Resorption is a condition associated with either

Postępowanie w przypadkach resorpcji wewnętrznej korzenia w zębach stałych Management of internal root resorption on permanent teeth Elisabeth Nilsson 1, 2, Eric Bonte 1, 2, François Bayet 1, 2, Jean-Jacques Lasfargues 1, 2 1 Katedra i Klinika Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji, Wydział Stomatologii Uniwersytet Kartezjusza w Paryżu (Francja) 2 Szpital Bretonneau w Paryżu (Francja) Resorpcja jest stanem wynikającym z fizjologicznego lub patologicznego procesu powodującego utratę zębiny, cementu i/lub kości [1]. Resorpcja korzenia może wystąpić po różnych urazach, w tym: mechanicznych, chemicznych lub termicznych. Ogólnie można ją podzielić na wewnętrzną i zewnętrzną. Niniejszy przegląd dotyczy tylko resorpcji wewnętrznej korzeni (IRR) zębów stałych, koncentrując się na możliwościach terapeutycznych w zależności od rozpoznania. Wewnętrzna resorpcja jest procesem zapalnym, rozpoczynającym się w komorze miazgi, z następową utratą Resorption is a condition associated with either a physiologic or a pathologic process resulting in a loss of dentin, cementum, and/or bone [1]. Root resorption may occur after various injuries, including mechanical, chemical, or thermal injury. Generally, it can be classified as internal or external root resorption. This review concerns only the internal root resorption (IRR) on permanent tooth, focusing on therapeutic options depending on the diagnosis. Internal resorption is an inflammatory process initiated within the pulp space with loss of dentin and possible Słowa kluczowe: resorpcja wewnętrzna korzenia, schorzenia miazgi Keywords: internal root resorption, pulp disease Summary: Internal root resorption (IRR) is a particular category of pulp disease characterized by the loss of dentine as a result of the action of clastic cells stimulated by pulpal inflammation. This review article explains the etiology, the prevalence of IRR, and, in addition to the clinical data, the contribution of the three-dimensional imaging (CBCT) to the diagnosis, the clinical decision, and the therapeutic management of IRR. The authors discussed the various therapeutic options including the orthograde or retrograde fillings of the root canal resorption area. Root canal treatment remains the treatment of choice of internal root resorption as it removes the granulation tissue and blood supply of the clastic cells. The authors describe with different clinical cases the modern endodontic techniques including optical aids, ultrasonic improvement of chemical debridement, and the use of alternative materials such as calcium silicate combined with thermoplastic filling (warm gutta-percha). In these conditions, the prognosis of the conservative treatment of internal resorptions, even if root walls are perforated, is good. 22

4/2017 zębiny i możliwym zajęciem cementu [1]. Zjawisko resorpcji opisywane jest w piśmiennictwie od wielu lat [2]. Większość prac koncentruje się na resorpcji zewnętrznej korzeni [3], tymczasem resorpcja wewnętrzna także stanowi wyzwanie dla lekarza praktyka [4]. Rozpoznanie takich zmian jest trudne, a konwencjonalne zdjęcie RTG często jest niewystarczające. Przejaśnienie wewnątrz korzenia może nie być na zdjęciu widoczne we wczesnej fazie resorpcji, kiedy zmiany są niewielkie, lub z powodu ograniczeń metody, dającej obraz dwuwymiarowy. Tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT) jest narzędziem obrazowania o większym potencjale, umożliwiającym wcześniejsze i dokładniejsze rozpoznanie takich zmian [5]. Jednocześnie proponuje się zastosowanie nowych materiałów w celu indukcji remineralizacji i gojenia [6]. Te nowe metody obrazowania i nowe materiały pozwalają na przedłużenie granic czasu zachowania zębów [7]. Patogeneza i histologia Resorpcja wewnętrzna korzenia (IRR) jest zjawiskiem patologicznym, charakteryzującym się utratą zębiny w wyniku działania komórek klastycznych. Ma ono miejsce w stanach zapalenia miazgi: komórki te dostają się do komory miazgi wraz z dopływem krwi. Odontoklasty (komórki resorbujące zębinę) są morfologicznie analogiczne do osteoklastów, cechują się podobnym profilem enzymatycznym i wzorcem resorpcji. Mają jednak mniejsze rozmiary i tworzą mniejsze zatoki resorpcyjne niż osteoklasty [8]. Nie wiadomo, czy osteoklasty i komórki resorbujące tkanki zęba (zębinoklasty, odontoklasty i cementoklasty) są ze sobą tożsame, ale istnieje między nimi szereg podobieństw. Odontoklasty mają pofałdowane brzegi, mniej jąder niż osteoklasty i mniejszą strefę izolacji lub są jej pozbawione. Oba rodzaje komórek wykazują silną aktywność fosfatazy kwaśnej niewrażliwej na działanie winianu. Większość odontoklastów tworzących zatoki resorpcyjne w zębinie to komórki wielojądrzaste mające 10 lub mniej jąder. Odontoklasty skąpojądrzaste (komórki z mniej niż pięcioma jądrami) resorbują większą ilość zębiny w przeliczeniu na jedno jądro niż komórki o większej liczbie jąder [9]. Opisuje się zwykle dwa rodzaje resorpcji wewnętrznej korzenia: resorpcję wewnętrzną zapalną i resorpcję wewnętrzną zastępczą: W resorpcji zapalnej proces resorpcji zębiny wewnątrzkorzeniowej zachodzi bez dodatkowego odkładania się tkanek twardych w sąsiedztwie miejsc dotkniętych resorpcją. Zjawisko to związane jest z obecnością tkanki ziarninowej w obszarze resorpcji i można je zidentyfikować na zwykłych zdjęciach RTG jako strefę przejaśnienia, zogniskowaną wokół kanału korzeniowego. W resorpcji zastępczej aktywność resorpcyjna powoduje ubytki zębiny przylegającej do kanału korzeniowego z równoczesnym odkładaniem się tkanki kostinvasion of the cementum [1]. Resorption phenomena have been described for many years [2]. Most of the articles on this subject focuses on external root resorptions [3], while the internal resorptions also represent a challenge for the practitioner [4]. The diagnosis of these lesions is difficult to establish and the conventional X-ray is often inadequate. Internal root radiolucencies are not detectable on radiographs at their early stages, when they are small, or because of limitations of this 2-dimensional method. Cone beam computerized tomography (CBCT) is a more powerful tool which allows an earlier and more accurate diagnosis of these lesions [5]. At the same time, new materials are offered to induce a remineralization and healing [6]. The contribution of these new ways of imaging and these new materials allow an extension of the boundaries for the conservation of teeth [7]. Pathogenesis and histology Internal root resorption (IRR) is a pathologic phenomenon characterized by the loss of dentine as a result of clastic cells action. It occurs in conditions of pulpal inflammation: the blood supply brings the clastic cells in the pulp chamber. Odontoclasts (tooth resorbing cells) are morphologically analogous to osteoclasts and have similar enzymatic properties and resorption patterns. However, odontoclasts are smaller in size and form smaller resorption lacunae than osteoclasts [8]. It is unknown whether osteoclasts and tooth-resorbing cells (dentinoclasts, Streszczenie: Resorpcja wewnętrzna korzenia (internal root resorption IRR) to szczególny rodzaj schorzenia miazgi, charakteryzujący się utratą zębiny w wyniku działania komórek klastycznych, stymulowany przez zapalenie miazgi. Niniejsza praca przeglądowa przedstawia etiologię i częstość występowania IRR, a także oprócz danych klinicznych wpływ trójwymiarowego obrazowania (CBCT) na rozpoznanie, podejmowanie decyzji klinicznych i terapeutycznych. Autorzy omawiają różne opcje terapeutyczne, w tym klasyczne lub wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego w obszarze resorpcji. Leczenie kanałowe pozostaje leczeniem z wyboru w przypadkach resorpcji wewnętrznej korzenia, ponieważ w jego trakcie usuwa się tkankę ziarninową i przerywa dopływ krwi do komórek klastycznych. Autorzy opisują na przypadkach klinicznych różne możliwości zastosowania nowoczesnych technik endodontycznych, w tym: pomocy optycznych, ultradźwiękowego wspomagania chemicznego opracowania kanałów, wykorzystania alternatywnych materiałów, takich jak krzemian wapnia w połączeniu z wypełnieniem termoplastycznym (gutaperka na ciepło). W takich warunkach rokowanie co do powodzenia leczenia zachowawczego resorpcji wewnętrznej jest dobre, nawet w przypadku perforacji ściany kanału korzeniowego. 23

nej w niektórych miejscach tych ubytków. Powoduje to nieregularne powiększenie przestrzeni zajmowanej przez miazgę z częściową lub całkowitą obliteracją komory miazgi. Zainicjowanie resorpcji korzenia wymaga zaistnienia dwóch faz: urazu i stymulacji. Uraz dotyczy niezmineralizowanych tkanek, obejmujących: wewnętrzną powierzchnię kanału korzeniowego, prezębinę i warstwę odontoblastów. Głównym czynnikiem stymulującym IRR jest zakażenie. We wczesnym stadium resorpcji zęby nie dają dolegliwości. Komórki biorące udział w resorpcji pochodzą z przywierzchołkowej części żywej miazgi [10]. Etiologia Etiologia IRR jest dość niejasna. Sugerowano, że do utraty prezębiny przyczyniają się różne czynniki etiologiczne, z których najczęściej wymieniany wydaje się uraz. W badaniu obejmującym 27 pacjentów uraz był najczęstszym czynnikiem etiologicznym (43%), a następnym w kolejności były zmiany próchnicowe (25%) [11]. Przetrwałe bakteryjne zakażenie miazgi powoduje zasiedlanie ścian komory miazgi przez komórki podobne do makrofagów. Przyleganie i rozprzestrzenianie się takich komórek jest podstawowym warunkiem wstępnym zaistnienia resorpcji korzenia [12]. Można stwierdzić, że uraz i zapalenie miazgi/zakażenie są głównymi czynnikami przyczyniającymi się do zainicjowania resorpcji wewnętrznej, chociaż nie ustalono jeszcze do końca wszystkich czynników etiologicznych oraz patogenezy [13]. Częstość występowania Uważa się, że resorpcja wewnętrzna korzeni jest rzadka, niemniej jednak jej częstość nie jest dokładnie znana. W zależności od dokładności metod diagnostycznych wykrywalność tej patologii może się znacznie różnić. Badania histologiczne wykazują większą częstość występowania IRR niż zwykła ocena zdjęć RTG. Podana w jednej z prac częstość występowania resorpcji wewnętrznej wykazywała bardzo duży rozrzut, od 0,01% do 55%, w zależności od stanu zapalnego miazgi [14]. W opublikowanym niedawno badaniu histologicznym stwierdzono, że resorpcja wewnętrzna była często wykrywana w zębach dotkniętych zapaleniem i martwicą miazgi. Ze względu na niewielki rozmiar zmiany mogą nie dać się uchwycić przy pomocy konwencjonalnych metod klinicznych lub radiologicznych. Wystąpienie całkowitej martwicy miazgi zatrzymuje postęp resorpcji. Częstość takich zmian (jam poresorpcyjnych) stanowi kolejny powód, by podczas leczenia endodontycznego dokładnie przepłukiwać kanały korzeniowe roztworem podchlorynu sodu [15]. Diagnostyka kliniczna i radiologiczna Resorpcja wewnętrzna jest zwykle bezobjawowa i często rozpoznawana w rutynowych pantomogramach. Ból może wystąpić w przypadku stanów chorobowych miazgi odontoclasts, and cementoclasts) are the same cell, but a number of similarities do exist. Odontoclasts have a ruffled border, contain fewer nuclei than osteoclasts, and have smaller or no clear zone. Both cells have intense tartrate-resistant acid phosphatase activity. The majority of odontoclasts that form lacunae on dentin are multinucleated, having 10 or fewer nuclei. Oligonuclear odontoclasts (cells with fewer than five nuclei) resorb more dentin per nucleus than do cells with a higher number of nuclei [9]. Two types of internal root resorption are generally described: the internal root canal inflammatory resorption and the internal root canal replacement resorption. In the inflammatory resorption, the resorptive process of the intraradicular dentin progresses without adjunctive deposition of hard tissues adjacent to the resorptive sites. The phenomenon is associated with the presence of granulation tissues in the resorbed area and identifiable with routine radiographs as a radio clear zone centered on the root canal. In the replacement resorption, the resorptive activity cause defects in the dentin adjacent to the root canal, with concomitant deposition of bone like tissue in some regions of the defect. It results in an irregular enlargement of the pulp space with partially or fully obliterated area of the pulp chamber. The root resorption requires two phases: injury and stimulation. Injury is related to the nonmineralized tissues covering the internal surface of the root canal, the predentin and the odontoblasts layer. Infection is the main stimulation factor in IRR. Teeth are not symptomatic in the early stage of resorption. The origin of the resorbing cells is pulpal, coming from the apical vital part of the pulp [10]. Etiology Etiology of IRR is quite unclear. Various etiologic factors have been proposed for the loss of predentin, and trauma seems to be the most advocated. In a study including 27 patients, trauma is the most common etiological factor (43%), followed by carious lesions (25%) [11]. Persistent infection of the pulp by bacteria causes the colonization of the walls of the pulp chamber by macrophage-like cells. The attachment and spreading of such cells is the primary prerequisite for initiation of root resorption [12]. It can be concluded that trauma and pulpal inflammation/infection are the major contributory factors in the initiation of internal resorption, although the complete etiologic factors as well as the pathogenesis have not yet been completely elucidated [13]. Prevalence Internal root resorption is considered rare, but the frequency of internal resorption is not well known. Depending on the accuracy of the means evaluating the pa 24

4/2017 lub perforacji korzenia powodującej odczyn zapalny tkanek okołozębowych [11]. Jednak objawy kliniczne mogą różnić się w zależności od lokalizacji IRR i jej rozległości. Jeśli resorpcja wewnętrzna umiejscowiona jest w części koronowej kanału, może manifestować się klinicznie w postaci różowej plamy. Różowa barwa związana jest z mocno unaczynioną tkanką łączną w sąsiedztwie komórek resorpcyjnych. Zabarwienie zmienia się na szarawe/ciemnoszare, gdy miazga ulega martwicy [16]. Reakcja w testach żywotności miazgi, czy to termicznych, czy elektrycznych, jest dodatnia do chwili, gdy zmiana staje się tak duża, że dochodzi do perforacji. Objęta stanem zapalnym tkanka łączna, wypełniająca ubytki poresorpcyjne, degeneruje, ulega martwicy i wywołuje okołowierzchołkowy stan zapalny. Ząb może wówczas dawać objawy kliniczne i może dojść do rozwoju ropnia okołozębowego. Po perforacji korzenia następuje zwykle rozwój przetoki, co stanowi potwierdzenie zakażenia kanału korzeniowego, głównie przez drobnoustroje Gram-ujemne, ściśle beztlenowe [17]. Rozwój całkowitej martwicy miazgi zatrzymuje postęp resorpcji, ponieważ z chwilą, gdy komora zęba ulega obliteracji, komórki resorpcyjne zostają odcięte od dopływu krwi i substancji odżywczych. IRR na zdjęciach wewnątrzustnych charakteryzuje się obecnością różnej wielkości owalnego przejaśnienia wewnątrz komory miazgi lub kanału korzeniowego. Jednak za pomocą konwencjonalnego zdjęcia trudno postawić wczesne rozpoznanie IRR. Jeśli podejrzewa się IRR, zaleca się wykonanie kilku zdjęć pod różnymi kątami. Do opracowania odpowiedniego planu leczenia niezbędne jest precyzyjne rozpoznanie. Opisano kilka przypadków skutecznego wykorzystania CBCT do oceny prawdziwej natury i rozległości resorpcji korzenia, co wskazuje, że za pomocą tego badania klinicysta może stawiać dokładniejsze rozpoznanie i lepiej planować postępowanie lecznicze. W badaniu porównującym dokładność diagnostyczną zdjęć wewnątrzustnych i CBCT wartości ROC Az wyniosły odpowiednio 0,78 i 1,00, co wskazuje na wyższą dokładność CBCT [18]. Wykorzystanie CBCT daje możliwość oceny zmian resorpcyjnych w trzech wymiarach: w przekroju osiowym, strzałkowym i czołowym. Za pomocą serii takich przekrojów można dokładnie określić rozległość i umiejscowienie zmian z dużą czułością i doskonałą swoistością. CBCT wykazuje znaczną dokładność w wykrywaniu wczesnych zmian w obrębie korzeni [5]. Czasami obszar resorpcji jest wypełniony złogami metaplastycznej tkanki twardej o wyglądzie kości lub cementu. Ten materiał zastępczy daje obraz powiększenia komory miazgi z rozmyciem zarysów kanału. CBCT dostarcza informacji w zakresie następujących cech: położenia, rozmiaru i kształtu zmiany, obecności perforacji korzenia, thology, results may strongly vary. Histological studies showed a higher frequency of IRR than by a simple observation of the X-rays. The occurrence of internal resorption has been estimated to be between 0.01% and 55%, depending on the inflammatory status of the pulp [14]. A more recent histological study concluded that internal resorption was frequently detected in teeth affected by pulpitis and pulp necrosis. The lesions are not likely to be detected by conventional clinical or radiographic methods because of their small size. The development of complete pulp necrosis stops the growth of the resorption. The frequency of such lesions (concavities) offers one more reason to irrigate canals thoroughly with sodium hypochlorite during treatment [15]. Clinical and radiographic diagnosis Internal resorption is usually asymptomatic and often recognized clinically through routine full mouth radiographs. Pain may occur depending on the pulpal condition or perforation of the root resulting in a periodontal lesion [11]. However, clinical signs may vary according to the location of the IRR and its wideness. If the internal resorption is located in the coronal part of the canal, a clinical aspect of pink spot can be observed. The pink color is related to the highly vascularized connective tissue adjacent to the resorbing cells. This color turns grey/dark grey when the pulp becomes necrotic [16]. The response to vitality tests, thermal and electrical, is positive until the lesion grows significantly in size resulting in a perforation. The inflamed connective tissue filling the IRR defects degenerates, undergoes necrosis, and triggers an apical periodontitis. The tooth may then become symptomatic and periradicular abscesses may occur. Perforation of the root is usually followed by the development of a sinus tract, which confirms the presence of an infection of the root canal, mostly by Gram-negative, strict anaerobes species [17]. The development of complete pulp necrosis stops the growth of the resorption because the resorbing cells are cut off from the blood supply and nutriments if the pulp chamber is sealed. Intraoral X-ray of IRR is characterized by the radiographic appearance of an oval shape enlargement within the pulp chamber or the root canal. However the early diagnosis of the IRR is difficult by examination of a conventional X-ray. If IRR is suspected, several shots under different angles of incidence are recommended. But an accurate diagnosis is essential for an appropriate treatment plan to be devised. CBCT has been successfully used to evaluate the true nature and severity of resorption lesions in isolated case reports indicating that the clinician could more confidently diagnose and manage the defect. ROC Az values of a study comparing the accuracy of diagnosis of intraoral radiographs and the 25

grubości ścian korzenia, obecności zmian okołowierzchołkowych, lokalizacji struktur anatomicznych: zatoki szczękowej, otworu bródkowego i nerwu zębodołowego dolnego. Wszystkie te kryteria pozwalają na potwierdzenie rozpoznania, włącznie z różnicowaniem z resorpcją zewnętrzną korzenia, i pozwalają ustalić rokowanie dla zęba, jeśli zmiana nadaje się do leczenia. Decyzja terapeutyczna Przy podejmowaniu decyzji należy uwzględnić kilka kryteriów: wiek pacjenta, lokalizację zęba, kształt korony klinicznej, okluzję, umiejscowienie resorpcji, rozległość resorpcji, obecność i rozległość perforacji korzenia lub ich brak, stan pozostałych tkanek twardych korzenia, stan przyzębia, możliwość odbudowy danego zęba. Na podstawie informacji uzyskanych poprzez badanie kliniczne i CBCT można rozważyć kilka opcji: wstrzymanie się z leczeniem i monitorowanie, przy braku objawów zakażenia i dolegliwości podmiotowych; klasyczne wypełnienie kanału korzeniowego, w trzech wariantach, w zależności od braku lub obecności perforacji ściany korzenia: w przypadku zmian bez perforacji całkowite wypełnienie kanału korzeniowego gutaperką; w przypadku perforacji wypełnienie kanału korzeniowego gutaperką, a obszaru perforacji MTA, względnie, przy perforacjach przywierzchołkowych usytuowanych w obrębie krótkich korzeni, całkowite wypełnienie materiałem bioaktywnym (MTA lub biodentyną); wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego; ekstrakcja i zastąpienie zęba implantem; wskazaniem do leczenia niezachowawczego jest ząb nazbyt osłabiony, aby można było go leczyć i/lub odbudować. Leczenie zachowawcze zębów z resorpcją korzenia Leczeniem z wyboru w przypadkach resorpcji wewnętrznej korzenia pozostaje leczenie kanałowe, ponieważ w jego trakcie usuwa się tkankę ziarninową i przerywa dopływ krwi do komórek klastycznych. Resorpcja wewnętrzna korzenia wiąże się ze specyficznymi trudnościami przy opracowaniu i wypełnianiu kanału korzeniowego. Otwarcie dostępu musi być tak zachowawcze, jak to tylko możliwe, aby zachować strukturę zęba i uniknąć dalszego jej osłabienia. W przypadku zębów z czynną resorpcją może mieć miejsce dość obfite krwawie CBCT, respectively, amounted to 0.78 and 1.00, indicating the superior accuracy of CBCT [18]. The use of CBCT provides a 3-dimensional appreciation of the resorption lesion with axial, coronal, parasagittal views of the anatomy. In the serial of cross-sectional views, the size and the location of the resorption are clearly determined with high sensitivity and an excellent specificity. CBCT has a high accuracy in detecting root lesions at the earliest stages [5]. Sometimes, the resorption area is filled with a deposition of metaplastic hard tissue that looks like bone or cementum. This replacement resorption material has an aspect of enlargement of the pulp chamber with a fuzzy appearance of the canal space. CBCT gives information about the following: location, size, and shape of the lesion, presence of root perforations, root wall thickness, presence of an apical bone lesion, localization of anatomical structures: maxillary sinus, mental foramen, and inferior alveolar nerve. All these criteria corroborate the differential diagnosis with external root resorption and allow the prognosis assessment of the tooth, if the lesion is amendable to treatment. Therapeutic decision The decision-making must take in to consideration several criteria: patient s age, tooth location, shape of the clinical crown, occlusion, resorption location, resorption wideness, presence or not of root perforations and their wideness, resistance/weakness of the remaining root hard tissue, periodontal status, ability to realize a restorative treatment on the concerned tooth. From the information collected by clinical examination and CBCT, several options may be considered: therapeutic abstention and monitoring, in absence of infectious signs and symptoms, orthograde root canal treatment, with three options depending on the absence or presence of perforation of the radicular wall: complete root canal filling with gutta percha on nonperforated lesions; combined gutta percha in the root canal and MTA fillings for the perforation area; complete filling with a bioactive material (MTA or Biodentine) on apical perforated lesions located in a short root length, retrograde apical treatment, 26

4/2017 fot. archiwum autorów 1a 1b 1c 1d 1e 1f Ryc. 1. Rozpoznanie resorpcji wewnętrznej korzenia zęba 12 u 16-letniego pacjenta pod koniec leczenia ortodontycznego: a) fotografia zewnątrzustna, w badaniu klinicznym brak bólu, brak przebarwienia koron, przy badaniu sondą cechy zdrowego przyzębia; testy żywotności miazgi termiczny i elektryczny są dodatnie (być może fałszywie dodatnie); b) zdjęcie panoramiczne: należy zwrócić uwagę na resorpcję wierzchołka korzenia prawego górnego siekacza bocznego; c) zdjęcie okołowierzchołkowe potwierdza inwazyjną resorpcję wewnętrzną 1/3 przywierzchołkowej korzenia: kanał korzeniowy znika wraz z perforacją ścian, jednak lamina dura jest zachowana; d-f) przekrój strzałkowy, osiowy i czołowy zęba w CBCT. Najbardziej prawdopodobną hipotezą co do etiologii jest reakcja zapalna miazgi na traumatyzujące procedury ortodontyczne. Ze względu na brak objawów zdecydowano się na niepodejmowanie leczenia z okresową kontrolą kliniczną i radiologiczną Fig. 1. Diagnosis of an apical internal root resorption in a 16-year old patient at the end of orthodontic treatment (tooth 12): a) extraoral photograph: the clinical data of the examination are no pain, no crown discoloration, healthy periodontal probing, and thermic and electric pulp; vitality tests are positive (possibly false positive); b) panoramic radiograph: note the apical resorption of the right upper lateral incisor; c) periapical radiograph confirms the invasive internal resorption in the apical third: the canal disappears with perforation of radicular walls. However, the lamina dura is present; d-f) sagittal, axial, and coronal CBCT cross-sections. The most likely etiological hypothesis is an inflammatory reaction of the pulp due to traumatic orthodontic procedures. Because of the absence of symptoms, the decision was the abstention with periodical clinic and radiographic controls 27

nie, które może zmniejszać widoczność aż do momentu, w którym zostanie dokonana amputacja miazgi. Kształt ubytku spowodowanego resorpcją zazwyczaj czyni go niedostępnym dla bezpośredniej instrumentacji mechanicznej [13]. W przypadku resorpcji perforującej nie jest możliwe określenie długości roboczej za pomocą endometru. Należy położyć duży nacisk na chemiczne rozpuszczenie żywej i martwej miazgi za pomocą podchlorynu sodu. Wykorzystanie urządzeń ultradźwiękowych aktywuje i ułatwia penetrację roztworu płuczącego do wszystkich obszarów systemu kanałów korzeniowych [14]. W celu uzyskania całkowitego chemomechanicznego oczyszczenia kanału korzeniowego szczególnie polecane są atraumatyczne plastikowe końcówki EndoActivator. Zastosowanie wodorotlenku wapnia jako opatrunku tymczasowego zwiększa skuteczność procedur dezynfekcyjnych, pomaga opanować krwawienie i doprowadzić do martwicy pozostałych resztek miazgi. Jeśli chodzi o wypełnienie kanału korzeniowego, materiał musi być płynny, aby uszczelnić ubytek spowodowany resorpcją. Gdy zachowane są ściany kanału, najlepsze wyniki wydają się zapewniać metody z użyciem gutaperki na ciepło. Jeśli ściana korzenia uległa perforacji, materiałem z wyboru do uszczelnienia perforacji jest MTA, ponieważ jest biokompatybilny, bioaktywny i dobrze tolerowany przez tkanki okołokorzeniowe [19]. Jeśli materiał zaczyna twardnieć podczas procedury, czas działania można modulować przez dodanie wody. Wypełnianie kanału korzeniowego za pomocą gutaperki na ciepło Tak przedstawia się opcja leczenia IRR bez perforacji ścian kanału, co jest sytuacją najbardziej korzystną w aspekcie długoterminowego rokowania. Leczenie przeprowadza się w trakcie dwóch wizyt. Pierwsza wizyta przebiega następująco: znieczulenie, założenie koferdamu i otwarcie dostępu, określenie długości kanału korzeniowego przy użyciu narzędzi ręcznych, opracowanie kanału, dezynfekcja kanału i jamy resorpcyjnej za pomocą podchlorynu sodu, aktywacja roztworu płuczącego za pomocą końcówek ultradźwiękowych, osuszenie kanału sterylnymi ćwiekami papierowymi, wypełnienie kanału i zatoki resorpcyjnej wodorotlenkiem wapnia jako opatrunkiem tymczasowym w celu dokończenia dezynfekcji przestrzeni kanału, założenie tymczasowego wypełnienia z cementu glasjonomerowego (GIC). Druga wizyta przebiega następująco: znieczulenie, założenie koferdamu i ponowne otwarcie dostępu, extraction and replacement by implants: the nonconservative treatment is indicated if the tooth is too weakened to be treated or restored. Conservative dental treatments of resorbed teeth Root canal treatment remains the treatment of choice of internal root resorption as it removes the granulation tissue and blood supply of the clastic cells. Internal root resorption presents specific difficulties in instrumentation and filling. The access cavity preparation must be as conservative as possible to preserve tooth structure and avoid further weakening of the already compromised tooth. A brisk bleeding might impair visibility in teeth with active resorbing lesions until the apical pulp tissue has been cut off and removed. The shape of the resorption defect usually makes it inaccessible to direct mechanical instrumentation [13]. The working length determination with an apex locator is not possible in case of resorptive perforation. A great emphasis must be placed on the chemical dissolution of the vital and necrotic pulp tissue with sodium hypochlorite. The use of ultrasonic devices activates and facilitates the penetration of the irrigation solution of hypochlorite to all the areas of the root canal system [14]. The nontraumatic plastic tips of Endo Activator are particularly indicated to achieve a complete chemomechanical debridement of the root canal. The use of calcium hydroxide as an interappointment dressing maximizes the effect of disinfection procedures, helps to control the bleeding, and necrotizes residual pulp tissue. About the root canal filling, the material needs to be flowable to seal the resorptive defect. Thermoplastic gutta -percha techniques seem to give the best results when the canal walls are respected. When the root wall has been perforated, MTA is the material of choice to seal the perforation as it is biocompatible, bioactive, and well tolerated by periradicular tissues [19]. The working time can be modulated by the adjunction of water if the material starts to harden during its use. Complete root canal filling with warm gutta percha This option is for IRR with no perforation of the canal walls which is the most favorable situation in long-term prognosis. The treatment is performed in two sessions. First session is as following: anesthesia, rubber dam, and access cavity, determination of the root canal length with manual instruments, shaping of the canal, disinfection of the canal and resorption lacuna with sodium hypochlorite, 28

4/2017 2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h Ryc. 2. Postępowanie w resorpcji wewnętrznej korzenia zęba 47 leczenie endodontyczne z wypełnieniem kanału korzeniowego gutaperką na ciepło: a) zdjęcie drugiego prawego trzonowca dolnego przed leczeniem wykazuje nieprawidłową szerokość kanału korzeniowego w odcinku dalszym; b-d) przekroje strzałkowe, czołowe i osiowe w CBCT potwierdzają resorpcję wewnętrzną bez perforacji ścian korzenia; e) widok kliniczny jamy resorpcyjnej pod mikroskopem operacyjnym po opracowaniu i ukształtowaniu kanału korzeniowego; f) wypełnienie jednej trzeciej wierzchołkowej za pomocą pionowej kondensacji ciepłej gutaperki (System B Heat source, SybronEndo); g) kondensacja ciepłej gutaperki w koronowej części kanału korzeniowego, będącej miejscem resorpcji; należy zwrócić uwagę na gęstość wypełnienia i brak wolnej przestrzeni; h) zdjęcie okołowierzchołkowe: kontrola leczenia po roku od leczenia; należy zwrócić uwagę na brak zmian przywierzchołkowych i integralność korzenia Fig. 2. Management of internal root resorption with endodontic treatment and complete root canal filling with warm gutta percha (tooth 47): a) preoperative intraoral radiograph of the second right lower molar showing an abnormal width of the distal root canal; b-d) sagittal, coronal, and axial CBCT cross-sections confirm the internal resorption without perforation of radicular walls; e) clinical aspect of the internal root defect after cleaning and shaping under operative microscope; f) filling of the apical third with vertical condensation of warm gutta percha (system B Heat source, SybronEndo) and g) warm gutta percha thermocompaction in the coronal resorbed part of the root canal. Note the density of the filling and the absence of vacuity; h) periapical X-ray: control of treatment at one year. Note the absence of periapical disease and the integrity of the root 29

usunięcie z kanału wodorotlenku wapnia poprzez obfite przepłukanie podchlorynem sodu, aktywowanym za pomocą końcówek ultradźwiękowych, ocena długości korzenia i dobranie odpowiedniego ćwieka gutaperkowego, kontrola radiologiczna w celu oceny właściwego dopasowania ćwieka gutaperkowego, końcowe przepłukiwanie, osuszenie kanału sterylnymi ćwiekami papierowymi, obturacja 1/3 przywierzchołkowej kanału korzeniowego za pomocą gutaperki na ciepło, termokondensacja gutaperki w jamach resorpcyjnych w celu całkowitego wypełnienia poszerzonej przestrzeni kanału [20, 21], kontrola radiologiczna, założenie wodoszczelnego wypełnienia z cementu glasjonomerowego (GIC). Wypełnienie i uszczelnienie ubytków spowodowanych resorpcją wewnętrzną korzeni cementami bioaktywnymi, jak np. MTA Taka opcja postępowania jest wskazana w obecności perforacji ścian kanału, stwarzającej komunikację między systemem kanałów korzeniowych a tkankami okołowierzchołkowymi. W tej sytuacji klinicznej im mniejszy jest rozmiar perforacji, tym łatwiej jest ustalić dalsze rokowanie dla zęba. Leczenie przeprowadza się podczas dwóch wizyt. Pierwsza wizyta przebiega następująco: znieczulenie, założenie koferdamu i otwarcie dostępu, obserwacja krwawienia potwierdzającego aktywność zmiany resorpcyjnej, założenie opatrunku z wodorotlenku wapnia w celu rozpuszczenia martwiczych tkanek miękkich i opanowania krwawienia, założenie tymczasowego wypełnienia z cementu glasjonomerowego (GIC). Druga wizyta przebiega następująco: znieczulenie, założenie koferdamu i ponowne otwarcie dostępu, chemiczne oczyszczenie kanału korzeniowego i zatoki resorpcyjnej roztworem podchlorynu sodu, aktywacja środka płuczącego za pomocą końcówek ultradźwiękowych, sprawdzenie długości kanału korzeniowego, wyliczonej w oparciu o zdjęcia CBCT, i kontrola radiologiczna z ćwiekiem głównym z gutaperki, osuszenie kanału za pomocą sterylnych ćwieków papierowych, obróconych do góry nogami, obturacja otwartego otworu wierzchołkowego i wypełnienie jamy resorpcyjnej za pomocą MTA, pod kontrolą wzrokową w mikroskopie operacyjnym, kontrola radiologiczna jakości obturacji, activation of the solution with ultrasonic tips, drying of the canal with sterile paper tips, filling the canal and lacuna with calcium hydroxide as an interappointment dressing to complete the disinfection of the canal space, temporary sealing of the access cavity with glass ionomer cement (GIC). Second session is as following: anesthesia, rubber dam, and reopening of the access cavity, removal of the canal calcium hydroxide by a large irrigation of ClONa activated with sonic tips, assessment of the root length fitting of the gutta percha master cone, radiographic control to assess the good fit of the master gutta percha cone, final irrigation, drying of the root canal with sterile paper tips, obturation of the apical third of the root with warm gutta percha, gutta percha thermocompaction in the resorption lacunae to completely fill the wide canal space [20, 21], radiographic control, waterproof closing of the access cavity with a GIC. Sealing of internal root resorption with bioactive cements as MTA This option is indicated in presence of a perforation of the canal walls giving a communication between the root canal system and the periapical tissue. In this clinical situation, the smaller the perforation size, the more predictable the prognosis of the tooth. The treatment is performed in two sessions. First session is as following: anesthesia, rubber dam placement, and access cavity, brisk bleeding which confirms the activity of the resorptive lesion, intracanal dressing with calcium hydroxide in order to dissolve necrotic soft tissue and to control the bleeding, sealing of the access cavity with a GIC. Second session is as following: anesthesia, rubber dam placement, and access cavity, chemical debridement with sodium hypochlorite solution in the canal and the resorption lacuna, activation of the irrigant with ultrasonic tips, evaluation of the canal length calculated from CBCT slides and radiographic control with a gutta percha master cone, canal drying with upside down sterile paper tips, obturation of the open apex and resorption lacuna with MTA under visual control with an operative microscope, 30

4/2017 3a 3b 3c 3d 3e 3f 3g 3h Ryc. 3. Postępowanie w resorpcji wewnętrznej korzenia zęba 45 z otwartym wierzchołkiem przy użyciu cementu MTA jako materiału do wypełnienia kanału korzeniowego: a) zdjęcie wewnątrzustne drugiego prawego przedtrzonowca dolnego przed leczeniem, wykazujące nieprawidłową szerokość kanału korzeniowego w jednej trzeciej przywierzchołkowej; b-d) przekroje strzałkowe, czołowe i osiowe w CBCT ukazują zmniejszenie grubości ścian korzenia bez perforacji, ale z otwartym wierzchołkiem, pozostającym w łączności z częścią kanału korzeniowego, która uległa resorpcji wewnętrznej; e-f) w celu uniknięcia wydostania się materiałów poza wierzchołek część przywierzchołkową kanału oraz jamę resorpcyjną wypełniono MTA; g) widok kliniczny pod mikroskopem operacyjnym: widoczne wypełnienie kanału korzeniowego w 1/3 przywierzchołkowej białym materiałem (MTA); h) zdjęcie okołowierzchołkowe: kontrola po roku od leczenia; należy zwrócić uwagę na brak zmian przywierzchołkowych i integralność korzenia Fig. 3. Management of internal root resorption and open apex induced using MTA cement as root canal filling material (tooth 45): a) preoperative intraoral radiograph of the second right lower bicuspids showing an abnormal width of the root canal in the third apical part; b-d) sagittal, coronal, and axial CBCT cross-sections reveal the thickness reduction of radicular walls without perforation but with an open apex in communication with the internal resorbed part of the canal; e-f) to avoid an overextension of materials beyond the apex, the apical part of canal, and the resorption lacuna where both filled with MTA; g) clinical view with operative microscope of white MTA placed in the third apical part of the canal; h) periapical X-ray: control of treatment at one year. Note the absence of periapical disease and the integrity of the root 31

4a 4b 4c 4d 4e 4f 4g 4h Ryc. 4. Postępowanie w resorpcji wewnętrznej korzenia zęba 36 z perforacją korzenia, z zastosowaniem do wypełnienia kanałów korzeniowych MTA i gutaperki na ciepło: a) zdjęcie wewnątrzustne pierwszego lewego trzonowca dolnego przed leczeniem, wykazujące poszerzenie i rozmycie komory miazgi oraz górnej jednej trzeciej kanału korzeniowego; b-d) przekroje strzałkowe, czołowe i osiowe w CBCT potwierdzają poszerzenie komory miazgi i nieprawidłowe nawarstwienie tkanki twardej o wyglądzie zębiny/kości; e) po chemomechanicznym i ultradźwiękowym usunięciu patologicznych tkanek miękkich i twardych kanały mezjalne i 2/3 kanału dystalnego wypełniono metodą kondensacji gutaperki na ciepło, pozostawiając wolny obszar jamy resorpcyjnej; f) widok kliniczny w trakcie zabiegu: widoczne wypełnienie obszaru resorpcji białym materiałem (MTA); g) zdjęcie wykonane bezpośrednio po wypełnieniu kanału korzeniowego w celu oceny jakości obturacji; h) zdjęcie okołowierzchołkowe: kontrola po roku od leczenia; należy zwrócić uwagę na brak zmian przywierzchołkowych i zdrowy wygląd furkacji przeciwległej do jamy resorpcyjnej wypełnionej MTA Fig. 4. Management of internal replacement root resorption with root perforation, using both warm gutta-percha and MTA for root canal filling (tooth 36); a) preoperative intraoral radiograph of the first left lower molar showing an enlargement associated with a fuzzy appearance of pulp chamber and the first third of the root canal; b-d) sagittal, coronal and axial CBCT cross-sections confirm the enlargement of pulp space and the abnormal apposition of dentin/bone-like hard tissue; e) after chemomechanical and ultrasonic removal of pathological soft and hard tissues, the mesial canals and the 2/3 rd of the distal root were filled with warm compacted gutta percha, leaving free the resorbed area; f) peroperative clinical view of the MTA material placed in the resorbed area and g) the immediate X-ray to assess the quality of the root canal obturation; h) periapical X-ray: control of treatment at one year. Note the absence of periapical disease and the healthy appearance of the furcation facing the resorbed area filled with MTA 32

4/2017 5a 5b 5c 5d 5e 5f 5g 5h 5i Ryc. 5. Chirurgiczne leczenie resorpcji wewnętrznej korzenia zęba 11 z wypełnieniem wstecznym MTA: a) fotografia zewnątrzustna przed zabiegiem: widoczne ujście przetoki; b) zdjęcie wewnątrzustne przed zabiegiem z ćwiekiem gutaperkowym w przetoce, stanowiącej źródło zakażenia [11]; c-e) przekroje strzałkowe, czołowe i osiowe w CBCT; f) chirurgiczne oczyszczenie miejsca resorpcji i wypełnienie wsteczne MTA; g) zdjęcie okołowierzchołkowe po zabiegu: kanał korzeniowy wypełniony jest jednolicie, bez przepełnienia; h) zdjęcie zewnątrzustne po roku obserwacji: obraz kliniczny potwierdza zniknięcie ujścia przetoki i zdrowy wygląd dziąseł; i) zdjęcie okołowierzchołkowe potwierdza regenerację przyzębia w ścisłym kontakcie z wypełnieniem MTA Fig. 5. Surgical management of an internal resorption through a retrofilling with MTA (tooth 11): a) preoperative view: presence of a sinus tract; b) preoperative intraoral radiography with a gutta percha point in the sinus tract, leading to the source of infection [11]; c-e) sagittal, coronal, and axial CBCT cross-sections; f) surgical cleaning of the root resorptive lesion and retrofilling with MTA; g) postoperative periapical X-ray of the root treatment: the filling is dense without overfilling; h) one year followup: the clinical view confirms the sinus tract disappearance and the healthy appearance of the gums; i) periapical X-ray corroborates the periodontal regeneration in close contact with MTA filling 33

umieszczenie zwilżonej wodą kuleczki bawełnianej bezpośrednio nad materiałem, tymczasowe wypełnienie ubytku GIC. Przy odpowiedniej lokalizacji resorpcji w obrębie krótkiego korzenia kanał można całkowicie wypełnić MTA (ryc. 3). W innych przypadkach zdrową część kanału wypełnia się gutaperką (ryc. 4). Chirurgiczne leczenie resorpcji wewnętrznej korzenia Leczenie chirurgiczne jest konieczne, jeśli nie można uzyskać dostępu do zmiany od strony kanału korzeniowego. Leczenie chirurgiczne powinno być zawsze drugim etapem, po klasycznym wypełnieniu koronowej części kanału korzeniowego (pierwszorazowym lub ponownym). W takich przypadkach ze względu na kształt zmiany zabieg chirurgiczny umożliwia bezpośredni dostęp do niej i dokonanie mechanicznego oczyszczenia miejsca resorpcji. Należy przy tym przestrzegać ogólnych wytycznych z zakresu procedur chirurgii endodontycznej [22]. Po znieczuleniu miejscowym unosi się płat śluzówkowo-okostnowy. Usuwa się blaszkę korową kości wyrostka zębodołowego w celu uzyskania dostępu do obszaru korzeniowego. Zmianę w obrębie tkanek miękkich łyżeczkuje się, a ubytek w obrębie zębiny wewnątrzkorzeniowej opracowuje się pod mikroskopem operacyjnym, oczyszcza i suszy. W ubytku umieszcza się materiał wypełniający (jak MTA lub Biodentine) i wygładza zewnętrzną powierzchnię. Zabieg kończy się starannym oczyszczeniem okolic rany. Płat śluzówkowo-okostnowy powraca na swoje miejsce, a rana zostaje zszyta (ryc. 5). Wnioski Resorpcja wewnętrzna korzenia to szczególny rodzaj schorzenia miazgi, które w codziennej praktyce można rozpoznać za pomocą badania klinicznego i radiologicznego. W dzisiejszych czasach rozpoznawalność resorpcji wewnętrznej korzeni uległa znacznej poprawie wskutek wykorzystania obrazowania w trójwymiarze. Z kolei większa dokładność rozpoznawania przy użyciu CBCT wpłynęła na udoskonalenie leczenia ubytków wywołanych resorpcją i lepsze wyniki leczenia zachowawczego zębów z resorpcją wewnętrzną. Podczas leczenia kanałowego zębów dotkniętych resorpcją wewnętrzną powinno się korzystać z nowoczesnych technik endodontycznych, takich jak: praca z użyciem pomocy optycznych, ultradźwiękowe wspomaganie chemicznego opracowania kanałów, termoplastyczne metody wypełniania kanałów. Nowe możliwości uratowania zębów z resorpcją wewnętrzną korzeni uzyskuje się przy wykorzystaniu alternatywnych materiałów, jak cementy wapniowo-krzemianowe. W tych warunkach rokowanie co do pomyślności leczenia resorpcji wewnętrznej jest dobre, nawet przy obecności perforacji ścian korzenia. Piśmiennictwo na s. 56 radiographic control of the obturation, placement of a water-moistened cotton pellet directly over the material, provisional sealing of the access cavity with a GIC. Considering the location of the resorption and the short length of the root, the canal can be completely filled with MTA (Fig. 3). In other case, the healthy part of the canal will be filled with gutta percha (Fig. 4). Surgical treatment of internal root resorption Surgical approach is needed when it is not possible to get access to the lesion through the canal. Surgical treatment should always be performed in a second intention, after orthograde treatment (or retreatment) has been performed, the coronal part of the canal being filled. In these cases, because of the shape of the lesion, surgical approach allows to get direct access to the lesion and to perform a mechanical cleaning of the resorbed defect. The general guidelines of the endodontic surgery procedure must be respected [22]. Following local anesthesia a mucoperiosteal flap is raised. The cortical bone plate is removed to provide access to the root area. The softtissue lesion is curetted and the intraradicular dentin cavity is prepared with the aid of an operative microscope, cleaned, and dried. The filling materials (like MTA or Biodentine) are placed and smoothed on its external surface. The surgical procedure is finished with meticulous cleaning of the wound area. The flap is repositioned and sutured (Fig. 5). Conclusion Internal inflammatory root resorption is a particular category of pulp disease, which can be diagnosed by clinical and radiographic examination of teeth in daily practice. Today, the diagnosis of internal root resorption is significantly improved by the three-dimensional imaging. Furthermore, the CBCT s superior diagnosis accuracy resulted in an improved management of the resorptive defects and a better outcome of conservative therapy of teeth with internal resorption. Modern endodontic techniques including optical aids, ultrasonic improvement of chemical debridement, and thermoplastic filling techniques should be used during the root canal treatment of internally resorbed teeth. Alternative materials such as calcium silicate cements offer new opportunities for the rehabilitation of resorbed teeth. In these conditions, the prognosis of the treatment of internal resorptions, even if root walls are perforated, is good. References on p. 56 International Journal of Dentistry 2013 tłum. z ang. dr D. Tukaj 34