S Z P I T A L KL I N I C Z N Y I M. H. Ś W I Ę C I C K I E G O UM I M. K. MA R C I N K O W S K I E G O W PO Z N A N I U R E G O N 000288834 N IP 779-20-33-466 NR KSIĘGI REJES TROWEJ 00 00000185 73 O D D Z I A Ł KL I N I C Z N Y ANEST E Z J O L O G I I, I N T E N S Y W N E J T E R A P I I I L E C Z E N I A BÓ L U K O D N R VII 015 K O D N R VII I 42 60 ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Właściciel dokumentu: Ordynator Oddziału Klinicznego Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia bólu FORMULARZ ZGODY NA ZNIECZULENIE OGÓLNE Aktualna edycja obowiązuje od: 19.01.2015 Data wprowadzenia: 02.06.2009 *Pacjent otrzymuje ankietę w dniu ustalenia terminu przyjęcia do szpitala pieczątka poradni kwalifikującej Nazwisko: Imię: Adres: F1-ANEST- ZGODA Edycja 10 Poznań... dzień, miesiąc, rok PESEL Telefon kontaktowy: Planowany rodzaj zabiegu operacyjnego.... Termin zabiegu operacyjnego dzień, miesiąc, rok Rozpoznanie (w języku polskim).... Termin przyjęcia do szpitala dzień, miesiąc, rok Pieczątka i podpis lekarza. Szanowni Państwo! Poniższą ankietę proszę przeczytać i odpowiedzieć na zawarte w niej pytania przed rozmową z lekarzem anestezjologiem IV. Nazwa proponowanego znieczulenia ZNIECZULENIE OGÓLNE NARKOZA" V. Opis proponowanego znieczulenia Planowany u Państwa zabieg operacyjny ma zostać przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, zwanym potocznie narkozą. Przedstawiona ankieta powinna Państwa przygotować do rozmowy z lekarzem specjalistą z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. Jeżeli w Państwa przypadku można rozważyć przeprowadzenie innej formy znieczulenia niż znieczulenie ogólne, zostaną Państwo o niej dokładnie poinformowani przez lekarza anestezjologa. CO TO JEST ZNIECZULENIE OGÓLNE? Znieczulenie ogólne oznacza w pełni kontrolowane i odwracalne zniesienie stanu przytomności i odczuwania bólu. Pacjent znajduje się w stanie, który można porównać z bardzo głębokim snem. Za sen i nieodczuwanie bólu w czasie operacji odpowiedzialna jest duża grupa leków, które anestezjolodzy podają dożylnie oraz w postaci gazowej, wraz ze wzbogaconym w tlen powietrzem do oddychania. W większości przeprowadzanych znieczuleń ogólnych chory nie oddycha sam, czynność tę wykonuje urządzenie zwane respiratorem, bądź osobiście anestezjolog przy użyciu specjalnego worka oddechowego. Niejednokrotnie lekarze anestezjolodzy łączą ze sobą techniki znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem miejscowym. Połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem miejscowym pozwala na zmniejszenie dawek leków znieczulających, skraca okres budzenia się ze znieczulenia i wydłuża okres nieodczuwania bólu bezpośrednio po operacji. Jeśli taki sposób postępowania będzie można zastosować w Państwa przypadku zostaniecie Państwo o tym poinformowani. VI. Bezpieczeństwo i ryzyko podczas znieczulenia ogólnego Na ryzyko związane ze znieczuleniem wpływa wiele czynników. Należą do nich wiek, ciężar ciała, płeć, ciąża, rasa, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, zażywanie określonych leków, choroby serca, nerek, wątroby, trzustki i wiele innych. Z tego powodu niezbędna jest ocena Państwa stanu zdrowia przez lekarza anestezjologa. W przypadku operacji planowych, każdorazowo lekarze anestezjolodzy po przeprowadzeniu wywiadu, badania lekarskiego i po zapoznaniu się z wynikami badań dodatkowych, określają dla każdego chorego ryzyko operacyjne w specjalnie stworzonej do tego celu rozpowszechnionej na całym świecie skali ryzyka operacyjnego. Na codziennej porannej odprawie lekarze DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZADZANIA JAKOŚCIĄ ISO 9001 / AKREDYTACJA CMJ STRONA 1 Z 7
anestezjolodzy przedstawiają dane dotyczące wszystkich chorych, którzy będą w danym dniu operowani. Dzięki takiemu postępowaniu staramy się maksymalnie zmniejszyć ryzyko związane ze znieczuleniem i ostatecznie akceptujemy bądź korygujemy metodę i środki, jakimi lekarz zajmujący się danym chorym chce u niego wykonać znieczulenie. Współczesne metody znieczulenia pozwalają na przeprowadzenie chorego w bezpieczny sposób przez okres operacji nawet wtedy, gdy znajduje się on w bardzo ciężkim stanie i jest w bardzo podeszłym wieku. Proszę pamiętać, że podczas znieczulenia niejednokrotnie oprócz leków znieczulających będą Państwo otrzymywali drogą dożylną leki, które w doraźny sposób będą zwalczały niekorzystne objawy wynikające z chorób towarzyszących, na które przewlekle Państwo cierpią. Znieczulenie ogólne jest zatem istotną częścią niezbędnego w Państwa przypadku procesu leczniczego. Lekarz anestezjolog podczas znieczulenia i operacji nadzoruje podstawowe funkcje życiowe organizmu (układ krążenia, układ oddychania, układ nerwowy, czynność nerek) aby móc zapobiec ewentualnym powikłaniom, które mogą być następstwem znieczulenia i operacji. W przypadku wystąpienia powikłania anestezjolog wdraża podczas zabiegu operacyjnego i znieczulenia wszystkie dostępne procedury związane z intensywną terapią i intensywnym nadzorem, co daje Państwu gwarancje bezpieczeństwa. POWIKŁANIA ZAGRAŻAJĄCE ZDROWIU I ŻYCIU Prawie każda z dziedzin życia w większym lub mniejszym stopniu jest obarczona ryzykiem wystąpienia niepowodzeń, nawet tych najbardziej tragicznych. Pomimo tego prawie każdego dnia świadomie decydujemy się na jazdę samochodem, podróż pociągiem, lot samolotem, przejście przez ulicę itp. W każdym z tych miejsc czyha na nas niebezpieczeństwo i świetnie zdajemy sobie sprawę z jego obecności. Jesteśmy zobowiązani przedstawić, niektóre poważne powikłania, które mogą zdarzyć się podczas znieczulenia wyjątkowo rzadko. Należą do nich: zatrzymanie krążenia krwi lub oddychania, przedostanie się wymiocin do dróg oddechowych, zator w naczyniu (zamknięcie światła naczynia przez skrzep), zator powietrzny, wstrząs uczuleniowy, reakcje nietolerancji na leki, płyny do przetoczeń. materiały chirurgiczne (uczulenie). Zdarzają się one w czasie operacji i znieczulenia bardzo rzadko, jednak ich przebieg może być poważny. Powikłania zagrażające życiu dotyczą głównie pacjentów w podeszłym wieku, w ciężkim stanie ogólnym i z licznymi chorobami towarzyszącymi, które nie były wcześniej rozpoznane i skutecznie leczone! W takich przypadkach najlepiej jest zabieg odroczyć na określony czas, w którym osiągnie się stabilizację najważniejszych parametrów życiowych Państwa organizmu. Dzięki takiemu postępowaniu zmniejszamy do minimum ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją, co potwierdzają poważne badania statystyczne, z których wynika, że szansa na przeprowadzenie w sposób pomyślny znieczulenia ogólnego wynosi aktualnie 99,9%. DZIAŁANIA UBOCZNE LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH I INNYCH ŚRODKÓW Zjawisko to dotyczy leków odpowiedzialnych za znieczulenie i innych środków stosowanych w czasie operacji. Reakcje niekorzystne mogą wystąpić w czasie znieczulenia ogólnego, przy nadwrażliwości na określone leki i przetaczane płyny, jak również mogą one wynikać z zaawansowania procesów chorobowych, o które pytamy w zamieszczonej poniżej ankiecie. Nudności i wymioty, z powodu nowoczesnych metod stosowanych w ich zapobieganiu, są coraz mniej dokuczliwe, a ich zwalczanie w okresie pooperacyjnym stało się główną troską anestezjologów. Umieszczenie w tchawicy miękkiej rurki z tworzywa sztucznego w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych może w okresie pooperacyjnym być przyczyną przejściowych trudności w połykaniu, przemijającej chrypki i niezmiernie rzadko jest przyczyną uszkodzenia strun głosowych. Uszkodzenie zębów dotyczy głównie tych, które są ruchome i nawet wtedy dochodzi do uszkodzenia bardzo rzadko. Każdy z lekarzy anestezjologów chroni zęby chorego przed urazem. Podczas znieczulenia ogólnego w odpowiedzi na środki znieczulające może wyjątkowo rzadko wystąpić gwałtowny wzrost temperatury ciała w przebiegu masywnego przełomu metabolicznego, który nazwano gorączką złośliwą. ZABIEGI TOWARZYSZĄCE ZNIECZULENIU Dodatkowe zabiegi towarzyszące znieczuleniu wykonuje lekarz anestezjolog w celu zwiększenia bezpieczeństwa chorego podczas operacji i znieczulenia. Ten sposób postępowania jest podyktowany potrzebą rozszerzenia technik monitorowania czynności układu krążenia, oddychania i układu nerwowego, u chorych z określonym wcześniej wysokim ryzykiem operacyjnym, a także u chorych w przypadku, których przewiduje się długotrwałą i ciężką operację lub wtedy, gdy w czasie operacji wystąpią nieprzewidziane powikłania bezpośrednio zagrażające życiu chorego. Mogą to być: Cewnikowanie dużych naczyń żylnych i tętniczych, Przetaczanie krwi lub jej preparatów, Założenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej, Założenie specjalnej sondy zatrzymującej krwawienie z przewodu pokarmowego i inne. VII. Metody alternatywne DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZADZANIA JAKOŚCIĄ ISO 9001 / AKREDYTACJA CMJ Strona 2 z 7
Alternatywną metodą jest znieczulenie regionalne (przewodowe, podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe) pod warunkiem, że swoim zakresem pokrywa miejsce operowane. Jeśli dotyczy to rozległych zabiegów w jamach ciała (czaszki, klatki piersiowej, jamy brzusznej) znieczulenie regionalne może być niewystarczające, tak więc w tych przypadkach nie ma alternatywnej metody. VIII. Dające się przewidzieć następstwa zastosowania proponowanego znieczulenia Przewidywalnym pozytywnym następstwem zastosowanego leczenia jest możliwość bezpiecznego wykonania zabiegu operacyjnego. Negatywne następstwa są wymienione w podrozdziale o działaniach ubocznych i powikłaniach. IX. Dające się przewidzieć następstwa zaniechania proponowanego znieczulenia Zaniechanie proponowanego leczenia (w sytuacji gdy nie wykonano znieczulenia regionalnego) skutkuje odroczeniem wykonania zabiegu operacyjnego, a w przypadku rozpoczęcia operacji poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi do zgonu chorego włącznie. X. Postepowanie bezpośrednio przed proponowanym znieczuleniem PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z TREŚCIĄ ZAWARTĄ PONIŻEJ!!! Bardzo ważne jest odpowiednie postępowanie przed i po zabiegu (dotyczy to także nadzoru ze strony ustawowych przedstawicieli, opiekunów). Można stwierdzić, że niejednokrotnie ma to decydujący wpływ na powodzenie zabiegu. W przypadku nieprzestrzegania poleceń lekarza, pacjent sam (jego ustawowi przedstawiciele, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za powstałe powikłania. Prosimy więc o uważne zapoznanie się z poniższymi wskazówkami i bezwzględne ich przestrzeganie. PRZED OPERACJĄ Jeżeli lekarz nie zaleci inaczej: Od północy nie wolno przyjmować pokarmów stałych (także gumy do żucia, cukierków itp.), a płynów klarownych na co najmniej 2 godziny, przed znieczuleniem. Jednak przed ewentualnym spożyciem klarownych płynów w dniu operacji, należy uzyskać zgodę personelu pielęgniarskiego Oddziału w którym jest Pan/Pani hospitalizowany/hospitalizowana. Zabrania się palenia papierosów minimum 6 godzin przed operacją, a najlepiej 6 tygodni przed. BEZWZGLĘDNIE PROSZĘ POINFORMOWAĆ LEKARZA, JEŚLI NARZUCONY POWYŻEJ REŻIM ZOSTAŁ PRZEZ PAŃSTWA ZŁAMANY!!! Leki dotychczas przyjmowane można pobrać zgodnie z zaleceniem przedoperacyjnym lekarza anestezjologa, Należy usunąć soczewki kontaktowe, ruchome protezy zębowe, biżuterię, makijaż oraz lakier z paznokci, Wieczorem dniu operacji, w przeddzień zabiegu pacjent często otrzymuje środek uspokajający lub nasenny. W chory otrzyma również środek uspokajający w postaci tabletki lub zastrzyku. PO OPERACJI Jeżeli spodziewamy się, że po operacji będzie Pan (Pani) wymagał przyjęcia na oddział intensywnego nadzoru pooperacyjnego lub oddział intensywnej terapii, postaramy się wcześniej o tym uprzedzić. Usuwanie leków znieczulających przez organizm człowieka jest znacznie wydłużone. Leki te zmniejszają w istotny sposób czas reakcji i zdolność koncentracji. Z tego ważnego powodu w ciągu 24 godzin od zakończenia znieczulenia nie wolno prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać niebezpiecznych urządzeń oraz pić alkoholu. Prosimy o nie podejmowanie w tym okresie decyzji o wadze prawnej. DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZADZANIA JAKOŚCIĄ ISO 9001 / AKREDYTACJA CMJ Strona 3 z 7
Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia. Prosimy więc o nie zatajanie jakichkolwiek faktów, a jeśli posiadacie Państwo dodatkowe informacje nie zawarte w pytaniach ankiety, które Państwa zdaniem będą miały wpływ na przebieg operacji, prosimy o ich podanie. Podane w ankiecie informacje objęte są tajemnicą dokumentacji medycznej i tajemnicą lekarską. Wiek:.. lat Płeć K M Wzrost cm; waga.kg Zawód wykonywany..... Czy pozostaje Pan/Pani pod opieką lekarza specjalisty? kardiologa neurologa pulmonologa innego (wymienić)... Czy zażywał Pan/Pani leki w ostatnich dniach lub tygodniach? TAK NIE Jeśli TAK, proszę wymienić leki z nazwy, dotyczy to również leków przyjmowane na stałe Przebyte wcześniej operacje i pobyty w szpitalach Proszę podać rodzaj operacji i rok w którym się odbyła............... Czy wystąpiły powikłania w czasie poprzedniego znieczulenia (miejscowego, ogólnego) jeśli tak, to jakie?......... Czy coś szczególnego wydarzyło się w związku ze znieczuleniem u członków najbliższej rodziny? Jeśli tak to co to było... Czy przetaczano Panu/Pani krew lub preparaty krwiopochodne? Czy wystąpiły jakieś powikłania w związku z przetaczaniem krwi lub preparatów krwiopochodnych? Jeśli tak to jakie? Dotyczy kobiet: czy może być Pani aktualnie w ciąży? Czy stwierdzono u Pana/Pani wcześniej lub obecnie chorobą któregoś z podanych poniżej układów lub narządów? UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY Zaburzenia rytmu serca Wada serca Dusznica bolesna Zawał serca (rok) Zapalenie mięśnia sercowego Wysokie ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi Duszność w czasie wchodzenia po schodach Kurcze łydek Zakrzepica żył Zaburzenia przepływu krwi Stan po reanimacji Inne:...... ZABIEGI WEWNĄTRZNACZYNIOWE Stent wewnątrznaczyniowy Data założenia... Typ stentu... Embolizowany tętniak Data embolizacji...... UKŁAD ODDECHOWY Przewlekłe zapalenie oskrzeli Astma oskrzelowa Zapalenie płuc Gruźlica Rozedma płuc Inne:...... WĄTROBA Żółtaczka mechaniczna Żółtaczka zakaźna Marskość wątroby Stwardnienie wątroby Stłuszczenie wątroby Kamica pęcherzyka żółciowego Inne:.... NERKI Podwyższone wartości kreatyniny Dializowanie Zapalenie nerek Kamica nerkowa PRZEWÓD POKARMOWY Choroba wrzodowa Zwężenia Refluks przełykowy Zapalenie jelit Biegunki Krwawienia Inne:... TRZUSTKA Ostre zapalenie trzustki Przewlekłe zapalenie trzustki Inne:........ PRZEMIANA MATERII DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZADZANIA JAKOŚCIĄ ISO 9001 / AKREDYTACJA CMJ Strona 4 z 7
Cukrzyca Dna moczanowa Otyłość Inne:.... TARCZYCA Nadczynność Niedoczynność Wole Inne:... UKŁAD KOSTNY I STAWOWY Choroby kości Choroby stawów Dyskopatie Zwichnięcia Zespół barkowo-ramienny Inne:... UKŁAD NERWOWY Padaczka Porażenia i niedowłady Depresje Nerwice Bezsenność Bóle głowy Udar mózgu Inne:. NARZĄD WZROKU Zaćma Jaskra Soczewki kontaktowe Odwarstwienie siatkówki Wylewy krwawe do twardówki Inne:. Bóle mięśni Inne: Czy u najbliższych członków rodziny występowały choroby mięśni? Jeśli tak to jakie?... UCZULENIA Katar sienny Soja Białko jaja Ryby Owoce morza Leki Kurz Sierść zwierząt Jod Przylepiec Latex Inne:... INNE CHOROBY Jeśli tak to jakie?...... ZABURZENIA SŁUCHU Aparat słuchowy Choroby ucha Inne:...... CHOROBY ZĘBÓW Zęby ruchome Protezy zębowe Implanty KREW I UKŁAD KRWIOTWÓRCZY Zburzenia krzepnięcia Częste krwawienia z nosa Skłonność do powstawania siniaków Wybroczyny Inne: MIĘŚNIE Osłabienie mięśni PALENIE TYTONIU Jaki rodzaj tytoniu i w jakich ilościach Pan/Pani pali?... Od kiedy Pan/Pani pali /ile lat?... SPOŻYWANIE ALKOHOLU Rzadko Regularnie W małych ilościach ml/tydz. Po zapoznaniu się z treścią ankiety i przy braku jakichkolwiek wątpliwości, co do zawartych w niej informacji proszę złożyć własnoręczny podpis w obecności lekarza anestezjologa lub pielęgniarki Działu Diagnostyki Przedoperacyjnej Data oraz podpis pacjenta / /201... DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZADZANIA JAKOŚCIĄ ISO 9001 / AKREDYTACJA CMJ Strona 5 z 7
WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA Działu Diagnostyki Przedoperacyjnej Ciśnienie tętnicze krwi:../... mmhg, Tętno /min. skierowano do lekarza anestezjologa dr.. Data oraz pieczątka i podpis pielęgniarki / /201 WYPEŁNIA LEKARZ ANESTEZJOLOG ASA: SCHORZENIA WYMAGAJĄCE LECZENIA PRZED PLANOWANYM PRZYJĘCIEM DO SZPITALA... PROPONOWANE KONSULTACJE: Brak modyfikacja leczenia nadciśnienia tętniczego modyfikację leczenia cukrzycy Kardiologiczna... Pulmonologiczna.... Inne:...... Chory został zakwalifikowany do znieczulenia w trybie planowym. Może być przyjęty do Szpitala do oddziału zabiegowego. Chory przed kwalifikacją do planowego znieczulenia i planowego zabiegowego przyjęcia do Szpitala wymaga leczenia ww. chorób i/lub ww. konsultacji specjalistycznych, a następnie ponownej oceny anestezjologicznej. Chory wymaga przyjęcia do Szpitala celem przygotowania do znieczulenia w warunkach Szpitalnych. Chory nie kwalifikuje się do znieczulenia ogólnego z powodu: Data oraz pieczątka i podpis lekarza / /201 DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZADZANIA JAKOŚCIĄ ISO 9001 / AKREDYTACJA CMJ Strona 6 z 7
TĘ CZĘŚĆ ANKIETY PROSZĘ WYPEŁNIĆ W DNIU PRZYJĘCIA PACJENTA DO SZPITALA OŚWIADCZENIA PACJENTA 1.Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z treścią niniejszego formularza i w pełni zrozumiałem informacje w nim zawarte oraz te przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem:, który poinformował mnie o rodzaju proponowanego znieczulenia, o sposobie jego przeprowadzenia, o jego ewentualnych następstwach i powikłaniach mogących wystąpić podczas i po znieczuleniu. Zostałam/em poinformowany o przeciwwskazaniach do wykonania znieczulenia. 2.Oświadczam, iż podczas rozmowy z lekarzem miałem/łam możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego znieczulenia i otrzymałem/łam na nie odpowiedź. Miejsce na wpisanie pytań: 3. Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania przekazałem wszystkie i prawdziwe informacje o przebytych, leczonych i nieleczonych dolegliwościach, schorzeniach i chorobach a także nałogach, przyjmowanych lekach, wiadomych mi uczuleniach i alergiach oraz o zabiegach i operacjach, którym zostałam/em poddany w przeszłości oraz schorzeniach i chorobach członków mojej najbliższej rodziny. Zgadzam się na przeprowadzenie u mnie proponowanego znieczulenia ogólnego oraz na ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne w trakcie przeprowadzenia znieczulenia w razie niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Potwierdzam i zapewniam, że składam niniejsze oświadczenie świadomie i swobodnie tak, co do powzięcia decyzji jak i wyrażenia woli Zgodę pobrano: data: / / godzina: : OZNACZENIE LEKARZA ODBIERAJĄCEGO ZGODĘ (data, podpis i pieczątka lekarza) IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA (wypełnić drukowanymi literami lub umieścić naklejkę identyfikator pacjenta z CRIP) PODPIS PACJENTA, także małoletniego*, który ukończył 16 lat PODPIS PRZEDSTAWICIELA/LI USTAWOWEGO (w sytuacji, gdy pacjent jest małoletni*/ ubezwłasnowolniony /niezdolny do świadomego wyrażenia zgody) * Uwaga zgoda podwójna tj. zgoda pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego wymagana jest, gdy pacjent ukończył 16 rok życia) Nie zgadzam się na proponowane mi znieczulenie. Oświadczam, że zostałem poinformowany o możliwych negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego życia i zdrowia. (Uzasadnienie przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie proponowanego znieczulenia) :.. Oświadczenie pobrano: data: / / godzina: : OZNACZENIE LEKARZA ODBIERAJĄCEGO ZGODĘ (data, podpis i pieczątka lekarza) IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA (wypełnić drukowanymi literami lub umieścić naklejkę identyfikator pacjenta z CRIP) PODPIS PACJENTA, także małoletniego*, który ukończył 16 lat PODPIS PRZEDSTAWICIELA/LI USTAWOWEGO (w sytuacji, gdy pacjent jest małoletni*/ ubezwłasnowolniony /niezdolny do świadomego wyrażenia zgody) DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZADZANIA JAKOŚCIĄ ISO 9001 / AKREDYTACJA CMJ Strona 7 z 7