Kontrastować dobrze, szybko, bezpiecznie (Czy to możliwe?) Olgierd Wąsowicz
Spis treści 1. Kilka definicji 2. Po co to wszystko? 3. IDR - korzyści 4. Pożyteczne drobiazgi 5. Rekomendacje na drogę
Kilka (przydatnych) definicji Kontrast, środek cieniujący (w CT) substancja zewnątrzpochodna podana w celu wzmocnienia różnic współczynnika pochłaniania promieniowania rentgenowskiego między różnymi typami tkanek. Kontrasty o wysokim stężeniu (HCCM) środki cechujące się wysoką zawartością jodu w ml roztworu; najwyższym dostępnym na rynku jest stężenie 400 mgi/ml. Stężenie kontrastu ilość czynnika diagnostycznego (jodu, I) w danej objętości roztworu; wyrażana w mgi/ml. Prędkość podania (flow rate) objętość podana do układu krążenia badanego pacjenta w jednostce czasu; wyrażana w ml/ s. Wskaźnik podaży jodu (IDR) parametr określający ilość czynnika diagnostycznego (jodu) docierającego w obszar badany w jednostce czasu; wyrażany w gi/ s. ALARA (As Low As Reasonably Achievable) generalna wytyczna postępowania w procedurach medycznych/ diagnostycznych, wskazująca na konieczność minimalizowania wpływu czynnikówniebezpiecznych na pacjenta.
Fazy wzmocnienia kontrastowego Jakość obrazu, ściśle powiązana z IDR, zależy od prędkości podania CM i okresu między początkiem wstrzyknięcia a akwizycją danych (skanem). 1) Faza tętnicza (20-30 s) 2) Faza miąższowa/żylna (60-90 s) 3) Faza opóźniona (5-15 min)
Po co to wszystko? Jedyny cel: jak najlepsza jakość obrazu Pożądane dodatki : - rozsądna perspektywa czasowa - jak najwyższe bezpieczeństwo - racjonalne koszty - wygoda stosowania
Posiadany arsenał Sterowalne parametry badania 1) Czas trwania (długość) iniekcji 2) Prędkość podania (flow rate) 3) Objętość CM 4) Stężenie CM
Wzmocnienie kontrastowe (HU) Parametry iniekcji: Czas trwania 350 300 250 Szczyt wzmocnienia jest opóźniony Wzmocnienie trwa dłużej 200 150 100 50 30 sekund 20 sekund 12 sekund 8 sekund 5 sekund 3 sekundy 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 sekunda Czas (s)
Wzmocnienie kontrastowe (HU) Parametry iniekcji: Prędkość podania 350 5 ml/sec 300 250 200 150 3 ml/sec Stężenie Prędkość Objętość Czas podania 400 mgi/ml 1 ml/sec 150 ml 150 sec 400 mgi/ml 3 ml/sec 150 ml 50 sec 400 mgi/ml 5 ml/sec 150 ml 30 sec 1 ml/sec 100 50 Szczytowe wzmocnienie wzrasta Czas do szczytowego wzmocnienia ulega skróceniu 0 0 25 50 75 100 125 150 175 czas (s) 200
Wzmocnienie kontrastowe (HU) Parametry iniekcji: Objętość CM 300 250 175 ml 125 ml 75 ml 200 150 100 50 0 0 25 50 75 100 125 150 175 200 czas (sek) Szczytowe wzmocnienie Większe opóźnienie do szczytowego wzmocnienia
Wzmoenieni kontrastowe (HU) Parametry iniekcji: Stężenie CM 350 300 250 200 150 100 50 400 mgi/ml 350 mgi/ml 300 mgi/ml Szczytowe wzmocnienie ma wyższą wartość Rozkład czasowy bez zmian 0 0 20 40 60 80 100 120 czas (sek)
IDR - Korzyści Bezpieczeństwo pacjenta Optymalny dobór środka cieniującego IDR Dawka promieniowania Zarządzanie kosztami
Prędkości iniekcji dla indeksu IDR Wartości wzorcowe A.Laghi, MDCT Protocols whole body and emergencies, Milan, 2012 Masa pacjenta < 60kg < 80kg > 80kg Koncent. Jodu / IDR 1.6 gi/s 1.8 gi/s 2.0gI/s 300 5.3 6.0 6.7 320 5.0 5.6 6.2 350 4.6 5.1 5.7 370 4.3 4.8 5.4 400 4.0 4.5 5.0 W tabeli zostały zawarte indeksy IDR dla większości typowych badań TK: Klatka piersiowa, jama brzuszna, wątroba. UWAGA : stały IDR (2,0) mają badania angio:głowy, serca, kończyn.
IDR - ESUR As Low As Reasonably Achievable Tę zasadę można odnieść również do objętości CM (ESUR 2013)
IDR w praktyce Przykład 1 Badanie klatki piersiowej u pacjenta o wadze 75 kg. CM 300 80 ml i FR 3.8 ml/s HCCM 400 60 ml i FR 2.8 ml/s Czas bolusa b.z.= 21 s! IDR (w obu przypadkach taki sam)= 1.1 Efekt: - redukcja prędkości i objętości CM aż o 25%
IDR w praktyce Przykład 2 Badanie jamy brzusznej u pacjenta o wadze 85 kg. CM 320 95 ml i FR 3.0 ml/s HCCM 400 76 ml i FR 2.4 ml/s Czas bolusa b.z.= 31,6 s! IDR (w obu przypadkach taki sam)= 1.0 Efekt: - redukcja prędkości i objętości CM aż o 20%
IDR w praktyce Przykład 3 Angiografia TK tt. wieńcowych u pacjenta o wadze 70 kg. HCCM 400 95 ml i FR 4.5 ml/s CM 270 140 ml i FR 6.7 ml/s Czas bolusa b.z.= 21 s! IDR (w obu przypadkach taki sam)= 1.8 Efekt: - wzrost!, prędkości i objętości CM aż o 48 %
A co z dawką promieniowania? Ponad 50% całkowitej dawki pochłoniętej z 3 typów badań TK Fazel R et al. N ENGL J MED 2009; 361:849-857 17
C [HU] Wysokie stężenie dodatkowe możliwości 18 Jakość obrazu zależy od relacji kontrast:szum Redukując dawkę promieniowania dla pacjenta ( ma i kv), przy zastosowaniu HCCM - 400 możemy zachować ten sam stosunek kontrastu do szumu (CNR-Contrast to Noise Ratio). wzmocnienie 400 mg / ml wzmocnienie 300 mg / ml Szum D 400 dawka promieniowania [ mas] D 300
Badanie Iezzi 2011 założenia Ocena możliwości redukcji dawki promieniowania bez straty jakości obrazu w angiografii MDCT przy zastosowaniu kontrastu o wysokim stężeniu oraz protokołu z niską dawką promieniowania po endowaskularnej operacji naprawczej tętniaka aorty brzusznej (EVAR). Materiał i metodologia Badanie prospektywne jednoośrodkowe Ocena wewnątrzosobnicza 30 pacjentów Dawka standardowa Dawka niska mas 130mAs 100mAs kv 120kV 80kV CM obj. 120 ml 90 ml Kontrast Iomeron 300 Iomeron 400
Badanie Iezzi Wyniki
IDR - Korzyści Bezpieczeństwo - Mniejsze objętość (CIN) - Mniejsze prędkości ( EV ) HCCM 400 Uniwersalny środek kontrastowy IDR RDR Dostosowanie do wymagań oprogramowania skanerów Ekonomia - mniejsze objętości CM - 24h ważności w CTEx 4D
IDR Przydatne drobiazgi Dostępny na www.mdct.net Dose-Flux Calculator
IDR Przydatne drobiazgi
IDR Przydatne drobiazgi
Polecamy i z dumą wspieramy www.pste.pl www.polradiologia.org www.braccomdct.com www.imagingeducation.com www.mdct.net www.esur.org/esur-guidelines Bracco Imaging Polska Sp. z o.o. ul. Domaniewska 39a, 02-672 Warszawa tel. +48 22 208 24 20, fax +48 22 208 24 31 www.bracco.com