WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Podobne dokumenty
Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola Zielone Ogrody w Oleśnicy. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W BAJKOWYM PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W CHOJNIE

Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w Starej Kornicy w roku szkolnym 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA IM. PRZYJACIÓŁ KUBUSIA PUCHATKA W BRZEŹNIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w Zespole Wychowania Przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 2 W LUBARTOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

miejscowość ulica/nr domu/lokalu kod pocztowy poczta

Wniosek na dyżur o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w Jaworznie na rok szkolny 2016/2017

3. Preferowane przedszkola/oddziały przedszkole dla zgłaszanego dziecka (proszę podać nazwę i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego):

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 1 W SZCZUCINIE na rok 2018/ Dane osobowe dziecka i rodziców

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola z Oddziałami Integracyjnymi im. Jana Pawła II w Supraślu na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016


WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ POLICE */** im. :... na rok szkolny :

... data... wnioskodawca Dyrektor Samorządowego Przedszkola w Skaryszewie

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2014/2015

4. Inne, ważne zdaniem rodziców (opiekunów prawnych) informacje dotyczące dziecka (np. alergie, przewlekłe choroby, wady rozwojowe i inne).

Pieczęć szkoły Załącznik nr 2 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W KAMIONCE PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W KOZŁOWIE

... WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W. NA ROK SZKOLNY.. 1. Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola w.. od dnia 20.

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola z Oddziałami Integracyjnymi im. Jana Pawła II w Supraślu na rok szkolny 2017/2018

...,... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Dyrektor

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

DYREKTOR ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO W STANICY WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W NIEMODLINIE

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu Miejskim w Rudniku nad Sanem w roku szkolnym

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W TANOWIE PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ POLICE * na rok szkolny :

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE FILIALNEJ W PILCHOWIE * na rok szkolny :

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Radomicach. matki. kod pocztowy. miejscowość. numer domu /numer mieszkania

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH

Załącznik nr 3 do zarządzenia Burmistrza nr 7/2019 z 22 stycznia 2019 roku

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Radomicach. matki. kod pocztowy. miejscowość. numer domu /numer mieszkania

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Radomicach. matki. kod pocztowy. miejscowość

2... (data i miejsce urodzenia) 3... (adres zamieszkania z kodem) 4... (adres zameldowania) 5. Numer PESEL dziecka...

ZARZĄDZENIE NR 23/2017 WÓJTA GMINY SIEDLEC. z dnia 4 kwietnia 2017 rok

I. Dane obowiązkowe (należy wypełnić wszystkie pola)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W ZIELINIE W ROKU SZKOLNYM 2019/2020 I DANE OSOBOWE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Tułowicach, ul. H. Sawickiej 7, tel ,

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ* NA ROK SZKOLNY.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do..

Termin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

I.INFORMACJE O DZIECKU

Pieczęć szkoły Załącznik nr 2 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W KAMIONCE PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W KOZŁOWIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ POLICE * im. :... na rok szkolny :

I. Dane obowiązkowe (należy wypełnić wszystkie pola)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

REKRUTACJA 2018/2019. Wniosek o przyjęcie dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016

ZARZĄDZENIE NR 20/WOK/2016 BURMISTRZA MIASTA SIERPC

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Woli Batorskiej

DANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka. Miejsce urodzenia:

Inne zdaniem rodziców /prawnych opiekunów istotne informacje dotyczące dziecka/ Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola )

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018.

(Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.

Dobieszewo, dn. imię i nazwisko Rodzica/ Prawnego Opiekuna. Oświadczenie

Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE. Zamawiam podwieczorek ( pobyt powyżej godz. 14.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Tułowicach, ul. Przedszkolna 11, tel. (77) ,

Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE. Zamawiam podwieczorek ( pobyt powyżej godz. 14.

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 58/2017 BURMISTRZA MIASTA I GMINY STASZÓW. z dnia 13 kwietnia 2017 roku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy Szkole Podstawowej Nr 1im. Janusza Korczaka na rok szkolny 2019/2020

Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka. 1. Rydzyna ul. St. Wyspiańskiego w godzinach od.do

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WOLI BATORSKIEJ Wypełniają rodzice/opiekunowie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w szkole w roku szkolnym 2017/2018

WNIOSEK. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przedszkolnej DANE OSOBOWE DZIECKA

Informacje Matka/prawna opiekunka Ojciec/prawny opiekun

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 3 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Możliwy czas pobytu w przedszkolu (od do16.00) Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE

Dyrektor Publicznego Przedszkola w Chrząstowicach ul. Ozimska 3A Chrząstowice

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola publicznego, /oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej* na rok szkolny 2018/19

WNIOSEK. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przedszkolnej DANE OSOBOWE DZIECKA

II. Informacja o złożeniu wniosku, o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne.

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. w roku szkolnym 2018/2019 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny

Rekrutacja do Publicznego Przedszkola w Stalach. na rok szkolny 2019/2020

... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata... Adres do korespondencji

WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do klasy pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej nr..., w Radomsku na rok szkolny 2018/2019

ZARZĄDZENIE Nr 21 /2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 29 stycznia 2016 roku

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w szkole w roku szkolnym 2014/2015

Szkoła rejonową dla dziecka jest

Transkrypt:

DATA PRZYJĘCIA WNIOSKU. WYPEŁNIONY WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMI: 20.02-15.03.2018r. DO GODZ.15 00 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W CIECHANOWCU NA ROK SZKOLNY 2018/2019 (W przypadku gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio lub ) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Od dnia r. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przedszkolnej DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL NAZWISKO IMIĘ DRUGIE IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ ULICA KOD POCZTOWY POCZTA DOMU MIESZKANIA 1

ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (proszę wpisać jeśli jest inny niż zamieszkania) WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ ULICA KOD POCZTOWY POCZTA DOMU MIESZKANIA KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI, OJCA/OPIEKUNKI, OPIEKUNA PRAWNEGO Matka/Opiekunka prawna Ojciec/opiekun prawny Nazwisko Imię Nazwisko Imię ADRES ZAMIESZKANIA Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy, poczta Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy poczta Miejsce zatrudnienia Telefony kontaktowe Adres e-mail: 2

INNE OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU (należy wpisać godziny pobytu) Dziecko będzie korzystało z bezpłatnego pobytu w czasie realizacji podstawy programowej do godz.13 00 Dziecko będzie korzystało ze świadczeń wykraczających poza czas realizacji podstawy programowej (każda godzina płatna 1zł) od 13 00 w godzinach: do Dziecko będzie korzystało z następujących posiłków Śniadanie Obiad Podwieczorek Bez posiłków DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Dziecko posiada orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Informacje o stanie zdrowia dziecka (alergie pokarmowe) mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu: 3

Informacja o spełnieniu Kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie (We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X) LP Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata; PUNKTY (Wypełnia komisja rekrutacyjna) 2. 3. 4. 5. 6. 7. kandydata jednego z rodziców / opiekunów kandydata obojga rodziców / opiekunów kandydata rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności; Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz. 2046,1948); Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz.2046,1948); Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2016r. poz.2046,1948); Oświadczenie, prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016r. poz.575,1583,1860); 4

Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez Radę Miejską w Ciechanowcu (We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 4 kryteriów należy wstawić znak X) LP Kryterium 1. Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie dziennym 2. Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do danego przedszkola Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Oświadczenie rodziców PUNKTY (Wypełnia komisja rekrutacyjna) 3. Zadeklarowany czas pobytu dziecka, wykraczający poza czas realizacji podstawy programowej (po godz. 13 00 ) 4. Dziecko, którego jedno z rodziców pracuje/studiuje w systemie dziennym Oświadczenie rodzica Oświadczenia wnioskodawcy Wyrażam zgodę na: 1. Wstępne badania logopedyczne i w przypadku stwierdzenia wady wymowy pomoc logopedyczną. 2. Udział dziecka w zajęciach z religii. 3. Na wyjścia dziecka na spacery poza teren przedszkola i udział w organizowanych przez placówkę wycieczkach autokarowych. 4. Na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w Internecie w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola i zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2016r. poz.666). 5. Udzielenie pierwszej pomocy w nagłych przypadkach przez personel pedagogiczny i obsługowy. Sugestie rodziców/prawnych opiekunów oferowana pomoc na rzecz przedszkola: 5

Informacje o ochronie danych osobowych Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 992) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów edukacyjnych i ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016r. poz. 922) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1927). Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zawarte we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Pouczenie Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. DATA WYPEŁNIA WNIOSKU:.. CZYTELNE PODPISY RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA: MATKI/ PRAWNEJ OPIEKUNKI OJCA/ PRAWNEGO OPIEKUNA 6

DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na spotkaniu w dniu.. 1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola w Ciechanowcu 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu Kandydat uzyskał.punktów. Komisja kwalifikacyjna na spotkaniu w dniu. 1. Przyjęła ww. dziecko do Przedszkola w Ciechanowcu. 2. Nie przyjęła dziecka z powodu Podpisy członków komisji: Podpis przewodniczącego komisji.. Miejscowość, data 7