnia Przeciwbólowa. W 1975 roku w Akademii Medycznej we Wrocławiu powstała pierwsza wielospecjalistyczna poradnia skupiająca nie tylko anestezjologów, ale również psychiatrę i psychologa. Obecnie, działa około 200 Poradni Leczenia Bólu. W grudniu 1991 roku zostało zarejestrowane Polskie Towarzystwo Badania Bólu, będące faktycznie polskim oddziałem Międzynarodowego 7

Towarzystwa Badania Bólu. Stowarzyszenie to odpowiada za organizację konferencji naukowych, sympozjów oraz specjalistycznych szkoleń w zakresie leczenia bólu [13]. Dla noworodków dopiero lata 80. przyniosły poprawę w zapobieganiu oraz leczeniu bólu. Zaczęły pojawiać się doniesienia, wskazujące na konsekwencje nieleczonego bólu w tej grupie. W 1981 Robinson oraz Gregory jako jedni z pierwszych dostarczyli dowodów na to, że noworodki urodzone przed fizjologicznym terminem porodu dobrze znoszą znieczulenie [14]. Dalsze badania pokazały, że znieczulenie w tej grupie pacjentów jest nie tylko bezpieczne, ale również gwarantuje lepszy powrót do zdrowia po zabiegu operacyjnym. Anand i wsp. zaobserwowali, że noworodki wykazują większą hormonalną i metaboliczną odpowiedź na zabieg operacyjny, co przekładało się na wyższą śmiertelność w tej grupie dzieci [15]. Natomiast Valman i Pearson w swojej pracy pochodzącej z 1980 roku noszącej tytuł: What the fetus feels opisali zjawisko, w którym płód reagował na światło, hałas oraz dotyk [16]. W 1984 r. Owens [17] zakwestionował teorię i definicję bólu opublikowaną wcześniej przez Merskey a. Uważał, iż reakcja na ból związana jest dodatkowo ze zmianami w czynności serca, stężeniu kortyzolu we krwi oraz w zachowaniu (płacz, zmiana wyrazu twarzy). Zaczęły pojawiać się kolejne badania dotyczące reakcji bólowej noworodków związanej z procedurą nakłucia pięty. Dokonano pomiaru długości trwania płaczu i czynności serca u 20 noworodków w wieku 30-54 pierwszych godzin życia, podczas pobierania krwi z pięty. Na postawie uzyskanych wyników udowodniono, że teoria mówiąca o tym, że noworodki nie reagują słabo reagują na procedury związane z uszkodzeniem tkanek jest nieprawdziwa [18]. Dzisiaj już wiemy, że noworodki urodzone przed fizjologicznym terminem porodu mogą wykazywać nawet większą wrażliwość na ból niż noworodki urodzone o czasie. Pierwsze receptory bólowe pojawiają się już w siódmym tygodniu trwania ciąży, a ich obwodowe zakończenia znajdują się wokół ust. W jedenastym tygodniu trwania ciąży receptory czuciowe znajdują się na twarzy, dłoniach oraz stopach płodu. Natomiast w dwudziestym tygodniu, receptorami czuciowymi jest już pokryta cała skóra oraz błony śluzowe płodu. Włókna aferentne, łączące receptory obwodowe z rogami tylnymi rdzenia kręgowego pojawiają się już w ósmym tygodniu trwania ciąży. Pierwsze neurotransmitery związane z przewodnictwem bólowym występują w 8.-10. tygodniu trwania ciąży. Są to substancja P oraz somatostatyna. Pozostałe neuroprzekaźniki (glutamina, VIP, neuropeptyd Y, metenkefalina) pojawiają się już w 12.-16. tygodniu życia płodowego. Najpóźniej, bo dopiero w 34. tygodniu dochodzi do wydzielania dopamina oraz noradrenaliny. Serotonina natomiast pojawia się dopiero w okresie poniemowlęcym. Stąd przypuszczenie, że ośrodkowy układ nerwowy noworodka urodzonego 8

przed fizjologicznym terminem porodu może wykazywać mniejszą zdolność do hamowania bodźców bólowych [19, 20]. Choć całkowita mielinizacja włókien nerwowych przewodzących ból do mózgu zachodzi w 30 37 tygodniu ciąży, to w procesie przewodzenia bólu biorą udział nie tylko zmienilizowane włókna A-delta. Bodźce bólowe przewodzone są również przez włókna C, nie posiadające osłonki mielinowej. Dlatego teoria mówiąca o tym, że odczuwanie bólu jest możliwe tylko przy udziale zmienilizowanych dróg przewodzenia, przez co noworodki nie są zdolne do odczuwania bodźców bólowych nie jest słuszna. Piśmiennictwo wskazuje również na bezwzględnie mniejszą odległość jaką bodziec bólowy musi pokonać, co w przypadku noworodka kompensuje brak osłony mielinowej. Istotnym wydaje się również fakt, iż układ nerwowy noworodka wykazuje niższy próg pobudliwości nerwowej oraz większą gęstość receptorów związanych z percepcją bólową w ośrodkach ponadrdzeniowych [21, 22]. W podręcznikach oraz artykułach dotyczących bólu, można odnaleźć definicję bólu powstałą w 1964 roku. Chociaż w dalszym ciągu podkreśla subiektywny charakter bólu, to na oficjalnej stronie Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu widnieje informacja dotycząca pacjentów, którzy nie posiadają zdolności do komunikowania się. Zwrócono w niej uwagę, iż niezdolność do samooceny bólu wcale nie wyklucza możliwości jego odczuwania, oraz że ta grupa pacjentów wymaga szczególnej uwagi zasługując przy tym na indywidualnie dobraną terapię przeciwbólową. Podkreśla to trudności związane z leczeniem bólu u wszystkich niewerbalnych pacjentów [23]. 3. Ból w oddziałach noworodkowych Wraz z ogromnym rozwojem neonatologii w oddziałach neonatologicznych ratuje się noworodki w coraz cięższym stanie. Słowo neonatologia zostało po raz pierwszy użyte w 1960 roku. Początki XIX wieku do 1950 roku, to czas kiedy noworodkami zajmowali się położnicy. Z czasem, pojawiająca się coraz większa liczba badań nad specyfiką okresu noworodkowego, jako okresu adaptacyjnego, który w sposób istotny wpływa na jakość późniejszego stanu zdrowia, rozwoju i życia człowieka, dała możliwość wyodrębnienia się neonatologii z pediatrii. Wśród najważniejszych pierwszych osiągnięć, które w sposób znaczący wpłynęły na rozwój tej dziedziny, a co za tym idzie poprawę opieki nad noworodkiem można wymienić: pozyskanie jak najmniejszej próbki krwi (z 2ml do 0,2-0,5ml) w celu oznaczenia równowagi kwasowozasadowej, poziomu glikemii oraz wskaźników biochemicznych, możliwość dostarczania 9

drogą dożylną substancji odżywczych oraz utrzymanie prawidłowej temperatury ciała noworodka. Pierwszy inkubator został wykonany w 1835 roku w Petersburgu [24, 25]. W jednych z pierwszych badań z randomizacją w neonatologii, Silverman wskazał na korzyści związane z utrzymaniem prawidłowej temperatury ciała u noworodka. Zauważył, że podniesienie temperatury o 4 stopnie skutkuje zwiększeniem szansy na przeżycie w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie. Pomimo tych doniesień, wielu lekarzy jeszcze przez kilka lat wierzyło, że noworodek urodzony przed fizjologicznym terminem porodu wykazuje fizjologicznie mniejszą temperaturę ciała w stosunku do dzieci urodzonych o czasie [26]. Kolejnym ogromnym krokiem w rozwoju neonatologii było zastosowanie wentylacji mechanicznej oraz zastosowanie w 1980 roku surfaktantu [27]. Pięćdziesiąt lat rozwoju neonatologii przyniosło istotną poprawę w przeżywalności noworodków. Z 10 w grupie noworodków o masie ciała pomiędzy 501g -1000g wzrosła do nawet 60 [28]. Ogromny postęp jaki dokonał się w neonatologii związany jest z coraz większą liczbą bolesnych stresujących zabiegów, którym poddawani są pacjenci oddziałów noworodkowych. Jak wykazują badania, liczba bolesnych procedur jaka przypada na jednego noworodka przebywającego w oddziale intensywnej terapii waha się od 12 do 16 w ciągu jednego dnia. W ekstremalnych sytuacjach może dojść nawet do 62 procedur dziennie. W badaniach kanadyjskich naukowców wykazano, że podczas jednego tygodnia w grupie 239 noworodków przedwcześnie urodzonych wykonano w sumie 2134 bolesne procedury medyczne (Tab. 1.) [29, 30]. Tab. 1. Częstość wykonywania bolesnych procedur w oddziałach neonatologicznych. Procedura Częstość wykonywania Toaleta nosa 12269 Nakłucie pięty 8396 Odklejanie plastrów 5376 Zakładanie zgłębnika dożołądkowego 1037 Nakłucie żyły 757 Ból występujący w oddziałach noworodkowych można podzielić na trzy grupy: Ostry ból proceduralny. Ból ostry, przedłużający się. Ból przewlekły [31]. 10

Ból proceduralny jest definiowany jako każdy rodzaj bólu związany z wykonywaniem zabiegów terapeutycznych oraz diagnostycznych. Coraz częściej ze względu na coraz dłuższy czas pobytu noworodków w najcięższym stanie w oddziale intensywnej terapii, ostry ból proceduralny zalicza się do bólu przedłużającego się, długotrwałego [32]. Do bolesnych zabiegów diagnostycznych, wykonywanych w oddziałach noworodkowych zalicza się: nakłucie tętnicy, nakłucie żyły, nakłucie pięty, punkcję lędźwiową, badanie okulistyczne, pobieranie moczu za pomocą woreczka. Do zabiegów terapeutycznych natomiast należą: zmiana pieluszki, odklejanie plastrów, zmiana opatrunków, zakładanie zgłębnika dożołądkowego, iniekcje, zakładanie wejść obwodowych, intubacja, toaleta dróg oddechowych u noworodka zaintubowanego, toaleta nosogardzieli, zakładanie drenów do jamy otrzewnej oraz jamy opłucnej, wentylacja mechaniczna [33]. O bólu przewlekłym natomiast mówi się, jeśli dolegliwości trwają dłużej niż trzy miesiące. U noworodków, długotrwałe powtarzanie bolesnych procedur może prowadzić do utrwalenia zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym, które mogą manifestować się bólem przewlekłym hiperalgezją [34, 35]. 4. Konsekwencje nieleczonego bólu u noworodków Nieprawidłowe zapobieganie nieodpowiednie leczenie bólu może prowadzić do wystąpienia wczesnych jak i odległych konsekwencji. Do wczesnych następstw można zaliczyć zarówno związane bezpośrednio z wystąpieniem bodźca bólowego (reakcja behawioralna, fizjologiczna oraz hormonalna) jak i zjawiska allodyni oraz hiperalgezji. Dodatkowo, u noworodków urodzonych przed fizjologicznym terminem porodu zwiększa się ryzyko wystąpienia wylewów dokomorowych, zaburzonej regulacji snu i czuwania, problemów z karmieniem doustnym [36]. Przedłużające się oraz powtarzane bodźce bólowe powodują nadmierne uwalnianie się substancji NGF (Nerve Growth Factor). Prowadzi to do miejscowego wzrostu włókien nerwowych, czyli do pojawienia się nadmiernie rozrośniętej neuronalnej sieci czuciowej w miejscu poddanym nadmiernej stymulacji bólowej. Skutkuje to odczuwaniem bólu w reakcji na bodziec, który u zdrowych osób nie powinien wywoływać takich doznań (zjawisko allodyni). Dodatkowo uszkodzeniu mogą ulec motoneurony oraz neurony rdzenia kręgowego oraz kory mózgu. Powierzchnia skóry znajdująca się w pobliżu uszkodzonej tkanki będzie posiadała większą reprezentację w ośrodkowym układzie nerwowym, co wiąże się z powstaniem zjawiska hiperalgezji. Oprócz wcześniej wymienionych, nieleczony ból może 11

powodować dodatkowe następstwa. U dzieci narażonych na ból częściej dochodzi do hipoksji, hiperkapnii, kwasicy, hierglikemii czy zaburzeń oddechowych. Skutkuje to dłuższym powrotem do zdrowia oraz dłuższym czasem hospitalizacji. Wśród odległych konsekwencji nieleczonego bólu u noworodków najczęściej wskazuje się na gorszy rozwój ruchowy, zaburzenia behawioralne, problemy emocjonalne oraz problemy w sferze psychospołecznej [19, 37, 38, 39, 40]. 5. Leczenie bólu u noworodków w świetle aktualnych wytycznych W ostatnich latach opublikowano rekomendacje dotyczące postępowania przeciwbólowego u noworodków [41, 42]. Pomimo ich istnienia, leczenie bólu u noworodków dla wielu lekarzy i pielęgniarek wydaje się być trudne. Wymaga bowiem ciągłego balansowania między działaniami niepożądanymi stosowanego leczenia, a powikłaniami związanymi z brakiem postępowania przeciwbólowego. W 2006 roku Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne wraz z Kanadyjskim Towarzystwem Pediatrycznym opublikowały wytyczne dotyczące leczenia bólu u noworodków. Autorzy zwracają uwagę na fakt, iż zapobieganie bólowi u noworodków powinno być celem samym w sobie. Każdy ośrodek neonatologiczny powinien posiadać własne wytyczne dotyczące leczenia bólu zawierające następujące punkty: 1. Metody oceny bólu u noworodka. 2. Zasady planowania pracy w oddziale, ograniczenie bolesnych procedur. 3. Metody leczenia bólu. 4. Zapobieganie wystąpieniu bólu ostrego. 5. Metody leczenia bólu pooperacyjnego [42]. Leczenie bólu można zilustrować w postaci sześciostopniowej piramidy [Ryc. 1] [43, 44] 12

Ryc. 1. Sześciostopniowe podejście do leczenia bólu u noworodków. U jej podstawy leży konieczność unikania bolesnych procedur, oraz stosowanie się do zasady minimal handling. Jej głównym założeniem jest zapewnienie dziecku spokoju, komfortu cieplnego, delikatnej i troskliwej opieki z ograniczeniem liczby zabiegów. Kolejny krok postępowania przeciwbólowego dotyczy stosowania metod niefarmakologicznych. Istnieją wystarczające dowody naukowe potwierdzające skuteczność niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu. Można je stosować w celu łagodzenia bólu o słabym i umiarkowanym natężeniu. Taki rodzaj bólu wiąże się z większością bolesnych procedur najczęściej wykonywanych w oddziałach neonatologicznych. Do zabiegów tych można zaliczyć: usuwanie plastrów, nakłucie pięty, nakłucie żyły/tętnicy, zakładanie zgłębnika dożołądkowego, toaletę drzewa oskrzelowego u dzieci zaintubowanych, toaletę nosa, punkcję lędźwiową [45, 46]. Metody niefarmakologiczne mogą być stosowane zarówno u noworodków urodzonych o czasie jak i przed fizjologicznym terminem porodu. Są skuteczne u dzieci zaintubowanych jak i pozostających na oddechu własnym. Do niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu, wykazujących najwyższa skuteczność w grupie noworodków zalicza się: kangurowanie, nieodżywcze ssanie smoczka, otulanie, stosowanie słodkich roztworów, karmienie piersią podawanie dziecku niewielkiej objętości pokarmu [45]. 13

Kolejne kroki sześciostopniowej piramidy leczenia bólu dotyczą postępowania przeciwbólowego z użyciem farmakologicznych metod łagodzenia bólu. Należy pamiętać, że analgezję należy dobierać nie tylko ze względu na stopnień natężenia bólu, jaki towarzyszy danej procedurze, ale również ze względu na stan ogólny dziecka [43]. Szczegółowe metody dotyczące farmakologicznych metod łagodzenia bólu u noworodków zostały również opisane w 2012 roku przez Światową Organizację Zdrowia. WHO zaleca, aby w tej grupie pacjentów stosować dwustopniowe podejście do leczenia bólu. Krok pierwszy odnosi się do leczenia bólu łagodnego i opiera się na stosowaniu paracetamolu niesterydowych leków przeciwzapalnych. Krok drugi dotyczy bólu o natężeniu od umiarkowanego do ostrego i opiera się na stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych. Dodatkowo zalecania wskazują na konieczność podawania leków w regularnych odstępach czasowych, a nie w razie potrzeby, jak również na konieczność unikania bolesnych metod podawania leków przeciwbólowych (droga domięśniowa jest niezalecana). Podkreślono również konieczność indywidualizacji postępowania przeciwbólowego dobranego w zależności od potrzeb każdego dziecka [47]. Jak wynika z ostatnich badań, postępowanie przeciwbólowe w tej grupie pacjentów obarczone jest zarówno wystąpieniem wczesnych skutków ubocznych, jak również możliwością wystąpienia odległych skutków związanych ze stosowaniem konkretnych leków przeciwbólowych. Zarówno opioidowe leki przeciwbólowe, ketamina czy midazolam mogą prowadzić do uszkodzenia komórek nerwowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Z drugiej strony jednak, piśmiennictwo podaje, że stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może wykazywać neuroprotekcyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy noworodka, szczególnie jeśli leki te stosowane są w celu zapobiegania rozwojowi nadwrażliwości w okresie pooperacyjnym. Nie jest natomiast wiadomo jak długi jest czas, w którym można bezpiecznie stosować opiodowe leki przeciwbólowe u noworodków. Do odległych skutków ubocznych związanych ze stosowaniem leków przeciwbólowych u noworodków należą: zmiany w zachowaniu dziecka oraz problemy z pamięcią [48, 49, 50]. W postępowaniu przeciwbólowym u noworodków również zauważyć można elementy wielowymiarowości, na którą wskazywał John Bonica [40]. Pomimo nie do końca poznanego mechanizmu działania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu, to właśnie łączenie obu metod pozwala na całościowe podejście do leczenia bólu. Korzyścią wynikającą ze stosowania metod niefarmakologicznych jest odwrócenie uwagi noworodka oraz zmniejszenie poziomu 14

stresu, co podkreśla emocjonalny wymiar bólu. Jak wiadomo, nadmierny poziom stresu jest szkodliwy dla organizmu dziecka ponieważ wiąże się między innymi z uwalnianiem kortyzolu. Podczas stosowania farmakologicznych metod łagodzenia bólu: 1. Zespół lekarsko-pielęgniarski powinien posiadać wiedzę na temat możliwych działań niepożądanych stosowanych leków przeciwbólowych oraz wiedzę dotyczącą mechanizmów działa stosowanego leczenia. 2. Oddział powinien być wyposażony w sprzęt zapewniający bezpieczeństwo farmakoterapii. 3. Każdy członek zespołu leczącego powinien mieć świadomość możliwości wystąpienia indywidulanej reakcji pacjenta na podawany lek oraz wykorzystywania alternatywnych dróg podawania leków (na śluzówki jamy ustnej nosa) [51]. W Polsce od 2015 roku dostępne jest opracowanie pt. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce, wydane przez Polskie Towarzystwo Neonatologiczne. Można w nim odnaleźć 28 zaleceń dotyczących zasad postępowania klinicznego i opieki nad noworodkiem. Wśród nich znajduje się rozdział dotyczący profilaktyki oraz leczenia bólu. Opracowanie powinno stanowić źródło wiedzy dla wszystkich osób zajmujących się opieką nad noworodkiem [52]. Pomimo istniejących wytycznych, wydaje się, że ból u dzieci jest leczony mniej skutecznie niż u osób dorosłych. W badaniach francuskich wykazano, że 33 608 (79,2) bolesnych stresujących procedur wykonanych w grupie 430 noworodków w trakcie pierwszych 14. dni pobytu w oddziale intensywnej terapii przebiegało bez odpowiedniego (zgodnego z wytycznymi) postępowania przeciwbólowego [29]. W przeglądzie systematycznym dotyczącym ści wykonywania bolesnych procedur w trakcie pierwszych dwóch tygodni pobytu noworodka w oddziale wykazano, że wykonywanych jest od 6800 do 42400 bolesnych zabiegów. Leczenie bólu towarzyszące tym zabiegom również nie było zgodne z obowiązującymi standardami [30]. 6. Metody oceny bólu u noworodków Nieodłącznym elementem leczenia bólu powinna stanowić jego wcześniejsza ocena. Zgodnie z komunikatem ogłoszonym przez Amerykańskie Towarzystwo Leczenia Bólu, jakość opieki sprawowanej nad pacjentem zależy od tego, czy ból jest mierzony i na tej podstawie leczony. Personel medyczny powinien być szkolony, aby traktował ból jako piąty parametr 15

życiowy [53]. Istnieje wiele miarodajnych oraz sprawdzonych narzędzi służących do oceny bólu u noworodków. Skale różnią się między sobą ze względu na rodzaj bólu, oceniane parametry dojrzałość noworodka (Tab. 2.) [54]. Ogólnie, wyróżnia się dwa rodzaje skal: - skale jednowymiarowe, oceniające jeden ze wskaźników dotyczący tego samego obszaru (na przykład płacz dziecka, czy wygląd twarzy), np. NFCS - Neonatal Facial Coding System, IBCS (Infant Body Coding System), Baby FACS (Facial Action Coding System); - skale wielowymiarowe, oceniające zmiany w całościowym zachowaniu dziecka (twarz, aktywność dziecka, napięcie kończyn), np. NIPS - Neonatal Infant Pain Scale, FLACC Scale- Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale [55]. Kolejnym, cennym narzędziem są skale mieszane, które oprócz wskaźników behawioralnych pozwalają na ocenę podstawowych parametrów życiowych (czynność serca, ciśnienie tętnicze krwi, saturacja krwi tętniczej). Do skal tego typu należą m.in.: skala COMFORT, skala CRIES (Cry, Requires increased oxygen administration, Increased vital signs, Expression, Sleepless), czy też skala N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation) [56]. Tab. 2. Skale do oceny bólu u noworodków. Skala Parametry oceniane Rodzaj bólu Grupa wiekowa NFCS (Neonatal Facial Wygląd twarzy Proceduralny >25 t.c. Coding System) NIPS (Neonatal Infant Pain Score) Wyraz twarzy, płacz, oddech, ruchy kończyn górnych i dolnych, stan świadomości Proceduralny 28-38 t.c. oraz noworodki urodzone w fizjologicznym terminie porodu Częstość serca, wysycenia PIPP (Premature Infant hemoglobiny tlenem, wygląd Proceduralny 28-40 t.c. Pain Profile) twarzy, zachowanie się, wiek od poczęcia Pooperacyjny The COMFORT Scale Świadomość, nastrój, oddech, ruchy kończyn, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), czynność serca (HR), napięcie mięśni, wyraz twarzy Pooperacyjny Dzieci wentylowane/ nie wentylowane mechanicznie < 3 r.ż. 16

Tab. 2cd. Skale do oceny bólu u noworodków. Skala Parametry oceniane Rodzaj bólu Grupa wiekowa CRIES (Cry, Requires Płacz, wygląd twarzy, oxygen, Increased vital czuwanie, potrzeba Pooperacyjny 32-60 tygodni od daty signs, Expression, tlenoterapii, parametry ostatniej miesiączki Sleeplessness) życiowe N-PASS (Neonatal Płacz, niepokój, zachowanie, Pooperacyjny Pain, wygląd twarzy, napięcie proceduralny 28-35 t.c. Agitation, and Sedation mięśni kończyn, parametry u dzieci Scale) życiowe wentylowanych mechanicznie Ocenie bólu u noworodka towarzyszą dwie najważniejsze trudności. Ból jest zjawiskiem subiektywnym, a noworodek który nie posiada możliwości komunikacji werbalnej, nie może w sposób jasny poinformować nas o odczuwanych dolegliwościach. Klasyczna ocena bólu opiera się na ocenie parametrów życiowych, zachowaniu dziecka wyglądzie jego twarzy. Taka reakcja na ból może być słaba może zupełnie nie występować szczególnie w przypadku noworodka urodzonego przed fizjologicznym terminem porodu. Natomiast fizjologiczna reakcja związana z bólem, czyli parametry życiowe, mogą być przysłonione przez ogólny, zły stan kliniczny dziecka. Badania R. Slater pokazują, iż u niektórych noworodków urodzonych przed fizjologicznym terminem porodu, pomimo braku behawioralnej rekcji na ból, pojawiała się reakcja w regionalnej saturacji mózgowej [57, 58]. Dlatego tak ważne jest stosowanie skal o potwierdzonej skuteczności i przydatności. Pomimo dostępu do tak dużej liczby skal, wydaje się, że ocena bólu u noworodków jest również niewystarczająca. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii oraz Australii pokazują, że tylko 6 oddziałów oraz 2,5 personelu biorącego udział w badaniu używało skal do oceny bólu regularnie [59, 60]. 7. Podsumowanie Wobec ogromnej zmiany jaka nastąpiła po 1980 roku w postępowaniu przeciwbólowym u noworodków oraz rozwoju neonatologii badania, które ukazują aktualne postępowanie 17

przeciwbólowe w oddziałach neonatologicznych są pożądane. Pozyskane informacje pomogą wskazać na obszary, które wymagają poprawy zmiany podejścia. Ważnym problemem w leczeniu bólu u noworodków jest to, iż nie istnieje idealne postępowanie, które z takim samym efektem można stosować u wszystkich dzieci. Na leczenie bólu w tej grupie pacjentów składa się wiele czynników. Należą do nich: duża liczba bolesnych procedur, konsekwencje nieleczonego bólu, ryzyko wystąpienia zarówno wczesnych jak i odległych powikłań związanych ze stosowaniem leków przeciwbólowych. Dodatkowo, stworzenie uniwersalnych standardów postępowania przeciwbólowego jest trudne ze względu na duże zróżnicowanie w grupie pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii noworodka. Nie zwalnia to jednak personelu z postępowania zgodnego z istniejącymi wytycznymi. Wobec braku kompleksowych, szerokich badań oceniających sposoby leczenia bólu w polskich oddziałach neonatologicznych postanowiono przeprowadzić niniejsze badanie. Celem pracy była ocena wiedzy dotyczącej podstawowych zagadnień związanych z bólem u noworodków, a także poznanie postępowania przeciwbólowego stosowanego przez lekarzy oraz pielęgniarki i położne w Polsce. 18

II. ZAŁOŻENIA I CELE PRACY 1. Założenia badań Założeniem pracy było poznanie poziomu wiedzy pielęgniarek, położnych oraz lekarzy pracujących w oddziałach neonatologicznych. Dodatkowo, oceniono sposoby leczenia bólu u noworodków przebywających w oddziałach neonatologicznych w Polsce. Badania miały na celu: 1. Poznanie zasobów wiedzy personelu medycznego. 2. Poznanie ści stosowania skal do oceny bólu u noworodków. 3. Ocenę postępowania przeciwbólowego zgodnego z wytycznymi. 4. Wskazanie ści stosowania poszczególnych leków przeciwbólowych oraz sedacyjnych u noworodków. 5. Wykazanie różnic w podejściu do leczenia bólu między szpitalami. 6. Wykazanie obszarów, które w sposób istotny wpływają na postępowanie przeciwbólowe. 2. Cel pracy oraz problemy badawcze Celem pracy była ocena sposobu zapobiegania oraz leczenia bólu w ośrodkach neonatologicznych o różnym stopniu referencyjności w Polsce. Szczegółowej weryfikacji zostały poddane następujące problemy badawcze: 1. Jaki jest poziom wiedzy dotyczący bólu u noworodka u pielęgniarek i lekarzy pracujących w oddziałach neonatologicznych? 2. Czy poziom wiedzy zależy od wykonywanego zawodu, stażu pracy, specjalizacji z neonatologii stopnia referencyjności ośrodka? 3. Czy leczenie bólu proceduralnego odbywa się zgodnie ze standardami? 4. W jakim stopniu poziom wiedzy, staż pracy, zawód, ukończenie specjalizacji z neonatologii, stopnień referencyjności ośrodka wpływa na postępowanie przeciwbólowe zgodne z wytycznymi? 19

5. Jak stosowane są leki przeciwbólowe, sedatywne i zwiotczające w polskich oddziałach neonatologicznych. 6. Jak leki przeciwbólowe zlecane są zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w oddziale? 7. W jakich sytuacjach stosowane są leki zwiotczające mięśnie? 8. Czy ść występowania zespołu odstawienia zależy od stopnia referencyjności ośrodka oraz ści stosowania? 9. Jak stosowane są metody niefarmakologiczne przed wykonaniem poszczególnych procedur medycznych? 10. Czy ść stosowania metod niefarmakologicznych różni się wśród lekarzy i pielęgniarek i zależy od stopnia referencyjności ośrodka? 11. Która z metod niefarmakologicznego łagodzenia bólu jest stosowana najczęściej. 12. Jak stosowane są narzędzia służące ocenie bólu u noworodków? 13. Czy wysoka samoocena własnego postępowania przeciwbólowego wiążę się z leczeniem bólu zgodnym z wytycznymi, z wysoką widzą dotyczącą bólu u noworodka? 20

III. MATERIAŁ ORAZ METODY 1. Metody zbierania danych, narzędzie badawcze W badaniu wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego, w której użyto autorski kwestionariusz. Ankiety zostały dostarczone drogą pocztową do losowo wybranych oddziałów neonatologicznych w Polsce. Ordynatorów osoby przez nich wyznaczone poproszono o odesłanie uzupełnionych kwestionariuszy na podany adres zwrotny. Narzędzie badawcze zostało przygotowane w dwóch wersjach: 1. dla personelu lekarskiego oraz 2. personelu pielęgniarskiego. Ankieta zbudowana była z trzech części, w sumie zawierała czterdzieści pytań. Część pierwsza ankiety zawierała 12 pytań. Dotyczyły one danych demograficznych (wykształcenie, staż pracy, zawód), jak również podstawowych wiadomości na temat bólu u noworodka, jego konsekwencjach oraz sposobów zapobiegania i leczenia. Druga część ankiety odnosiła się do zabiegów i innych procedur diagnostyczno-terapeutycznych wykonywanych w oddziałach noworodkowych. Składała się z 11 pytań. W tej części zastosowano pięciostopniową skalę Likerta w celu pomiaru ści występowania określonych zdarzeń/procedur. Respondenci mogli wybierać spośród wszystkich odpowiedzi i wskazywać na ść stosowania każdego z wymienionych leków. Część trzecia, zawierająca 17 pytań, odnosiła się do ści stosowania poszczególnych leków przeciwbólowych, metod niefarmakologicznych i występowania zespołu odstawienia. Zawierała też pytania odnoszące się do oceny bólu oraz prośbę o dokonanie samooceny własnego postępowania przeciwbólowego. Do analizy zgodności postępowania przeciwbólowego zgodnie ze standardami, wykorzystano wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz Kanadyjskiego Towarzystwa Pediatrycznego, które zostały opisane w rozdziale Leczenie bólu u noworodków w świetle aktualnych wytycznych. Badania miały charakter anonimowy, nie narzucały żadnych zmian w dotychczas stosowanej diagnostyce, leczeniu czy innych czynnościach wykonywanych w oddziałach neonatologicznych. Uczestnicy otrzymali formularz zawierający szczegółowe informacje dotyczące charakteru oraz celu badań. Badania zostały przeprowadzone zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. Każdy z uczestników został poproszony o pisemne wyrażenie 21

świadomej zgody na udział w badaniu. Uczestnicy mogli w każdym momencie zrezygnować z udziału w badaniu. Grupa badana Do udziału w badaniu zostali zaproszeni lekarze, pielęgniarki oraz położne pracujące w oddziałach neonatologicznych w Polsce. Uczestnicy zostali podzieleni ze względu na zawód, staż pracy, posiadanie specjalizacji z neonatologii, stopień referencyjności ośrodka. Kryteria włączenia placówek do badań: Pisemna zgoda ordynatora oddziału na udział w badaniu. Kryteria włączenia badanych do badania: Świadoma, pisemna zgoda na udział w badaniu. 2. Teren badania i okres Badania rozpoczęły się w październiku 2013 roku, po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji Bioetycznej Uniwersytety Jagiellońskiego (opinia nr KBET/206/B/2013 z dnia 1 lipca 2013). Zgodnie z decyzją Komisji Bioetycznej. Możliwość prowadzenia badań została przedłużona do lipca 2015 roku. Do badania zaproszono 100 szpitali działających na terenie całej Polski. W badaniu wzięły udział wszystkie województwa, w tym 52 miasta (Tab.3., Ryc. 2.). Tab. 3. Lista miast, które wzięły udział w badaniu. L.p. Województwo Stopień referencyjności III Miasto Wrocław, Legnica, Jelenia Góra 1 Dolnośląskie 2 Kujawsko-Pomorskie II I III II Wrocław, Wałbrzych, Lubin Bogatynia, Kłodzko Bydgoszcz, Grudziądz, Toruń, Włocławek Bydgoszcz, Toruń, Inowrocław I - 22

Tab. 3cd. Lista miast, które wzięły udział w badaniu. Lp. Województwo Stopień referencyjności Miasta 3 Opolskie III II Opole Strzelce Opolskie, Kędzierzyn-Koźle I - 4 Śląskie 5 Małopolskie 6 Podkarpackie III II I III II I III II Katowice, Bytom, Zabrze, Ruda Śląska, Częstochowa Katowice, Cieszyn, Knurów, Tarnowskie Góry, Gliwice Bytom, Zabrze, Katowice Kraków Kraków, Tarnów, Bochnia, Nowy Targ, Gorlice, Chrzanów, Nowy Sącz Olkusz, Brzesko, Dąbrowa Tarnowska Rzeszów Brzozów, Tarnobrzeg I - 7 Lubelskie III II Lublin, Krosno, Chełm, Biała Podlaska Zamość, Włodawa I - 8 Świętokrzyskie III II I Kielce Busko Zdrój, Końskie, Włoszczowa, Sandomierz Staszów 23

Tab. 3cd. Lista miast, które wzięły udział w badaniu. Lp. Województwo Stopień referencyjności III Miasta Warszawa, Sokołów Podlaski 9 Mazowieckie 10 Łódzkie 11 Podlaskie II I III II I III II I III Płock, Ciechanów, Siedlce Ostrów Mazowiecki Łódź Sieradz, Zgierz Skierniewice Białystok, Łomża Suwałki Bielsk Podlaski Elbląg 12 Warmińsko- Mazurskie II I - Biskupiec, Ełk 13 Pomorskie 14 Zachodnio-Pomorskie III II I III II Gdynia, Gdańsk Gdańsk, Ustka, Lębork Bytów Szczecin, Koszalin Szczecin I - 15 Wielkopolskie III II I Poznań Poznań, Konin, Leszno Gniezno, Jarocin, Jeżyce 24

Tab. 3cd. Lista miast, które wzięły udział w badaniu. Lp. Województwo Stopień referencyjności Miasta 16 Lubuskie III II Zielona Góra Nowa Sól, Gorzów Wielkopolski, Sulechów I - Ryc. 2. Miasta biorące udział w badaniu. 3. Metody statystyczne Rozkłady analizowanych zmiennych zostały opisane poprzez podanie liczebności bezwzględnych oraz względnych w przypadku zmiennych jakościowych. Natomiast zmienne ilościowe poprzez podanie średniej oraz odchylenia standardowego albo mediany i rozstępu międzykwartylowego w zależności od zgodności ich rozkładu z rozkładem normalnym. Do 25

oceny zgodności rozkładu danej cechy z rozkładem normlanym został użyty test Shapiro- Wilka. Do zbadania związku pomiędzy zmiennymi jakościowym zastosowano test chi-kwadrat. W przypadku porównania zmiennych ocenianych w skali Likerta (zmienna jakościowa porządkowa) zastosowano test U Manna Whitney a (porównywanie dwóch grup) albo Kruskala-Wallisa (porównanie 3 więcej grup). Korelacje rang Speramana zostały użyte do zbadania związku pomiędzy dwoma cechami ilościowymi. Porównanie samooceny własnego postępowania przeciwbólowego z poziomem wiedzy oraz postępowaniem zgodnym z dostępnymi wytycznymi, zostało ocenione za pomocą testu McNemary. Analizy statystyczne zostały wykonane w programie statystyczny SPSS. Przyjęto poziom istotności α=0,05. 26

IV. WYNIKI BADAŃ 1. Charakterystyka badanej grupy W terminie od października 2013 do lipca 2015 do 76 ośrodków, które wyraziły zgodę na udział w badaniu wysłano łącznie 1302 ankiety. Osiemset siedemdziesiąt wypełnionych ankiet zostało odesłanych do prowadzącej badanie, z czego do analizy włączono 852 poprawnie wypełnionych kwestionariuszy. Ostatecznie badana próba obejmowała 235 lekarzy oraz 617 pielęgniarek. W następnym rozdziale przedstawiono szczegółową charakterystykę badanej próby. Charakterystyka grupy badanej - lekarze W grupie lekarzy, którzy wzięli udział w badaniu 167 (71,06) pracowało w zawodzie dłużej niż 16 lat, 33 ankietowanych (14,04) 6-15 lat, 30 ankietowanych (12,77) od 13 miesięcy do 5 lat. Najmniejszą grupę ankietowanych stanowili lekarze pracujący mniej niż 12 miesięcy 5 osób (2,13) Ryc. 3. 5 30 33 Do 12 miesięcy od 13 miesięcy do 5 lat 6-15 lat 167 powyżej 16 lat Ryc. 3. Staż pracy w grupie lekarzy. Ukończoną specjalizację z neonatologii posiadało 142 spośród 235 uczestników ankiety (60,43). 62 respondentów (26,38) nie posiadało specjalizacji, a 31 (13,19) było w trakcie specjalizacji (Ryc. 4.). 27

62 142 31 Brak specjalizacji W trakcie specjalizacji Posiada specjalizację z neonatologii Ryc. 4. Posiadanie specjalizacji z neonatologii w grupie lekarzy. W ośrodku o III stopniu referencyjności pracowało 122 spośród 235 biorących udział w badaniu lekarzy, 97 (41,28) w ośrodku o II stopniu, a 16 ankietowanych (6,81) w ośrodku I stopnia (Ryc. 5.). 16 I stopień referencyjności 122 97 II stopień referencyjności III stopień referencyjności Ryc. 5. Stopień referencyjności ośrodka w grupie lekarzy. Charakterystyka grupy badanej - pielęgniarki oraz położne Grupa 396, spośród 617 uczestniczek ankiety (64,18) pracowała jako pielęgniarki, 216 ankietowanych (35,01) jako położne, a 5 ankietowanych (0,81) nie udzieliło odpowiedzi na to pytanie (Ryc. 6.). 28

5 216 396 Pielęgniarki Położne Brak odpowiedzi Ryc. 6. Rozkład wykształcenia w grupie pielęgniarek i położnych. W zawodzie dłużej niż 16 lat pracowało 70,66 uczestniczek (436 osób), 101 (16,37) 6-15 lat, 69 ankietowanych (12) od 13 miesięcy do 5 lat, 9 ankietowanych (1,46) do 12 miesięcy (Ryc. 7.). 9 69 436 101 Do 12 miesięcy Od 13 miesięcy do 5 lat 6-15 lat Powyżej 16 lat Ryc. 7. Staż pracy w grupie pielęgniarek oraz położnych. Na brak specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego wskazało 511 spośród 617 uczestniczek ankiety (82,82), 62 ankietowane (10,05) ukończyły specjalizację z pielęgniarstwa neonatologicznego, 39 ankietowanych (6,4) było w trakcie specjalizacji (Ryc. 8.). 29

62 39 Brak specjalizacji W trakcie specjalizacji Posiada specjalizację 511 Ryc. 8. Posiadanie specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego. W ośrodkach III stopnia pracowało 355 spośród 617 uczestniczek ankiety (57,54), 204 ankietowanych (33,06) w ośrodkach II stopnia, a 58 ankietowanych (9,40) w ośrodkach I stopnia (Ryc. 9.). 58 355 204 I stopień referencyjności II stopień referencyjności III stopnień referencyjności Ryc. 9. Stopień referencyjności ośrodka w grupie pielęgniarek oraz położnych. 30

2. Charakterystyka wiedzy dotyczącej podstawowych zagadnień związanych z bólem u noworodków na przykładzie pytań W celu oceny wiedzy uczestnicy zostali poproszeni o uzupełnienie pierwszej część ankiety, która zawierała 8 pytań dotyczących podstawowych zagadnień związanych z bólem u noworodka. W dalszej części analizy przedstawiono poszczególne pytania oraz udzielone odpowiedzi łącznie dla całego personelu biorącego udział w badaniu (N=852). 1. Według Pana/Pani, która z niżej wymienionych procedur jest najbardziej bolesna u noworodka? W opinii 71 badanych, wszystkie spośród wymienionych procedur są tak samo bolesne. Natomiast 22 uczestników uważało, że najbardziej bolesne dla noworodka jest nakłucie i pobieranie krwi z pięty (Ryc. 10.). 12 42 6 188 Nakłucie tętnicy Nakłucie żyły 604 Nakłucie i pobieranie krwi z pięty Wymienione procedury są tak samo bolesne Brak więcej niż jedna odpowiedź Ryc. 10. Rozkład odpowiedzi dotyczących pytania związanego z najbardziej bolesną procedurą. 2. Najskuteczniejszą, niefarmakologiczną metodą uśmierzania bólu u noworodka, według Pana/Pani, jest? Dla 480 spośród 852 uczestników ankiety (56) najskuteczniejszą spośród niefarmakologicznych metod uśmierzania bólu u noworodka było podanie dziecku stężonej 31

glukozy sacharozy. Drugą, metodą wskazywaną przez osoby badane było kangurowanie w ramionach rodzica (32; Ryc. 11.). 69 12 22 Otulenie kocem, rożkiem 269 Podanie smoczka 480 Kangurowanie w ramionach rodzica Podanie stężonej glukozy/sacharozy Brak więcej niż jedna odpowiedź Ryc. 11. Rozkład odpowiedzi dotyczących pytania o najskuteczniejszą metodę łagodzenia bólu u noworodka. 3. Przed pobraniem krwi włośniczkowej z pięty, według Pana/Pani, należy wcześniej? Jako działanie zmniejszające natężenie bólu, 50 uczestników zastosowałoby ogrzanie pięty przed wykonaniem zabiegu. Natomiast 29 uważało, że przed pobraniem krwi włośniczkowej z pięty należy podać stężoną glukozę/sacharozę (Ryc. 12.). 12 109 58 Posmarować piętę kremem Emla Ogrzać piętę 249 424 Podać stężoną glukozę/sacharozę Nic nie trzeba robić Brak więcej niż jedna odpowiedź Ryc. 12. Rozkład odpowiedzi dotyczących pytania związanego z postępowaniem przed nakłuciem pięty. 32

4. Najbardziej efektywną metodą na zredukowanie bólu u noworodka jest? Spośród uczestników ankiety 54 uważało, że najbardziej efektywną metodą na zredukowanie bólu u noworodka jest zmniejszenie liczby wykonywanych przy nim procedur. 11 badanych uważało, że najlepszą metodą jest analgezja farmakologiczna przed każdą bolesną procedurą (Ryc. 13.). 89 46 Zmniejszenie liczby wykonywanych procedur Analgezja dobrana indywidualnie 258 459 Analgezja farmakologiczna zawsze przed każdym zabiegiem Brak więcej niż jedna odpowiedź Ryc. 13. Rozkład odpowiedzi dotyczących pytania związanego z metodami efektywnego redukowania bólu u noworodka. 5. Ból proceduralny jest to? Spośród badanych 59 osób wiedziało, że ból proceduralny to ból związany z wykonywanymi przy noworodku zabiegami diagnostyczno-terapeutycznymi. Natomiast 33 respondentów nigdy nie spotkała się z takim pojęciem (Ryc. 14.). 33

23 Ból związany z zabiegami 268 Ból, któremu towarzyszy odpowiednia proc. analgetyczna 503 Nie spotkałem/am się z takim pojęciem 58 Brak więcej niż jedna odpowiedź Ryc. 14. Rozkład odpowiedzi dotyczących pytania o definicję bólu proceduralnego. 6. Odległe konsekwencje nieleczonego bólu u noworodka, według Pani/Pana wiedzy? Grupa 68 uczestników badania uważała, że odległe konsekwencje nieleczonego bólu u noworodka powodują utrwalenie nieprawidłowych wzorców. Według 29 ankietowanych odległe konsekwencje nieleczonego bólu u noworodka nie są dobrze poznane (Ryc. 15.). 13 8 249 Są mało prawdopodobne i nieistotne Powodują utrwalenie nieprawidłowych wzorców Nie są dokładnie poznane 582 Brak więcej niż jedna odpowiedź Ryc. 15. Rozkład odpowiedzi dotyczących pytania o konsekwencje bólu u noworodka. 34

7. Ilość stężonej glukozy, jaką należy podać przed bolesną procedurą noworodkowi w 27-37 tygodniu życia w celu uśmierzenia bólu wynosi? Spośród badanych 31 osób uważało, że ilość stężonej glukozy, jaką należy podać przed bolesną procedurą noworodkowi w 27-37. tygodniu życia w celu uśmierzenia bólu wynosi 1-2 ml. 7 osób, uważało że objętość roztworu podawana noworodkowi nie jest istotna (Ryc. 16.). 17 266 1-2 ml Nie jest ona istotna 513 56 0,2 ml Brak więcej niż jedna odpowiedź Ryc. 16. Rozkład odpowiedzi dotyczących ilości stężonej glukozy jaką należy podać noworodkowi. 8. Według najnowszych badań, od którego tygodnia życia płodowego, dziecko jest zdolne do odczuwania bólu? Grupa 91 osób uznała, że według najnowszych badań dziecko jest zdolne do odczuwania bólu od 24. tyg. życia płodowego. Natomiast 5 badanych uważało, że płód odczuwa ból dopiero po 29-30. tygodniu trwania ciąży nawet po 36. tygodniu trwania ciąży (1; Ryc. 17.). 35

6 42 25 Od 24. tyg. życia płodowego Od 29-30. tyg. życia płodowego Po 36. tyg. życia płodowego Brak więcej niż jedna odpowiedź 779 Ryc. 17. Rozkład odpowiedzi dotyczących pytania o zdolność odczuwania bólu przez noworodka. 2.1. Ocena poziomu wiedzy wśród lekarzy, pielęgniarek oraz położnych. Analiza związku pomiędzy wiedzą podstawową, a wykształceniem, stażem pracy, posiadaniem specjalizacji z neonatologii, stopniem referencyjności ośrodka neonatologicznego Lekarze Mediana prawidłowych odpowiedzi podanych przez ankietowanych lekarzy wynosiła 5. Najniższy wynik wynosił 1, a najwyższy 8 prawidłowych odpowiedzi. Nikt nie podał samych niepoprawnych odpowiedzi, natomiast dwie osoby podały komplet prawidłowych odpowiedzi. Najwięcej osób udzieliło 4-5 poprawnych odpowiedzi (Tab. 4.; Ryc. 18.). Tab. 4. Odsetek prawidłowych odpowiedzi udzielonych przez lekarzy. Liczba prawidłowych odpowiedzi N Me Q1 Q3 231 5 4 6 N - liczba badanych, Me - mediana, Q1 - pierwszy kwartyl, Q3 - trzeci kwartyl 36

Ryc. 18. Liczba prawidłowych odpowiedzi udzielonych przez lekarzy. Pielęgniarki oraz położne Mediana prawidłowych odpowiedzi podanych przez ankietowane pielęgniarki i położne wynosiła 4. Najniższy wynik wynosił 0 a najwyższy 8 prawidłowych odpowiedzi. Spośród 617 ankietowanych 4 osoby nie podały żadnej poprawnej odpowiedzi, a jedna osoba podała komplet prawidłowych odpowiedzi. Najwięcej osób udzieliło 3-4 poprawnych odpowiedzi (Tab. 5.; Ryc. 19.). Tab. 5. Odsetek prawidłowych odpowiedzi udzielonych przez pielęgniarki oraz położne. Liczba prawidłowych N Me Q1 Q3 odpowiedzi 614 4 3 5 N - liczba badanych, Me - mediana, Q1 - pierwszy kwartyl, Q3 - trzeci kwartyl 37

Ryc. 19. Liczba prawidłowych odpowiedzi udzielonych przez pielęgniarki oraz położne. Związek między poziomem wiedzy, a wymienionymi czynnikami Lekarze Wykazano, że osoby pracujące w ośrodkach o III stopniu referencyjności oraz o stażu pracy 6-15 lat udzielały więcej prawidłowych odpowiedzi niż osoby z pozostałych grup. Natomiast posiadanie specjalizacji z neonatologii nie było związane z liczbą prawidłowych odpowiedzi udzielanych przez lekarzy. 38

Tab. 6. Porównanie odsetka poprawnych odpowiedzi w zależności od stażu pracy, specjalizacji z neonatologii, stopnia referencyjności ośrodka neonatologicznego wśród lekarzy. Staż pracy Specjalizacja z neonatologii Stopnień Zmienna referencyjności ośrodka prawidłowych odpowiedzi Me Q1 Q3 x Do 12 mies. 56,2 50 62,5 54,7 13 mies.-5 lat 53,6 50 75 60 6-15 lat 62,5 59,8 75 67,1 Powyżej 16 lat Ukończona specjalizacja Brak specjalizacji W trakcie specjalizacji 50 50 75 67,1 50 50 62,5 56,4 50 50 66,6 58 62,5 50 75 63 I 50 42,8 57,1 51,4 II 57,1 50 62,5 55,8 III 62,5 50 75 60 P* p=0,001 p=0,1 p=0,04 * test Kruskala-Wallisa, Me - mediana, Q1 - pierwszy kwartyl, Q3 - trzeci kwartyl, x średnia Pielęgniarki oraz położne W celu określenia zależności między poziomem wiedzy, a wykształceniem (pielęgniarstwo położnictwo) zastosowano test U Manna-Whitneya. Wartość p z testu jest większa od 0,05, a więc nie istnieje zależność między wykształceniem, a poziomem wiedzy (Tab. 7.). Tab. 7. Porównanie liczby prawidłowych odpowiedzi wśród podgrup pielęgniarek i położnych. Badane osoby n Me Q1 Q3 p* Pielęgniarki 394 50 37,5 62,5 Położne 215 50 37,5 62,5 *test U Manna-Whitneya, n - liczba badanych, Me - mediana, Q1 - pierwszy kwartyl, Q3 - trzeci kwartyl, p poziom istotności 0,3 39

Ogólny poziom wiedzy w grupie pielęgniarek oraz położnych nie był związany ze stażem pracy, posiadaniem specjalizacji z neonatologii czy stopniem referencyjności ośrodka (Tab. 8.). Tab. 8. Porównanie odsetka prawidłowych odpowiedzi w zależności od stażu pracy, specjalizacji z neonatologii, stopnia referencyjności ośrodka neonatologicznego wśród pielęgniarek i położnych. prawidłowych odpowiedzi Zmienna Me Q1 Q3 x Do 12 mies. 50 37,5 50 47,6 13 mies.-5 50 42,8 62,5 53,3 lat Staż pracy 6-15 lat 50 50 62,5 53,3 Powyżej 16 50 37,5 62,5 50,4 lat Ukończona 50 50 62,5 55,7 Specjalizacja specjalizacja z W trakcie 50 37,5 62,5 50,8 neonatologii specjalizacji Brak 50 37,5 62,5 48 specjalizacji Stopnień I 50 50 62,5 57,5 referencyjności II 50 37,5 62,5 48,6 ośrodka III 50 37,5 62,5 51,6 *test Kruskala-Wallisa, Me - mediana, Q1 - pierwszy kwartyl, Q3 - trzeci kwartyl, x średnia, p poziom istotności p* p=0,2 p=0,21 p=0,23 2.2. Ocena wiedzy teoretycznej w grupach lekarzy, pielęgniarek i położnych Wśród przebadanych lekarzy oraz pielęgniarek i położnych, wykazano iż istotnie wyższy odsetek prawidłowych odpowiedzi udzielili lekarze (Tab. 9.). 40

Tab. 9. Porównanie liczby prawidłowych odpowiedzi między lekarzami a pielęgniarkami i położnymi. Zawód N Me Q1 Q3 p* Lekarze 231 57,14 50,00 62,50 Pielęgniarki i położne 614 50,00 37,50 62,50 <0,0001 *test U Manna-Whitneya, N - liczba badanych, Me - mediana, Q1 - pierwszy kwartyl, Q3 - trzeci kwartyl, p poziom istotności 3. Częstość stosowania poszczególnych leków przeciwbólowych/ sedacyjnych przed poszczególnymi procedurami diagnostycznoterapeutycznymi Częstość zlecania poszczególnych leków przed intubacją noworodka Częstość wykonywania intubacji różniła się w ośrodkach o różnym stopniu referencyjności: im wyższy stopień, tym rzadziej padało stwierdzenie, że to pytanie danego ośrodka nie dotyczy. Dziesięciu lekarzy z ośrodka o pierwszym stopniu referencyjności przyznało, że nie wykonywali bądź nie byli obecni przy intubacji noworodka (Tab. 10.). Tab. 10. Częstość wykonywania intubacji w ośrodkach neonatologicznych. Intubacja I stopnia II stopnia III stopnia p* Lekarze Pielęgniarki i położne n n n Nie dotyczy 10 62,50 20 20,62 4 3,28 Dotyczy 6 37,50 77 79,38 118 96,72 Nie dotyczy 31 53,45 14 6,86 8 2,25 Dotyczy 27 46,55 190 93,14 347 97,75 p<0,001 p<0,001 *test chi-kwadrat, n - liczba badanych, p poziom istotności W ośrodkach o wyższym stopniu referencyjności częściej zlecane były opioidy, tiopental, ketamina oraz leki zwiotczające. Natomiast ść zlecania midazolamu nie różniła się między ośrodkami. Leki zwiotczające mięśnie były grupą leków najrzadziej stosowaną 41

w przypadku intubacji noworodka (kolejno 0, 1,3 oraz 2,5 lekarzy zlecało leki zwiotczające ) (Tab. 11.). Tab. 11. Częstość zlecania poszczególnych leków przed intubacją w grupie lekarzy. I stopnia N=6 II stopnia N=77 III stopnia N=118 Leki zlecane przez lekarzy przed intubacją p* Nic nie zlecano 16 84 33,8 66,2 33 67 p=0,13 Midazolam 33 67 32,5 67,5 27,9 72,1 p=0,90 Opioidy 0 100 17,3 82,7 39,8 60,5 p<0,001 Tiopental 0 100 1,3 98,7 8,4 91,6 p=0,0046 Ketamina 0 100 10,4 89,6 17,8 82,2 p=0,023 Lek zwiotczający 0 100 1,3 98,7 2,5 97,5 p=0,01 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności Analizując dane dotyczące odpowiedzi jakich udzieliły pielęgniarki (Tab. 12.) stwierdzono, że im wyższy stopień referencyjności tym rzadziej nic nie było zlecane. Midazolam najczęściej zlecany był w ośrodkach II stopnia, a najrzadziej w ośrodkach I stopnia. 42

Tab. 12. Częstość podawania poszczególnych leków przed intubacją przez pielęgniarki i położne. I stopnia N=27 II stopnia N=190 III stopnia N=347 Leki podawane przez pielęgniarki oraz położne przed intubacją p* Nic nie zlecano 70,3 29,7 36,8 63,2 37,5 62,5 p=0,01 Midazolam 7,4 92,6 35,8 64,2 29,1 70,9 p<0,001 Opioid 3,7 96,3 4,2 95,8 24,5 75,5 p<0,001 Tiopental 0 100 0 100 19,6 80,4 p<0,001 Ketamina 0 100 3,1 96,9 12,7 87,3 p<0,001 Lek zwiotczający 0 100 1 99 3,7 96,3 p<0,001 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności Częstość zlecania poszczególnych leków przed toaletą drzewa oskrzelowego u noworodka zaintubowanego Częstość wykonywania zabiegu odsysania wydzieliny z rurki intubacyjnej różniła się w ośrodkach o różnym stopniu referencyjności. Im wyższy stopień referencyjności, tym częściej padało stwierdzenie, że ta procedura była wykonywana (Tab. 13.). 43

Tab. 13. Częstość wykonywania toalety dróg oddechowych u dziecka zaintubowanego w zależności od stopnia referencyjności ośrodka. Odsysanie wydzieliny z rurki intubacyjnej I stopnia II stopnia III stopnia p* n n n Lekarze Pielęgniarki i położne Nie dotyczy 11 68,75 19 19,59 7 5,74 Dotyczy 5 31,25 78 80,41 115 94,26 Nie dotyczy 35 60,34 21 10,29 12 3,38 Dotyczy 23 39,66 183 89,71 343 96,62 p<0,001 p<0,001 *p test chi-kwadrat, n - liczba badanych, p poziom istotności Średnio 70 ankietowanych lekarzy i pielęgniarek nie zlecało nie zostało poproszonych o podanie leku przeciwbólowego przed omawianą procedurą. Częstość stosowania wymienionych leków była porównywalna w obu grupach (Tab. 14-15.). Tab. 14. Częstość zlecania poszczególnych leków przed toaletą dróg oddechowych u noworodka zaintubowanego przez lekarzy. I stopnia N=5 II stopnia N=78 III stopnia N=115 Leki zlecane przez lekarzy przed odsysaniem wydzieliny z rurki intubacyjnej p* Nic nie zlecano 40 60 66,6 33,4 73 27 p=0,39 Midazolam 0 100 9 91 9,6 90,4 p=0,09 Paracetamol 0 100 2,6 97,4 10,4 89,6 p<0,001 Opioidy 0 100 1,3 98,7 12,1 97,9 p=0,006 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności 44

Tab. 15. Częstość podawania poszczególnych leków przed toaletą dróg oddechowych u noworodka zaintubowanego przez pielęgniarki i położne. I stopnia II stopnia III stopnia Leki podawane przez pielęgniarki i położne przed odsysaniem wydzieliny z rurki intubacyjnej N=23 N=183 N=343 p* Nic nie zlecano 91,2 8,85 80,3 19,7 78,1 21,9 p=0,55 Midazolam 0 100 7,1 92,9 10,8 89,2 p=0,03 Paracetamol 4,3 95,7 1,6 98,4 6,7 93,3 p=0,001 Opioid 0 100 2,7 97,3 8,2 91,8 p=0,005 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności Częstość zlecania leków przed założeniem drenu do jamy opłucnej Odsetek zakładania drenu do jamy opłucnej różnił się istotnie w ośrodkach o różnym stopniu referencyjności: im wyższy stopień, tym rzadziej padało stwierdzenie, że to pytanie danego ośrodka nie dotyczy (Tab. 16.). W grupie lekarzy pracujących w ośrodku o pierwszym stopniu referencyjności żaden z respondentów nie wykonywał zabiegu, natomiast wśród pielęgniarek, 15 respondentek uważało, że uczestniczyło przy wykonywaniu zabiegu. W dalszej części analizy tabela ści stosowania leków przeciwbólowych w grupie lekarzy nie zawiera odpowiedzi osób pracujących w ośrodku o pierwszym stopniu referencyjności. 45

Tab. 16. Częstość zakładania drenu do jamy opłucnej w ośrodka neonatologicznych. Zakładanie drenu do jamy opłucnej I stopnia II stopnia III stopnia p* n n n Lekarze Pielęgniarki i położne Nie dotyczy 16 100 35 36,08 7 5,74 Dotyczy 0 0,00 62 63,92 115 94,26 Nie dotyczy 43 74,14 38 18,63 14 3,94 Dotyczy 15 25,86 166 81,37 341 96,06 p<0,001 p<0,001 *test chi-kwadrat, n- liczba badanych, p poziom istotności Wśród osób, które udzieliły odpowiedzi 81,6 respondentów z ośrodka o III stopniu referencyjności uważało, że przed założeniem drenu do jamy opłucnej zlecało jedną dawkę opioidu, 41,8 zlecało również 1 lidokainę podskórnie. W ośrodku o drugim stopniu referencyjności 53,5 oraz 50,1 osób zlecało kolejno 1 dawkę opioidu oraz 1 lidokainę podskórnie (Tab. 17.). 46

Tab. 17. Częstość zlecania leków przed założeniem drenu do jamy opłucnej u noworodka przez lekarzy. II stopnia N=62 III stopnia N=115 Leki zlecane przez lekarzy przed założeniem drenu do jamy opłucnej: p* Nic nie zlecano 6,4 93,6 4,3 95,7 p=0,73 Midazolam 30,6 69,4 25,2 74,8* p=0,63 1 dawka opioidu 53,5 46,5 81,6 18,4 p<0,001 Podanie glukozy/sacharozy doustnie 11,2 88,8 11,3 88,7 p=0,55 Paracetamol 12,9 87,1 22,6 77,4 p=0,001 Ketamina 0 100 15,6 84,4 p=0,001 Podajesz 1 Lidokainę podskórnie 49,9 50,1 41,8 58,2 p=0,72 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności W grupie pielęgniarek ść stosowania opiodowych leków przeciwbólowych była niższa i wynosiła 45,2 dla osób pracujących w ośrodkach o III stopniu referencyjności. W ocenie pielęgniarek, ść podawania dziecku perfalganu, midazolamu, czy opioidu była porównywalna dla tej procedury. W ośrodku o pierwszym i drugim stopniu referencyjności midazolam był częściej zlecany niż leki przeciwbólowe (Tab. 18.). 47

Tab. 18. Częstość podawania poszczególnych leków przed założeniem drenu do jamy opłucnej u noworodka przez pielęgniarki i położne. I stopnia II stopnia III stopnia Leki podawane przez pielęgniarki i położne przez założeniem drenu do jamy opłucnej N=15 N=166 N-341 p* Nic nie zlecano 60 40 21,1 78,9 16,7 83,3 p=0,008 Midazolam 20 80 32,5 67,5 32,2 67,8 p=0,37 1 dawka opioidu 13,3 86,7 28,9 71,1 45,2 54,8 p<0,001 Stężona glukoza/sacharoza doustnie 0 100 15,6 84,4 10,2 89,9 p=0,09 Paracetamol 0 100 10,2 89,9 35,4 64,6 p<0,001 Ketamina 0 100 3 97 13,8 86,2 p<0,001 *test Kruskala-Wallsia, N - liczba badanych, p poziom istotności Częstość stosowania leków przeciwbólowych przed założeniem wejścia centralnego Częstość zakładania wejścia centralnego różniła się w ośrodkach o różnym stopniu referencyjności. W ośrodku o pierwszym stopniu referencyjności żaden z lekarzy nie miał doświadczenia w zakładaniu wejścia centralnego, natomiast 9 pielęgniarek posiadało takie doświadczenie (Tab. 19.). 48

Tab. 19. Częstość zakładania centralnego dostępu dożylnego w ośrodkach neonatologicznych. Zakładanie wejścia centralnego I stopnia II stopnia III stopnia p* Lekarze Pielęgniarki i położne N N N Nie dotyczy 16 100,00 46 47,42 10 8,20 Dotyczy 0 0,00 51 52,58 112 91,80 Nie dotyczy 49 84,48 109 53,43 15 4,23 Dotyczy 9 15,52 95 46,57 340 95,77 p<0,001 p<0,001 *test chi-kwadrat, N - liczba badanych, p poziom istotności Przed założeniem wejścia centralnego u noworodka 48 lekarzy z ośrodka o trzecim stopniu referencyjności oraz 36 lekarzy z ośrodka o trzecim stopniu, zlecało paracetamol. Dodatkowo, lekami zlecanymi były: midazolam, leki z grupy fenobarbitalu oraz opioidy (Tab. 20). 49

Tab. 20. Częstość zlecania poszczególnych leków przed założeniem wejścia centralnego przez lekarzy. II stopnia N=51 III stopnia N=112 Leki zlecane przez lekarzy przed założeniem wejścia centralnego p* Nic nie zlecano 17,7 82,3 21,4 78,6 p=0,13 Opioidy 5,9 94,1 31,2 68,8 p=0,001 Midazolam 37,2 62,8 252 75 p=0,513 Fenobarbital 33,3 66,7 26,7 73,3 p=0,73 Paracetamol 70,6 29,4 42,8 57,2 p<0,001 Ketamina 7,9 92,1 18,7 81,3 p=0,024 Podanie glukozy/sacharozy doustnie 24,4 75,6 32,1 67,9 p=0,17 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności Wśród pielęgniarek pracujących w ośrodku o pierwszym stopniu referencyjności, które udzieliły odpowiedzi lekiem najczęściej stosowanym przed założeniem wejścia centralnego był midazolam (33,3). Taka sytuacja widoczna była również w ośrodku o drugim stopniu referencyjności (22 odpowiedzi wśród ankietowanych). Dodatkowo respondenci wskazywali na podawanie glukozy doustnie (33,6). Natomiast w ośrodkach o III stopniu lekami najczęściej zalecanymi były: paracetamol (38,3), fenobarbital (30,5) oraz midazolam (22,6; Tab. 21.). 50

Tab. 21. Częstość podawania poszczególnych leków przed założeniem wejścia centralnego przez pielęgniarki i położne. I stopnia II stopnia III stopnia Leki podawane przez pielęgniarki i położne przed założeniem wejścia centralnego N=9 N=95 N=340 p* Nic nie zlecano 66,7 33,3 22,1 77,9 19,4 80,6 p=0,16 Opioid 11,1 88,9 8,4 91,6 17,3 82,7 p=0,003 Midazolam 33,3 66,7 23,1 76,9 22,6 77,4 p=0,32 Fenobarbital 11,1 88,9 21 79 30,5 69,5 p=0,23 Paracetamol 0 100 7,3 92,7 38,3 61,7 p<0,001 Ketamina 0 100 3,1 96,9 21,8 78,2 p=0,001 Stężona glukoza/sacharoza doustnie 11,1 88,9 33,6 66,4 18,8 81,2 p=0,06 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności Częstość stosowania leków przed kaniulacją tętnicy Częstość wykonywania kaniulacji tętnicy różniła się w ośrodkach o różnym stopniu referencyjności. Im wyższy stopnień referencyjności ośrodka, tym procedura była częściej wykonywana (Tab. 22.). 51

Tab. 22. Częstość wykonywania kaniulacji tętnicy w oddziałach noworodkowych. Kaniulacja tętnicy I stopnia II stopnia III stopnia p* Lekarze Pielęgniarki i położne n n n Nie dotyczy 13 81,25 48 49,48 15 12,30 Dotyczy 3 18,75 49 50,52 107 87,70 Nie dotyczy 48 82,76 80 39,22 31 8,73 Dotyczy 10 17,24 124 60,78 324 91,27 p<0,001 p<0,001 *test chi-kwadrat, n - liczba badanych, p poziom istotności Analizując Tab. 23. można zauważyć, że ponad połowa respondentów z ośrodka I i II prosiła o podanie glukozy przed przystąpieniem do zabiegu. W ośrodku o III stopniu referencyjności ść stosowania glukozy była mniejsza (40,6), natomiast zwiększyła się ść stosowania paracetamolu (31,7) oraz osób, które nic nie zlecały (34,5). Tab. 23. Częstość stosowania poszczególnych leków przed kaniulacją tętnicy u noworodka przez lekarzy. I stopnia N=3 II stopnia N=49 III stopnia N=107 Leki zlecane przez lekarzy przed kaniulacją tętnicy p* Nic nie zlecano 0 100 13,4 86,6 34,5 65,5 p=0,13 Paracetamol 0 100 12,2 87,7 31,7 68,3 p<0,001 Glukoza/sacharoza przed zabiegiem 66 34 61,2 38,8 40,6 59,8 p=0,038 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności 52

W grupie pielęgniarek i położnych najczęściej stosowano niefarmakologiczną metodę łagodzenia bólu jaką jest podanie dziecku glukozy. Jedna czwarta pielęgniarek podawała dziecku roztwór glukozy dopiero w momencie kiedy dziecko zaczynało okazywać niepokój. W tej grupie ść stosowania paracetamolu była mniejsza i wynosiła 17 dla ośrodka o III stopniu referencyjności (Tab. 24.). Tab. 24. Częstość podawania poszczególnych leków przed kaniulacją tętnicy u noworodka przez pielęgniarki i położne. I stopnia N=10 II stopnia N=124 III stopnia N=324 Leki podawane przez pielęgniarki położne przed kaniulacją tętnicy p* Nic nie podajesz 40 60 28,2 71,8 33,9 66,1 p=0,20 Podajesz na zlecenie paracetamol 0 100 1,6 98,4 17 83 p<0,001 Podajesz stężoną glukozę/sacharozę przed zabiegiem Podajesz stęż. glukozę/sacharozę dopiero gdy dziecko wykazuje niepokój 40 60 29,8 70,2 28,5 71,5 p=0,23 40 60 25,8 74,2 25,6 74,4 p=0,467 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności Częstość stosowania leków przed wykonaniem punkcji lędźwiowej Częstość wykonywania punkcji lędźwiowej różniła się istotnie w zależności od stopnia referencyjności ośrodka. Im wyższy stopnień, tym częściej procedura była wykonywana (Tab. 25.) 53

Tab. 25. Częstość wykonywania punkcji lędźwiowej u noworodków w ośrodkach neonatologicznych. Punkcja lędźwiowa I stopnia II stopnia III stopnia p* Lekarze Pielęgniarki i położne n n n Nie dotyczy 10 62,50 10 10,31 4 3,28 Dotyczy 6 37,50 87 89,69 118 96,72 Nie dotyczy 42 72,41 19 9,31 8 2,25 Dotyczy 16 27,59 185 90,69 347 97,75 p<0,001 p<0,001 *test chi-kwadrat, n- liczba badanych, p poziom istotności Około 66,6 respondentów z ośrodka o pierwszym stopniu podało, że prosiło pielęgniarkę o podanie dziecku glukozy/sacharozy, 49,9 zlecało stosowanie kremu Emla. Spośród ankietowanych lekarzy z ośrodka o II stopniu referencyjności 36,8 zlecało podanie glukozy, 27 prosiło o podanie perfalganu, 32,1 o midazolam. Krem Emla natomiast stosowany był przez 10 respondentów. W ośrodku o trzecim stopniu referencyjności, jedna czwarta lekarzy nic nie zlecała przed wykonaniem zabiegu. Lekiem najczęściej zlecanym był krem Emla (43,2), paracetamol (38,1) oraz glukoza (36,4; Tab. 26.) 54

Tab. 26. Częstość zlecania poszczególnych leków przed wykonaniem punkcji lędźwiowej u noworodka przez lekarzy. I stopnia N=6 II stopnia N=87 III stopnia N=118 Leki zlecane przez lekarzy przed wykonaniem punkcji lędźwiowej p* Nic nie zlecano 0 100 14,9 85,1 25,4 74,6 p=0,36 Miejscowe znieczulenie skóry kremem Emla 49,9 50,1 10,3 89,7 43,2 56,8 p<0,001 Glukoza/sacharoza 66,6 33,4 36,8 63,2 36,4 63,6 p=0,349 Paracetamol 0 100 27 73 38,1 61,9 p=0,017 Opioid 0 100 10,3 89,7 18,6 81,4 p=0,001 Midazolam 16,6 83,4 32,1 67,9 22 78 p=0,359 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności W grupie pielęgniarek pracujących w ośrodku pierwszego stopnia, 62,4 ankietowanych uznało, że przed wykonaniem punkcji lędźwiowej nic nie było zlecane. Wśród najczęściej stosowanych leków zaznaczane były: glukoza (30,7) oraz midazolam (24,9). Respondenci z ośrodka o II stopniu referencyjności wskazywali na częste stosowanie midazolamu (40,5) oraz glukozy (31,9), natomiast osoby z trzeciego stopnia wskazywały na paracetamol (28,8), glukozę (27,9) oraz krem Emla (26,3; Tab. 27.). 55

Tab. 27. Częstość podawania poszczególnych leków przed wykonaniem punkcji lędźwiowej u noworodka przez pielęgniarki i położne. I stopnia II stopnia III stopnia Leki podawane przez pielęgniarki i położne przed wykonaniem punkcji lędźwiowej N=16 N=185 N=347 p* Nic nie zlecano 62,4 37,6 31,3 68,7 21,3 78,7 p=0,001 Miejscowe znieczulenie skóry kremem Emla Podanie stężonej glukozy/sacharozy przed zabiegiem 6,2 93,8 9,2 90,8 26,3 73,7 p<0,001 30,7 69,3 31,9 68,1 27,9 72,1 p=0,765 Paracetamol 6,2 93,8 5,4 94,6 28,8 71,5 p<0,001 Midazolam 24,9 75,1 40,5 59,5 15,8 84,2 p=0,0026 Opioid 12,5 87,5 17,9 82,1 17,3 82,7 p=0,28 *test Kruskala-Wallisa, N - liczba badanych, p poziom istotności Częstość stosowania leków przed pobraniem wydzieliny z drzewa oskrzelowego u dziecka niezaintubowanego Częstość pobierania wydzieliny z drzewa oskrzelowego różniła się w ośrodkach o różnym stopniu referencyjności: im wyższy stopień, tym rzadziej padało stwierdzenie, że to pytanie danego ośrodka nie dotyczy. Wszyscy lekarze z ośrodka o pierwszym stopniu uznali, że to pytanie ich nie dotyczy (Tab. 28.). 56

Tab. 28. Częstość pobierania wydzieliny z drzewa oskrzelowego u noworodka niezaintubowanego w ośrodkach neonatologicznych. Pobieranie wydzieliny z drzewa oskrzelowego Zawód I stopnia II stopnia III stopnia n n n p* Lekarze Pielęgniarki i położne Nie dotyczy 16 100, 51 52,58 34 27,87 Dotyczy 0 0,00 46 47,42 88 72,13 Nie dotyczy 48 82,76 89 43,63 51 14,37 Dotyczy 10 17,24 115 56,37 304 85,63 p<0,001 p<0,001 *test chi-kwadrat, n- liczba badanych, p poziom istotności Spośród ankietowanych lekarzy z ośrodka o drugim oraz trzecim stopniu referencyjności lekiem, który był najczęściej wskazywany był midazolam (Tab. 29.). Taką samą zależność dało się zaobserwować w grupie pielęgniarek (Tab. 30.). Pielęgniarki częściej przyznawały, że przed wykonaniem procedury nic nie było dziecku zlecane. Tab. 29. Częstość stosowania poszczególnych leków przed pobraniem wydzieliny z drzewa oskrzelowego u noworodka niezaintubowanego przez lekarzy. II stopnia N=46 III stopnia N=88 Leki zlecane przez lekarzy przed pobraniem wydzieliny z drzewa oskrzelowego p* Nic nie zlecano 32,5 67,5 29,6 70,4 p=0,61 Midazolam 34,8 65,2 31,9 68,1 p=0,65 Tiopental 2,2 1 97,8 5,7 94,3 p=0,036 Opioidy 8,7 4 91,3 15,9 84,1 p=0,077 Ketamina 0 100 11,3 88,7 p=0,039 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności 57

Tab. 30. Częstość podawania poszczególnych leków przed pobraniem wydzieliny z drzewa oskrzelowego u noworodka niezaintubowanego przez pielęgniarki i położne. I stopnia II stopnia III stopnia Leki podawane przez N=10 N=115 N=304 pielęgniarki i położne przed pobraniem wydzieliny z drzewa oskrzelowego p* Nic nie zlecano 60 40 60,8 39,2 55,9 44,1 p=0,54 Midazolam 10 90 21,7 78,3 13,5 86,5 p=0,55 Tiopental 0 100 1 99 7,2 92,8 p=0,008 Opioid 10 90 6,2 93,8 4,6 95,4 p=0,97 Ketamina 0 100 0 100 5,3 94,7 p=0,005 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności Częstość stosowania leków przed założeniem drenu do jamy otrzewnej Częstość zakładania drenu do jamy otrzewnej różniła się w ośrodkach o różnym stopniu referencyjności: im wyższy stopień, tym procedura częściej była wykonywana. W ośrodku pierwszego stopnia wszyscy lekarze biorący udział w badaniu uznali, że ta procedura ich nie dotyczyła. Natomiast 17,24 pielęgniarek miało okazje uczestniczyć w tej procedurze (Tab. 31.). 58

Tab. 31. Częstość zakładania drenu do jamy otrzewnej u noworodków w ośrodkach neonatologicznych. Zakładanie drenu do jamy otrzewnej Zawód I stopnia II stopnia III stopnia p* n n n Lekarze Pielęgniarki i położne Nie dotyczy 16 100, 74 76,29 48 39,34 Dotyczy 0 0,00 23 23,71 74 60,66 Lekarze 48 82,76 124 60,78 68 19,15 Pielęgniarki 10 17,24 80 39,22 287 80,85 p<0,001 p<0,001 *test chi-kwadrat, n liczba badanych, p poziom istotności W ośrodku o drugim stopniu referencyjności, lekiem najczęściej zlecanym przed założeniem drenu do jamy otrzewnej był midazolam, za tą odpowiedzią opowiedziała się ponad połowa uczestników (56,7). Opioidowe leki przeciwbólowe były zlecane przez 39,1 lekarzy W ośrodkach o trzecim stopniu lekiem najczęściej podawanym były opioidy (72,9), natomiast midazolam oraz paracetamol były podawane z podobną tliwością (kolejno 41,9 oraz 46; Tab. 32.). 59

Tab. 32. Częstość zlecania poszczególnych leków przed założeniem drenu do jamy opłucnej u noworodka przez lekarzy. II stopnia N=23 III stopnia N=74 Leki zlecane przez lekarzy przed założeniem drenu do jamy otrzewnej p* Nic nie zlecano 4,3 95,7 8,1 91,9 p=0,37 Opioidy 39,1 60,9 72,9 27,1 p=0,01 Paracetamol 26,1 73,9 46 54 p=0,317 Midazolam 56,7 43,3 41,9 58,1 p=0,07 *test Krauskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności Większa grupa respondentek natomiast, uważała że przed założeniem drenu do jamy opłucnej nic nie było zlecane (50 z ośrodka o pierwszym stopniu, 35 z ośrodka o II stopniu oraz 23,4 z ośrodka o III stopniu). W ośrodku o pierwszym stopniu odpowiedź i padała najczęściej w przypadku midazolamu, w ośrodkach o drugim stopniu respondenci wskazywali na opioidowe leki przeciwbólowe (25) oraz midazolam (33,7). W ośrodkach o trzecim stopniu stosowanie opioidów oraz midazolamu było wskazywane z podobną tliwością (43,2 oraz 41,4; Tab. 33.). 60

Tab. 33. Częstość podawania poszczególnych leków przed założeniem drenu do jamy otrzewnej u noworodka przez pielęgniarki i położne. I stopnia II stopnia III stopnia Leki podawane przez pielęgniarki i położne przed założeniem drenu do jamy otrzewnej N=10 N=80 N=287 p* Nic nie podawano 50 50 35 65 23,4 76,7 p=0,2445 Opioid 20 80 25 75 43,2 43,2 p<0,001 Paracetamol 10 90 12,5 87,5 39,7 60,3 p<0,001 Midazolam 30 70 33,7 66,3 41,4 58,6 p=0,476 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności 4. Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu u noworodków Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu w opinii lekarzy pracujących w oddziałach neonatologicznych Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu u noworodków były stosowane przez 80 lekarzy z ośrodka o III stopniu, 89 z drugiego stopnia oraz 94 z pierwszego stopnia (Ryc. 20). Analiza wykazała, że 151 lekarzy stosowało otulenie dziecka kocem, 262 stosowało stężoną glukozę sacharozę, 199 stosowało kangurowanie, a 162 lekarzy podawało dziecku smoczek do ssania (Tab. 34; Ryc. 20.). 61

odpowiedzi Tab. 34. Częstość stosowania poszczególnych niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przez lekarzy. I stopnia N=16 II stopnia N=97 III stopnia N=119 Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu p* Otulenie dziecka kocykiem 81,2 18,8 63,9 36,1 63,9 36,1 p=0,0856 Podanie stężonej glukozy/sacharozy 81,2 18,8 78,3 21,7 81,5 18,5 p=0,92 Kangurowanie 80 20 53,6 46,4 48,7 51,3 p=0,19 Podanie dziecku smoczka 43,7 56,3 78,3 21,7 72,2 27,8 P=0,02 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1. stopień 2. stopień 3. stopień Nigdy Bardzo Rzadko Często Bardzo Brak odpowiedzi Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu Ryc. 20. Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przez lekarzy. 62

Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu w opinii pielęgniarek oraz położnych Łącznie 79 ankietowanych pielęgniarek z ośrodka o III stopniu referencyjności, 82 z II stopnia oraz 76 z I stopnia, uważało że stosowało niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu (Ryc. 21.). Wśród pielęgniarek i położnych 473 stosowało otulanie dziecka kocem, 372 podawało stężoną glukozę/sacharozę, 358 kangurowało dziecko w ramionach rodzica, a 470 podawało dziecku smoczek do ssania (Tab. 35.). Tab. 35. Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu u noworodka przez pielęgniarki i położne. I stopnia N=56 II stopnia N=199 III stopnia N=344 Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu p* Otulenie dziecka kocykiem Podanie stężonej glukozy/sacharozy 73,2 26,8 82,9 17,1 77,6 22,4 p=0,002 69,6 30,4 77,4 22,6 74,4 25,6 p=0,36 Kangurowanie 58,9 41,1 57,8 42,2 61 39 p=0,82 Podanie dziecku smoczka 72,6 27,4 78,2 21,8 79,2 20,8 p<0,001 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności 63

odpowiedzi 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1. stopnień 2. stopień 3. stopień Nigdy Bardzo Rzadko Często Bardzo Brak odpowiedzi Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu Ryc. 21. Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przez pielęgniarki oraz położne. W dalszej części dokonano szczegółowej analizy ści stosowania poszczególnych metod łagodzenia bólu. Do analizy włączono pielęgniarki oraz położne. Wybrano procedury, którym taki sposób łagodzenia bólu jest szczególnie dedykowany (założenie wejścia obwodowego, nakłucie żyły obwodowej tętnicy, nakłucie pięty). Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przed poszczególnymi bolesnymi procedurami przez pielęgniarki oraz położne W przypadku procedury dotyczącej zakładania wejścia obwodowego, analiza wykazała iż: - im wyższy stopień referencyjności tym częściej nic nie było zlecane oraz stosowano krem EMLA; - ść stosowania słodkich roztworów nie zależała od stopnia referencyjności ośrodka (Tab. 36.). 64

Tab. 36. Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przed założeniem wejścia obwodowego. I stopnia II stopnia III stopnia Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu przed założeniem wejścia obwodowego N=48 N=186 N=349 p* Nic nie podawano 25 75 27,3 72,2 37,7 62,3 p=0,027 Stężona glukoza/sacharoza przed założeniem wejścia Stężona glukoza/sacharoza podczas zabiegu Kangurowanie w ramionach rodzica 68,7 31,3 50,8 49,2 47,8 52,2 p=0,069 6,3 93,7 16,2 83,8 24,9 75,1 p<0,001 52 48 26,4 73,6 36,3 63,7 p<0,001 Stosowanie kremu Emla 0 100 2,6 97,4 7,8 92,2 p<0,001 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności Jedna trzecia respondentek biorących w badaniu przyznała, że nie stosowała żadnej metody niefarmakologicznej przed przystąpieniem do procedury nakłucia żyły. Średnio 50 wskazało na częste podawanie stężonej glukozy (Tab. 37.). 65

Tab. 37. Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przed nakłuciem żyły obwodowej w celu pobrania krwi. I stopnia II stopnia III stopnia Niefarmakologiczne metody N=45 N=194 N=350 łagodzenia bólu przed nakłuciem żyły obwodowej w celu pobrania krwi na badania p* Nic nie podano 29,4 70,6 31,2 68,8 39,7 60,3 p=0,0481 Stężona glukoza/sachroza przed zabiegiem 50,8 49,2 41 59 42,8 57,2 p=0,769 Krem Emla 0 100 3,1 96,9 5,7 94,3 p=0,0001 Stężona glukoza/sacharoza podczas zabiegu 7,8 92,2 17,9 82,1 32,2 67,8 p<0,001 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności Jak przedstawiono w Tab. 38. im wyższy był stopień referencyjności oddziału tym częściej nic nie było zlecane, smarowano się piętę kremem Emla, podawano stężoną glukozę/sacharozę podczas zabiegu i smoczek do ssania. Piętę przed zabiegiem najczęściej ogrzewano w ośrodkach II stopnia, a najrzadziej w ośrodkach I stopnia. Częstość podawania stężonej glukozy/sacharozy przed zabiegiem nie zależała od stopnia referencyjności ośrodka. 66

Tab. 38. Częstość stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przed nakłuciem pięty. I stopnia N=55 II stopnia N=198 III stopnia N=350 Przed nakłuciem pięty w celu pobrania krwi na badania: p* Nic nie podajesz 16,3 83,7 24,8 75,2 37,7 62,3 p<0,001 Smarujesz piętę kremem Emla 0 100 4,5 95,5 6,9 93,1 p=0,01 Podajesz stężoną glukozę/sacharozę przed zabiegiem Ogrzewasz piętę przed zabiegiem Podajesz stężoną glukozę/sacharozę podczas zabiegu 43,6 56,4 50 50 41,2 58,8 p=0,219 56,3 43,7 72,8 27,2 64,6 35,4 p<0,001 9,1 90,9 18,2 81,8 28,2 71,8 p<0,001 Kangurujesz w ramionach rodzica 37 63 31,6 68,4 28,5 71,5 p<0,001 Podajesz dziecku smoczek do ssania 9 91 41,9 58,1 58,2 41,8 p<0,001 *test Kruskala-Wallisa, N liczba badanych, p poziom istotności 4.1. Ocena postępowania przeciwbólowego związanego ze stosowaniem niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu wśród pielęgniarek i położnych oraz czynników mających wpływ na postępowanie zgodne z wytycznymi Postępowanie zgodne z wytycznymi, czyli stosowanie niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przed założeniem wejścia obwodowego istotnie związane było z posiadaniem specjalizacji z neonatologii oraz stopniem referencyjności ośrodka (p<0,05; Tab. 39.). 67

Tab. 39. Związek między ścią stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przed zabiegiem założenia wejścia obwodowego, a poszczególnymi czynnikami. Postępowanie zgodne z wytycznymi Badane czynniki p* n Wykształcenie Pielęgniarka 187 48,95 0,14 Położna 115 55,29 Staż pracy Do 12 mc 3 33,33 Od 13 mc do 5 lat 34 52,31 0,6 6-15 lat 56 55,45 Powyżej 15 lat 209 50,36 Specjalizacja z neonatologii Tak 41 66,13 Nie 238 49,07 0,03 W trakcie 22 57,89 Stopnień referencyjności ośrodka I stopnia 34 68,00 II stopnia 95 50,52 0,04 III stopnia 173 49,15 *test chi-kwadrat, n liczba badanych, p poziom istotności Postępowanie zgodne z wytycznymi związane z wykonaniem procedury nakłucia żyły nie było związane z żadnym z wymienionych czynników (Tab. 40.). 68

Tab. 40. Związek między ścią stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przed nakłuciem żyły obwodowej w celu pobrania krwi, a poszczególnymi czynnikami. Postępowanie zgodne z wytycznymi p* Badane czynniki n Wykształcenie Pielęgniarka 160 41,45 0,2 Położna 101 46,76 Staż pracy Do 12 mc 4 44,44 Od 13 mc do 5 lat 25 37,88 0,8 6-15 lat 46 45,54 Powyżej 15 lat 186 43,66 Specjalizacja z neonatologii Tak 36 57,14 Nie 206 41,53 0,06 W trakcie 17 44,74 Stopnień referencyjności ośrodka I stopnia 28 53,85 II stopnia 81 40,91 0,2 III stopnia 152 43,18 *Test chi-kwadrat, n liczba badanych, p poziom istotności Postępowanie zgodne z wytycznymi związane z nakłuciem pięty było istotnie związane z posiadaniem specjalizacji z neonatologii (p<0,05; Tab. 41.). 69

Tab. 41. Związek między ścią stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu przed nakłuciem pięty w celu pobrania krwi, a poszczególnymi czynnikami. Postępowanie zgodne z Badane czynniki wytycznymi p* n Wykształcenie Pielęgniarka 170 43,48 0,3 Położna 106 48,18 Staż pracy Do 12 mc 2 22,22 Od 13 mc do 5 lat 28 41,79 0,3 6-15 lat 52 50,98 Powyżej 15 lat 194 44,80 Specjalizacja z neonatologii Tak 41 65,08 Nie 215 42.66 0,003 W trakcie 18 46,15 Stopnień referencyjności ośrodka I stopnia 24 41,38 II stopnia 101 50,25 III stopnia 151 42,90 0,2 *Test chi-kwadrat, n - liczba badanych, p poziom istotności 5. Ocena postępowania przeciwbólowego przed wybranymi procedurami diagnostyczno-terapeutycznymi zgodnego z wytycznymi Wśród lekarzy mediana poprawnych odpowiedzi wynosiła 25 (Q1=0, Q3=50). Natomiast 6.śród pielęgniarek i położnych Me=36 (Q1=10, Q3=54). 70

6.1. Ocena związku pomiędzy poziomem wiedzy, stażem pracy, ukończeniem specjalizacji z neonatologii oraz stopniem referencyjności ośrodka, a postępowaniem przeciwbólowym zgodnym z wytycznymi Lekarze Wyniki analizy wykazały, iż nie zaobserwowano istotnej korelacji pomiędzy wiedzą teoretyczną lekarzy, a postępowaniem przeciwbólowym zgodnym z wytycznymi. (r=-0,04, p=0,6; Ryc. 22.). Ryc. 22. Wykres rozrzutu wyniku postępowania zgodnego z wytycznymi względem wiedzy teoretycznej. Spośród analizowanych czynników, postępowanie zgodne z zasadami miało związek ze stopniem referencyjności ośrodka. Mediana wśród badanych z III stopnia była wyższa o 21 od badanych z ośrodka o II stopniu. Natomiast staż pracy oraz posiadanie specjalizacji nie były istotnie związane z poprawnymi odpowiedziami (Tab. 42.). 71