Kobieta w XXI wieku wyzwania programy screeningowe Wpływ skrinigu na trendy zachorowalności i umieralności. Polska na tle wybranych krajów Europy Joanna Didkowska Wrocław 12-13 października 21
PREWENCJA PIERWOTNA MOśLIWOŚCI INTERWENCJI ŚRODOWISKO HISTORIA RODZINNA BRAK OBJAWÓW CHOROBY ZMIANA PRZED- NOWOTWO- ROWA STADIUM PRZED- KLINICZNE STADIUM KLINICZNE Genetyka PREWENCJA WTÓRNA: skryning Leczenie: PREWENCJA 3. RZUTU
Przesłanki do prewencji pierwotnej 3 lat temu Odsetek zgonów nowotworowych wynikających z naraŝenia na róŝne czynniki ryzyka Tytoń 7% Dieta 4% 1% 3% Infekcje 35% Zawodowe Alkohol 1981 Środ.nat.
UDZIAŁ ZGONÓW NA NOWOTWORY W ZGONACH OGÓŁEM W ZALEśNOŚCI OD GRUPY WIEKU, POLSKA % 6 5 47.8 MĘśCZYŹNI - 26% 4 3 35.7 3 26.2 KOBIETY - 23% 2 17.7 1 5.6 7.1 1.7-19 2-44 45-64 65+ U kobiet w młodym i średnim wieku nowotwory złośliwe są najczęstszą przyczyną zgonów
1 1 1 1 1 Częstość występowania nowotworów według wieku, Polska KOBIETY MĘśCZYŹNI POLSKA 1 24 1 1 ZACHOROWANIA ZGONY 1 1 ZGONY ZACHOROWANIA 2-24 3-34 4-44 5-54 6-64 7-74 8-84 -4 1-14 2-24 3-34 4-44 5-54 6-64 7-74 8-84 1-14 -4
Prewencja wtórna: zaledwie kilka nowotworów KIEDY MOśLIWY JEST SKRYNING? BRAK OBJAWÓW ZMIANA PRZED- NOWOTWORO WA STADIUM PRZED- KLINICZNE STADIUM KLINICZNE Zdefiniowany stan przednowotworowy Znana jest długość trwania stadium Skuteczność wczesnej diagnostyki
Prewencja wtórna Programy prewencji wtórnej mają za zadanie zwiększenie odsetka rozpoznań nowotworów we wczesnych stadiach poprzez organizację badań przesiewowych: waŝny problem zdrowotny i społeczny dotyczący nowotworów stanowiących istotny problem zdrowia publicznego dobrze poznana i rozumiana naturalna historia choroby, dotyczą nowotworów, dla których istnieje łatwa do wykrycia i leczenia, faza przed-kliniczna moŝliwość wyleczenia choroby we wczesnym stadium i/lub znacznie lepsze wyniki leczenia we wczesnym stadium, istnienie odpowiednich testów pozwalających wykryć chorobę (proste, szybkie i skuteczne testy typowania osób do dalszej wczesnej diagnostyki) istnienie akceptowalnych testów (procedur diagnostycznych), skierowanych do subpopulacji wysokiego ryzyka; skrining wykonywany w powtarzalnych odstępach czasu, dopóki istnieje ryzyko choroby, korzyści przewyŝszające ryzyko, populacyjne koszty badania nie przewyŝszające kosztów leczenia.
Koszt opieki zdrowotnej w zaleŝności od stadium choroby Koszt Metody leczenia Opieka paliatywna Hospicja Nowotwór Prewencja trzeciego rzutu Badania przesiewowe (skryning) Symptomy, Choroby przednowotworowe Prewencja wtórna Modyfikacja stylu Ŝycia; chemoprewencja; szczepienia Czas/ Wiek Brak symptomów Prewencja pierwotna
UMIERALNOŚĆ Z POWODU NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH POLSKA, MĘśCZYŹNI 8 2 DEATHS / 1, 7 6 5 4 3 PŁUCO JELITO GRUBE śołądek PROSTATA PĘCHERZ MOCZOWY 18 16 14 12 1 8 JELITO GRUBE PROSTATA PĘCHERZ MOCZOWY TRZUSTKA 2 TRZUSTKA 6 KRTAŃ 1 KRTAŃ PRZEŁYK 4 2 PRZEŁYK 196 197 198 199 2 21 196 197 198 199 2 21
UMIERALNOŚĆ NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE - KOBIETY, POLSKA 25 2 DEATHS / 1, 15 1 5 PIERŚ PŁUCO JELITO GRUBE SZYJKA MACICY śołądek JAJNIK TRZUSTKA 196 197 198 199 2 21
JAKICH EFEKTÓW MOśEMY SPODZIEWAĆ SIĘ Profilaktyka pierwotna Profilaktyka wtórna Profilaktyka trzeciorzędowa 49% 5% 1% 29%?%?%
NOWOTWORY SZYJKI MACICY ZACHOROWALNOŚĆ UMIERALNOŚĆ POLSKA 27 11,8/15 POLSKA 27 5,9/15 Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 28, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 1 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 21. Available from: http://globocan.iarc.fr
Rak szyjki macicy badania przesiewowe 21 problem logistyczny
ZACHOROWALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ Z POWODU RAKA SZYJKI MACICY, POLSKA 1965-27 wiek 2-44 wiek 45-64 wiek 65+ 18 16 14 12 1 8 6 4 2 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 196 197 198 199 2 21 196 197 198 199 2 21 196 197 198 199 2 21 ZACHOROWALNOŚĆ UMIERALNOŚĆ
Rak szyjki macicy: doświadczenia skriningu cytologicznego Mandelblatt J. i in. JNCI, 22 Interwały skryningu i zasady bardzo róŝne (początek: nie wcześniej niŝ 2lat, nie później niŝ 35lat; koniec: 6-7 lat) Kraje Skandynawskie: 1% populacji Średnia liczba badań cytologicznych w Ŝyciu: 7 Niemcy Średnia liczba badań cytologicznych w Ŝyciu: 5 Polska Średnia liczba badań cytologicznych w Ŝyciu: 12 ZGONY / 1, 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 196 197 198 rok 199 2 21 POLSKA FINLANDIA NIEMCY
Propozycja prewencji: naturalna historia infekcji HPV i raka szyjki macicy nowe podejście - Shiffman M, NEJM, 25; 353(2)211-214
Częstość wykonywania testów GRUPA WIEKU 25 lat pierwsze zaproszenie 25 49 lat co 3 lata 5 64 lat co 5 lat 65+ test skriningowy tylko dla tych kobiet, które nie miały testu od 5 roku Ŝycia lub ostatni test nie był prawidłowy Odsetek nowotworów, którym moŝna zapobiec (efekt pojedynczego negatywnego testu wykonanego w określonym wieku) 2-39 lat 4-54 lat 55-69 lat 3-letni interwał 41% 69% 73% 5-letni interwał 3% 63% 73% Sasieni, Adams, and Cuzick, BJC 23
ZACHOROWALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ Z POWODU RAKA SZYJKI MACICY WEDŁUG WIEKU ZACHOROWALNOŚĆ UMIERALNOŚĆ 6 45 4 5 35 3 4 25 3 2 15 2 1 1 5 85+ 8-84 75-79 7-74 65-69 6-64 55-59 5-54 45-49 4-44 35-39 3-34 25-29 2-24 85+ 8-84 75-79 7-74 65-69 6-64 55-59 5-54 45-49 4-44 35-39 3-34 25-29 2-24 198 2 25 27 198 2 25 27
RAK PIERSI
IDEA SKRININGU: PRAWDOPODOBIEŃSTWO PRZEśYCIA W ZALEśNOŚCI OD ŚREDNICY GUZA PIERSI PRAWDOPODOBIEŃSTWO PRZEśYCIA 1.8.6.4.2 1-9 mm 1-14 mm 15-19 mm 2-29 mm 3-49 mm >5 mm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 LATA OD DIAGNOZY Źródło: Duffy S., Hill C., Esteve J. Quantitative methods for the evaluation of cancer screening, London 21
ZACHOROWALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ U KOBIET W POLSCE, WIEK 5-69, 1963-27 2 Wiek 5-69 lat wsp. standaryzowane 18 16 14 12 1 8 6 4 2 ZACHOROWALNOŚĆ UMIERALNOŚĆ 196 197 198 199 2 21 rok
Holandia, wiek 35-84 lat, zachorowalności i umieralność na inwazyjnego raka piersi zachorowalność umieralność Int. J. Cancer Vol.123, 8 pages: 1929-1934
Efekt wprowadzenia mammograficznych badań przesiewowych w Nowym Yorku 1982 http://www.health.state.ny.us/diseases/chronic/screening.htm
ZACHOROWALNOŚĆ NA RAKA PIERSI W POLSCE WEDŁUG GRUP WIEKU 25 2 27 INCIDENCE/1 15 1 25 22-24 1994-1996 199-1992 198-1989 5 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 8-84 85+
SZWECJA ZACHOROWALNOŚĆ NA RAKA PIERSI W 5-LETNICH OKRESACH W ZALEśNOŚCI OD LICZBY JEDNOSTEK ADMINISTRACYJNYCH BIORĄCYCH UDZIAŁ W SKRININGU Po lewej okresy czasu po wprowadzeniu skriningu mammograficznego 1986 w Szwecji
WCZESNY EFEKT WPROWADZENIA SKRININGU W POLSCE 25 CASES/1 2 15 1 ZACHOROWALNOŚĆ 27 ZACHOROWALNOŚĆ 22-24 ZACHOROWALNOŚĆ 1994-1996 UMIERLANOŚĆ 1994-1996 5 UMIERALNOŚĆ 22-24 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 AGE GROUPS UMIERALNOŚĆ 27
UCZESTNICTWO W BADANIACH PRZESIEWOWYCH W KIERUNKU RAKA PIERSI USA 24 POLSKA 21 USA - odsetek kobiet powyŝej 4 roku Ŝycia, które miały wykonaną mammografię w ciągu ostatnich dwóch lat według stanów, 1987-23 36,7 33,9 41,6 33,3 48,7 42,5 38,5 27,6 33,6 37,8 38,5 28,5 38, 29,1 29,6 34,8
USA - odsetek kobiet, które miały wykonaną mammografię w ciągu ostatnich dwóch lat według wieku, 1987-23
ODSETEK KOBIET W WIEKU 4 LAT I WIĘCEJ, KTÓRE MIAŁY WYKONANĄ MAMMOGRAFIĘ 1 9 USA, kiedykolwiek odsetek kobiet 8 7 6 5 4 3 2 6.6 1 USA, w ciągu ostatnich 2 lat Polska, kiedykolwiek 25.8 8% Polska, w ciągu ostatnich 2 lat 1989 1992 1995 1998 21 24 Breast Cancer Screening, IARC Handbooks of Cancer Prevention, IARC, Lyon 22 Stan zdrowia ludności Polski GUS 24
Efekty skryningu mammograficznego Wiek: 5-69 interwał skriningu: 2 lata Europa Północna odsetek uczestniczących: 8% redukcja umieralności: 2-35% Szwecja 15-2 lat redukcja umieralności: 12-18% Edinburgh,Szkocja 14 lat redukcja umieralności: 21%
ZACHOROWALNOŚĆ NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE PIERSI W WYBRANYCH KRAJACH 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1975 198 1985 199 1995 2 25 Polska GLOBOCAN 28 (IARC), Section of Cancer Information (17/9/21)
UMIERALNOŚĆ Z POWODU RAKA PIERSI W WYBRANYCH KRAJACH 35 3 25 DANIA WIELKA BRYTANIA WĘGRY CANADA ROSJA 2 15 1 USA POLSKA FINLANDIA 5 195 196 197 198 199 2 21
Potrzebuję odwagi Potrzebuję serca Potrzebuję rozumu Jestem po 5! Potrzebuję kolonoskopii
Wiek: 5-74 Dwie próbki przez trzy kolejne dni (FOB) Interwał skryningu: 1-2 lata meta-analiza (Towler et al,1998); 6-18% redukcja umieralnośći Nottingham trial Brak redukcji zachorowań Istotna redukcja umieralności (19%) Danish study 14% redukcji umieralności Finlandia; 1/3 populacji objęta skryningiem w 27 Francja, Włochy, Netherlands, UK: regionalne inicjatywy
Efekt jednorazowej sigmoidoskopii w badaniu przesiewowym w kierunku raka jelita grubego w Wielkiej Brytanii Wieloośrodkowy (14) randomizowany trial Grupa kontrolna - 113 195; grupa badana - 57 237 Około 7% miało wykonaną sigmmoidoskopię (4 674 (osób) Mediana obserwacji 11.2 lat 2524 raków jelta grubego: 1818 w grupie kontrolnej, 76 w grupie badanej W grupie badanej redukcja zachorowalności o 23% redukcja umieralności o 31% Po standaryzacji błędów self-selection spadek zachorowalności o 33% w grupie poddanej sigmoidoskopii i 43% spadek umieralności Zachorowalność na nowotwory dystalnej części jelita zmniejszyła się o 5% Liczba badań koniecznych do zapobieŝenia jednemu zachorowaniu 191 jednemu zgonowi - 489 The Lancet, Volume 375, Issue 9726, Pages 1624-1633, 8 May 21
Przewidywany efekt badania skriningowego w USA Odsetek osób w wieku 5 lat i więcej, u których wykonano kiedykolwiek sigmoidoskopię lub kolonoskopię 1 osób wykonujących regularnie FOBT Około 2 pozytywne, propozycja kolonoskopii Około 16 zgłasza się 8 prawidłowe U 6 osób polipy U około 2 osób - nowotwór
USA - Odsetek osób w wieku 5 lat i więcej, które poddały się testom w kierunku raka jelita grubego Test na krew utajoną Sigmoido- lub kolonoskopia Oba testy
TRENDY CZASOWE UMIERALNOŚCI Z POWODU RAKA JELITA GRUBEGO MĘśCZYŹNI KOBIETY 4 Hungary 25 Hungary 35 3 Slov ak Republic Czech Republic 2 Czech Republic Slovak Republic 25 Lithuania Poland 15 Lithuania 2 Spain Poland 15 Austria 1 Sweden 1 5 195 197 199 21 United Kingdom Sweden Greece 5 195 197 199 21 United Kingdom Austria Greece
ZACHOROWALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ Z POWODU NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO W POLSCE MĘśCZYŹNI KOBIETY 35 35 3 3 25 25 wsp. standaryzowane 2 15 1 wsp. standaryzowany 2 15 1 5 zachorowalność umieralność 5 zachorowalność umieralność 1956 1966 1976 1986 1996 26 1956 1966 1976 1986 1996 26
5 4 3 2 1 UMIERALNOŚĆ NA NOWOTWORY JELITA GRUBEGO POLSKA 1965-27 męŝczyźni 5 kobiety zachorowania 7 zgony 7 4 zgony 198-1984 zgony 27 zachorowania 8-84 zgony 198-1984 3 zachorowania 27 zachorowania 8-84 2 1 85+ 8-84 75-79 7-74 65-69 6-64 55-59 5-54 45-49 4-44 35-39 3-34 85+ 8-84 75-79 7-74 65-69 6-64 55-59 5-54 45-49 4-44 35-39 3-34
CEL! MARZENIE? Uczestnictwo w programach skriningowych w Kanadzie, Północno-zachodnie Ontario Cel 22 Obecny udział w programach skriningowych w Ontario