Konflikt naczyniowo-nerwowy jako możliwa przyczyna zawrotów głowy i niedosłuchu u młodzieży opis przypadku

Transkrypt

1 Badełek-Izdebska Otorynolaryngologia M i 2015, wsp. Konflikt 14(4): naczyniowo-nerwowy jako możliwa przyczyna zawrotów głowy i niedosłuchu Konflikt naczyniowo-nerwowy jako możliwa przyczyna zawrotów głowy i niedosłuchu u młodzieży opis przypadku Neurovascular conflict as a possible cause of vertigo and hypoacusis in teenagers a case report Małgorzata Badełek-Izdebska, Lidia Zawadzka-Głos Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, WUM, Warszawa Wprowadzenie. Kliniczna manifestacja konfliktu naczyniowonerwowego może występować pod kilkoma postaciami. Najczęściej dotyczy dolegliwości związanych z nerwami czaszkowymi: V, VII, VIII, IX i XI, stwierdzanych głównie u osób dorosłych. W dostępnej literaturze przypadki występowania powyższych zaburzeń u dzieci i młodzieży są opisywane niezwykle rzadko. Opis przypadku. W pracy przedstawiono przypadek 15-letniej dziewczynki hospitalizowanej z powodu zawrotów głowy z jednoczesną nagłą głuchotą lewostronną. Wyniki i wnioski. W wyniku przeprowadzonej diagnostyki rozpoznano konflikt naczyniowo-nerwowy tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej z nerwami VII i VIII, jako najbardziej prawdopodobną przyczynę wystąpienia powyższych objawów. W trakcie prowadzonego leczenia i dalszej obserwacji stwierdzano powolną poprawę słuchu oraz ustępowanie zawrotów głowy. Pacjentka pozostaje pod opieką poradni przyklinicznej. Przeanalizowano przyczyny, objawy, diagnostykę i leczenie konfliktu naczyniowo-nerwowego. Słowa kluczowe: niedosłuch, zawroty głowy, nerw przedsionkowo-ślimakowy, konflikt naczyniowo-nerwowy, mikrochirurgiczna dekompresja nerwu Introduction. Clinical demonstration of a neurovascular conflict can take various forms. Most often it is associated with abnormalities related to the cranial nerves: V, VII, VIII, IX and XI, and is observed mainly in adults. In the available literature the above described disorder is extremely rarely reported in children and teenagers. Case report. We present a case of a neurovascular conflict in a 15 year old girl hospitalised with vertigo and simultaneous left sided hypoacusis. Results and conclusions. As a result of the conducted diagnostics a neurovascular conflict of the anterior inferior cerebellar artery with VII and VIII cranial nerves was identified and declared as the most probable reason leading to the presence of the described manifestations. In the course of the conducted treatment and further observation a slow hearing improvement and a recovery from vertigo were observed. The patient remains under clinical observation. Causes, manifestations, diagnostics and treatment of a neurovascular conflict have been analysed. Keywords: hypoacusis, vertigo, acoustic nerve, neurovascular conflict, microsurgical decompression of the nerve Otorynolaryngologia 2015, 14(4): Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. dr hab. med. Lidia Zawadzka-Głos Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, WUM ul. Marszałkowska 24, Warszawa tel , laryngologia@litewska.edu.pl Wstęp Zawroty głowy jako objaw zaburzeń układu równowagi, a także nagła głuchota, czy też mniejszego stopnia upośledzenie słuchu mogą mieć wiele różnych, często nakładających się przyczyn. U dorosłych dominują zwykle napadowe zawroty głowy, natomiast u dzieci, zwłaszcza małych, stwierdzamy raczej objawy zaburzeń równowagi. Dopiero wraz z wiekiem i większą możliwością uzyskania informacji od samego pacjenta wgląd w rzeczywiste objawy staje się pełniejszy. Przyczyn opisywanych zaburzeń dotyczących nerwu przedsionkowo-ślimakowego może być wiele, a do postawienia pełnej diagnozy często poza szczegółowym badaniem przedmiotowym

2 236 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): i dokładnym zebraniem wywiadu trzeba wykonać cały szereg badań laboratoryjnych, audiologicznych, otoneurologicznych, obrazowych, a także uzyskać konsultacje innych specjalistów. Nie zawsze jednak udaje się uzyskać ostateczną odpowiedź na pytanie, co u danego pacjenta spowodowało wystąpienie opisywanych zaburzeń, a tylko drogą eliminacji pozostawić najbardziej prawdopodobne przyczyny występujących nieprawidłowości. Taka właśnie sytuacja zaistniała w opisywanym przez nas przypadku pacjentki ze stwierdzonym w badaniu rezonansu magnetycznego konfliktem naczyniowo-nerwowym dotyczącym nerwu przedsionkowo-ślimakowego i tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej. Opis przypadku 15-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Otolaryngologii WUM w trybie pilnym z powodu nagłego pogorszenia słuchu po stronie lewej, z zawrotami głowy o typie wirowania, zaburzeniami równowagi oraz towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Pogorszenie słuchu było początkowo odczuwane jako uczucie zatkania ucha, jednak słuch pogarszał się nadal w przeciągu kilku dni, co skłoniło rodziców dziewczynki do konsultacji laryngologicznej, a w efekcie skierowania dziecka do szpitala. Przed zgłaszanymi objawami pacjentka przebyła infekcję wirusową górnych dróg oddechowych o niewielkim nasileniu. Dwa dni przed początkiem objawów brała udział w zawodach sportowych, które polegały na kilkuminutowej nieforsownej grze w koszykówkę. Nie przebyła urazu. Nie brała żadnych leków. Wywiad rodzinny obciążony występowaniem dwóch przypadków stwardnienia rozsianego w rodzinie matki dziewczynki. Pół roku przed przyjęciem konsultowana przez ortopedę z powodu epizodu drętwienia lewej kończyny górnej. W wykonanym wtedy RTG kręgosłupa: zwężone tarcze międzykręgowe C4-C5 i C5-C6 zalecono rehabilitację. W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu nie stwierdzono cech ostrej infekcji górnych dróg oddechowych, obraz otoskopowy uszu był prawidłowy. Obecny był oczopląs poziomo-obrotowy II stopnia w prawo. Próby stroikowe: Weber lateralizacja w stronę prawą, Rinne: UP (+), UL (-). Nie stwierdzono zaburzeń w obrębie nerwu VII. Próba Romberga (+) chwiejna w lewo, zaburzenie nasilało zamknięcie oczu. W badaniach podstawowych i biochemicznych krwi bez istotnych odchyleń, parametry zapalne niepodwyższone, układ krzepnięcia prawidłowy. Przeciwciała w kierunku boreliozy zarówno IgG, jak i IgM były ujemne. Wykonano audiometrię tonalną (AT): UP norma; UL 500 KHz 80dB, 1KHz 90dB, 2KHz 80dB, 4KHz 70dB. W audiometrii impedancyjnej krzywe tympanometryczne obustronnie typu A, odruch strzemiączkowy (OS): UP obecny, UL nieobecny. W wykonanym badaniu DPOAE: UP norma, UL norma oraz w badaniu słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR) wykazano lewostronny niedosłuch pozaślimakowy z poziomem progu słyszenia dla poszczególnych częstotliwości: 0,5kHz 91,5 db 1KHz 90 db oraz dla trzasku 94,5 db, natomiast dla UP: 0,5Hz 20dB, 1kHz 20dB, trzask 20dB. Wykonano badanie CT głowy z kontrastem oraz kości skroniowych, w którym nie stwierdzono nieprawidłowości w obrębie tkanek miękkich oraz kostnych. Zarówno mózgowie, układ komorowy, tętnice wewnątrzczaszkowe, jak i struktury ucha środkowego, wewnętrznego oraz przewodów słuchowych zewnętrznych i wewnętrznych nie wykazały nieprawidłowości. Do leczenia włączono antybiotykoterapię, sterydoterapię, witaminy z grupy B, leki poprawiające krążenie mózgowe, tlenoterapię oraz leki przeciwwymiotne. Kontrolowano ciśnienie tętnicze wartości prawidłowe, dziewczynka nie gorączkowała. Pacjentkę konsultował lekarz neurolog, który ze względu na SM w wywiadzie rodzinnym zalecił wykonanie badania MRI głowy z kontrastem. W wyniku MRI z kontrastem: obecność pętli naczyniowej utworzonej przez lewą tętnicę móżdżkową przednią dolną, krzyżującą się z nerwami VII i VIII po stronie lewej przed ich wejściem do przewodu słuchowego wewnętrznego; bez innych nieprawidłowości w obrębie struktur wewnątrzczaszkowych. W trakcie pobytu w Oddziale obserwowano ustępowanie objawów przedsionkowych oraz oczopląsu. Subiektywnie słuch wg relacji pacjentki nie poprawiał się, co odzwierciedliło badanie AT. Odbyła się również konsultacja neurochirurgiczna na podstawie wywiadu oraz dotychczasowych badań potwierdzono możliwą korelację powyższych dolegliwości z obecnością konfliktu naczyniowo-nerwowego, jednak nie stwierdzono wskazań do leczenia neurochirurgicznego w chwili obecnej i zalecono obserwację dziewczynki. W kolejnym kontrolnym badaniu ABR wykonanym po upływie miesiąca stwierdzono poprawę progu słyszenia dla ucha lewego: 0,5kHz 60dB, 1kHz 60dB, trzask 60db; UP wynik prawidłowy. W audiometrii tonalnej UL próg nieznacznie obniżony do 30dB. W audiometrii impedancyjnej tympanogramy typu A oraz obustronnie obecny OS.

3 Badełek-Izdebska M i wsp. Konflikt naczyniowo-nerwowy jako możliwa przyczyna zawrotów głowy i niedosłuchu Po upływie 2 miesięcy wykonano kompleksową diagnostykę otoneurologiczną. Subiektywnie nastąpiła znaczna poprawa słuchu, dziewczynka nie zgłaszała zawrotów głowy, a jedynie niewielkie zachwiania równowagi podczas określonych czynności (przysiady, przewroty, wchodzenie po drabinkach). W badaniu przedmiotowym bez patologii. W badaniach audiometrycznych: badanie otoemisji akustycznych, audiometrii impedancyjnej, słownej i tonalnej wskazywały na prawidłową czułość słuchu. W badaniu ABR: UP trzask 10 dbnhl, latencja i morfologia zapisu prawidłowa UL trzask - zapis nieczytelny. W klinicznym badaniu otoneurologicznym z odchyleń stwierdzono nieznaczne skręcanie w lewo w próbie Unterbergera. Wykonano ENG, posturografię i miogenne potencjały wywołane. Wyniki badań wskazywały na skompensowane uszkodzenie obwodowego narządu przedsionkowego po stronie lewej. Konsultowana logopedycznie i psychologicznie. W dalszym postępowaniu zalecono aktywność ruchową. Po upływie 6 miesięcy ponownie oceniono stan narządu słuchu i równowagi. W badaniach audiometrycznych ABR: morfologia zapisu prawidłowa, symetria międzyuszna, prawidłowa morfologia szeregu natężeniowego. Próg słyszenia dla UP 10 db, UL 10 db. W badaniach otoneurologicznych jak poprzednio skompensowane uszkodzenie lewego narządu przedsionkowego do kontroli za kolejne pół roku. Wykonano poza tym USG/Doppler tętnic szyjnych: obraz naczyń i przepływy prawidłowe. Pacjentka uczestniczy obecnie w zajęciach rehabilitacyjnych ze względu na stwierdzone skrzywienie odcinka szyjnego kręgosłupa oraz zgłasza się systematycznie na ambulatoryjne laryngologiczne wizyty kontrolne. Dyskusja Termin konflikt naczyniowo-nerwowy (vascular compression syndrom, VCS) do piśmiennictwa wprowadził po raz pierwszy Jannetta i wsp. w 1984 roku [1]. Konflikt naczyniowo-nerwowy jest wynikiem bezpośredniego sąsiedztwa i kontaktu naczynia krwionośnego z nerwem czaszkowym, a przede wszystkim objawów klinicznych będących wynikiem tego przylegania. Naczyniem, które najczęściej powoduje objawy VCS jest tętnica przednia dolna móżdżku, rzadziej tętnica tylna dolna móżdżku, następnie tętnica móżdżkowa górna, a w dalszej kolejności tętnica podstawna lub kręgowa. Naczyniem żylnym z kolei, które również może być zaangażowane w opisywaną sytuację anatomiczną najczęściej bywa żyła skalista [2]. Kliniczny obraz VCS ma kilka postaci, z czego najlepiej udokumentowany jest w przypadku neuralgii nerwu trójdzielnego (trigeminal neuralgia) polegającej na ostrych, napadowych, przeszywających bólach twarzy najczęściej jednostronnych. Inną postacią kliniczną konfliktu naczyniowonerwowego jest połowiczy kurcz mięśni twarzy (hemifacial spasm) z napadowymi mimowolnymi skurczami połowy twarzy. Nieco rzadziej występuje neuralgia nerwu językowo-gardłowego (glossopharyngeal neuralgia) z zespołem bólowym w obrębie ucha zewnętrznego gardła i języka oraz neuralgia zwoju kolanka (geniculate neuralgia). Dość rzadko opisywane są przypadki ucisku przez naczynia mózgowe pozostałych nerwów czaszkowych: nerwu dodatkowego (XI), podjęzykowego (XII), nerwu odwodzącego (VI), okoruchowego (III), bloczkowego (IV), a nawet błędnego (X). Patofizjologiczne podłoże zaburzeń według większości teorii polega na ucisku przez konkretne naczynie aksonu nerwu VIII w obrębie tzw. strefy przejściowej (tzw. strefy Obersteina-Redlicha), gdzie mielina OUN przechodzi w mielinę obwodową. W wyniku tego ucisku dochodzi do zniszczenia osłonki nerwu (demielinizacji), a następnie uszkodzenia samego nerwu z powstaniem w tym miejscu patologicznego, ektopowego pobudzenia nerwu i w konsekwencji opisywanych wyżej objawów [3]. Objawy kliniczne konfliktu naczyń mózgowych z nerwem przedsionkowo-ślimakowym są w literaturze opisywane od dawna i coraz częściej. W 1984 r. Janetta określił zespół tych objawów mianem disabling positional vertigo (DPV). Są one niecharakterystyczne i polegają na przewlekłych zawrotach głowy w każdym położeniu, uczuciu niestabilności, zaburzeniach równowagi, którym towarzyszy mniejszego lub większego stopnia upośledzenie słuchu, a także szumy uszne o zmiennym nasileniu i charakterze [4]. Termin wprowadzony przez Janette a opisywał zespół objawów wynikających z konfliktu naczyniowo-nerwowego nerwu przedsionkowoślimakowego i miał odróżnić go od zespołu podobnych objawów mających inne podłoże, takich jak choroba Ménière a, stwardnienie rozsiane, przetoka przychłonkowa czy też guzy kąta mostowo-móżdżkowego [5]. Różnorodność i niespecyficzność objawów w konflikcie naczyniowo-nerwowym nerwu VIII znajduje swoje odzwierciedlenie w wynikach badań audiologicznych, otoneurologicznych i obrazowych pacjentów. W związku z tym w literaturze pojawiają się zastrzeżenia niektórych autorów co do istnienia zespołu DPV jako osobnej jednostki chorobowej. Dowodem na to ma być stwierdzane w badaniach MRI bezpośrednie przyleganie nerwu przedsionkowo-ślimakowego do naczynia przy

4 238 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): jednoczesnym braku objawów otoneurologicznych [6] lub niewystępowanie u danego pacjenta jednocześnie zaburzeń słuchu i równowagi [7-9]. W diagnostyce występujących objawów zaczynamy od dokładnego zebrania wywiadu z określeniem czynników mających wpływ na stan narządu słuchu i równowagi, badania laryngologicznego, badań audiometrycznych, następnie badań dodatkowych krwi, mogących potwierdzić ewentualne zapalne tło dolegliwości. Kolejno konieczne są obiektywne badania słuchu, badania otoneurologiczne, w tym ENG. Badaniami najbardziej istotnymi, a nawet dla niektórych autorów rozstrzygającymi są tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (CT) oraz tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI) w tym partycje przygotowawcze do angiografii rezonansu magnetycznego (angio -MR) [10]. W przypadku stwierdzenia konfliktu naczyniowo-nerwowego dotyczącego nerwu VIII w powyższym badaniu, ma ono decydujący wpływ na dalsze postępowanie lecznicze. Jedyną, jak do tej pory, metodą leczenia w przypadku rozpoznania konfliktu naczyniowo-nerwowego nerwu VIII jest mikrochirurgiczna dekompresja (microvascular decompression, MVD). Operację wykonuje się z dojścia retrosigmoidalnego i polega ona na oddzieleniu naczynia i nerwu płytką z goreteksu lub teflonu. Coraz częściej jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego stosuje się metodę endoskopii wirtualnej 3D, która pozwala na przestrzenne obrazowanie nerwów czaszkowych i towarzyszących im naczyń [11,12]. Należy pamiętać jednak o tym, że o pewnym rozpoznaniu konfliktu naczyniowonerwowego jako przyczyny zawrotów głowy, bądź niedosłuchu decyduje dopiero ustąpienie objawów po zastosowanym leczeniu operacyjnym. W przypadku braku zgody pacjenta lub innych okoliczności ograniczających możliwość leczenia operacyjnego, można zastosować leczenie objawowe w postaci preparatów betahistyny, leków nootropowych, wazoaktywnych, a także karbamazepiny, które mogą, jak w przypadku tej ostatniej, znacząco zmniejszyć zawroty głowy i szumy uszne [13]. W opisywanym przez nas przypadku 15-letniej dziewczynki zarówno prezentowane przez nią dolegliwości, jak i nieprawidłowości w wynikach badań audio- i otoneurologicznych potwierdzono rozpoznaniem w badaniu angio-mr konfliktu naczyniowo-nerwowego nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Pozostaje wątpliwość, czy stwierdzana przed wystąpieniem objawów otoneurologicznych krótka infekcja wirusowa o niewielkim nasileniu mogła być główną przyczyną powyższych zaburzeń, czy też mogła być jedynie czynnikiem ujawniającym istniejącą wcześniej sytuację anatomiczną. Pytanie to pozostaje bez odpowiedzi ze względu na prawie całkowite ustąpienie u dziewczynki objawów w postaci zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, wymiotów, a także powrót słuchu po stronie lewej do stanu prawidłowego. Pacjentka nie została między innymi z tego powodu zakwalifikowana do leczenia operacyjnego, a więc warunki do pewnego potwierdzenia podłoża naczyniowego powyższych nieprawidłowości nie zostały spełnione. Objawy kliniczne konfliktu naczyń mózgowych z nerwem przedsionkowo-ślimakowym są w literaturze opisywane coraz częściej, jednak głównie na przykładzie dorosłych pacjentów. Średnia wieku opisywanych przypadków pacjentów z objawami ze strony narządu słuchu i równowagi wynosi przeciętnie lat. W dostępnej literaturze znaleźliśmy opis tylko jednego pacjenta w wieku 11 lat, diagnozowanego z powodu obustronnego niedosłuchu, u którego w badaniach ABR stwierdzono prawostronny niedosłuch odbiorczy o lokalizacji pozaślimakowej, natomiast w badaniu MRI z kontrastem rozpoznano konflikt naczyniowo-nerwowy nerwu VIII z tętnicą móżdżkową przednią dolną po stronie prawej. Dziecka nie leczono, zlecono okresowe badania kontrolne [14]. Poza tym opisywane są nieliczne przypadki pacjentów poniżej 18 roku życia z rozpoznanym konfliktem naczyniowo-nerwowym, dotyczącym pozostałych nerwów czaszkowych. W polskiej literaturze Steczkowska i wsp. [2] opisują 12-letnią dziewczynkę hospitalizowaną z powodu objawowej neuralgii nerwu (V) trójdzielnego będącej wynikiem konfliktu naczyniowo-nerwowego, leczonej nieskutecznie karbamazepiną. Lunardi i wsp. [15] opisują 16-letniego chłopca z hipotrofią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego po stronie lewej, u którego wynik rezonansu potwierdził istnienie konfliktu naczyniowo-nerwowego tętnicy kręgowej z nerwem (XI) dodatkowym. Z kolei Toldo i wsp. [16] zamieścili opis 3-letniej dziewczynki, która prezentowała jednostronną hipotrofię języka z drżeniami włókienkowymi. W tym przypadku wynik MRI pokazał istnienie konfliktu między tętnicą kręgowo-podstawną a nerwem (XII) podjęzykowym. Childs i wsp. [17] natomiast opisują troje dzieci, z których jedno 13-letnia dziewczynka uskarżała się na silny, napadowy ból ucha, promieniujący do żuchwy. W angio-mri potwierdzono przyleganie tętnicy tylnej dolnej móżdżku do kompleksu nerwów IX i X. Pozostałych dwóch chłopców w wieku 9 i 13 lat uskarżało się na silny ból głowy i twarzy promieniujący do ucha i żuchwy. U każdego z nich badanie MRI ujawniło konflikt między nerwem (V) trójdzielnym, a żyłą skroniową.

5 Badełek-Izdebska M i wsp. Konflikt naczyniowo-nerwowy jako możliwa przyczyna zawrotów głowy i niedosłuchu Wracając do analizy przedstawionego powyżej przypadku nastolatki z nagłą głuchotą i zawrotami głowy należy mieć na uwadze, że VCS jest jedną z rzadszych przyczyn zawrotów głowy, a także niedosłuchu. Świadczy o tym również brak opisanych w literaturze podobnych przypadków. Znacznie częściej podłożem opisywanych objawów są infek- cje, zapalenia uszu, choroba Ménière a czy urazy. W trakcie wykonywanej diagnostyki należy jednakże pamiętać o konflikcie naczyniowo-nerwowym, jako możliwej przyczynie zawrotów głowy, zaburzeń równowagi i niedosłuchu zarówno u dorosłych, jak i u młodszych pacjentów. Piśmiennictwo 1. Jannetta PJ, Moller MB, Moller AR. Disabling positional vertigo. New Engl J Med 1984; 310: Steczkowska M, Herman-Sucharska I, Gleń A, Gergont A, Skowronek-Bała B. Trigeminalgia z konfliktu naczyniowonerwowego u 12-letniej dziewczynki. Przegl Lek 2007; 64(11): Gierek T. Konflikt naczyniowo-nerwowy. (w) Audiologia kliniczna. Śliwińska-Kowalska M (red.). Mediton, Łódź 2005: Kantor I, Bień D, Usowski J, Jurkiewicz D, Skrobowska E, Warczyńska A, Sielużycka J. Konflikt naczyniowo-nerwowy nerwu przedsionkowo-ślimakowego jako ewentualna przyczyna zaburzeń słuchu i równowagi u chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii CSK MON WIM w latach Lek Wojsk 2009; 87(4): Jannetta PJ, Moller MB, Moller AR, Sekhar LN. Neurosurgical treatment of vertigo by microvascular decompression of the eight cranial nerve. Clin Neurosurg 1986; 33: Makins A, Nikolopoulos TP, Ludman C, O Donoghue GM. Is there correlation between vascular loops and unilateral auditory symptoms? Laryngoscope 1998; 108(11): Noguchi Y, Oghaki T, Tsunoda A, Komatsuzaki A, Muraoka H. Clinical study in vertiginuous patients suspected of having neurovascular compression syndrome of the eighth cranial nerve. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1997; 100(5): Ryu H, Yamamoto S, Sugiyama K, Nishizawa S, Nozue M. Neurovascular compression syndrome of the eight cranial nerve. Acta Neuroch. 1999; 141(5): Ryu H, Yamamoto S, Sugiyama K, Uemura K, Nozue M. Neurovascular decompression of the eight cranial nerve in patients with hemifacial spasm and incidental tinnitus: an alternative way to study tinnitus. J. Neurosurg 1998; 88(2): Orendorz-Frączkowska K, Jaworska M, Gawron W, Badowski R, Nadolska B. Zespół zaburzeń przedsionkowoślimakowych na podłożu konfliktu naczyniowonerwowego nerwu przedsionkowo-ślimakowego problemy diagnostyczno-terapeutyczne. Otolaryngol Pol 2007; 61(4): Broggi M1, Acerbi F, Ferroli P, Tringali G, Schiariti M, Broggi G. Microvascular decompression for neurovascular conflicts in the cerebello-pontine angle. Acta Neurochir (Wien) 2013; 155(9): Roser F, Ebner FH, Schuhmann MU, Tatagiba M. Glossopharyngeal neuralgia treated with an endoscopic assisted midline suboccipital subtonsillar approach: Technical note. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2013; 74(5): Kanashiro AM, Alexandre PL, Pereira CB, Melo AC, Scaff M. Vestibular paroxysmia: clinical study and treatment of eight patients. Arq Neuropsiquiatr 2005; 63(3A): Kozłowski J, Hermann M, Stankiewicz C. Audiologiczne i radiologiczne aspekty tzw. konfliktu naczyniowonerwowego. Audiofonologia 1997; 11: Lunardi P, Mastronardi L, Farah JO, De Biase C, Trasimeni G, Gualdi GE. Spinal accessory nerve palsy due to neurovascular compression. Report of a case diagnosed by magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography. Neurosurg Rev 1996; 19(3): Toldo I, Manara R, Sartori S, Suppiej A, Drigo P. Unilateral hypoglossal nerve palsy due to neurovascular conflict in a child. Brain Dev 2009; 31(6): Childs AM, Meaney JF, Ferrie CD, Holland PC. Neurovascular compression of the trigeminal and glossopharyngeal nerve: three case reports. Arch Dis Child 2000; 82(4):