Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji do projektu Mama w pracy II Pozostająca bez pracy FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA KOBIET POZOSTAJĄCYCH BEZ PRACY do projektu Mama w pracy II realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Działanie X.1 Powrót na rynek pracy osób sprawujących opiekę nad dziećmi w wieku do 3 lat INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ Numer formularza: Data i godzina przyjęcia: /PBP/MWPII/2017 data (dd-mm-rrrr)..r. godzina Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty UWAGA! Formularz rekrutacyjny należy wypełnić w języku polskim w wersji ręcznej lub w wersji elektronicznej (preferowane), preferowana czcionka Arial nr 10, w sposób kompletny (należy udzielić odpowiedzi na każde pytanie). Należy również czytelnie podpisać formularz w wyznaczonych miejscach oraz parafować pozostałe strony formularza. Niespełnienie powyższych warunków skutkować może odrzuceniem formularza rekrutacyjnego na etapie oceny formalnej. Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania: ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość 1. DANE PERSONALNE 1
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zamieszkania): ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość Tel. stacjonarny / komórkowy (wraz z numerem kierunkowym) Adres e-mail Posiadam wykształcenie 1 : 2. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA gimnazjalne niższe niż podstawowe podstawowe policealne ponadgimnazjalne wyższe (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź lub uzupełnić) Data urodzenia dziecka (dzień miesiąc rok) 2 Status na rynku pracy W chwili składania wniosku przebywam na: (prosimy zaznaczyć właściwą opcję i uzupełnić datę) 3. DANE DOTYCZĄCE STATUSU NA RYNKU PRACY (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź) zatrudniona pozostająca bez zatrudnienia prowadząca własną działalność gospodarczą inne (wpisać) urlopie wychowawczym do dnia. urlopie macierzyńskim do dnia. urlopie rodzicielskim do dnia. żadne z powyższych Aktywność zawodowa drugiego rodzica TAK NIE NIE DOTYCZY 3 1 Zaznaczyć właściwe. 2 Kopia aktu urodzenia dziecka. 3,,Nie dotyczy w przypadku osób samotnie wychowujących dzieci. 2
4. INFORMACJE DODATKOWO PUNKTOWANE (prosimy zaznaczyć X właściwą odpowiedź) Zamieszkanie w gminie o najniższym upowszechnianiu opieki 4 (10 pkt) TAK NIE Zamieszkanie na terenie wiejskim 5 (10 pkt) TAK NIE Kobieta z orzeczeniem o niepełnosprawności 6 (10 pkt) Dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawności 7 (10 pkt) TAK TAK NIE NIE Samotne wychowywanie dziecka 8 (10 pkt) TAK NIE Osiągam dochody poniżej progu uprawniającego do zasiłku socjalnego 9 (10 pkt) TAK NIE 4 Wyjaśnienie w zał. nr 4 do regulaminu rekrutacji. 5 Wyjaśnienie w zał. nr 1 do regulaminu rekrutacji. 6 Wyjaśnienie w regulaminie rekrutacji w par. 2 7 Wyjaśnienie w regulaminie rekrutacji w par. 2 8 Wyjaśnienie w regulaminie rekrutacji w par. 2 9 Kwota kryterium dochodowego to 514,00 zł w przypadku osoby w rodzinie (http://www.mpips.gov.pl/pomocspoleczna/formy-udzielanej-pomocy/kryteria-przysnawania-swiadczen). 3
5. UZASADNIENIE WSPARCIA UDZIAŁU MOTYWACJA, OBECNA SYTUACJA ŻYCIOWA, ISTNIEJĄCE BARIERY, DZIAŁANIA W CELU ZMIANY SYTUACJI ŻYCIOWEJ (maksymalnie 10 pkt) 4
6. OŚWIADCZENIA: 1. Oświadczam, że nie jestem osobą zaangażowaną w realizację Projektu po stronie realizatora projektu oraz nie pozostaję z nim w stosunku pracy lub innym, wynikających z Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło lub inne) w ciągu ostatnich 2 lat. 2. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 3. Dobrowolnie deklaruję swój udział w Projekcie Mama w Pracy II. 4. Oświadczam, że mieszkam (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa łódzkiego. 5. Oświadczam, że zostałam poinformowana o dofinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020. 6. Oświadczam, że zapoznałam się z regulaminem rekrutacji do projektu Mama w Pracy II pozostająca bez pracy realizowanego przez Fundację 4FUTURE oraz HRP Group Sp. z o. o. i akceptuję jego postanowienia. Jednocześnie świadoma jestem, iż zapisy w/w regulaminu mogą ulec zmianie. 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 8. Oświadczam, iż po zakwalifikowaniu się do uczestnictwa w projekcie w ciągu 2 tygodni podpiszę umowę uczestnictwa w projekcie. Dzień podpisania powyższej umowy traktowany będzie jako dzień przystąpienia przeze mnie do Projektu. 9. Oświadczam, iż zostałam poinformowana, że w przypadku odmowy podpisania umowy uczestnictwa w Projekcie zostanę skreślona z ostatecznej listy osób zakwalifikowanych do udziału w Projekcie. 10. Oświadczam, że zostałam poinformowana o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania przetwarzanych przez realizatora projektu. 11. Znane mi są przepisy dotyczące ochrony danych osobowych a w szczególności Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) i zgodnie z tą ustawą wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację 4FUTURE dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji projektu Mama w pracy II. 5
12. Zobowiązuję się w przypadku zakwalifikowania się do projektu, do przedłożenia Fundacji 4FUTURE wszelkich informacji, dokumentów i zaświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu, w szczególności potwierdzających prawdziwość złożonych w Formularzu rekrutacyjnym oświadczeń. Koszty wydania powyższych zaświadczeń ponosi Kandydatka do Projektu. 13. Oświadczam, że podane przeze mnie w Formularzu rekrutacyjnym informacje odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe na dzień złożenia dokumentacji aplikacyjnej. Świadoma jestem odpowiedzialności jaką poniosę w przypadku podania nieprawdziwych danych. Miejscowość, data..... Czytelny podpis Kandydatki do Projektu 6
Oświadczenie Realizator Projektu zastrzega sobie prawo do zweryfikowania przedstawionych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym informacji. Przedłożenie oświadczenia lub podanie danych w formularzu rekrutacyjnym niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować wykluczeniem z Projektu lub być potraktowane jako próba wyłudzenia środków finansowych i może podlegać powiadomieniu właściwych organów ścigania. Miejscowość, data..... Czytelny podpis Kandydatki do Projektu 7
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO do projektu Mama w pracy II Pozostająca bez pracy realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Działanie X.1 Powrót na rynek pracy osób sprawujących opiekę nad dziećmi w wieku do 3 lat KOPIA / ORYGINAŁ (oryginał dla Kandydata; kopia dla Biura projektu) INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ Numer formularza:../pbp/mwpii/2017 Data i godzina przyjęcia: r. godzina.. Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty 8