Trudności diagnostyczno-kliniczne w otoneurologii dziecięcej opisy przypadków

228 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 228-234 Trudności diagnostyczno-kliniczne w otoneurologii dziecięcej opisy przypadków Diagnostic and clinical problems in pediatric otoneurology case reports Krystyna Orendorz-Frączkowska Katedra i Klinika Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Zawroty głowy i zaburzenia równowagi u dzieci mogą mieć wiele przyczyn, a jednocześnie przebiegać z podobnymi objawami. Dlatego też proces diagnostyczny wymaga zwykle aktywnej współpracy różnych specjalistów, zwłaszcza otolaryngologa i neurologa dziecięcego, psychologa dziecięcego i innych. W pracy przedstawiono dwa przypadki zawrotów głowy u dzieci o odmiennym obrazie klinicznym, w których stwierdzono cechy radiologiczne konfliktu nerwowo-naczyniowego (nerwu przedsionkowo-ślimakowego i tętnicy móżdżkowej po stronie zajętego ucha). W jednym przypadku rozpoznano zespół disabling positional vertigo (vestibular paroxysmia). W drugim obraz kliniczny i wyniki badań diagnostycznych były niespójne, co nie pozwoliło ustalić jednoznacznej diagnozy. Dziecko pozostaje w dalszej obserwacji. W pracy omówiono również podstawowe trudności diagnostyczno-kliniczne zawrotów głowy i zaburzeń równowagi w wieku dziecięcym. Wynikają one, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, m.in. z ograniczonych możliwości uzyskania wywiadu chorobowego oraz zastosowania niektórych metod badania narządu przedsionkowego. Zaburzenia koncentracji, niepokój, brak współpracy z badającym, typowe dla małych dzieci, stanowią istotny problem w prawidłowym przeprowadzeniu badań diagnostycznych. Ocena otoneurologiczna wymaga uwzględnienia wieku rozwojowego dziecka (nie zawsze zgodnego z metrykalnym) i związanego z nim stopnia dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego. Słowa kluczowe: zawroty głowy u dzieci, zaburzenia równowagi u dzieci, diagnostyka otoneurologiczna u dzieci, konflikt nerwowo-naczyniowy Vertigo and balance disturbances in children may result from a number of causes and still show very similar symptoms and signs. That is why a diagnostic process usually requires an active cooperation of a team of medical specialists, mainly an otoneurologist, a pediatric neurologist, a child psychologist and others. This paper presents two cases of vertigo in children with different clinical images, in whom there were stated radiological features of a neurovascular conflict of cochleovestibular nerve and cerebellar artery at the side of the ear with hearing disturbance. In the first case a disabling positional vertigo syndrome (vestibular paroxysmia, VIIIth nerve vascular compression syndrome) was diagnosed. In the other case the clinical image and diagnostic examination results were not coherent, which made it impossible to establish a clear diagnosis. The child remains under further observation. The paper describes also the essential diagnostic and clinical difficulties of vertigo and balance disorders in childhood. They result (particularly in the youngest children) from the limited possibilities of collecting medical history data as well as from the limited choice of applicable methods of vestibular organ examination. Attention deficit, anxiety, a lack of cooperation during the examination, all typical in small children, constitute an essential problem in conducting a correct diagnostic examination. Otoneurological assessment requires that the developmental period of the child (not always equal to its age) and hence the maturity level of the central nervous system be taken into consideration. Key words:vertigo and dizziness in children, vestibular and balance disorders in children, evaluation of vestibular functions in children, disabling positional vertigo, vestibular paroxysmia Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 228-234 www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr hab. n. med. Krystyna Orendorz-Frączkowska Katedra i Klinika Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław

Orendorz-Frączkowska K. Trudności diagnostyczno-kliniczne w otoneurologii dziecięcej 229 Wstęp Zawroty głowy u dzieci jako objaw wiodący zgłaszane są relatywnie rzadziej niż u dorosłych [1-6]. W materiale O Reilly i wsp., obejmującym 560 tysięcy dzieci hospitalizowanych w ciągu 4 lat z różnych powodów, zawroty głowy jako przyczynę hospitalizacji uznano tylko w 0,4% przypadków [7]. Podobny odsetek rozpoznań uzyskali Bower i wsp. analizując przyczyny hospitalizacji ponad 7700 dzieci [2]. Natomiast w populacji dorosłych Neuhauser i wsp. w ciągu jednego roku obserwacji stwierdzili u 23% występowanie różnych form nieukładowych zawrotów głowy oraz u 5% zawrotów układowych [8]. Jednak wydaje się, że rzeczywista częstotliwość występowania zawrotów głowy u dzieci może być wyższa, zwłaszcza u najmłodszych, gdyż objawy te bywają ignorowane przez dorosłych, którzy wiążą je często z niedojrzałą koordynacją ruchową lub zaburzeniami behawioralnymi [2,4-6,9]. W gestii lekarza otolaryngologa leży ocena stanu narządu słuchu oraz narządu przedsionkowego celem wykluczenia ich udziału jako przyczyny zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Uzyskanie wywiadu chorobowego, bardzo istotnego w diagnostyce otoneurologicznej, stanowi problem u najmłodszych dzieci. Wynika on z braku umiejętności adekwatnego opisania odczuwanych przez nie zawrotów, związanego z ograniczonym zasobem słów i pojęć czy brakiem doświadczeń niektórych podobnych odczuć wynikających z sytuacji życia codziennego, do których mogą odnieść się osoby dorosłe [4,6,10]. W tej sytuacji lekarz musi korzystać głównie z informacji udzielonych przez opiekunów dziecka, gdyż wywiad, podobnie jak u osób dorosłych, jest niezbędny do postawienia diagnozy. W ocenie Ravid i wsp. szczegółowy wywiad pozwala zidentyfikować prawidłowo przyczyny zawrotów głowy u 92% badanych dzieci (co potwierdzili po wykonaniu pełnej diagnostyki otoneurologicznej, obrazowej i badań biochemicznych). Po uzupełnieniu wywiadu badaniem fizykalnym i neurologicznym w większości przypadków zawrotów głowy u dzieci można uniknąć wielu kosztownych i obciążających dla dziecka i rodziców procedur diagnostycznych [11,12]. W ocenie układu przedsionkowego w wieku dziecięcym bezwzględnie należy uwzględnić okres rozwojowy dziecka, z czym związany jest stopień dojrzałości ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego [13-16]. Niedojrzałość struktur mózgu u najmłodszych ogranicza zastosowanie wielu badań diagnostycznych. Z tego powodu ocena układu przedsionkowego w pierwszym i częściowo drugim roku życia opiera się głównie na badaniu reakcji odruchowych [4,13,14]. W praktyce jest ono przeprowadzane przez neurologów dziecięcych. U najmłodszych, cennych informacji może dostarczyć obserwacja zachowania dziecka w czasie swobodnego poruszania się czy próba przeprowadzenia badania ENG na kolanach matki (próby obrotowe). U nieco starszych można wykorzystać okulary Frenzla do obserwacji wychyleń gałek ocznych samoistnych czy indukowanych. U dzieci powyżej czwartego roku życia, stopień dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego pozwala na przeprowadzenie badania układu przedsionkowego [4,6,16]. W praktyce wykonanie pełnej diagnostyki przedsionkowej u dzieci w tym wieku jest trudne i wymaga szczególnego podejścia do małego pacjenta, gdyż z reguły prezentuje on typową dla wieku dziecięcego lękliwość i niepokój, brak koncentracji i współpracy z badającym [17]. Badający musi więc posiadać doświadczenie w pracy z dziećmi, ponieważ przeprowadzenie badania oraz jego jakość w dużym stopniu zależy od nawiązania kontaktu z dzieckiem i uzyskania jego zaufania. W ocenie badań przedsionkowych w wieku rozwojowym należy uwzględnić zmianę reakcji okoruchowych następującą wraz z dojrzewaniem układu nerwowego [16]. Dlatego ocena zapisu badania elektro- lub videonystagmograficznego u dzieci wymaga dużego doświadczenia, gdyż jest zwykle trudniejsza do interpretacji, niż u osoby dorosłej. Także w ocenie testów posturograficznych u dzieci należy zastosować normy wiekowe, wynikające z rozwoju kontroli posturalnej [18]. W procesie diagnostycznym zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dziecka trzeba uwzględnić wiek i płeć badanego, gdyż odgrywają one istotną rolę w częstotliwości występowania różnych przyczyn u dzieci [4-6,19-21]. Niektóre z nich występują tylko u małych dzieci (łagodny napadowy zawrót głowy wieku dziecięcego) lub głównie u małych dzieci (zapalenie ucha środowego z wysiękiem) [2,4,11,21-23]. Z kolei różne formy migreny i czynniki psychogenne dominują wśród przyczyn zawrotów głowy u nastolatków, przede wszystkim u płci żeńskiej [4,6,18,24-26]. Szacuje się, że około 50% zawrotów głowy manifestujących się w dzieciństwie ma związek z wymienionymi powyżej przyczynami [2,4,6,11,20,22-24, 26-30]. Kierując się tą przesłanką, w nieobecności innych objawów neurologicznych, w pierwszym rzędzie należy u dzieci wykluczyć powody laryngologiczne zawrotów głowy. Niemniej zawroty głowy i zaburzenia równowagi u dzieci mogą występować również w przebiegu szeregu innych schorzeń, przy tym obraz kliniczny, pomimo różnej etiologii, może być bardzo podobny [2,4-6,31-35]. Z tego powodu w diagnostyce otoneurologicznej u dzieci dominuje

230 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 228-234 podejście wielospecjalistyczne z udziałem głównie neurologa dziecięcego i otolaryngologa, często także kardiologa i psychologa dziecięcego oraz innych specjalistów. Niestety, pomimo przeprowadzenia pełnej diagnostyki otoneurologicznej, podobnie jak u dorosłych, nie udaje się ustalić rozpoznania w kilku do kilkunastu procent przypadków zawrotów głowy u dzieci [2,36-38]. Poniżej przedstawiono dwa przypadki zawrotów głowy u dzieci, które ilustrują trudności diagnostyczne w otoneurologii dziecięcej. Opisy przypadków Przypadek 1 16-letnia dziewczynka przyjęta do Kliniki Otolaryngologii UM we Wrocławiu z powodu nagłego pogorszenia słuchu w uchu lewym, z szumem usznym oraz zawrotami głowy, nudnościami i wymiotami. Zawroty całkowicie ustąpiły po 4 dniach. Wywiad w zakresie schorzeń ogólnoustrojowych, chorób uszu, urazów głowy, OUN, stosowania leków ototoksycznych był ujemny. Stan laryngologiczny i neurologiczny prawidłowy, podobnie wyniki badań biochemicznych krwi. Po wykonaniu USG tętnic dogłowowych i wewnątrzczaszkowych wysunięto podejrzenie zaburzeń hemodynamicznych w zakresie tylnego kręgu unaczynienia mózgu, które nie znalazło potwierdzenia w dalszych badaniach neuroobrazowych. Na rycinie 1 przedstawiono wynik badania audiometrycznego dziewczynki wykazujący znacznego stopnia niedosłuch odbiorczy po stronie lewej. Na rycinie 2 wynik badania wywołanych słuchowych odpowiedzi z pnia mózgu (BERA), w którym odnotowano wydłużenie czasu latencji załamka III i V po stronie lewej. Próba SISI w uchu lewym 30% dla 1000 Hz, 20% dla 2000 Hz, 0% dla 4000 Hz. W tympanometrii obustronnie tympanogram typu A oraz brak odruchu z mięśnia strzemiączkowego ipsilateralnie po stronie lewej i kontrlateralnie po stronie prawej. Nie zarejestrowano otoemisji akustycznych po stronie lewej. W badaniu elektronystagmograficznym z odchyleń od normy odnotowano oczopląs położeniowy zmienno-kierunkowy typu Nylen I we wszystkich położeniach oraz niewielką asymetrię oczopląsu indukowanego w próbach kalorycznych na niekorzyść ucha lewego (niedowład kanałowy wg wzoru Jongkeesa 24,3%). W testach wzrokowo-okoruchowych (test sakkad, wahadła, pursuit test, optokineza) uzyskano prawidłową odpowiedź, zgodną z wzorcem. Wobec niejasnych wyników badania Ryc. 1. Wynik badania audiometrycznego dziewczynki (przypadek 1) Ryc. 2. Wynik badania słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu BERA (przypadek 1) ENG (charakter oczopląsu położeniowego) i badania BERA wskazującego na pozaślimakową lokalizację niedosłuchu wykonano MRI głowy (FIESTA 3 D), który wykazał wpuklanie się pętli tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej do przewodu słuchowego wewnętrznego po stronie lewej. Przypadek 2 17-letni chłopiec od 2 lat odczuwający szum w lewym uchu, początkowo przez ok. 1,5 roku okresowy, od 6 miesięcy stały i nasilający się, z uczuciem pulsowania i ściąganiem w stronę lewą. Objawy nasilały się po wysiłku fizycznym (zajęcia WF), zdenerwowaniu, infekcjach górnych dróg oddechowych z katarem. W nocy objawy ustępowały w pozycji leżącej na prawym boku, lewym uchem do góry z wysoko uniesioną głową. Wywiad w kierunku schorzeń wpływających na stan narządu słuchu i narządu przedsionkowego oraz OUN ujemny. Stan laryngologiczny, neurologiczny oraz wyniki badań biochemicznych krwi prawidłowe, podobnie wyniki USG tętnic dogłowowych, rtg kręgosłupa szyjnego, EEG i TK uszu. W badaniu audiometrycznym obustronnie prawidłowy słuch, obuusznie tympanogram typu A, odruch z mięśnia strzemiączkowego

Orendorz-Frączkowska K. Trudności diagnostyczno-kliniczne w otoneurologii dziecięcej 231 Ryc. 3. Badanie MRI dziewczynki (przypadek 1). Pętla tętnicy przedniej dolnej móżdżku wpuklająca się do przewodu słuchowego zewnętrznego (strzałka 1). Nerw przedsionkowo-ślimakowy i nerw twarzowy biegnące w przewodzie słuchowym zewnętrznym (strzałka 2) obecny ipsi- i kontrlateralnie obustronnie. Próg odruchu prawidłowy. W badaniu BERA obustronnie prawidłowy zapis słuchowej odpowiedzi wywołanej z pnia mózgu. Otoemisje akustyczne obustronnie obecne, prawidłowe. W badaniu ENG zarejestrowano przy oczach zamkniętych nieliczne wychylenia oczopląsowe w prawo o wysokiej amplitudzie. Nie stwierdzono jednak oczopląsu położeniowego ani ze zmiany położenia w manewrach Hallpike a. W próbach kalorycznych symetryczny, rytmiczny oczopląs o kierunku zgodnym z oczekiwanym. W testach wzrokowo-okoruchowych (test sakkad, wahadła, pursuit test, optokineza) uzyskano prawidłową odpowiedź zgodną z wzorcem. W MRI mózgu (sekwencja FIESTA 3D) ujawniono przyleganie tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej do początkowych odcinków nerwu przedsionkowego i słuchowego (strefa przejściowa) po stronie prawej. Omówienie Wywiad oraz obraz kliniczny prezentowanych przypadków różniły się znacząco. Nagły jednostronny niedosłuch z szumem usznym i zawrotami głowy u dziewczynki nasuwał przede wszystkim podejrzenie o proces patologiczny obejmujący ucho wewnętrzne, który nie był związany z żadną uchwytną przyczyną. U chłopca, objawy pod postacią jednostronnego pulsującego szumu usznego i uczucia ściągania w lewo utrzymywały się od 2 lat. W tym czasie wykonano u niego liczne badania obrazowe mózgu, uszu, naczyń mózgu i szyi, rozliczne badania biochemiczne i konsultacje specjalistyczne, Ryc. 4. Badanie MRI chłopca (przypadek 2). Strzałka wskazuje przyleganie tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej (PICA) do początkowych (strefa przejściowa) odcinków nerwów przedsionkowo-ślimakowego i twarzowego nie znajdując w nich jakiejkolwiek patologii wyjaśniającej dolegliwości chłopca. Wspólnym mianownikiem obu przypadków było stwierdzenie przylegania tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej u dziewczynki i tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej do nerwu przedsionkowo-ślimakowego u chłopca, wyłącznie po stronie zajętego ucha a więc potencjalnego konfliktu nerwowo-naczyniowego. Termin konflikt nerwowo-naczyniowy wprowadził McKenzie w 1936 roku dla określenia grupy chorób, wynikających z przylegania naczynia krwionośnego do różnych nerwów czaszkowych [39]. W 1984 roku Jannetta i wsp. wprowadzili nazwę disabling positional vertigo, która nie ma odpowiednika w polskiej terminologii medycznej, dla określenia zaburzeń słuchowych i przedsionkowych spowodowanych konfliktem nerwowo-naczyniowym nerwu przedsionkowo-ślimakowego i tętnicy móżdżkowej [39]. Objawy pod postacią przewlekłych zawrotów głowy w każdym położeniu, zaburzeń równowagi, uczucia niestabilności, obecności szumu usznego jednostronnego i fluktuującego niedosłuchu odbiorczego mają wynikać z ektopowego pobudzenia nerwów przedsionkowego i ślimakowego przez przylegającą tętnicę i związaną z tym hyperaktywacją jąder tych nerwów w pniu mózgu [39-42]. W badaniach diagnostycznych zespół ten charakteryzuje jednostronny niedosłuch odbiorczy o lokalizacji pozaślimakowej z szumem usznym po stronie konfliktu nerwowo-naczyniowego. Zmiany

232 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 228-234 w ENG mogą wykazywać osłabienie lub brak pobudliwości błędnika po tej samej stronie [40-43]. Nie ulega jednak wątpliwości, że samo przyleganie naczynia do nerwu przedsionkowo-ślimakowego nie przesądza o związku przyczynowo-skutkowym stwierdzanych zaburzeń przedsionkowo-ślimakowych [44-46]. W przypadku chłopca proces diagnostyczny trwał dwa lata, gdyż pomimo uporczywych, fluktuujących objawów słuchowych i przedsionkowych, być może z powodu prawidłowych wyników badania słuchu i narządu przedsionkowego, nie uwzględniono w diagnostyce różnicowej konfliktu nerwowo-naczyniowego (pomimo wykonania badania obrazowego potwierdzającego taką możliwość). Wynikało to, być może, z rzadkiego występowania tego schorzenia u dzieci [47]. Jednak ze względu na charakterystyczny wywiad: długotrwałe objawy fluktuujących zawrotów głowy, szum uszny w uchu po stronie potencjalnego konfliktu nerwowo-naczyniowego, pomimo braku cech uszkodzenia słuchu i funkcji błędnika, po wiarygodnym wykluczeniu innych przyczyn, rozpoznano u chłopca zespół disabling positional vertigo [39]. U części chorych, prezentujących objawy subiektywne zawrotów głowy układowych i nieukładowych oraz szumy uszne i spełniających kryteria radiologiczne konfliktu nerwowo-naczyniowego nerwu przedsionkowo-ślimakowego, nie stwierdza się zmian w zapisie BERA ani cech uszkodzenia narządu przedsionkowego, podobnie jak u opisanego chłopca [39,43,46]. W przypadku dziewczynki, związek przyczynowo-skutkowy objawów klinicznych z cechami radiologicznymi konfliktu nerwowo-naczyniowego nie był oczywisty. Wywiad chorobowy wskazywał raczej na uszkodzenie receptora przedsionkowego i słuchowego o nieznanej przyczynie. Zaskakujący był jednak fakt stwierdzenia oczopląsu położeniowego zmienno-kierunkowego typu Nylen I ( zamiast spodziewanego oczopląsu stało-kierunkowego typu Nylen II) w badaniu ENG oraz cechy pozaślimakowego upośledzenia słuchu. W badaniach kontrolnych wykazano trwały niedosłuch o lokalizacji pozaślimakowej, nie mający charakteru fluktuacyjnego a w ENG symetryczną odpowiedź oczopląsową po stymulacji kalorycznej. W tym przypadku trudno- ści diagnostyczne wynikały głównie z niespójności wywiadu, obrazu klinicznego i wyników badań diagnostycznych, które mogły sugerować występowanie konfliktu nerwowo-naczyniowego. Podobnie jak w przypadku chłopca, o rozpoznaniu u dziewczynki zdecydował szczegółowy wywiad i obserwacja kliniczna. Pomimo cech radiologicznych konfliktu nerwowo-naczyniowego nerwu przedsionkowo-ślimakowego i tętnicy móżdżkowej po stronie objawów słuchowych i przedsionkowych oraz wyników badań sugerujących taką możliwość, objawy występujące u dziewczynki nie spełniały kryteriów rozpoznania zespołu disabling positional vertigo. Ponieważ nie znaleziono żadnej uchwytnej przyczyny nagłego jednostronnego niedosłuchu odbiorczego z przejściowymi zaburzeniami przedsionkowymi, dziewczynkę pozostawiono do dalszej obserwacji, rozpoznając nagłe idiopatyczne uszkodzenie części obwodowej narządu słuchu. Wnioski 1. Trudności diagnostyczno-kliniczne w otoneurologii dziecięcej mogą wynikać z braku możliwości uzyskania wywiadu, zwłaszcza od najmłodszych dzieci, z ograniczeń przeprowadzenia wielu badań przedsionkowych, występowania licznych przyczyn zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, którym często towarzyszą podobne objawy kliniczne. Powoduje to konieczność udziału w procesie diagnostycznym wielu specjalistów: pediatry, laryngologa i neurologa dziecięcego, kardiologa, psychologa dziecięcego i innych. 2. Reakcje okoruchowe i kontrola posturalna u dzieci zależą od stanu dojrzałości ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, co jest związane z indywidualnym wiekiem rozwojowym dziecka. W związku z powyższym, ocena badań przedsionkowych u dzieci jest trudna i wymaga dużego doświadczenia. 3. W diagnostyce różnicowej zawrotów głowy i zaburzeń równowagi o nieustalonej przyczynie należy uwzględniać także inne rzadkie ich przyczyny, występujące głównie u dorosłych, jak konflikt nerwowo-naczyniowy.

Orendorz-Frączkowska K. Trudności diagnostyczno-kliniczne w otoneurologii dziecięcej 233 Piśmiennictwo 1. Anoh-Tanon MJ, Bremong-Gignac D, Wiener-Vacher SR. Vertigo is underestimated symptom of ocular disorders dizzy children do not always need MRI. Pediatr Neurol 2000; 23(1): 49-53. 2. Bower CM, Cotton RT. The spectrum of vertigo in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121(8): 911-15. 3. Gruber M, Cohen-Kerem R, Kaminer M, Shupak A. Vertigo in children and adolescents: characteristics and outcome. Scientific World Journal 2012; 2012: 109-24. 4. Gryczyńska D. Wybrane problem otoneurologii wieku dziecięcego. Biblioteczka Prospera Meniere a 1998; 1: 7-11. 5. Kułak W. Zawroty głowy u dzieci spojrzenie neurologa dziecięcego. Vertigo Forum 2010; 2(2): 12-16. 6. Niedzielska G. Zawroty głowy u dzieci spojrzenie otolaryngologa. Vertigo Forum 2010; 2(2): 7-11. 7. 0 Reilly RC, Morlet T, Nicholas BD, Josephson G, Horlbeck D, Lundy L i wsp. Prevalence of vestibular and balance disorders in children. Otol Neurotol 2010; 31(9): 1441-4. 8. Neuhauser HK, Radtke A, Von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert T. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Int Med 2008; 168(19): 2118-24. 9. Tusa RJ, Saada AA, Niparko JK. Dizziness in childhood. J Child Neurol 1994; 9(3): 261-74. 10. Miyahara M, Hirayama M, Yuta A, Takeuchi K, Inaki T. Too Young to talk of vertigo. Lancet 2009; 373(9662): 516-19. 11. Ravid S, Bienkowski R, Eviatar L. A simplified diagnostic approach to dizziness in children. Pediatr Neurol 2003; 29(4): 317-20. 12. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, Zee DS, Frohman E, Baloh RW i wsp. Assessment: vestibular testing techniques in adults and children: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55(10): 1431-41. 13. Michałowicz R, Ślenzak J. Podstawowe wiadomości na temat rozwoju i dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego. (w) Choroby układu nerwowego u dzieci i młodzieży. Michałowicz R, Ślenzak J (red.). Wyd. 2. PWN, Warszawa 1983: 9-21. 14. Eviatar L, Eviatar A. Neurovestibular examination of infants and children. Adv Otorhinolaryngol 1978; 23: 169-91. 15. Eviatar L, Eviatar A. The normal nystagmic response of infants to caloric and perrotatory stimulation. Laryngoscope 1978; 89(7 Pt 1): 1036-45. 16. Eviatar L, Miranda S, Eviatar A, Freeman K, Borkowski M. Development ofnystagmus in response to vestibular stimulation in infants. Ann Neurol 1979; 5(6): 508-14. 17. Komender J. Okres dorastania. (w) Psychiatria wieku rozwojowego. Popieralska A (red.). PZWL, Warszawa 1981:29-35. 18. Orendorz-Frączkowska K. Wybrane aspekty kontroli posturalnej w wieku rozwojowym oraz w zespole nerczycowym u dzieci. Praca habilitacyjna, Uniwersytet Medyczny, Wrocław 2011. 19. Szirmai A. Vestibular disorders in childhood and adolescents. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267(11): 1801-4. 20. Langhagen T, Lehnen N, Krause E, Janh K. Vertigo in children and adolescents. Part 1: Epidemiology and diagnosis of peripheral vestibular disorders. HNO 2013; 61(9): 791-802. 21. Mierzwiński J, Polak M, Dalke K, Burduk P, Kaźmierczak H, Modrzyński M. Benign paroxysmal vertigo of childhood. Otolaryngol Pol 2007; 61(3): 307-10. 22. Casselbrant ML, Furman JM, Rubenstein E, Mandel EM. Effect of otitis media on the vestibular system in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104(8): 620-4. 23. Golz A, Angel-Yeger B, Parush S. Evaluation of balance disturbances in children with middle ear effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 43(1): 21-6. 24. Worden BF, Blevins NH. Pediatric vestibulopathy and pseudovestibulopathy: differentia diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck 2007; 15(5): 304-9. 25. Gioacchini FM, Alicandri-Ciufell M, Kaleci S, Magliulo G, Re M. Prevalence and diagnosis of vestibular disorders in children: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78(5): 718-24. 26. D Agostino R, Tarantino V, Melagrana A, Taborelli G. Otoneurologic evaluation of child vertigo. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 40(2-3): 133-9. 27. Ralli G, Atturo F, de Filippis C. Idiopathic benign paroxysmal vertigo in children, a migraine precursor. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73(Suppl 1): S16-8. 28. Emiroğlu FN, Kurul S, Akay A, Miral S, Dirik E. Assessment of child neurology outpatients with headache, dizziness, and fainting. J Child Neurol 2000; 19(5): 332-6. 29. Furman JM, Marcus DA, Balaban CD. Migrainous vertigo: development of pathogenetic model and structured diagnostic interview. Curr Opin Neurol 2003; 16(1): 5-13. 30. Marcelli V, Furia T, Marciano E. Vestibular pathways involvement in children with migraine: a neuro-otological study. Headache 2010; 50(1): 71-6. 31. Chmielik J, Chmielik M, Zając B, Gabryszewska A, Szapłyko W. Vertigo and dizziness in children diagnostic problems. New Medicine 2002; 5(2): 67-70. 32. Pawlak-Osińska K, Kaźmierczak H, Kuczyńska R, Szaflarska-Poplawska A. Vertigo in children. Int Tinnitus J 2006; 12(2): 185-9. 33. Marvin PF. The evaluation of dizziness in children. The Laryngoscope 1980; 90: 1548-59. 34. Pilarska E. Zawroty głowy w migrenie wieku dziecięcego. Vertigo Forum 2010; 2(1): 14-18. 35. Hubbell RN, Skoner JM. Vertigo in children. Curr Opin Otolaryngol 1999; 7: 328-34. 36. Pierchała K. Analiza przyczyn zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Biblioteczka Prospera Meniere a 1998; 2(1/2): 7-35. 37. Blayney AW, Colman BH. Dizzines in childhood. Clin Otolaryngol 1984; 9(2): 77-85. 38. Balatsouras DG, Kaberos A, Assimakopoulos D, Katotomichelakis M, Economou NC, Korres SG. Etiology of vertigo in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(3): 487-90. 39. Jannetta PJ, Moller MB, Moller AR. Disabling positional vertigo. N Engl J Med 1984; 310: 1700-5.

234 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 228-234 40. Moller MB, Moller AR, Jannetta PJ. Diagnosis and surgical treatment of disabling positional vertigo. J Neurosurg 1986; 64(1): 21-8. 41. Hufner K, Barresi D, Glaser M, Linn J, Adrion C, Mansmann U i wsp. Vestibular paroxysmia: diagnostic features and medical treatment. Neurol 2008; 71(13): 1006-14. 42. Chang TP, Wu YC, Hsu YC. Vestibular paroxysmia associated with paroxysmal pulsatile tinnitus: a case report and review of the literature. Acta Neurol Taiwan 2013; 22(2): 72-5. 43. Noguchi Y,Ohgaki T, Tsunoda A, Komatsuzaki A, Muraoka H. Clinical study in vertiginuous patients suspected of having neurovascular compression of eight cranial nerve. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1997; 100(5): 492-8. 44. Makins A, Nikolopoulos T, Ludman C, O Donoghue G. Is there a correlation between vascular loops and unilateral auditory symptoms? Laryngoscope 1998; 108(11): 1739-42. 45. Best C, Gawehn J, Kramer HH, Thomke F, Ibis T, Muller- Forell W, Dieterich M. MRI and neurophysiology in vestibular paroxysmia: contradiction and correlation. J Neurol Neurosurg Psych 2013; 84(12): 1349-456. 46. Ryu H, Yamamoto S, Sugiyama K, Nishizawa S, Nozue M. Neurovascular compression syndrome of the eight cranial nerve. Can the site of compression explain the symptoms? Acta Neurochir 1999; 141(5): 495-501. 47. Lehnen N, Langhagen T, Heinen F, Huppert D, Brandt T, Jahn K. Vestibular paroxysmia in children: a treatable cause of short vertigo attacks. Dev Med Child Neurol 2014; 57(4): 393-6.