Pułapki osteoporozy Beata Kwaśny-Krochin Zakład Reumatologii UJ CM INTERNA DLA REZYDENTÓW 24-25 Listopad 2017, Kraków
U kogo diagnozować osteoporozę? kobieta> 65 r.ż. mężczyzny >70 r.ż. przebyte złamanie >50 r.ż. kobieta w wieku pomenopauzalnym, mężczyzna >50 r.ż. obciążonych co najmniej jednym czynnikiem ryzyka złamania przewlekła terapia GKS należy ocenić 10-letnie ryzyko złamania za pomocą kalkulatora ryzyka FRAX
10-letnie ryzyko złamania BMD i czynniki ryzyka 10% 3%
poza FRAX FRAX 1. ryzyko upadków 2. DXA L2 L4 FRAX 1. Tylko przed leczeniem 2. Nie do monitorowania 3. Można obliczyć bez DXA 4. Tylko z BMD biodra
Badanie DEXA szyjki kości udowej Badanie DEXA kręgosłupa
T Z T - score punkt odniesienia stanowi szczytowa masa kostna dla danej płci. Z - score punkt odniesienia stanowi równowiekowa grupa kontrolna danej płci.
U kobiet po menopauzie i u mężczyzna >50 r.ż. stosujemy kryteria densytometryczne WHO wg wskaźnika T (T-score) Norma > - 1 Osteopenia -1 do -2.5 Osteoporoza -2.5 W lokalizacji kręgosłupa lędźwiowego lub szyjki kości udowej i/lub obszaru total hip można rozpoznać osteoporozę tylko na podstawie badania DXA Zaleca się równoczesne wykonanie badania w zakresie kręgosłupa i biodra
DXA AP Spine wydruk OSTEOPOROZA (DXA niemiarodajna)
LVA kręgosłupa złamanie L1
BMD szyjki kości udowej
Diagnostyka densytometryczna i ocena ryzyka złamań za pomocą DXA u kobiet po menopauzie i i mężczyzn >50 r.ż. Gdy BMD 2,5(kręgosłup lędźwiowy, szyjka k. u. i/lub total hip) można rozpoznać osteoporozę tylko na podstawie densytometrii Kobiet przed menopauzą, mężczyźni <50.r.ż, dzieci i młodzież do 20 r.ż. Zalecana jest interpretacja wskaźnika Z-score. Z-score < -2,0 SD obniżona gęstość mineralna kości w stosunku do oczekiwanej dla płci i wieku Dzieci do 5.r.ż. zalecana ocena kręgosłupa lędźwiowego >3 lat ocena całego szkieletu (total body less head)
DXA TOTAL BODY DZIECKA NORMA
Rozpoznanie osteoporozy Wystąpienie złamania niskoenergetycznego (badania DXA nie jest konieczne) U kobiet po menopauzie i mężczyzn> 50 rż. T-score - 2,5 SD w zakresie kręgosłupa lędźwiowego, szyjki kości udowej lub total hip U kobiet w wieku przedmenopauzalnym zmniejszenie masy kostnej nie świadczy o zwiększonym ryzyku złamania
Pułapka diagnostyczna W Polsce występuje częsty niedobór wit. D3, niskie spożycie wapnia obniżenie BMD spowodowane jest osteomalacją. W badaniach: obniżone dobowe wydalanie Ca z moczem, podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej, podwyższone stężenie PTH Konieczne wyrównanie niedoboru vit D3 przed rozpoczęciem terapii antyresorpcyjnej- zastosowanie samych bisfosfonianów może nasilić objawy hipokalcemii ( tężyczka, miastenia, zaburzenia chodu)
Ca w surowicy Ca w moczu P Fosfataza alkaliczna PTH PNP, Osteoporoza Osteomalacja,
Leczenie osteoporozy
Kogo leczyć? Kobieta w wieku pomenopauzalnym/mężczyzna > 50 rż oraz Wcześniejsze złamanie niskoenergetyczne lub BMD T-score -2.5 SD lub BMD T-score od -1,0 SD do -2,5 plus duże ryzyko złamania w FRAX
Wapń dobowe zapotrzebowanie :1000mg dziennie u osoby dorosłej (w okresie pomenopauzalnym 1200mg), preferowana jest podaż wapnia w normalnej diecie Suplementacja 1000 mg/dz kobiety >50 r.ż. Mężczyźni > 1200mg Preparaty Ca najlepiej w podzielonych dawkach z jedzeniem węglan Ca - 40% Ca elementarnego glukonian Ca 9% mleczan Ca 13% Nie wpływają na zwiększenie ryzyka chorób układu sercowonaczyniowego (metaanaliza Lewis et al. 2015)
Preparat witaminy D Suplementacja vit D3 800-1000 jm /dz Pacjenci z osteoporozą wymagają bezwzględnego wyrównania stężenia do 30 ng/ml 25(OH)D3- do 7000U /dz przez 8-12 tyg., a następnie 2000 U/dz -Vit D- krople Devikap 500 U/kropla - Vigantoletten 1000, 2000 -Vitrum D3 1000u -Vitrum D3 forte 2000u
Wybór leku Przed rozpoczęciem leczenia wskazane jest wyrównanie niedoboru Ca + vit D3 Lekami pierwszego wyboru są bisfosfoniany doustne
Bisfosfoniany Alendronian 70 mg (Ostenil, Ostemax 70) p.o (leki pierwszego wyboru) Risendronian 35 mg (Risendros 35) p.o Ibandronian 150 mg p.o (raz w miesiącu) (Bonviva, Inbandronic acid) lub 3 mg i.v co 3 miesiące Zoledronian 5mg - Aclasta i.v co 12 miesięcy
Redukcja ryzyka złamania Kręgów Pozakręgowe Biodra kalcytonina + 0 0 raloksyfen + 0 0 ibandronian + 0 0 alendronian + + + rizedronian + + + zoledronian + + + denosumab + + + ranelinian strontu + + + teriparatyd + + 0
Ibandronian Może być stosowany u kobiet do 10 lat po menopauzie Jego skuteczność w prewencji złamania w populacji starszych osób jest znacznie mniejsza w porównaniu do pozostałych bisfosfonianów
Jak długo leczyć osteoporozę i jak monitorować pacjenta po przerwaniu terapii? Terapia bisfosfonianami doustnymi- 5 lat kwasem zoledronowym -3 lata Ponowna ocena ryzyka złamania - po wystąpienia nowego złamania - po 1,5 roku do 3 lat - DXA oraz decyzja o kontynuacji leczenia Ponowne włączenie leczenia gdy BMD obniżenie o 3% (L1-L4) lub 5% w zakresie szyjki k. udowej
Kontynuacja terapii bisfosfosfonianem powyżej 3-5 lat jest zalecana u chorych z wysokim ryzykiem złamania lub T score <-2,5 SD Chory powyżej 75 rż - Wcześniejsze złamanie szyjki kości udowej i trzonów kręgowych - Wystąpienie złamania niskoenergetycznego w trakcie leczenia - Terapia GKS >7,5 mg prednizonu/dzień Nie ma rekomendacji dotyczących leczenia dłuższego niż 10 lat.
Przeciwskazania do doustnych bisfosfonianów Choroby przełyku, niemożność połknięcia tabletki, utrzymania pozycji wyprostowanej przez 30-60 min bisfosfoniany dożylne, denozumab, Przewlekła choroba nerek GFR <30 ml/min (denosumab) obniżone stężenie 25(OH) D3 hipokalcemia
Denosumab (Prolia) Ludzkie przeciwciało przeciwko RANKL Blokuje osteoklastogenezę oraz dojrzałe osteoklasty Działa wybiórczo na tkankę kostną Powoduje wzrost gęstości kości w zakresie całego szkieletu Podskórnie 2 x w roku Spadek ryzyka nowych złamań kręgów o 68%, szyjki kości udowej o 40%
Wpływ denosumabu na osteoklasty Prekursor osteoklasta RANKL RANK OPG Denosumab Denosumab, rozpuszczalny inhibitor blokujący RANKL X Kość Denosumab hamuje powstawanie, czynność i przeżycie osteoklastów RANKL - ligand RANK; OPG - osteoprotegeryna Dzięki uprzejmości Graham Russell, MD, PhD. Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361:756-765.
Kryteria refundacyjne w Polsce Kobieta> 60 r.ż. Osteoporoza w densytometrii Brak skuteczności lub p-wskazania do bisfosfonianów Złamanie osteoporotyczne
Jak długo leczyć Prolią? Po zaprzestaniu terapii wartość BMD szybko obniża się i wraca do wartości sprzed leczenia- dlatego konieczne jest długotrwałe leczenie lub zamiana terapii na inną.
Leczenie farmakologiczne (wsk./chpl) po menopauzie mężczyźni posteroidowa ALENDRONIAN RIZEDRONIAN ZOLEDRONIAN TERYPARATYD DENOSUMAB RANELINIAN RALOKSYFEN IBANDRONIAN KALCYTONINA + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Jak postępować u kobiet w wieku przedmenopauzalnym? Niskoenergetyczne złamania i wskaźnik Z-Score <2,0 Konieczne badania wykluczające wtórną przyczynę niskiej masy kostnej (morfologia, fosfataza alkaliczna, vitd3, TSH, Ca w dobowej zbiórce moczu) U kobiet z niską BMD bez złamań, bez znanej wtórnej przyczyny ubytku masy kostnej nie zaleca się leczenia farmakologicznego-zalecamy suplementację Ca, vit D3, kontrola densytometrii za 2 lata
Kobiety przed menopauzą, leczone GKS Prednizon >7,5 mg dziennie >3 miesięcy z niskoenegetycznymi złamaniami powinny stosować alendronian (risendronian ) Ca 1200-1500mg/dz Vit D3 800-1000U/dz
Powikłania terapii osteoporozy
Martwica żuchwy Bardzo rzadko u osób leczonych z powodu osteoporozy 1-90/100000 lat ekspozycji na leczenie, głównie u osób leczonych z powodu nowotworu Czynnik ryzyka: zła higiena jamy ustnej, zabiegi stomatologiczne, nowotwór, terapia glikokortykosteroidami Zalecana sanacja uzębienia przed rozpoczęciem terapii bisfosfonianami
Atypowe złamanie kości udowej Złamanie podkrętarzowe Złamanie trzonu k.udowej 3-50 przypadków/100 000 Ryzyko wzrasta z długością terapii osteoporozy
Osteoporoza u dzieci i młodzieży (kryteria Międzynarodowego Towarzystwa Klinicznej Densytometrii (ISCD) 1 złamanie trzonu kręgowego+ w BMD Z-score 2.0 Lub 2 złamań kości długich do 10 lat+ Z- score 2.0 Lub 3 złamań kości długich do 19. r.ż Z-score 2.0